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Dr. ¿Hasta donde puedo llegar? La esencia de la cardiología deportiva.

By | Cardiología deportiva, Ejercicio | 7 Comments

La cardiología deportiva (CD) es una rama de la cardiología, que no está reconocida como subespecialidad, pero que tiene mucho contenido especifico.

Quizás la parte más conocida de la CD es la relativa a la identificación de individuos en riesgo de presentar complicaciones con la práctica del ejercicio. Es decir, el screening o el reconocimiento médico-cardiológico deportivo.

En esto, lo que distingue al cardiólogo deportivo es la habilidad para diferenciar los cambios propios del corazón del deportista (que se producen como adaptación al deporte) de algunas enfermedades cardiológicas con las que pueden llegar a tener mucha similitud.

Diagnostico diferencial entre el corazón del deportista y las principales miocardiopatías.
Tomado de European Heart Journal (2015) 36, 1445–1453

Aquí hay que andar fino. Pero no es lo más difícil. Una vez identificada la patología hay que ser capaz de diferenciar la que va a dar problemas de la que no. Es decir, separar el grano de la paja o, mejor dicho, buscar la aguja en el pajar. Una intervención de la que se desconocen, tanto la eficacia, como la seguridad (enlace).

Pero para mí, la esencia de la CD es más bien la parte que se ocupa del consejo médico-cardiológico deportivo. Esta parte se solapa mucho con la rehabilitación cardiaca (RHC) porque ambas tratan con pacientes con algún diagnóstico y a los que hay que asesorar sobre la mejor forma de ejercitarse.

Desde fuera, un paciente de RHC es un paciente sin aspiraciones deportivas y al que hay que instruir sobre como ejercitarse para obtener los mayores beneficios de la actividad física (AF). Sin embargo, cada vez son más los pacientes de RHC que eran previamente activos y que lo que preguntan es…

… ¿Dr. hasta donde puedo llegar?

Esta pregunta es muy frecuente. Y la respuesta no siempre muy acertada.

En el contexto del paciente sedentario de RHC, el problema es más bien el contrario. Conseguir que la persona mantenga a largo plazo las recomendaciones del ejercicio que consideramos saludable para él. Por lo tanto, la respuesta más acertada en estos casos es…

… No se. ¿Hasta donde estas dispuesto a llegar?

Sin embargo, es en los pacientes previamente activos en los que más a menudo me viene a la mente la definición de la RHC. Quizás porque es precisamente en éstos en los que más se ignoran los principios de la RHC.

Según la definición clásica, la RHC es

la suma de las actividades necesarias para influir favorablemente en la causa fundamental de la enfermedad, y para procurar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales, de forma que el paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible”.

OMS 1964

Quiero extraer de la definición la idea que más capta mi atención. Quizás porque se descuida más de lo que creemos:

Procurar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales, de forma que el paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible”.


“…las mejores condiciones físicas, mentales y sociales…”

Evidentemente.

“… por sus propios medios…”

Es decir. De forma autónoma.

“…tan normal como sea posible”

Y… ¿Quien decide lo que es normal?

Yo lo tengo muy claro. Para mi lo que es normal es la situación de la que viene el paciente, que es exactamente la que él había elegido.

No solo se trata de realizar AF con seguridad, también hay que sacarle el mayor beneficio posible y ser muy cuidadosos para no limitar más de lo necesario a los sujetos activos.

Cuando estos pacientes preguntan hasta donde pueden llegar, hay una serie de respuestas que son muy populares.

  • Simplemente evita el deporte de competición” o,
  • limitate a hacer ejercicio de intensidad moderada”,
  • “evita la alta intensidad”,
  • “no pases de tal o cual frecuencia cardiaca (FC)”,
  • “no levantes más de 5 Kg”,
  • evita las cuestas”…

¿Que consideramos deporte de competición? ¿Con cuanto acierto discrimina la definición de deporte de competición el elemento decisivo en el riesgo? ¿Cual es el aspecto del deporte de competición que marca la diferencia? Supongo que todo deporte federado lo es. ¿Pero, las pachangas de futbito con los amigos, son o no son deporte de competición? ¿Las carreras populares, son o no son deporte de competición? Hay un largo etcetera. ¿Como se supone que tienen que interpretar los pacientes…?

Simplemente evita el deporte de competición.

Porque, la verdad, yo creo que no sabría hacerlo.

Y ¿que son el ejercicio de intensidad moderada y de alta intensidad? ¿Alguien sabria explicar cual es exactamenmte el umbral fisiológico que separa la intensidad moderada y la alta intensidad? A lo mejor nos estamos refiriendo a ejercicios de una intensidad absoluta de 3-6 METs (moderado) o >6 METs (intenso), que sabemos que no tiene nada que ver con la intensidad relativa, que es la única que podría tener un correlato fisiológico y un mínimo de sentido. ¿Podría alguien, por favor, darle una explicación al paciente para que entienda lo que son en realidad intensidad moderada y alta?

Y esa frecuencia cardiaca de seguridad que no deben superar… ¿a que se refiere? ¿Al 75% de la FC máxima teórica? ¿Al 85% de la FC en una prueba de esfuerzo máxima de 10 minutos en un tapiz con un protocolo en rampa? ¿A que se refiere ese porcentaje? ¿Con que precisión se aproxima a lo que pretende? ¿Como cambia con los distintos tipos de ejercicio? ¿Lo sabe el que aplica la fórmula a la ligera y le suelta la cifra al paciente?

¿5 Kg? Pero como, si mi nieto pesa 7! Que es lo que tiene que evitar este paciente, ¿la flexión del brazo contra 5 Kg? ¿Portear una bolsa de 5 Kg? ¿A lo mejor 2.5 Kg en cada brazo? ¿O se refiere a subir escaleras con una mochila de 5 Kg?

Quizás os parezca cachondeo, pero solo he puesto unos pocos de los muchos ejemplos reales que desfilan por la consulta.

Este tipo de consejos son un buen ejemplo de simplificación muy arbitraria y de un paternalismo un tanto absurdo qué, no solo no orienta a los pacientes, sino que los desorienta.

Los pacientes no entienden o no saben interpretar estos límites. Y lo sé porque me lo han dicho.

¿Donde está el origen del problema?

Dr. ¿Hasta donde puedo llegar?

Solo la pregunta, ya parte de una base equivocada. Asume que la relación entre la intensidad de la AF y las complicaciones es determinista. Y el tipo de respuestas que hemos analizado en los párrafos anteriores solo sirven para perpetuar el error.

La relación entre la intensidad de la AF y el riesgo de complicaciones puede ser determinista o estocástica.

Una relación determinista se da en los casos en los que a partir de una determinada intensidad aparecen problemas de forma más o menos reproducible. Si pasas de tal intensidad o FC comenzarán las arritmias o la angina de pecho, por ejemplo. En estos casos, los cardiólogos sí qué podemos establecer un umbral de seguridad, pero os aseguro que son una minoría.

La inmensa mayor parte de las veces, la relación entre la intensidad del esfuerzo y el riesgo de complicaciones tiene un comportamiento estocástico o probabilístico.

Es decir. Las posibilidades de un evento dependen en gran parte del azar.

Y que quiere decir eso? Pues que…

la respuesta a la pregunta, en realidad, la tiene el propio paciente.

A mi ningún paciente me pregunta si tiene que jugar a la lotería o al euromillon y mucho menos el dinero que tienen que invertir en la apuesta.

La gente no va al médico a preguntarle si debe o no subir una montaña de 8000 metros o ser astronauta. Todo el mundo entiende que la decisión les corresponde a ellos.

¿Os imagináis al tío de la foto preguntando si debe o no meterse en esta fiesta?

Con el ejercicio sucede exactamente lo mismo. La diferencia con las apuestas, con el alpinista y el astronauta es que, en este caso, el paciente siente que no tiene el criterio o los conocimientos técnicos para ponderar los riesgos y enfrentarlos a los motivos por los que mantenía un régimen determinado de ejercicio físico.

Por eso, la mejor respuesta a la pregunta…

Dr. ¿Hasta donde puedo llegar? Es…

No se . ¿Hasta donde quieres llegar?

Al hacer esta reflexión, los cardiólogos podemos tomar conciencia de cual es nuestro verdadero papel en la toma conjunta de decisiones.

Cual es el papel del cardiólogo deportivo?

Para mí, un cardiólogo que trata con deportistas es solamente un cardiólogo clínico con los conocimientos técnicos sobre la fisiología de la AF y sobre el tipo de demanda que impone cada deporte. Conoce los distintos tipos de riesgo, como se comportan estos riesgos, las variables que aumentan o disminuyen los riesgos y las estrategias para gestionarlos.

El deporte es un estilo de vida, y si vas a ejercer una medicina del estilo de vida, lo primero es tener mucho cuidado de no imponer tu propio estilo y valores. Hay que hacer el esfuerzo de no caer en la tentación del paternalismo y las recomendaciones pret a porter que violan la autonomía y la idiosincrasia de cada paciente-deportista.

Un cardiólogo deportivo es un cardiólogo que se toma el tiempo para averiguar las motivaciones deportivas y la tolerancia al riesgo del paciente-deportista y para explicarle como se comporta el riesgo y como gestionarlo para…

Procurarle las mejores condiciones físicas, mentales y sociales

Y para que tenga las herramientas y su propio criterio…

…para que pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible”.

Así sí, la cosa cobra sentido.

No se trata de conocer y aplicar guías. Se trata de aportar las herramientas para que cada paciente se pueda elaborar sus propias guías.

Es cierto que habrá pacientes a los que les pese la decisión incluso con los conocimientos para ello. El cardiólogo deportivo estará encantado de aliviar la carga de estos pacientes asesorando de la forma mas aséptica posible. En casos como éste, el objetivo sera reforzar la confianza del paciente en la decision final. Es fundamental no vivir con miedo.

En los próximos artículos hablaremos de como se comporta el riesgo con el ejercicio y de cuales son las variables que tiene que conocer el deportista para saber exactamente hasta donde quiere llegar en cada momento.

La utilidad del pulsómetro en rehabilitación cardiaca

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | One Comment

La utilidad del pulsómetro en la prescripción de ejercicio se basa en la relación que existe entre la frecuencia cardiaca (FC) y las demandas metabólicas o intensidad del ejercicio. Atendiendo a la FC podemos aumentar o disminuir voluntariamente la intensidad del ejercicio buscando objetivos concretos de salud, rendimiento y seguridad.

Esta es la lógica que ha convertido al pulsómetro en una “herramienta” muy popular en los círculos del deporte de competición, el fitness y en la rehabilitación cardiaca (RHC)

Nota: las consideraciones del uso del pulsometro en la RHC son aplicables a la prescripción de ejercicio para cualquier persona sana que quiera comenzar un programa de ejercicio.

De hecho, en el deporte de competición y en el alto rendimiento sí podría considerarse una herramienta. A los muy deportistas la FC les permite afinar un poco en las cargas y conocer su estado de entrenamiento. Pero también hay que aclarar que muchos deportistas de la misma especialidad deportiva y del alto nivel prescinden totalmente de este dato. Doy por hecho que sin ver comprometido su rendimiento.

En el mundo del fitness el asunto diferente. En este caso, el pulsómetro no es más que un juguete u otro más de los productos de consumo de esta industria imparable. Su único valor real es el del extra de motivación que puede aportar el feedback del sinfín de datos que se pueden extraer de estos cacharros (distancias, desniveles, intensidades, tiempos, actividad/pasos y sus derivados). Pero los datos per se, no tienen ningún impacto en la salud o la composición corporal y afinar tanto en la aptitud cardiorrespiratoria no suele ser el objetivo principal.

En el contexto de la RHC la realidad es algo más terca. La FC de entrenamiento es un dato habitual en los informes de alta de la RHC. Yo soy el primero que pone el rango recomendado de FCs en mis informes, pero me lo estoy replanteando seriamente.

Las guías de prescripción de ejercicio suelen hacer mención a zonas de intensidad delimitadas por la FC, pero no suelen recomendar de forma explícita monitorizar la FC.

Vamos a utilizar la definición clásica para ver como encaja el uso del pulsómetro o la monitorización de la FC (voy a usar estos 2 conceptos indistintamente) en los principios y los objetivos de la RHC.

La rehabilitación cardiaca es la suma de las actividades necesarias para influir favorablemente en la causa fundamental de la enfermedad, y para procurar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales, de forma que el paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible

OMS 1964

Es la monitorización de la FC una actividad necesaria para influir favorablemente en la causa fundamental de la enfermedad y procurar las mejores condiciones físicas?

Dicho de otra manera. Mejora la monitorización de la FC el pronostico de nuestros pacientes o repercute en más y mejores aptitudes físicas?

Creedme, no solo no ha demostrado mejorar ninguno de estos aspectos, tampoco creo que lo vaya a hacer nunca. Se me ocurren 2 razones para esto:

Una:

Se sigue basando en el principio reduccionista de que el ejercicio saludable lo determina el volumen de la actividad física (AF) (esto se refiere al producto del tiempo y la intensidad del ejercicio o los mets/h/sem).

La calidad de la AF depende de demasiados factores como para que una combinación determinada de intensidades y tiempos marque la diferencia. Es decir, la utilidad del pulsómetro falla desde la mismísima base. Pero es que además…

Dos: 

La relación entre la FC y la intensidad del ejercicio puede variar mucho en gente sana y acostumbrada a hacer deporte, pero más aún en los pacientes de RHC.

Vamos a suponer que las FCs de entrenamiento no se han obtenido a partir de porcentajes con respecto a la FC maxima teórica o la FC maxima en una prueba de esfuerzo u otras fórmulas bizarras que circulan por ahí. Ya sabemos que es una grosería.

Vamos a partir de la base de que las FCs de entrenamiento se han determinado a partir de pruebas fiables, como las pruebas de esfuerzo midiendo el intercambio gaseoso o el lactado capilar u otros tests más rudimentarios pero también finos. Incluso en este caso, suponer la intensidad de un esfuerzo determinado por el valor de la FC esta sujeto a muchísimas imprecisiones.

La relación entre la FC y la intensidad relativa de un esfuerzo cambia…

  • A medida que nos vamos acostumbrando o entrenando.
  • Según el tipo de ejercicio. La FC no se comporta igual corriendo, andando en el monte o en una bicicleta.
  • Con el número de días sucesivos que llevemos haciendo ejercicio, o con la duración de una sesión de ejercicio.
  • En función del momento del día y de cuánto y cuando hayamos comido por última vez.
  • Con las condiciones de temperatura y la humedad.
  • Cuando modificamos el tratamiento farmacológico o en función del momento de la sesión de ejercicio con respecto a la toma de la medicación.

Es decir, las FCs de entrenamiento deberían de ser…

  • Determinadas específicamente para cada tipo de ejercicio y
  • Actualizadas periódicamente.

Esto convierte la herramienta en muy poco operativa. Además, seguiría faltando el método que permita modificarlas y adaptarlas a cada situación particular y en cada momento.

Es decir, tenemos una herramienta que no solo no ha demostrado ningún beneficio en la prescripción de ejercicio, sino que, además, puede ser bastante torpe haciendo lo que se propone y requiere de algún recurso adicional para adaptarla a cada situación y momento. Un recurso que, dicho de paso, cuando se conoce adecuadamente, hace totalmente prescindible la monitorización de la FC.

En cualquier caso, hasta aquí lo considero tan inocuo como inútil. El verdadero problema empieza a partir de este punto en la definición de la RHC.

Es la monitorización de la FC una actividad necesaria para procurar las mejores condiciones psicológicas?

Cualquiera que vea pacientes en consulta sabe perfectamente que el pulsometro es una fuente de preocupaciones y ansiedad en personas predispuestas.

Los pacientes habitualmente confunden zonas de interés para el entrenamiento con zonas de seguridad, fuera de las cuales no es posible la vida. Se desarrollan auténticas conductas fóbicas.

  • Los pacientes monitorizan todo tipo de actividades, desde la compra en el supermercado, hasta las relaciones sexuales (un clásico).
  • Se limitan innecesariamente cuando aligeran un poco el paso y les pita la alarma de unas FC calculadas para el cicloergometro. Ignoran totalmente las sensaciones de normalidad que les envía su propio cuerpo.
  • Se genera una cantidad ingente de consultas innecesarias por registros anormales de FC. Incluso cuando no son un artefacto y se trata de arritmias que no producen ningún síntoma, es más que cuestionable que tenga algún beneficio haberlas detectado.

Por lo tanto. Cuidadito.

Vamos con la ultima reflexión.

Es la monitorización de la FC una actividad necesaria para que un paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible?

Es decir. Ayuda el pulsómetro a conseguir un paciente autónomo?

De hecho, y por definición, lo que consigue es justo lo contrario. Un paciente autónomo es un paciente que no depende de terceros o de elementos externos para saber lo que tiene que comer, la medicación que tiene que tomar o como ejercitarse con naturalidad entre otras cosas.

Si en la RHC enseñamos a gestionar la intensidad del ejercicio por la FC, estaremos actuando en perjuicio de la autonomía de los pacientes para regular una función vital tan básica como lo son comer, dormir o cag…

Imaginaos sentados en el retrete. En frente tenéis un cacharro que os anima y aplaude cuando apretáis poco y con una alarma para cuando apretáis mucho. Lógico, verdad? Pues a mi me cuesta encontrarle la diferencia con el pulsómetro.

Acordaos del paciente del punto anterior que levantaba el pie del acelerador por la alarma del pulsómetro, haciendo caso omiso de las señales de normalidad que le manda su propio cuerpo. Pues este paciente no es uno, ni dos, ni tres. Yo por lo menos ya he visto varios.

En conclusión, la monitorización de la FC no solo es fútil, también es una fuente de posible yatrogenia y compromete la autonomía del que la necesita para gestionar la intensidad del ejercicio. A priori se lleva bastante mal con los principios de la RHC.

Entonces, cuál es el recurso lógico y afín a los principios de la RHC para regular la intensidad del ejercicio?

Los pacientes suelen tener miedo a la FC porque interpretan que los latidos, si son muy rápidos, pueden lesionar el corazón. Sin embargo, son contados los casos en los que la FC como tal tiene la capacidad de lesionar al corazón. La FC es solo uno más de los indicador de la intensidad de la respuesta de estrés. Esto es lo primero que tienen que saber los pacientes. Y como hemos dicho, también tienen que saber que puede fallar.

En realidad, el origen del problema es el de siempre. La aparición del hombre moderno con su afán de imponer la cultura del miedo y jugar a ser dios, pretendiendo haber inventado algo más sofisticado que un sistema que lleva millones de años perfeccionándose.

La sensación de esfuerzo y los síntomas son los indicadores más lógicos y valiosos para reconocer la intensidad de la respuesta de estrés. Son un mecanismo de adaptación fisiológico que está ahí desde bastante antes de erguirnos sobre 2 patas, para hacer lo que se supone que tiene que hacer: regular la intensidad de los esfuerzos que hacemos. Y a diferencia de la FC, la sensación de esfuerzo se adapta y se actualiza a cada circunstancia y en todo momento.

El objetivo de la RHC es conseguir eliminar esos miedos espurios y ayudar a la gente a resintonizar las señales de su propio cuerpo para que puedan, POR SUS PROPIOS MEDIOS, obtener la mejora en las CONDICIONES FÍSICAS y MENTALES que aporta la AF.

Así sí se satisfacen los principios de la RHC.

Hablaremos de como reconocer las sensaciones de esfuerzo que corresponden a cada intensidad relativa en un artículo específico para ello.

Después de despotricar a gusto, tengo que admitir que sí que le veo una cierta utilidad a la monitorización de la FC en la prescripción de ejercicio.

Que lugar ocupa la monitorización de la FC en la prescripción de ejercicio?

Actualmente el ejercicio lo hacemos porque nos lo proponemos, no en las condiciones de necesidad o peligro en las que desarrollábamos la AF de una forma natural. Por eso hemos perdido gran parte de nuestra capacidad innata para comprender e interpretar las señales que nos manda el cuerpo. Esto es evidente, sobre todo, en aquellos que no están acostumbrados a hacer ejercicio.

Cuando las zonas de entrenamiento se obtienen de pruebas fiables, la FC se puede utilizar como referencia y como un lenguaje con el que educadores físicos y pacientes puedan entenderse durante la fase inicial supervisada de la RHC.

Los pacientes o las personas que no están acostumbradas a hacer ejercicio y no optan a una fase inicial supervisada de ejercicio, también pueden orientarse por métodos basados en la FC. En este caso, serán necesarios contactos frecuentes con los profesionales para supervisar y educar en el reconocimiento de las sensaciones y en la progresión de las cargas. Habrá que estar atentos también a posibles síntomas fóbicos.

En ambos casos, la utilidad del pulsómetro no está en establecer la FC maxima de seguridad. Esta suele ser fácil de entender a través de las sensaciones. La verdadera utilidad esta en marcar una intensidad mínima de eficacia. Al eliminar el estimulo motivador natural (necesidad o amenaza) es fácil que la gente poco motivada caiga en la tentación de hacerse la remolona. Mucha gente muy capaz se conforma con caminar porque no siente la necesidad de esforzarse más y siguen confiando en esa aberración tan extendida que dice que caminar es el mejor ejercicio.

En cualquier caso, el verdadero objetivo es aprender a reconocer las sensaciones que corresponden a cada intensidad para poder destetarse del pulsómetro.

Existen algunas piezas de coleccionista entre nuestros pacientes en los que podrían producirse problemas graves sin previo aviso, al pasar un determinado umbral de intensidad. Estos especímenes si que podrían beneficiarse de una alarma en el pulsómetro a una FC X.

Y, como decíamos, se pueden utilizar como juguete o elemento motivador y para afinar un poco determinadas aptitudes, siempre que no incida negativamente en la autonomía o la integridad psicológica de los pacientes.

Ejercicio físico saludable: Recomendaciones para pacientes

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | One Comment

Las recomendaciones internacionales de ejercicio físico (EF) tienen muchas cosas buenas (enlace) pero no me resultan gratas o aplicables en el uno a uno de la consulta y no me creo del todo su veracidad (enlace). Además, les faltan mensajes importantes para recomendar una actividad física (AF) completa (enlace).

Con este panorama, he tenido que llegar a mis propias conclusiones con respecto a como prescribir ejercicio individualizado a mis pacientes.

Para que la AF sea adecuada:

  • Tiene que ser segura,
  • Hay que cumplir con unos mínimos con los que se pueda comprometer el paciente y…
  • Si se puede, que sea óptima. Sin olvidar que lo óptimo es enemigo de lo bueno y que esto no debe de actuar en perjuicio de ninguno de los anteriores puntos.

Seguridad:

Nada incrementa más el riesgo de infarto y arritmias malignas que la AF intensa cuando no estamos acostumbrados a realizarla. Paralelamente, las adaptaciones que se producen cuando hacemos EF progresivo y regular son la medida de prevención más eficaz para prevenir los infartos y las arritmias malignas. No hay ninguna prueba médica que nos de más garantías de seguridad (enlace 1, enlace 2).

Ya he expresado con anterioridad mi postura con respecto a las valoraciones médicas para determinar la aptitud cardiovascular para el deporte (enlace). Las consideraciones para plantearse un reconocimiento medico-cardiológico antes de comenzar un programa de ejercicio son similares. En general, se puede decir que no soy partidario.

Sin embargo, sí que consideró muy importante que la gente que practica EF regular sepa reconocer los síntomas que nos ponen sobre aviso de las situaciones de riesgo. Desde el punto de vista del riesgo de tener una complicación cardiológica, los síntomas que es importante reconocer son el dolor torácico, la disnea o dificultad para respirar, la fatiga o disminución del rendimiento, las palpitaciones, los mareos y el síncope. Os copio el enlace a la entrada con los detalles sobre este punto.

Aquellos que se saben portadores de alguna enfermedad o condición cardiovascular, deberían consultar con algún especialista que determine si es aconsejable limitar o adaptar el EF o deporte de alguna manera.

Como aficionado a los deportes de montaña, no puedo dejar de pensar en las medidas de prevención de accidentes, lesiones… Es imprescindible cuidar la indumentaria deportiva en general pero, sobre todo, el equipo de seguridad en cada deporte (casco, arnés, máscaras, espinillas, etc.). Además, es necesaria una buena formación que nos permita conocer las normas básicas de seguridad (circulación, tiro, aseguramiento en montaña, GPS…) y poner mucha atención para evitar los errores humanos.

Los más deportistas, tendrán que estar atentos también a los signos de sobrentrenamiento y cuidar las medidas para evitar hiponatremias y problemas con el calor.

Estableciendo unos mínimos:

Adopta un estilo de vida activo:

La asociación del EF con la mayor parte del beneficio pronóstico se produce con las dosis más bajas de AF. Si conseguimos convertir las tareas cotidianas en AF funcional, técnicamente cubrimos estos requerimientos. Además, nos servirá para minimizar las horas de actividad sedentaria, algo que aporta beneficio pronóstico adicional.

El ejemplo que siempre pongo en las charlas de la rehabilitación cardiaca:

Caso ejemplar negativo

Me levanto por la mañana, desayuno y me aseo. Cojo el ascensor hasta el garaje, me monto en el coche y conduzco hasta el trabajo. Cojo el ascensor que me deja en la oficina, tecleó durante 5 horas y paro para comer y descansar un poquito. Tecleo durante otro par de horas. Puede que saque un hueco para hacer el pedido del supermercado por internet y para hacer la transferencia por la nómina de la señora de la limpieza. Hago el recorrido de vuelta a casa siguiendo la misma secuencia de la mañana pero al revés. Llego a casa, me siento en el sofá, veo un poquito la tele o leo algo y a la cama después de cenar. El fin de semana, rabas, centro comercial y futbol (en la tele).

Caso ejemplar positivo

Me levanto, desayuno y me aseo. Bajo a la calle por las escaleras, me doy un paseo hasta el trabajo o hasta la parada de autobús. Me pego un baño de luz mañanera con más ventajas de las que uno imagina. Llego a la oficina. Hago parones puntuales para levantarme y caminar. En el descanso del medio día me pego un salto al gimnasio o a la piscina, como algo y remató el trabajo de la tarde. Camino de vuelta a casa, pero parando en la frutería y en la carnicería para hacer la compra. Porteo las bolsas a casa, subo las escaleras y… por fin en casa! Espera, toca limpiar un poquito, pongo música rapidita para que me marque el ritmo mientras paso la aspiradora y limpio los cristales con brío. El fin de semana salgo en familia o con los amigos y hago actividades en un entorno natural. A poder ser, actividades físicas.

Fijaos en el recuadro rojo de la gráfica. Con esto habremos cubierto la dosis de ejercicio con la que se ve casi todo el beneficio pronóstico (si es que van por ahí los tiros).

Complétalo con una AF placentera

Para que el EF haga efecto, hay que hacerlo. Y para hacerlo es necesario que sea placentero y encaje con las preferencias del que lo realiza. No sirve de nada prescribir el ejercicio más completo del mundo si al paciente no le gusta, porque no lo va a hacer. Este es el primer paso para conseguir adherencia. Además, si la AF es agradable, nos aportará placer y bienestar, con lo que eso implica sobre el control del estres y la salud cardiovascular.

Podría ser padel, golf, ir al gimnasio, a spinning, al monte, a caminar a la playa o lo que sea. Se trata de dedicar un tiempo específicamente a la AF, porque sigue existiendo posibilidad de beneficio pronóstico y fitness o aptitud.

Esto son los mínimos. Y me daría con un canto en los dientes si todos mis pacientes se comprometieran a cumplir con ellos. Pero se puede hacer mejor.

Optimizando el programa de EF

Como no existe un umbral fisiológico que separe la alta y la moderada intensidad y como no tenemos ni idea de cuanto tiempo es el óptimo en asuntos pronósticos, no pienso hablar en estos términos. Creo que se puede simplificar sin perder rigor.

Aumenta el volumen de la AF que realizas:

Es perfectamente posible que los que hacen algo de EF simplemente estén más sanos por otros motivos y por eso se muevan más y tengan una mayor supervivencia. Por lo tanto, la relación causal entre el EF y la salud y la mortalidad podría ser más lineal de lo que veíamos en la gráfica (no tan curvilínea). Merece la pena, por lo tanto, intentar incrementar el volumen de la AF de alguna manera. Entre otras casas porque también mejoran algunas aptitudes.

Para aumentar el volumen podemos aumentar el tiempo o la intensidad del ejercicio. Se le suele dar demasiada importancia al tiempo y demasiado poca a aumentar la calidad o la intensidad de las sesiones de ejercicio. No se trata de caminar 14 km todos los días. Probablemente sea mejor apretar el paso y coger cuestas, aunque salgan sesiones un poco más cortas.

Trabaja distintas aptitudes:

Trabajar las aptitudes nos va a permitir ser más aptos, y ser apto mola. Además, es muy probable que algunas aptitudes nos sean útiles para enfermar menos.

Para trabajar un amplio rango de aptitudes (velocidad, fuerza, equilibrio, flexibilidad, capacidad cardiorespiratoria), la AF debería ser los más variada posible. Experimenta con tu cuerpo y prueba ha hacer actividades nuevas que amplíen tus experiencias y tus aptitudes:

  • Baila
  • Corre
  • Ponte unos patines
  • Metete a un rocódromo
  • Sal al monte
  • Haz artes marciales
  • Juega al golf
  • Prueba un juego de raquetas
  • Nada o ponte unas manoplas palmípedas para hacer ejercicios en el agua
  • Esquía
  • Haz tiro con arco
  • Juega al escondite
  • Coge la bici
  • Trabaja en la huerta
  • Monta un mueble de Ikea.

Haz lo que sea, pero varía, porque puede ser muy enriquecedor. Los hijos o nietos son de mucha utilidad, te puedes echar a jugar al suelo con ellos, o saltar en las colchonetas, incluso los columpios, cada vez están más adaptados para niños y adultos.

El perfil del paciente también es importante para decidir que aptitudes nos interesa trabajar. Trabajar la potencia y la resistencia aeróbica en general es muy útil para todo el mundo; la fuerza y masa musculares, el equilibrio y la movilidad articular nos permiten prevenir la fragilidad en los más mayores; trabajar la masa muscular es muy útil para mejorar la composición corporal y las alteraciones metabólicas del síndrome metabólico.

La potencia y resistencia aeróbicas

Las aptitudes físicas por excelencia son la potencia y la resistencia aeróbicas. Es lo que popularmente se conoce como capacidad cardiorespiratoria.

La primera se refiere a la capacidad máxima de generar trabajo y la segunda, al tiempo durante el cual podemos mantener un trabajo determinado. Ambas mediante la combustión de sustratos energéticos (carbohidratos y grasas). Es decir, cuanta leña cabe en la caldera y cuanto tiempo podemos mantener la caldera funcionando.

Para trabajar estas aptitudes se suelen elegir ejercicios que movilicen grandes grupos musculares:

  • Caminatas
  • Carrera continua
  • Senderismo
  • Cicloturismo o spinning
  • Remo…

Es preciso aumentar la intensidad de ejercicios de este tipo para desarrollar la resistencia y la potencia aeróbicas. En general y simplificando un poco, la resistencia aeróbica se trabaja con intensidades algo más bajas que la potencia aeróbica.

Lo lógico es ir de menos a más, trabajando inicialmente la resistencia (con ejercicios continuos extensivos) y posteriormente la potencia (con ejercicios continuos intensivos). Respetar esta secuencia convierte el programa de EF en más seguro. Si tienes dudas de como hacerlo y te lo puedes permitir, puede ser una buena idea asesorarse por un entrenador personal.

Desarrollaremos de forma sencilla y entendible estos conceptos para que aprendais a reconocer las sensaciones de esfuerzo que os van a permitir trabajar estas aptitudes en la entrada sobre las zonas de entrenamiento.

Fuerza, resistencia, potencia y masa musculares:

La primera se refiere a la cantidad de peso que podemos manejar, la segunda a la cantidad de veces o al tiempo que podemos manejar un peso determinado, la potencia es la velocidad a la que ejecutamos un movimiento contra resistencia y la última se refiere a la cantidad de músculo del que disponemos. No son lo mismo pero se solapan bastante.

Desarrollaremos en una entrada específica las ventajas de cada una de ellas y la forma de ejercitarse para trabajarlas. A día de hoy, es una parte del entrenamiento tan importante como la resistencia y la potencia aeróbicas, tanto desde el punto de vista de la aptitud, como de la salud.

Ejercítate en un entorno natural

La contaminación se relaciona con muchas enfermedades. La intemperie y el aire libre sincronizan nuestros relojes internos exponiéndonos al frío, el calor, la luz solar y la noche y puede tener un efecto muy vigorizante y placentero. Encontrar un espacio natural donde desarrollar la AF tiene el potencial de influir positivamente en nuestra salud de muchas maneras.

Ejercítate en compañía

La asociación entre la calidad de las relaciones sociales con la salud es equivalente a la de la alimentación, el sueño y el tabaco. A su vez, la AF fortalece los lazos y las conexiones sociales.

Aprovechar el potencial del EF en buena compañía para propiciar las relaciones sociales debería traducirse en beneficios para la salud. Además, no solo nos va a ayudar a mejorar algunas habilidades sociales (camaradería, complicidad, apoyo, amistad, compromiso), también nos motiva para mantenernos activos y superar nuestros límites y nos permite alcanzar metas deportivas más ambiciosas (enlace).

Ponle un punto picante

Ponle algo de emoción a la AF. Los retos, la competición y el juego enriquecen mucho la experiencia del EF.

Añadirle un puntito de riesgo a la actividad física, no se si es recomendable, pero es muy estimulante y nos ayuda conseguir una respuesta de estrés más completa y fisiológica. Os pego el enlace a la entrada con los detalles.

Otras entradas de la serie:

Autopsia clínica en el 490 a.C. Que le pasó a Fidípides?

By | Cardiología deportiva, Ejercicio | 3 Comments

Cuando la historia pierde detalle, surge la leyenda, y en algún punto entre ambas, la historia de un hombre que tras correr la distancia entre el campo de batalla de Maratón y Atenas, entrega la noticia de la victoria de los griegos sobre los persas, y acto seguido, la cuchara.

Es la historia de Fidípides o Filípides, un héroe griego al que se conoce, sobre todo, por haber inspirado el evento deportivo de la maratón.

Además, se ha llegado a decir que la de Fidipídes es la primera historia documentada de una muerte súbita (MS) cardiaca.

Y a mi también me ha seducido esta idea durante mucho tiempo. Al fin y al cabo la parada cardiaca (PC) es la primera causa de MS relacionada con la actividad deportiva en los deportistas de su edad (Ref 1 y Ref 2) y en las maratones. Pero con el tiempo, he llegado a la convicción de que lo más probable es que no fuera una cardiopatía lo que mató a Fidípides. 

Ahora a ver si consigo convenceros yo a vosotros.

Las fuentes:

Lo primero que hicieron dichos generales… fue despachar a Esparta por heraldo a Fidípides, natural de Atenas, hemoródromo… Despachado, pues… llegó a Esparta el segundo día de su partida, y presentándose luego a los magistrados, hablóles de esta suerte.

Heródoto de Halicarnaso

Heródoto (484-425 a.C.) fue un historiador y geógrafo que centro su trabajo en la lucha entre persas y griegos. Este nos cuenta, 30-40 años después de que el hecho tuviera lugar, como un hemeródromo llamado Fidípides, recorrió los 246 km de terreno irregular que separaban Atenas de Esparta, en sandalias, sin puntos fijos de avituallamiento y en menos de 2 días. Tenía que pedir ayuda para luchar contra los persas que estaban desembarcando en las playas de Maratón (490 a.C). Y tras cumplir, lo mismo pero de vuelta. Esta referencia convierte a un mensajero llamado Fidipides en un personaje histórico y en una auténtica máquina. 

Pues bien, la batalla de Maratón la anunció, según Heraclides Póntico cuenta, Tersipo Erquieo. Aunque la mayoría asegura que fue Eucles quien corrió… y cayó en la puerta de los próceres…

Plutarco de Queronea

Plutarco (46-120 d.C.), historiador y filósofo, fue el primero en describir una carrera desde Maratón a Atenas para transmitir la noticia de la victoria. Pero en este caso se la atribuye a un heraldo llamado Tersipo o a Eukles. No a Fidípides. El hecho de que Heródoto no dejara constancia de un acontecimiento tan destacado ha hecho dudar a algunos expertos y, por lo tanto, una de las posibilidades que hay que aceptar es que nada de todo esto haya sucedido en realidad. Aquí es donde la historia empieza a tomar tintes legendarios. 

Se dice que fué Filípides, el corredor, el primero que usó esta expresión al anunciar la victoria de Maratón a los arcontes que estaban sentados y preocupados por el final de la batalla: ¡Alegraos, vencimos! Y al decir esto, murió, exhalando su último suspiro, junto con las noticias y el saludo.

Luciano de Samósata

Luciano (125-181 d.C.) fue el escritor que mezcló los 2 posibles hechos históricos. Su versión es la que reúne todos los elementos del mito que ha llegado a la actualidad, pero que nunca ha tenido la confirmación de otros autores. 

Estas son las fuentes principales de la historia y el punto de partida de todas las interpretaciones. Además, hay un montón de material artístico que nutre el mito de detalles y que también nos sirven para extraer información de interés médico. Lo único que tenemos que tener presente en todo momento es que no es un personaje histórico lo que estamos disecando, sino una leyenda (A History of the Marathon Race – 490 BC to 1975. John a. Lucas).

Las causas populares de la muerte de Fidípides:

Dicho esto, Fidípides es un varón de 40 años, al que no se le conocen alergias medicamentosas ni antecedentes médicos de interés. Su padre se llamaba Fidipo. Eso es todo lo que sé de su familia. Apostaría a que no fumaba y a que bebía vino, pero me lo estaría inventando. Trabajo activo, muy activo. Hemeródromo de profesión, sin mención a síntomas crónicos previos a su fallecimiento y con un excelente rendimiento en la actividad física (AF) de alto volumen e intensidad.

Tras correr aproximadamente los 40 Km que separan el campo de batalla de Maratón y Atenas, entrega la noticia de la victoria y se desploma para morir.

Se ha especulado mucho con la causa de la muerte de este hombre. Desde la inespecífica fatiga hasta cosas tan peculiares como que le estallaron los pulmones o que fueron sus pies los que le mataron. Pero si tecleáis “Fidípides + muerte súbita” o “Pheidippides + sudden death“ en internet comprobaréis que lo màs habitual es atribuir su muerte a una MS cardíaca, señalando muy a menudo incluso a cardiopatías concretas.

El objetivo no es hacer un repaso de las causas de MS con el deporte, pero es imposible no mencionar el viaje que hace la mente a través de las posibles cardiopatías.

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) siempre ha sido la sospechosa número uno, un clásico y la primera entre las causas de MS en algunos registros (Ref 1Ref 2). 

Entre las canalopatías, la que debuta con síntomas a los 40 años en la fase de recuperación de un esfuerzo sugiere un posible síndrome de Brugada.

El hecho de que no hubiera síntomas previos y que mostrase un excelente rendimiento hasta el momento de su muerte, hace pensar en posibles causas adquiridas o agudas como el infarto de miocardio, la miocarditis o el síndrome aórtico agudo, por ejemplo.

Por otro lado, es imposible no fantasear con la miocardiopatía arritmogénica del VD (MAVD). Un deportista de 40 años, varón, con un alto volumen vitalicio de AF y residente de la cuenca del mediterraneo, constituye un sustrato epidemiológico que no te deja indiferente. Es un caso paradigmático que ha dado lugar a que algunos autores acuñen el término de miocardiopatía de Fidípides para referirse a esta entidad. Pero que sea paradigmático no quiere decir que sea lo más probable.

Para asumir una cardiopatía como la más probable habría que pensar en la más frecuente. La cardiopatía isquémica representa más del 80% de las causas de MS entre los deportistas mayores de 35 años (ref 1 y ref 2). No me atrevería a apostar entre síndrome coronario agudo y síndrome coronario crónico. Clásicamente la MS en situaciones de estrés o actividad se ha atribuido al infarto por inestabilidad y rotura de placas, pero también hay datos para pensar en lesiones coronarias crónicas y estables como causa de la muerte. 

  • El deporte vitalicio de alto volumen, se ha relacionado con una mayor frecuencia de aterosclerosis coronaria (referencia).
  • La isquemia se produce en la recuperación inmediata tras una prueba de esfuerzo en un porcentaje importante de los casos (referencia).
  • En el RACER (el mayor registro de PC en carreras de larga distancia) no se describen casos con lesiones agudas. 

Es más, en el RACER, el grupo de mayor riesgo lo constituye el varón corredor de maratones y la edad media de las PC ronda los 40 años. Se podría decir que Fidípides parece un caso RACER. Lo extraño de este estudio es la tasa tan alta de casos de MCH y posible MCH que le vamos a perdonar, por ahora, porque es un registro americano y con una edad media que no se aleja mucho del punto de corte.

Admito que la idea de la cardiopatía isquémica me atrae un poco pero, como he dicho, creo que hay una explicación no cardiológica bastante más probable para la MS de Fidípides. 

Nos alejamos un poco para coger perspectiva. Viajamos 2.500 años en el tiempo hasta la batalla de Maratón y centramos nuestra atención en el punto exacto en el que Fidípides se colapsa. 

La línea de meta:

Duró el ataque con vigor, por varias horas en Maratón.

Heródoto

Corrió con las armas, aún caliente de la batalla, y cayó en la puerta de los próceres, solo pudiendo decir “alegraos” y “nos alegramos” y, al punto, expiró. Y, en verdad, éste vino como mensajero voluntario de una batalla en la que había sido combatiente. 

Plutarco

Es decir, no solo corrió una maratón, también la corrió con las armas y después de una batalla que se prolongó durante varias horas y en la que había sido combatiente, y oye! Casualidad. Esperó hasta el momento exacto de cruzar la línea de meta para expirar.

En el RACER la concentración de las PC en el último cuartil de las carreras es bastante llamativa y podría traducir la acumulación del estrés metabólico, térmico, diselectrolitemia…, pero es mucha casualidad que un evento arrítmico letal te indisponga en un punto tan concreto de la carrera como lo es la línea de meta.

Sin embargo, esta otra escena no es casual en absoluto.

El colapso

El colapso del atleta se refiere a una indisposición brusca debida a un fallo en algún sistema fisiológico y que requiere asistencia para poder retirarse. Es un concepto muy amplio que abarca múltiples patólogías. Desde la simple e inocente hipotensión ortostática hasta patologías mucho más malignas. Y aunque puede producirse en cualquier punto de la carrera, es más frecuente a medida que se acerca la línea de meta y, sobre todo, inmediatamente tras cruzarla (referencia). 

En el momento que los músculos se dejan de contraer, disminuye el retorno venoso y la sangre se acumula en las EEII. La frecuencia cardiaca desciende bruscamente desacoplando el gasto cardiaco y la capacitancia del árbol vascular por unas resistencias que continúan bajas como consecuencia de una disminución del reflejo presor, que es típica en deportistas. La hipoglucemia, la hipocapnia, la deshidratación y el calor se suman para favorecer esta cascada de eventos, que deriva en un elevado número de atenciones médicas en la linea de meta.

Hasta el 2.5% de los corredores pueden necesitar atención médica tras completar una maratón y hasta el 85% de las veces como consecuencia de los colapsos. Sin embargo, pocas veces va a ser esto un motivo de MS. El propio decúbito, la hidratación oral y el tiempo son suficientes en la mayoría de los casos para restablecer la normalidad (referencia).

La diferencia en el caso de Fidípides es que no se recupera y muere. Esto hace pensar en las causas malignas de colapso: PC arrítmica, anafilaxis inducida por el ejercicio, hiponatremia, hipoglucemia, deshidratación hipertónica, enfermedad por calor y golpe de calor, rabdomiolisis, broncoespasmo severo…

Para suponer una causa para la muerte de Fidípides, la pregunta sería: Cual es la indisposición grave más frecuente que te puede matar exactamente en la linea de meta?

La hipótesis alternativa:

En Tel Aviv se celebran 2 carreras anuales con distancias de 10, 21 y 42 km. Este estudio evaluó las incidencias graves entre los más de 135.000 corredores que corrieron en un periodo de 7 años consecutivos. El dispositivo médico es exquisito y todos los casos graves se derivan al mismo hospital. Concienciados con su problema con el calor, tienen la costumbre de medir la temperatura rectal en todos los casos de indisposición. Se registraron 42 casos de fatiga por calor que requirieron hospitalización y 21 casos graves de golpe de calor. 12 de ellos precisaron cuidados intensivos y 2 murieron. Las hospitalizaciones por golpes de calor y la necesidad de intensivos fueron 10 y 5 veces más frecuentes respectivamente que los eventos cardiacos graves. 

Solo para los que estén pensando en que la obligatoriedad del reconocimiento médico, aún habiendo fallado a nivel poblacional en Israel, pudo haber influido en la tasa tan baja de eventos cardiacos en estas carreras: La obligatoriedad del screening en Israel no afecta a este tipo de carreras. Es más, entre los que decidieron contestar al cuestionario (sesgo del voluntario formal), solo un tercio tenía hecha una valoración en el último año y menos de la mitad en los últimos 5 años. Por otro lado, las dos eventualidades cardiológicas que ingresaron fueron una taquicardia intranodal y un un infarto en un varón de 38 años, sin factores tradicionales de riesgo, que se había hecho varias pruebas de esfuerzo, la última 3 semanas antes. Es curioso como todos los estudios de vida real reflejan las pocas posibilidades que tiene el screening de aportar algo positivo en realidad. 

El golpe de calor de esfuerzo se define como una pérdida de la capacidad de termorregulación que deriva en temperaturas centrales de más de 40º y en un fallo multiorgánico. La práctica de medir la temperatura rectal no es muy habitual y, en el caso concreto de la PC, anecdótico. Pero cuando lo haces de forma sistemática, los casos de golpe de calor a menudo se cifran en 1-2/1.000 corredores (ver discusión del estudio). El golpe de calor es una entidad claramente infradiagnósticada y se pierden múltiples casos que son diagnosticados como otras entidades (por ejemplo, la MS cardiaca).

Volvemos al RACER. Donde están los datos anatomopatológicos de los diagnósticos de MCH además del criterio del peso del corazón? Donde están los datos de isquemia además de la descripción de la anatomía coronaria? Donde están los datos de la temperatura rectal de los fallecidos y los resucitados? Y esto mismo sucede en todos los registros de muerte súbita en deportistas, que de paso, dejan más de una cuarta parte de las muertes sin explicar (referencia). El golpe de calor es una posibilidad que se considera poco a menudo y que es importante porque existen estrategias de prevención que, sin duda, pueden ser efectivas (referencia).

Lo que sí que es cierto es que para que se produzca un golpe de calor tienen que concurrir una serie de elementos. 

Las condiciones ambientales:

Las tasas más altas de golpes de calor se registran en determinados deportes (típicamente en la carrera) y en condiciones de más calor y/o humedad. Son extrapolables las condiciones de carrera de Tel Aviv a las condiciones en las que corrió Fidípides?

Las 2 citas anuales de Tel Aviv para correr por la ciudad son, una pronto en primavera y la otra, durante la noche de verano. Precisamente para evitar las temperaturas más altas. Ahora comparad las temperaturas de Tel Aviv y las de Grecia.

El pico de temperatura en julio y agosto en Grecia no tiene nada que envidiar a las temperaturas más altas de Tel Aviv con cifras promedio de 32 grados. Los historiadores ubican la batalla de Maraton exactamente a mediados de agosto del 490 a.C. Correría Fidípides por la noche para evitar las horas de más calor. Parece difícil sin luz artificial pero, quien sabe?

La motivación:

Fidípides era corredor profesional. Le vamos a dar por supuestas, tanto la capacidad de generar calor (actividad física intensa), como la capacidad de disiparla (aclimatación). Para que la primera se imponga hasta el punto del golpe de calor, hace falta no parar cuando el cuerpo necesita que pares.

La gente normal suele parar o bajar el ritmo cuando empiezan a comprometerse las garantías de mantener el equilibrio homeostático. A esto se le llama fatiga y tenemos un gobernador central que la interpreta y nos protege para no autolesionarnos. Hay varias teorías para explicar porque algunos siguen cuando deberían parar, pero en esencia y para que nos entendamos, lo que hace falta es estar muy motivado.

Tenía Fidípides motivos para darle la intensidad que requiere llegar hasta el punto del golpe de calor?

…salieron corriendo los atenienses contra los bárbaros… Los persas, que les veían embestir corriendo, se dispusieron a recibirles a pie firme… los bravos atenienses, hicieron prodigios de valor dignos de inmortal memoria… y siguiéndoles hicieron en los persas un gran destrozo… Los bárbaros muertos en la batalla de Maratón subieron a 6.400; los atenienses no fueron sino 192; y este es el número exacto de los que murieron de una y otra parte. 

Heródoto

Ser el responsable de entregar la noticia tras vencer en un cuerpo a cuerpo a tu archienemigo en una batalla épica con un ratio de muertos favorable de 33 a 1 (datos míticos muy distintos a los de las estimaciones modernas) es un estímulo euforizante equivalente a tener animadores aplaudiendote y gritando tu nombre durante todo el recorrido. Pero hay más.

Continuaban los persas doblando a Sunio, cuando los atenienses marchaban ya a todo correr al socorro de la plaza, y habiendo llegado antes que los bárbaros, atrincheráronse cerca del templo de Hércules en Cinosarges… Los bárbaros, pasando con su armada más allá de Falero… dieron después la vuelta hacia el Asia. 

Según Heródoto la primera maratón la corrió todo el ejercito ateniense “marchando ya a todo correr” para proteger Atenas de un último intento de ataque persa. Esto convertía al Fidipides de Luciano, de hecho, en el ganador de la primera maratón. Hay respuestas interesantes al porque de la prisa en entregar la noticia de la victoria en Atenas, pero como no he encontrado una fuente fiable, me quedo solo con la pregunta: Porque iban a mandar de avanzadilla a un corredor profesional si no existía ninguna urgencia?

Se puede decir que al héroe griego no le faltaron motivos aquel día para afanarse en su carrera épica.

Los síntomas neurológicos:

La disfunción cerebral y los síntomas neurológicos son una condición sine qua non para el diagnóstico del golpe de calor. Estos pueden ir desde la simple desorientación y la confusión hasta las convulsiones y el coma.

¡Alegraos, vencemos! Y al decir esto, murió, exhalando su último suspiro junto con la noticia y el saludo.

Luciano atribuye a Fidípides el origen del saludo “ Alegraos!”. Uno más de los legados del corredor en lo que él considera un error cometido al saludar. Pro lapsu inter salutandum. Un lapsus? O confusión?

Hallándose este, según el mismo decía y lo refirió a los atenienses cerca del monte Partenio, que cae cerca de Tegea, apareciósele el dios Pan, el cual habiéndole llamado con su propio nombre de Fidípides, le mandó dar quejas a los atenienses, pues en nada contaban con él…

El templo al dios Pan es otro de los legados del Fidípides de Heródoto y producto de otro posible síntoma neurológico. Los atenienses creyeron a Fidípides cuando les dijo que había estado conversando con un Fauno?! Lo siento, pero si aceptamos que Heródoto es historiador, tenemos que aceptar que Fidípides deliraba. 

Igual suena a broma, pero me lo puedo permitir. Al fin y al cabo, la pérdida de conocimiento es un síntoma neurológico más que suficiente.

Vamos con un último detalle. 

La actitud postural:

Os habeis fijado alguna vez en la secuencia típica de la parada cardiaca en los deportistas. Están en perfectas condiciones hasta que bruscamente se agachan o se arrodillan y caen a plomo, inconscientes y con la mirada fija. 

En realidad es muy diferente de la marcha característica del colapso en la linea de meta que aparece exquisitamente caracterizada en este estudio y que típicamente se ha comparado con el gateo.

Es curiosa la unanimidad de pintores y escultores interpretando los momentos previos a la muerte de Fidípides. A que os recuerda más?

No lo he dicho yo. Lo habéis pensado vosotros.

Fijaos ahora en las luces, las sombras y los fondos de todos y cada uno de los cuadros. Nadie parece considerar la posibilidad de que Fidípides corriera de noche ese 12 de Agosto del 490 a.C. Solo de pensarlo ya me da calor!

Volvemos a la linea de meta en Atenas hace 2.500 años.

Cierre:

Al aproximarse a la meta y ver a los arcontes, se relaja y reduce la intensidad de su carrera. En ese momento, todos los elementos de la respuesta de estrés que le mantenían en pie, ceden bruscamente y ponen de manifiesto un golpe de calor florido y apenas alcanza verbalizar: Algun intensivista o urgenciólogo entre los presentes? Los presentes se miraron entre sí repitiendose unos a otros: Intensivista? Urgenciólogo? Mientras tanto, Fidípides, inconsciente en el suelo fallecería, ahora sí, de una arritmia maligna, de un edema pulmonar, o de cualquier otro fallo orgánico.

La asistencia médica moderna en las carreras consigue controlar en gran parte la mortalidad de las causas graves de colapso.

Pero la mortalidad del golpe del calor puede ser de hasta el 80% con una asistencia médica como la que recibió Fidípides.

La tasa de MS en el RACER en los casos como el de Fidipides era de 1.41/100.000 corredores. Una cifra similar a la de otros registros previos (0.5-2/100.000) (Ref 1 y ref 2). Ya hemos dicho que la incidencia del golpe de calor en carreras con climas cálidos es de 1-2/1000. Incluso cuando tenemos en cuenta la posibilidad de supervivencia sin asistencia médica (escasa), la mortalidad por un golpe de calor es varios ceros más probable que la de una MS cardiaca.

Además, el punto exacto de la linea de meta, condiciones ambientales favorables, la motivación y la urgencia por entregar la noticia, los síntomas neurológicos y la actitud postural en los momentos inmediatamente anteriores a su muerte, son elementos que apoyan la hipótesis del golpe de calor. 

Una cosa es la idea romántica, bonita, la que viste la literatura, y otra cosa muy distinta es lo más probable. No siempre coinciden. 

Ahora probad a teclear en google “Heat Stroke & Pheidippides“y veréis lo que sale. Nada.

Y que quiere decir esto? 

Pues que probablemente estoy equivocado y que toda esta historia es solo una más de las pataletas de esta mente retorcida. No me hagáis ni caso.

Otras entradas de la serie:

Ejercicio físico saludable: guarnición, s@l y picante

By | Ejercicio | 5 Comments

Ejercitarse durante 1 hora en una elípltica o un cicloergómetro y una tabla de maquinas en un gimnasio con una iluminación “guay”, se le parece mucho a lo que dicen las guías, pero muy poco a la forma en la que se desarrolla la actividad física (AF) de una forma natural y funcional.

La AF no está ahí para ser ejecutada en un gimnasio con los cascos y el móvil, contestando al whatsapp al tiempo que jadeamos. La AF intensa es un recurso del organismo que habitualmente se desarrolla en unas condiciones muy diferentes a las del gimnasio.

Vamos a convertir un ejercicio insulso (pero obediente) como el de la foto, en lo que debería de ser. Vamos añadirle guarnición, una pizca de s@l y un puntito picante para darle la forma y el sentido de la AF tal y como la desarrollaba el animal que llevamos dentro.

La guarnición

El ser humano es un animal social. Esto es algo que lleva tatuado en el código genético y que se expresa a través de nuestra conducta para procurarnos, entre otras cosas, un mayor éxito en la caza y en la cría de nuestros cachorros.

En 2004 Dan Buettner identifico las 5 areas geográficas con mayor proporción de centenarios (Lomo Linda, Okinawa, Cerdeña, Ikaria y Nikoya). Buscaba los condicionantes del estilo de vida y ambientales que determinaban la longevidad en estas zonas azules. Encontró que los fuertes lazos sociales determinaban, no solo la supervivencia, sino también varias características psicológicas positivas (menos síntomas depresivos, bienestar percibido y salud cognitiva) (ref 1 y ref 2).

Desde entonces, la falta de lazos sociales también se ha relacionado con la aterosclerosis, la recurrencia de los infartos y la enfermedad cardiovascular, con alteraciones en la función autonómica, la presión arterial, el cáncer, la velocidad de los procesos de cicatrización, con la actividad inflamatoria y con alteraciones de la función inmunitaria entre otros.

La asociación entre la calidad de las relaciones sociales con distintos determinantes de la salud se comprueba siempre que se mide. Y en ocasiones, la magnitud de la asociación es incluso mayor que la de la alimentación, el sueño y el hábito tabáquico con la supervivencia.

Se han propuesto mecanismos conductuales (impacto positivo en el estilo de vida), psicológicos y sociales (soporte social, locus de control, responsabilidad, salud mental) que influyen en el sistema inmunológico, en el metabolismo y en el sistema nervioso vegetativo y el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, produciendo los mencionados beneficios (Ref).

Entre otras cosas, la conexión social reduce la carga alostática, actuando como amortiguador de las respuestas fisiológicas en las situaciones de estrés.

Quien ha llevado a cabo un reto deportivo en compañía me entenderá al instante cuando digo que se forman vínculos muy importantes durante el ejercicio físico. Sin duda, la AF fortalece los lazos y las conexiones sociales.

Aprovechar el potencial del ejercicio físico para propiciar las relaciones sociales debería traducirse en beneficios para la salud.

Sin embargo, aunque la asociación epidemiológica es muy fuerte y la relación causal plausible, siempre cabe la posibilidad de que lo que observamos en los estudios no seamos capaces de reproducirlo cuando nos lo proponemos. Algo que sucede muuuuuy a menudo. Aun así, daría lo mismo, porque cuando nos ejercitamos en buena compañía, lo que seguro que nos vamos a llevar es:

  • Mejoras en el rendimiento: La motivación y el estímulo competitivo del ejercicio en compañía nos ayuda a mantenernos activos y superar nuestros propios límites (enlace).
  • Metas más ambiciosas y un mejor sabor de boca cuando conseguimos algo con trabajo en equipo.
  • Camaradería, conexión, complicidad, apoyo, amistad, compromiso…

Algo que recuerda mucho a lo que vemos en estas fotos.

La s@l

El ser humano es un animal diurno que ha evolucionado en contacto íntimo con la radiación solar. Solo pensar en lo extremadamente funcional que es el sentido de la vista para el ser humano, ya nos da una idea del impacto evolutivo que tiene el sol para nuestra especie. Y la luz no viene sola. El espectro visible de la radiación electromagnética se suma a los rayos UVA, UVB e Infrarrojos para, a través de los ojos y la piel, impactar en nuestro organismo y producir más efectos de los que probablemente conocemos.

Por otro lado, la AF siempre se ha desarrollado en un entorno natural, expuestos a la intemperie, con sus cambios de temperatura y, sobre todo, en contacto con la luz natural.

Por desgracia, los avances del mundo moderno han cambiado totalmente nuestra relación con la luz del sol. Desarrollamos más actividades en interiores y lo poco que nos exponemos al sol, lo hacemos en atracones.

Al mismo tiempo, el conocimiento de los riesgos de la radiación solar (cánceres de piel, quemaduras, cataratas, envejecimiento de la piel y alteraciones cosméticas) da lugar a una alarma desmedida y a medidas agresivas de protección frente al sol. Esto consigue reducir la incidencia del melanoma, su más temida complicación. Pero, según la OMS en su documento del 2006, deriva en tasas de enfermedad por exposición insuficiente a la radiación ultravioleta que superan a las de enfermedad por exceso de exposición.

Nos hemos estado privando de muchos de los beneficios que produce la luz solar.

Mediados por la serotonina y la melatonina, la vitamina D, el NO y otras moléculas nitrogenadas y PER2, la exposición al sol:

  • Ayuda a encarrilar los ciclos de sueño y vigilia, haciéndolos más fisiológicos y mejorando el insomnio.
  • Tiene efectos muy evidentes en la predisposición para la acción (stamina), el rendimiento cognitivo y el estado de ánimo (incluido el trastorno afectivo estacional).
  • Previene la enfermedad cardiovascular. Mejora la diabetes tipo 2 y en el síndrome metabólico (sobre todo la hipertensión arterial). También mejora la función endotelial y la resistencia miocárdica a la isquemia.
  • Ha demostrado beneficios en la esclerosis múltiple, en un sinfín de enfermedades autoinmunes y en la diabetes tipo 1 entre otras.
  • Y la lista sigue. Desde la tan benigna y prevalente miopía hasta otras no tan benignas como cánceres (incluso el pronóstico del propio melanoma), pasando por algunas infecciones…
  • Todo esto se refleja, como es evidente, en una menor asociación con la mortalidad en los más expuestos a la luz solar. Según un famoso estudio, en un grado similar al de la exposición al tabaco.

El nivel de evidencia para cada una de estas entidades es diferente y, en algunos casos, sorprendente. No vamos a entrar en como, cuanto ni porque, o que luz es la mejor para cada uno de estos objetivos. El fin del post es otro, pero os dejo los enlaces a algunos artículos que me han parecido interesantes por si queréis profundizar en el tema. (ref 1, ref 2, ref 3, ref 4, ref 5, ref 6 y ref 7).

Cada vez hay más conciencia del daño que hace limitar la exposición a la luz del sol.

Por eso, una rutina de EF a la intemperie, que nos permita exponernos al sol de una forma más o menos constante y paulatina, idealmente en un entorno natural y alejado de la contaminación, nos va a permitir obtener todos esos beneficios.

Para evitar los riesgos asociados al exceso de radiación ultravioleta, probablemente sea suficiente con evitar las quemaduras. Lo ideal son los métodos naturales de barrera (ropa, gorros y sobras) y una exposición gradual que respete y nos permita adaptarnos a los ciclos estacionales del sol. Si aun así es previsible que nos quememos, utilizaremos también un buen protector solar.

Las cremas solo son necesarias durante todo el año cada 2 horas en todas las zonas expuestas a la luz (consejo que he recibido personalmente en una consulta de dermatólogía) porque hay una industria potentísima detrás a la que le interesa que lo hagamos, no porque sea un consejo en el que se insinúe un mínimo de sentido común.

El picante

La respuesta de estrés es una respuesta del organismo en la que se moviliza una cantidad extra de sustratos energéticos para que los músculos y el cerebro dispongan de la energía necesaria para hacer frente al elemento estresor. En su forma más ancestral y fisiológica, todos los componentes de la respuesta (el estresor, la actividad metabólica, el foco de atención, y la actividad muscular en forma de lucha o huída) están en perfecta harmonía.

Los estresores modernos tienen unas características peculiares. La actividad muscular rara vez es necesaria para resolverlos y la lucha o la huida solo se producen en sentido figurado (ref). Por otro lado, el constante bombardeo de este tipo de estresores modernos alejan nuestra atención del presente.

Existe una clara disociación en los componentes de la respuesta de estrés que se vuelven en nuestra contra en forma de los problemas metabólicos y mentales que constituyen la epidemia de enfermedades no transmisibles del mundo moderno.

El ser humano moderno ha elaborado 2 artificios para intentar paliar esta aberración.

  • El ejercicio físico: Es decir desarrollar una actividad física con un propósito artificial (mejorar algún aspecto de la salud o aptitud física) que no demanda el componente mental de la respuesta de estrés (enlace).
  • El mindfulness: Una corriente de “meditación” que consiste, entre otras cosas, en focalizar de forma artificial y mediante un esfuerzo consciente la atención en un lugar donde no quiere estar. Repescada de la antigüedad y puesta de moda, parece que tiene efectos favorables, en muchas cosas en general, pero en la gestión del estrés en particular.

Ahora vamos a prestar atención a la siguiente fotografía. Es la imagen de un reto en su quinta acepción de la RAE: Objetivo o empeño difícil de llevar a cabo, y que constituye por ello un estímulo y un desafío para quien lo afronta.

El chico es Alex Honnold escalando una vía de dificultad en El Capitan en estilo free solo (sin ningún otro elemento de sujección que no sea su propio cuerpo).

A la izquierda, la atención de Alex es plena. Es totalmente consciente de su centro de gravedad, de la adherencia de su calzado, del relieve y la textura de la roca que tiene en las manos, de la temperatura, la humedad, de todo. No juzga la realidad que le rodea. Simplemente la vive. Acabamos de describir las características del Mindfulness.

A la derecha, la foto de Alex en el final de la vía. Es la imagen de la euforia y la autorrealización. El resultado de haber resuelto un gran reto.

En este caso no tengo referencias bibliográficas. Pero cualquiera que haya experimentado algo similar o equivalente sabe perfectamente que en este caso no son necesarias las referencias bibliográficas. Los beneficios a corto y largo plazo son evidentes:

  • De forma inmediata y durante muchas horas, te va a costar muy mucho ponerte nervioso.
  • El recuerdo y la sensación de euforia te duran toda la semana.
  • El poso de haber superado el reto queda en forma de crecimiento personal y es parte de tu historia vital.

Control del estrés, estado de ánimo y autoestima. Simplemente añadiendo el puntito picante que ha conseguido sintonizar todos los componentes de la respuesta de estrés.

El reto, la competición, la dificultad y el riesgo implican explorar en los límites de la zona de confort y asocian un componente de miedo hormético. Ese tipo de miedo que te hace exprimir tus recursos de afrontamiento pero que no te hace perder la sensación de control.

Lógicamente, ninguno de los que estamos leyendo esto nos podemos plantear un reto como el de Alex Honnold. Los retos se hacen a medida en función de las aptitudes físicas, técnicas y psicológicas y de las garantías que queramos de salir ilesos.

Hay un un sinfín de retos para cada uno de nosotros. Pasear por la ría es tremendamente insulso. Pasear por la ruta del cares tiene algo más de ambiente.

Con una actividad física similar en intensidad y volumen, se trabajan muchas más aptitudes (equilibrio, coordinación, fuerza…) en una vía ferrata que en unas escaleras mecánicas de gimnasio. A la vez que nos exponemos a luz solar, lo realizamos en compañía y, sin ser peligrosa, te obliga a estar atento y concentrado en lo que está pasando y, sin duda, el sabor de boca que te deja, es mucho mejor.

A la izquierda pechuga de pavo a la plancha. A la derecha entrecot de ternera con sal, pimienta y bien acompañado con escalibada. No solo es más completa la propia actividad física, también tiene el sol, la compañía y ese puntito picante que hace necesario el casco.

Existen 2 formas de vivir más. Vivir más años y estar más vivo.

 

Otras entradas de la serie:

Las guías de actividad física para los americanos. 4 comentarios negativos

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Riesgo cardiovascular, Uncategorized | One Comment

En la anterior entrada comentaba los aspectos que considero positivos de la 2ª edición de las guías de actividad física (AF) para los americanos. Ahora quiero explicar los puntos con los que no estoy del todo de acuerdo.

Salvando la imprecisión del término AF aeróbica para referirse a los ejercicios con más componente dinámico (que la entiendo como una forma simple de comunicarse con la totalidad de los lectores y por la imposibilidad de encontrar un término, que de hecho no sea impreciso), son 4 los puntos que me dejan un poco insatisfecho.

  • Hay un claro malgasto de energía intentando cuantificar lo incuantificable.
  • Simplifican lo insimplificable.
  • Están centradas fundamentalmente en la población americana, no en el uno a uno con los americanos.
  • Faltan mensajes importantes para enriquecer la experiencia de la AF y que resulte más saludable.

Me explico:

Cuantificando lo incuantificable

Para indagar en este punto lo más acertado es ir a la fuente. En concreto, al documento relativo a la enfermedad cardiovascular, mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas, que es parte del cuerpo científico del documento del comité asesor para las guías.

Vamos a ver de que tipo de estudios se nutren las guías y a que se refiere la ESC con recomendación y nivel de evidencia I-A

Uno: Son fundamentalmente metaanálisis.

Lo más que puedo decir es que odio los metaanálisis. Representarán la punta de la pirámide de la evidencia científica, pero a mi me da la sensación de que solo son necesarios cuando no tienes estudios que respondan de forma satisfactoria a una pregunta concreta. Entonces, te dedicas a mezclar churras con merinas mediante procesos estadísticos complejos, que pueden arrojar resultados diferentes en función del método que utilices (Referencia). Peligrosa alquimia estadística.

Dos: De estudios observacionales:

Aunque los beneficios de la AF en la salud cuentan con todo el arsenal de criterios de Bradford Hill, los estudios que relacionan cantidad de AF y beneficios clínicos duros, constatan únicamente asociación e incurren en 2 sesgos que sobreestiman sistemáticamente el efecto de la AF en la mortalidad:

  • La asociación epidemiológica puede estar influida por múltiples factores que son técnicamente imposibles de corregir y que tienden a concentrarse en el mismo tipo de personas, y…
  • … aunque el diseño prospectivo minimiza en parte esta limitación, sigue siendo posible la causalidad inversa. Te mueres porque te mueves menos o te mueves menos porque te mueres? Probablemente ambas.

Tres: Se basan en cuestionarios.

Tipos de cuestionarios hay muchos. Estos recogen de forma más o menos grosera la intensidad, el tiempo, la frecuencia, el tipo de ejercicio y el dominio o contexto en el que se realiza la AF (tiempo libre, trabajo, desplazamientos, actividades cotidianas). Sin embargo, se sabe que este tipo de cuestionarios recogen muy mal la realidad. La gente no recuerda lo que hace, no entiende las preguntas, contesta lo que se supone que tiene que contestar, cambia de hábitos durante el seguimiento… Sea por lo que sea, se sabe que son herramientas altamente imprecisas cuando se trata de hacer ciencia (ref 1 y ref 2).

Cuatro: Se basan en intensidades absolutas.

Se asigna una intensidad absoluta a un tipo determinado de AF sin tener en cuenta la persona que lo realiza. Normalmente ligera, moderada o intensa en función de si a dicha actividad se le supone una potencia aeróbica superior o inferior a los 3 y 6 METs respectivamente (ref 1 y ref 2).

La ausencia de rigurosidad es brutal. No solo puede ser errónea la asignación de una potencia absoluta a una actividad determinada, también ignora lo diferente que puede ser la exigencia relativa de esa actividad para un fumador sedentario de 60 años y para un joven de 35 años que se ejercita con regularidad.

Solo un ejemplo que traduzco literalmente de las guías: Las intensidades más habitualmente estudiadas son moderada (que equivale en esfuerzo a caminar a paso ligero 4-6.5 km/h) e intensa (equivalente a correr o trotar). Una persona joven y en buen estado de forma puede correr a intensidad ligera, a intensidad moderada y a alta intensidad. Mientras tanto, a un señor bajito, obeso y fumador se le desencajan las caderas y los pulmones caminando a 6 km/h. Esto es lo que miden los estudios.

Se pretende cuantificar la AF con unas herramientas que, lo siento, pero no sirven para ese propósito.

Y no solo eso. La imagen central de las guías nos muestra la asociación epidemiológica entre la AF y la supervivencia.

Fijaros donde queda la franja de los 150-300 min de AF moderada. Alguien ve un punto claro en la curva para establecer los umbrales de 75, 150 y 300 minutos de AF de intensidad?

Entonces porque esas dichosas franjas de “X” minutos de las recomendaciones que repiten todas las sociedades científicas como loros?

  • Para beneficios sustanciales en la salud deben realizar al menos 150 min y hasta 300 min semanales de AF de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, o de 75 a 150 min semanales de ejercicio aeróbico de alta intensidad o …
  • Hay beneficios adicionales por encima de los 300 min de ejercicio aeróbico de intensidad moderada.

A esto se refiere la ESC con nivel de evidencia A.

No es que no sea cierto. Es solo que es tan cierto como arbitrario, y no más cierto que cualquier otro punto de corte elegido al azar.

Bajo mi punto de vista, lo único que se puede concluir del abrumador aluvión de estudios epidemiológicos es que:

  • No es posible saber cual es la mejor combinación de intensidad, dominio, volumen, frecuencia y tipo de ejercicio, ni la verdadera aportación de la AF al pronóstico vital.
  • De forma muy reproducible, hacer más se asocia a más beneficios que hacer menos o que no hacer nada, que suele ser la alternativa.
  • La mayor parte del beneficio pronóstico está en la franja de los volúmenes más escasos de AF. Estos volúmenes se encuentran en la zona de lo que se podría conseguir con un estilo de vida activo.
  • No está del todo claro el límite superior de la efectividad o el nadir de una posible curva en J, que el comité de expertos no encuentra hasta volúmenes de 30 METs-h/sem (medidos de aquella manera) y que si se han constatado en estudios epidemiológicos con volúmenes mayores.

Y con esto nos tenemos que manejar. Afinar más en la posología es pretender demasiado.

Simplificando lo insimplificable:

Que es mejor. 2, 4 o 6 días a la semana? Correr, nadar, andar en bicicleta o combinar? Cuanto aporta una actividad laboral vigorosa o el tipo de actividad cotidiana? Ningún estudio tiene en cuenta todas estas variables. Fundamentalmente comparan más con menos, pero no las distintas formas de combinar distintos dominios (trabajo, actividades domésticas, tiempo libre, desplazamientos), intensidades, tipos de ejercicio, aptitudes o la combinación de distintas intensidades, tiempos y frecuencias para un mismo volumen. Tampoco tienen en cuenta la influencia de los componentes social y lúdico, el entorno en el que se practica la AF, etc.

No digo que sea sencillo averiguar cuál es la mejor forma de ejercitarse. Las variables son demasiadas y estudiarlo tremendamente complejo. Pero reducir a METs-h/semana la AF para poder extraer y procesar datos, no soluciona la incógnita en absoluto.

Se simplifica hasta la mínima expresión una respuesta multiorgánica extremadamente compleja sujeta a un sinfín de variables.

A la izquierda los datos que procesan los estudios epidemiológicos y las variables que proponen, a la derecha el origen de esos datos y una posible forma de poner en práctica las recomendaciones.

Este punto enlaza muy bien con el último, pero voy ha hacer un paréntesis para mencionar una limitación importante que les veo a las guías. Es la parte en la que hay que trasladar las recomendaciones a la población. Y que las entienda.

Centradas en la población más que en el individuo

Las guías americanas mencionan 2 formas de prescribir la AF:

Por la intensidad absoluta: Una vez más, por tipos de ejercicio a los que se asignan intensidades que caen en franjas delimitadas por los 3 y 6 METs.

Por la intensidad relativa:

  • Utilizando una escala con la que el individuo puntúa del 0 al 10 la sensación subjetiva de esfuerzo. Aunque existe bastante variabilidad en la forma en la que las personas puntúan el esfuerzo, es bastante mejor que las dichosas intensidades absolutas.
  • Aún mejor es el test de la conversación. Si puedes hablar, pero no cantar, estas realizando AF de intensidad moderada. Y si no puedes hablar sin cortar las frases, estás realizando una AF intensa. Sencillo de trasladar al paciente y que tiene en cuenta un correlato fisiológico con las intensidades relativas. Tiene sus limitaciones pero, sin duda, es el mejor de los métodos que proponen.

Las intensidades absolutas y las relativas se solapan mucho en la población general. Por eso, si solo puedes emitir un único mensaje y dirigirte a toda una población con un problema general de déficit de AF, las intensidades absolutas vienen muy bien. Es la forma de conseguir el mayor impacto pronóstico en esa población con un único cartucho. De ahí la idea tan extendida de que caminar a paso ligero es el mejor ejercicio. Puede que sea cierto como único consejo para un grupo grande de personas, pero mandar a pasear a paso ligero a una persona sana de mediana edad es lo mismo que mandarle a paseo o a freír espárragos.

Cualquier prescripción de ejercicio basada en intensidades absolutas es una forma más de simplificar pero, sobre todo, una auténtica aberración cuando se trata de aconsejar en el uno a uno de la consulta.

Para muchas personas las supuestas intensidades moderadas pueden resultar muy intensas y caer por encima del umbral de la “seguridad”, mientras que para otras, esa misma intensidad puede no alcanzar el umbral de la efectividad. Para mi por lo menos, esto es clave.

En las guías si que se hace mención a la preferencia de las intensidades relativas o a la necesidad de adaptar las intensidades en los distintos individuos pero sin ninguna duda, no se le da la importancia que se merece.

En las key guidelines no se hace constar esta distinción y en la versión resumida de JAMA se hace una sutil mención indirecta a la progresión a medida que te acondicionas. Sin embargo, no es posible ver con claridad la preferencia de las intensidades relativas frente a las absolutas. Tienes que irte a la página 60 de la versión final de las guías para ver como adaptar las intensidades absolutas a relativas y a la página 109 para una explicación fisiológica bastante superficial de las intensidades relativas.

Es tan poca la importancia que se le da a este matiz, que la ESC ni siquiera menciona intensidades absolutas y relativas. La OMS, no se si por descuido o porque es médico del mundo y no de las personas, va un poquito más allá y se refiere solamente a las intensidades absolutas.

Diría que el público diana de las guías son los profesionales de la AF y sanitarios (quizás también determinadas figuras políticas o con poder). Estos son los profesionales con la capacidad de trasladar las recomendaciones a la población. Asumo que los profesionales de la AF tienen este punto dominado, pero apostaría que, entre los demás…

  • prácticamente ninguno va a leerse la página 60 y la 109,
  • la mayoría no conoce la explicación fisiológica de las distintas intensidades,
  • algunos (unos pocos) le darán la importancia suficiente y sabrán adaptar las intensidades absolutas a relativas con mensajes prácticos como el test del habla o la percepción subjetiva de esfuerzo. No voy a hablar de las frecuencias cardiacas y el pulsómetro porque hay mucho contenido y, posiblemente, una entrada dedicada exclusivamente a ello.
  • Eso sí. Muchos serán capaces de repetirte con detalle la coletilla de las intensidades y los minutos.

Pero vamos a suponer que el profesional conoce los principios de la prescripción de ejercicio y consigue, no solo que el sujeto que tiene delante le entienda, sino también convencerle de que cumpla con la receta de ejercicio físico con las intensidades personalizadas…

Supongamos que tanto la de la izquierda como los de la derecha cumplen de la misma manera con las recomendaciones…

…Siguen faltando mensajes importantes si lo que quieren es recomendar la AF más lógica y saludable

El aspecto final de las recomendaciones es tan sintético que se le parece más a un tratamiento de radioterapia que a un consejo médico sensato sobre algo tan natural como lo es la AF.

Creo que no es necesario que explique porque a la dichosa receta de los minutos y las intensidades, le falta mucho para parecerse a la forma más saludable de ejercitarse.

Retomo el punto 2 con la fotografía de los árboles y el bosque.

Me da la sensación de que hay demasiados expertos distraídos con demasiados estudios epidemiológicos y sacando demasiadas conclusiones cuantitativas para fabricar unas recomendaciones demasiado sintéticas que, por otro lado, no prestan demasiada atención a la forma natural en la que se ha ejercitado el ser humano durante toda su historia. Ensimismados con árboles inertes y procesados, vamos a terminar por no ver el bosque.

Es cierto que el tono general de las guías es bastante más moderado que el aspecto final tan categórico de la receta y que la recomendación IA de las guías de prevención de la ESC. Pero es evidente que le faltan mensajes importantes si lo que quieren es recomendar una AF enriquecedora y muy saludable.

En la próxima entrada hablaremos de la guarnición, la s@l y el picante que necesita la AF para ser plena…

A la izquierda pechuga de pavo a la plancha. A la derecha entrecot de ternera con escalibada, sal y un poquito de pimienta

… y el la última entrada de la serie intentare razonar cual es, bajo mi punto de vista, la forma más adecuada de prescribir ejercicio físico en el uno a uno de la consulta para intenter obtener el máximo beneficio del ejercicio físico.

Otras entradas de la serie:

Las guías de actividad física para los americanos. 7 comentarios positivos.

By | Ejercicio, Riesgo cardiovascular, Uncategorized | 2 Comments

La actividad física (AF) regular es una de las medidas del estilo de vida que más impacto tiene en la salud de las personas.

El año pasado se publicó la segunda edición de las guías de AF para los Americanos. Una iniciativa del departamento de servicios humanos y salud de los EEUU, que complementa las polémicas guías dietéticas para los americanos, con el objetivo de promover unos hábitos de vida saludables en la población y hacer frente a la epidemia de enfermedades no transmisibles.

El documento científico del comité asesor para las guías de AF para los americanos del 2018 (el soporte científico de las guías) recoge todos los beneficios para los que hay evidencia.

De forma muy breve:

  • Menor riesgo de enfermedad cardio y cerebrovascular.
  • Mejor control del peso y menos obesidad y enfermedades relacionadas (DM2, síndrome metabólico, hipertensión, apnea obstructiva del sueño…).
  • Mejoría de la calidad del sueño y del insomnio.
  • Menos síntomas de depresión y ansiedad.
  • Mejoras cognitivas (memoria, atención y velocidad de procesado) y menor incidencia de demencia y enfermedad de Alzheimer.
  • Mejor salud ósea y equilibrio y menos complicaciones asociadas a las caídas.
  • Menor incidencia de varios tipos de cáncer.
  • Menos complicaciones en el embarazo.
  • Mejor calidad de vida y sensación de bienestar.

Las recomendaciones recogidas en la versión final de las guías dicen que, para obtener estos beneficios, los adultos:

  • Tienen que moverse más y sentarse menos a lo largo del día. Algo de AF es mejor que nada. Los adultos que se sientan menos y hacen cualquier cantidad de AF moderada o intensa obtienen algún beneficio en salud.
  • Para beneficios sustanciales en la salud deben realizar al menos 150 min y hasta 300 min semanales de AF de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, o de 75 a 150 min semanales de ejercicio aeróbico de alta intensidad o una combinación de ambas intensidades y tiempos. Preferiblemente distribuyendolos a lo largo de la semana.
  • Hay beneficios adicionales por encima de los 300 min de ejercicio aeróbico de intensidad moderada.
  • E incluir al menos 2 días de ejercicios de fortalecimiento muscular de intensidad al menos moderada para obtener beneficios adicionales.

Y esto mismo lo repiten las distintas sociedades científicas de prestigio como si fuera un mantra: La OMS (anclada aún a las recomendaciones del 2008), el ACSM, la AHA y la ESC. Según esta última, con un grado de recomendación I y un nivel de evidencia A.

Me parecía que este formato tan sintético no era la forma de transmitir lo que realmente sabemos de la AF a los distintos profesionales, que son la población diana de las guías, y los vectores de esta información a la población general. También me parecía que la versión más corta publicada en JAMA no solucionaba este problema del todo. Admito que he estado a punto de emitir un juicio apresurado tras leerme sólo estas 2 versiones y me he llevado una sorpresa muy agradable al leer con calma la versión larga de las guías de AF para los americanos.

Por eso quiero hacer una mención a los puntos que me han sorprendido positivamente y comentar lo que considero los aspectos negativos de las guías.

7 comentarios positivos a la 2ª edición de las guías de AF para los americanos del 2018.

Uno

El tono del texto es muy moderado y, EN GENERAL, muy coherente con las limitaciones en el conocimiento, algo que contrasta con el aspecto tan sintético y categórico de algunos puntos de las recomendaciones clave que hemos comentado. Es una pena que la mayoría del público diana se lea solo esta versión ultrarresumida de las guías porque, sinceramente, creo que es insuficiente para transmitir un mensaje sensato a los individuos y la población en general. Si seguís leyendo me vais a entender.

Dos

Me identifico totalmente con los puntos relativos a la seguridad en la AF.

  • Se insiste en la importancia de la progresión gradual en intensidades y volúmenes y en adaptar la AF a las aptitudes individuales.
  • Se les da importancia a las medidas de prevención de accidentes (equipamiento, normativas y otras medidas de seguridad) y a las condiciones ambientales (calor, frío, radiación UV, contaminación) en el riesgo de la AF.
  • Se deja bien claro que el riesgo más tangible es el de las lesiones osteomusculares. No el cardiovascular.
  • Y, lo que más me gusta y me refuerza en mi postura. Propone limitar las valoraciones médicas a los pacientes con enfermedades crónicas o con síntomas. Insiste en que los beneficios son abrumadores en comparación con los riesgos y que la AF es, sobre todo, segura desde el punto de vista cardiovascular. Muy fiel a la filosofía del ACSM, a la que me adhiero al 100%.

Acabo el punto con una traducción literal de mi párrafo favorito.

No se dispone de evidencia de que la gente que consulta con su médico tenga mas beneficios y sufra menos eventos que la gente que no lo hace. La gente sin un diagnóstico de alguna condición crónica (como diabetes, cardiopatías u osteoartritis) y que no tiene síntomas (dolor torácico, mareos o dolor artícular) seguramente no necesita consultar con un médico para realizar AF.

Tres

Me gusta mucho como se hace una distinción cualitativa entre reducir al máximo la actividad sedentaria (AS) y hacer ejercicio de intensidad en base a consideraciones pronósticas.

A partir de datos epidemiológicos parece que:

  • Grandes volúmenes de AF moderada o intensa eliminan el exceso de riesgo asociado a grandes volúmenes de AS.
  • Minimizar al máximo la AS reduce pero no elimina el riesgo asociado a no realizar AF moderada o intensa.
  • Teniendo en cuenta la cantidad de AS y la AF que realiza la población, la mayoría de la población se va a beneficiar de aumentar la AF moderada-intensa y de minimizar la AS.

Supongo que me gusta porque tiene su correlato en la forma ancestral en la que se desarrollaba la AF y, de alguna manera, complementa y le da coherencia a los contenidos que tratábamos en la entrada sobre la falsa paradoja de la AF. En la baja intensidad está el trabajo cotidiano que el desarrollo del mundo moderno ha conseguido reducir hasta el mayor de los ridículos y la intensidad moderada y alta se corresponden con una respuesta neurohumoral de estrés propiamente dicha, con su componente conductual de lucha o huida.

Un ejemplo perfecto de la patética aportación del mundo moderno a la salud y el bienestar de las personas.


Cuatro

Los podómetros se han utilizado tradicionalmente como elementos de motivación para conseguir reducir la AS, cuantificando los pasos acumulados.

Me ha parecido curiosa la propuesta para darle una vuelta de tuerca a estos dispositivos y conseguir, no solo acumular pasos a lo largo del día, sino también los objetivos de ejercicio de mayor intensidad.

Para esto último hay que empezar definiendo el tiempo que se le va a dedicar a la AF de intensidad. Por ejemplo, los minutos que una persona de una cierta edad o condición física le va a dedicar a caminar a paso ligero. Después se cuenta el número de pasos que se acumulan durante un minuto caminando a esa intensidad y así se puede calcular el tiempo o el número de pasos que hacen falta a ese ritmo para cumplir con los objetivos propuestos en las guías. En realidad no hay ninguna diferencia con respecto a contar el tiempo que pasamos ejercitándonos a una determinada intensidad, pero es innegable que hay gente que se motiva con estos cacharros y es una baza que tenemos que saber aprovechar.

Cinco

Literal: Nada en las guías pretende que los beneficios de salud sean el único motivo para desarrollar AF. La gente debería de ser físicamente activa por cualquiera y por todas las razones que sean importantes para ellos. Me encanta!!

Si se reconocen motivos distintos a los objetivos de salud para practicar AF, “los locos del deporte que hacen demasiado” técnicamente desaparecen. Algún motivo tendrán. El motivo podría tener componentes lúdicos, sociales, de aptitud física, y yo añadiría, de crecimiento personal.

Reconociendo que hay un solapamiento muy importante, se hace una distinción entre la AF orientada a la salud (un concepto muy amplio y complejo que implica, no sólo vivir más y con menos patología, sino también vivir bien) y la orientada a la aptitud física. Esta última, en su faceta más general permite rendir mejor en lo cotidiano y, en su faceta deportiva, ganar en las competiciones.

Sin embargo, aunque las recomendaciones de las guías pueden aportar rendimiento a determinadas personas en lo cotidiano, la actividad deportiva tiene unas peculiaridades que la dejan fuera del marco de las guías. El entrenamiento implica volúmenes de ejercicio muy por encima de los de las recomendaciones. Por esto mismo, tampoco se pronuncian con respecto a la necesidad de valoración médica en deportistas.

Seis

Se acepta el HIIT (entrenamiento interválico de alta intensidad) como una opción de ejercicio físico con beneficios similares a los del “aeróbico” continuo, reconociendo que no existe la evidencia para conocer la fórmula HIIT (número de series, intensidad, duración de la serie y de la recuperación) que aportaría los mayores beneficios.

Siete

Hay una serie de hallazgos epidemiológicos muy reproducibles que dan base de las recomendaciones.

  • El mayor aumento en la supervivencia se produce con los incrementos de volumen de AF en la gente más inactiva. La interpretación que se hace es que las personas más inactivas son las que más se van a beneficiar de incrementar la AF, por poco que sea.
  • Además, a medida que aumenta el volumen de la AF, mejor es el pronóstico. Por lo tanto, aumentando el volumen de AF seguimos obteniendo beneficio pronóstico.
  • Y, por último, los autores insisten en que no encuentran evidencia de una curva en J con volúmenes de AF 3-5 veces mayores que los de las recomendaciones.
La imagen central de las guías que refleja estas 3 ideas.

De acuerdo, lo compro y lo aplico. Y por eso lo incluyo entre los puntos positivos. Pero en este punto tengo que expresar mis dudas con respecto a esta interpretación, y aprovecho para enlazar con las críticas a algún punto de las guías que dejo para la próxima entrada. Me explico:

Supongamos que una persona no hace nada de AF porque su salud no se lo permite. No creéis que su peor pronóstico no tiene que ver sólo con que no hagan ejercicio? No creéis que esto puede reflejarse, al menos en parte, en el mejor pronóstico a medida que aumenta la AF? Y, no creeis que esto sería especialmente patente en la zona de los más inactivos?

Por otro lado, me gusta como insisten en la seguridad de volúmenes 3-5 veces superiores a los de las recomendaciones. Sin embargo, hay que tener en cuenta una cosa. Muestran una gráfica en la que aparece un límite máximo de 30 METs-h. Los que salen a correr a una intensidad relativa moderada a 13 Km/h durante 3 horas a la semana (que no son pocos), cumplen con las recomendaciones por poco y se están metiendo 35 METs-h semanales. Solo con multiplicar por 3 lo que recomiendan las guías, se ponen en los más de 100 METs-h, algo que queda muy por encima de los 75 METs-h que se ha identificado como umbral de perdida de eficacia en este análisis.

Datos acumulados de >650.000 individuos de 6 estudios de cohortes prospectivas.

Y aunque los resultados del Copenhagen City Heart Study sean para coger con pinzas, también constatan pérdida de beneficio en supervivencia con los volúmenes más grandes. Por eso creo que tiene que quedar claro que esa afirmación no es aplicable a la población joven y más activa.

En la próxima entrada intentaré explicar las pegas que les veo a las recomendaciones y, en otras sucesivas, como se podrían mejorar las recomendaciones con un poco de guarnición, sal y picante y como aconsejar a los pacientes en el uno a uno de la consulta teniendo en cuenta todas estas consideraciones.

Otras entradas de la serie:

Exposición a la altitud: Consejos para médicos que atienden pacientes cardiológicos

By | Altitud, Cardiología deportiva, Ejercicio, Hipoxia hipobárica, Riesgo cardiovascular | No Comments

Termino la serie sobre la hipoxia hipobárica (HH) o altitud con una explicación breve sobre su efecto en el riesgo cardiovascular (RCV) y con las recomendaciones para individuos con patología del aparato cardiovascular que se van a exponer a este medio.

Para conocer las particularidades fisiopatológicas de la altitud en el RCV es más oportuna la presentación del caso de Iñaki Ochoa de Olza incrustada en formato video en la entrada anterior.

En esta ocasión, los contenidos pretenden ser mucho más prácticos:

  • en general, médicos y cardiólogos, no conocemos los efectos de la altitud en el organismo y…
  • … es muy habitual ver en la consulta pacientes que se van a exponer la altitud por distintos motivos (viaje, deporte, motivos sociales…). Por lo tanto…

… una síntesis de las distintas recomendaciones, resumidas y traducidas al castellano, le pueden ser útiles a más de uno.

Empezamos comentando brevemente cada uno de los riesgos para entender mejor las recomendaciones y restricciones de cada patología.

Los riesgos para el aparato cardiovascular se desglosan en:

  • Riesgo de descompensación hemodinámica
  • Riesgo isquémico
  • Riesgo de rotura vascular
  • Riesgo arrítmico
  • Riesgo trombótico
Fotografía de @landermadaria

El riesgo hemodinámico (HD):

Con la exposición a la altitud se producen multitud de alteraciones HD: Una vasodilatación inicial inmediata y, en pocas horas, una respuesta HD hiperdinámica (taquicardia, aumento de la fuerza contráctil del corazón y un aumento de las resistencias) junto a hipertensión pulmonar y una reducción del volumen intravascular.

Estos cambios, que son más evidentes durante los primeros días, pueden decompensar a pacientes hipertensos e hipotensos y a pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), hipertensión pulmonar (HTP), valvulopatías y cardiopatías congénitas.

El riesgo isquémico:

La concurrencia de la hipoxia y una respuesta HD hiperdinámica empeoran la relación entre el aporte y la demanda miocárdico de oxígeno. Esto, en sanos, no suele ser un problema, pero puede empeorar la situación en individuos con lesiones coronarias. Por otro lado, la hiperventilación puede provocar espasmos coronarios y comprometer también el flujo coronario.

En la circulación cerebral, la exposición inicial produce una vasodilatación mediada por la hipoxia, que disminuye hasta normalizarse en unas 2 semanas, a medida que aumenta el contenido sanguíneo de oxígeno y aumenta la hipocapnia vasoconstrictora. En altitudes extremas predominan la hipocapnia y la vasoconstricción. Esto podría comprometer el flujo cerebral en individuos con lesiones previas, o incluso, producir fenómenos vasomotores con síntomas focales transitorios (cegueras, afasias transitorias de la altitud…).

El riesgo de rotura vascular:

El aumento de la presión arterial (PA) suele ser leve, pero en ciertas personas (con la edad o en individuos con tendencia hipertensiva) puede ser más importante y, al menos en teoría, predisponer a hemorragias intracraneales o síndromes aórticos agudos. Aun así, este no parece un tipo de complicación habitual.

El riesgo arrítmico:

Aunque no hay una evidencia firme del aumento de las arritmias malignas, existen motivos para tenerlo en cuenta y cuidar algunas precauciones en pacientes con riesgo arrítmico. La HH produce cambios importantes en el medio interno (alcalosis, hipocapnia, hipoxia, hipopotasemia, alteraciones hemodinámicas, cambios neurovegetativos y aumento de la actividad simpática) que pueden modificar las propiedades electrofisiológicas del corazón y que, de hecho, sí se refleja en un aumento de las arritmias benignas.

Por otro lado, la hipoxia y la hipocapnia tienen efectos contrarios y un resultado neutro en el umbral de estimulación de los dispositivos.

El riesgo trombótico:

Los efectos de la altitud en la hemostasia no se conocen bien y, aunque son muy complejos y a veces paradójicos, de forma empírica/observacional el aumento de las complicaciones trombóticas es evidente. Aparentemente mayor para las trombosis venosas que para las arteriales.

Estos son los riesgos que hay que gestionar en cada paciente. Según el tipo de patología, la importancia relativa de unos y otros cambia. Por otro lado, tenemos que ser conscientes en todo momento, tanto nosotros como los pacientes, de que la evidencia en este campo es muy limitada y que hay que aceptar la incertidumbre como animal de compañía.

Vamos con las recomendaciones.


Las recomendaciones generales:

La semana pasada, vi a una paciente que volvió a Bolivia a visitar a la familia después de 16 años. Tras alojarse en Sta Cruz, se trasladó a Cochabamba a 2.500 m en un viaje de 12 horas en autobús. Su visita a Cochabamba duró las 48 horas que estuvo ingresada hasta que decidieron trasladarla de vuelta a Sta Cruz. Al parecer, por una insuficiencia respiratoria que no mejoraba. Desde su última visita la mujer había engordado más de 15 Kg y había desarrollado un más que probable síndrome de apnea del sueño y una HTP, que solo supo que tenía cuando la estudiaron de vuelta en Sta Cruz.

Suele ser bueno saber que uno está sano antes de exponerse a la altitud. Probablemente no es necesaria una valoración médica en todos los individuos, pero en caso de duda, sí es conveniente.

La información médica más relevante se recoge a partir de la historia y la exploración:

  • Los antecedentes médicos/farmacológicos.
  • El perfil de riesgo de enfermedad cardiovascular.
  • El historial deportivo y la capacidad funcional.
  • Factores individuales de riesgo de mal agudo de montaña (obesidad, antecedentes de mal de altura, uso de alcohol u otros depresores de sistema nervioso central (SNC), HTP, enfermedades respiratorias…).
  • Experiencias previas y problemas relacionados con la altitud.
  • Itinerario y actividad física que se prevén y la posibilidad de atención médica.

El resto de las exploraciones se decidirán en función de los hallazgos en la valoración general:

  • Un electrocardiograma y una analítica pueden completar la valoración inicial.
  • En pacientes con diagnóstico o sospecha de IC, HTP, valvulopatías o cardiopatías congénitas, es imprescindible un ecocardiograma actualizado.
  • Si se sospecha enfermedad coronaria o hay dudas de la capacidad funcional, lo más indicado es una prueba de esfuerzo. Idealmente una ergoespirometría.
  • En las cardiopatías más complejas en las que la exposición a la altitud es obligada, se ha llegado a proponer la ergoespirometría con simulación de la altitud. Sin embargo, esta prueba no está disponible en la mayoría de los centros.

Las contraindicaciones:

De forma general, cualquier paciente inestable y los pacientes con patología severa o una reserva orgánica muy comprometida, podrían desestabilizarse por distintos motivos y no deberían exponerse a altitudes por encima de los 2.500 m.

De forma más concreta:

  • Angina inestable o angina de esfuerzo con cargas de trabajo inferiores a los 80 Watt o 5 METs.
  • IC descompensada o aguda en los 3 meses previos.
  • Arritmias no controladas.
  • Síndrome coronario agudo o revascularización coronaria en los 3-6 meses previos.
  • Mal control de la presión arterial: >160/100 mmHg en reposo o sistólica de >220 mmHg con el esfuerzo.
  • HTP significativa: PAP media de >30 mmHg o gradiente VD-AD de >40 mmHg o clase funcional II-IV u otros marcadores de mal pronóstico.
  • Valvulopatías severas o sintomáticas.
  • Eventos tromboembólicos en los últimos 3 meses.
  • Cardiopatías congénitas severas o cianóticas.
  • Menos de 3 meses tras implantar un DAI en prevención primaria o menos de 6 meses cuando se implanta en prevención secundaria o tras una terapia adecuada. También en caso de intervenciones repetidas del DAI.
  • Ictus isquémico, accidente isquémico transitorio o hemorragia cerebral en los últimos 3-6 meses.

Estas recomendaciones no son aplicables a los vuelos en avión (ver epígrafe correspondiente).

Recomendaciones generales para todos los individuos:

  • Para evitar problemas médicos relacionados con la hipoxia, se recomienda no aumentar la altitud a la que se duerme más de 300 m cada día a partir de los 2000 metros y descansar un día de cada 4. Se deben evitar también las exposiciones bruscas por encima de los 3000 metros, por ejemplo, presentándose en avión el ciudades como Cuzco, la Paz…
  • La actividad física también aumenta el estrés hipóxico y deberá limitarse, sobre todo, durante los primeros 4-5 días.
  • La deshidratación en altitud es la norma. Es importante garantizar un adecuado aporte de líquidos y electrolitos.
  • Los síntomas leves de mal de altura se pueden manejar con antiheméticos (náuseas, vómitos) y analgésicos (cefalea). No deben utilizarse depresores del SNC para el insomnio. Si se controlan, se puede seguir con el ascenso, pero si no se controlan o hay datos de formas graves de mal de altura, habrá que descender inmediatamente y buscar asistencia médica. El oxígeno, la cámara hiperbárica y la medicación autoadministrada (dexametasona, nifedipino…) se reservan para casos en los que no es posible el descenso inmediato y no hay asistencia médica.
  • Puede considerarse el uso de acetazolamida en individuos con factores de riesgo para la prevención del mal de altura y otras condiciones médicas.
  • Los pacientes con alguna patología deberían llevar un informe médico y la pauta de medicación bien anotada.

Las recomendaciones específicas por patología

Recomendaciones para pacientes con FOP:

Empezamos por el FOP porque el caso de Iñaki Ochoa de Olza ha sacado a debate el tema de la posibilidad del cierre preventivo en pacientes que saben que lo tienen o en pacientes con antecedentes de edema pulmonar de la altitud (EPA).

Por los espectaculares resultados de un reciente estudio de cierre de FOP tras un ictus criptogénico y por su asociación con el HAPE, los editorialistas del artículo han llegado a fantasear con el cierre del FOP como elemento de seguridad en alpinistas.

La verdad es que la reflexión me parece bastante aventada y desacertada.

El tratamiento del EPA es reducir la HTP, idealmente mediante el descenso, y si no, con O2 suplementario, cámara hiperbárica o nifedipino. Uno de los argumentos para cerrar el FOP es que el shunt por la HTP disminuye el contenido arterial de O2 y empeora la HTP. Sin embargo, el principal determinante de la vasoconstricción pulmonar no es la hipoxemia, sino la hipoxia alveolar y, sin embargo, el FOP actúa como una válvula de seguridad en la HTP, disminuyendo la presión arterial pulmonar y descomprimiendo las cavidades derechas. Creo que el resultado del cierre podría ser, de hecho, contraproducente. En el mejor de los casos, bastante impredecible. Igual me equivoco pero, yo, por si acaso, no me lo cerraría.

Pero vamos a olvidarnos del FOP y vamos a centrarnos en las situaciones que sí nos podemos encontrar con frecuencia en la consulta.

Recomendaciones para pacientes hipertensos:

Los pacientes con hipertensión (HTA) moderada-severa o hipertensos con un RCV moderado o elevado deben controlarse la PA antes y durante la exposición a la altitud y deberían conocer las pautas para el ajuste de la medicación antihipertensiva en caso de necesidad.

Los pacientes con HTA bien controlada o leve pueden alcanzar altitudes muy elevadas.

Los pacientes con la PA mal controlada, no deberían de exponerse a la altitud para evitar el daño de órgano diana.

La acetazolamida es un antihipertensivo poco potente a nivel del mar pero, en altitud, previene el mal agudo de montaña y mejora la SatO2 y disminuye la respiración periódica nocturna. Podría tener un efecto antihipertensivo mayor en altitud.

Los ARA2 como el Telmisartán son efectivos hasta los 3.500 m aproximadamente, tanto solos como asociados a Antagonistas del Ca. Sin embargo, los ARA2 parecen perder el efecto a partir de los 5.400 metros por el bloqueo que se produce en el sistema RAA. Los antagonistas del Ca por el contrario, pueden ser muy interesantes por su efecto preventivo en el EPA.

Entre los BB hay que elegir los más selectivos (lobivon), porque a diferencia del Carvedilol (no selectivo), afectan menos a la respuesta ventilatoria y al rendimiento.

Recomendaciones para pacientes con cardiopatía isquemica:

El isquémico es un paciente muy heterogéneo, que combina los distintos tipos de riesgo en mayor o menor medida y también el riesgo asociado a la medicación (en concreto el riesgo hemorrágico).

Los pacientes con angina tienen que saber que, aunque en general la altitud es segura, la angina aparecerá con esfuerzos menores a los habituales. Podría hacerse evidente una isquemia previamente subclínica, sobre todo durante los primeros 4-5 días de aclimatación.

Aunque en la angina estable no es preciso repetir pruebas, se puede considerar una valoración funcional en algunos casos.

La altitud alcanzable va a depender de la severidad de la angina y del ritmo de ascenso y del esfuerzo que se pretende realizar. A modo de referencia grosera, los pacientes en clase funcional II-III no deberían superar los 2500 m y hacer AF no más que ligera.

En caso de presentar síntomas, habrá que parar, bajar y/o solicitar asistencia médica.

Aunque no existen datos en pacientes isquémicos, la acetazolamida parece reducir la isquemia subendocárdica en sanos y, por lo tanto, podría justificarse por la posibilidad de prevención del mal de altura y para controlar la PA.

Para minimizar el riesgo trombótico se recomienda no viajar a altitudes de más de 2.500 m en los 6 meses posteriores a un síndrome coronario agudo o cirugía de by-pass coronario, incluso hasta 12 meses tras implantar un stent. Además, es importante no abandonar el tratamiento antiagregante que corresponda.

El riesgo hemodinámico va a depender de las valvulopatías o insuficiencia cardiaca residuales y el riesgo arrítmico de la presencia de escaras y/o isquemia (me remito a los apartados correspondientes).

Recomendaciones para pacientes con insuficiencia cardiaca (IC):

Desde el punto de vista teórico, la IC se lleva fatal con la altitud. Lo tiene todo.

  • La disnea y la fatiga empeoran : La capacidad funcional empeora, proporcionalmente más cuanto más severa es la IC.
  • Tienen una menor reserva HD y corren el riesgo de descompensación.
  • Tienen una mayor quimiosensibilidad de los receptores periféricos y una menor eficiencia ventilatoria y respiración periódica, que es previsible que empeore.
  • Tienen una menor reserva orgánica para la aclimatación: Las comorbilidades habituales (EPOC, HTP, Anemia, ERC, Miopatía, cardiopatía isquémica, trombofilia) afectan a órganos directamente implicados en la aclimatación.
  • Todos los fármacos de la IC interfieren con el proceso de aclimatación

Los BB afectan a los quimiorreceptores y a la respuesta HD y los BB no selectivos (carvedilol) interfieren con la respuesta ventilatoria. Los IECAs y ARAII interfieren con los quimiorreceptores, con la respuesta HD y con la síntesis de eritropoyetina. Los diuréticos se suman a la reducción de la volemia en altitud y favorecen la hipopotasemia secundaria a la alcalosis respiratoria (considerar la suplementación con K).

Que más se puede pedir?

Dicho esto, y sabiendo que hay muy poca evidencia, lo pueden intentar:

  • Hay que hacer una valoración global que incluya un ecocardiograma actualizado, una valoración funcional (idealmente una ergoespirometría), un holter y una analítica.
  • Tienen que garantizar las medidas generales, exponerse muy poco a poco y limitar la actividad física. Tanto más, cuanto mayor es la severidad de la IC.
  • Tienen que conocer los riesgos, las pautas de ajuste de medicación (sobre todo diuréticos y antihipertensivos) y tener un plan de evacuación o acceso a servicios médicos.
  • Considerar el uso de acetazolamida por su efecto en la aclimatación, su efecto diurético y su potencial antihipertensivo.
  • En caso de congestión, bajar. Entre los fármacos, primero los diuréticos y, si no mejoran, Nifedipino 20 mg/6 horas (por la posibilidad de EPA).

Recomendaciones para pacientes con valvulopatías.

  • El aumento de la postcarga por la HTA y la HTP puede empeorar la severidad de una insuficiencia valvular.
  • El aumento de la FC y del gasto cardíaco empeora los gradientes de las estenosis valvulares.
  • La disminución de la volemia puede comprometer el gasto cardíaco en las estenosis valvulares.
  • El aumento de la trombogenicidad es un riesgo a tener en cuenta en los portadores de prótesis mecánicas.

Una buena valoración funcional con ergometría y ecocardiograma puede ser muy útil para cuantificar estos riesgos.

Los pacientes con valvulopatías severas o sintomáticas, deberían abstenerse de exponerse a la altitud. En el resto, informar de los riesgos, cuidar las recomendaciones generales, moderar la actividad física e instruir en el autoajuste de la medicación antihipertensiva y diurética y en la importancia del tratamiento anticoagulante.

Recomendaciones para pacientes con patología cerebrovascular:

Además de las recomendaciones generales, en estos pacientes se recomienda evitar escalar o hacer trekkings en solitario.

En pacientes con hemorragias cerebrales hipertensivas se recomienda no viajar a altitudes elevadas hasta pasados 3 meses y garantizando un buen control de la PA. Si la causa de la hemorragia es una angiopatía amiloide, la exposición a la alta altitud está contraindicada.

Los pacientes con cavernomas, malformaciones arteriovenosas y aneurismas intracraneales deben controlar adecuadamente la PA y evitar exponerse a altitudes de más de 4.500 metros.

Los pacientes con estenosis u oclusiones de arterias cerebrales mayores deben evitar exponerse a altitudes superiores a los 2.000-2.500 metros.

Los pacientes con un ACV isquémico o un AIT no deben exponerse a más de 2.000-2.500 m en los 3 primeros meses. Después, pueden alcanzar cotas de hasta 4.500 m tras un estudio completo y si se garantiza un adecuado control de los FRCV.

Recomendaciones para pacientes con arritmias:

En los pacientes con arritmias y cardiopatía isquémica o IC conviene hacer una prueba de esfuerzo para descartar arritmias ventriculares e isquemia inducible.

En las arritmias ventriculares o supraventriculares habrá que decidir y garantizar el control del ritmo o de la FC, considerando incluso la ablación del sustrato arrítmico. Una valoración mediante prueba de esfuerzo y/o holter ECG pueden ser de ayuda.

Los pacientes con fibrilación auricular crónica deberían monitorizar la FC y recibir recomendaciones para el autoajuste de la medicación frenadora.

Los portadores de marcapasos no tienen problemas para exponerse a la altitud. La única consideración es el ajuste del modo R en aquellos que dependan de esta función.

Para los portadores de un desfibrilador se recomienda contactar con el electrofisiólogo y el fabricante antes de meterse en expediciones a altitudes extremas (ver contraindicaciones en el apartado correspondiente)

Recomendaciones para pacientes con hipertensión pulmonar:

  • La HTP va a empeorar por encima de los 2.000 m, sobre todo con el esfuerzo.
  • Los pacientes con disfunción del ventriculo derecho (VD) pueden desarrollar una IC derecha aguda.
  • En los pacientes con déficits congénitos o adquiridos del lecho vascular (sd de Down, embolia pulmonar…) se pueden producir respuestas exageradas y EPA, incluso a altitudes menores.
  • En los pacientes con FOP, la hipoxemia puede empeorar por el shunt, sobre todo con el esfuerzo.

Se recomienda una valoración ecocardiográfica simulando grandes altitudes (con O2 al 12%) o ecocardiograma y prueba de esfuerzo máxima con pulsioximetría.

  • En casos de HTP significativa o clase funcional mayor que I, la exposición a las grandes altitudes está contraindicada.
  • En caso de disfunción del VD o si el gradiente es mayor de >42 mmHg en reposo o >53 mmHg en esfuerzo, se desaconseja la exposición a las grandes altitudes.
  • Si las pruebas son normales es posible exponerse hasta los 3.000 m.
  • Considerar la profilaxis con Nifedipino 30 mg/12 horas.

Algunos comentarios para los vuelos:

Aunque existen otros estresores (miedo, ansiedad, jet lag, vibración, ruido, baja humedad e inmovilidad), el estrés hipóxico no es tan importante. En los vuelos las exposiciones son más breves, sin apenas actividad física y la altitud equivalente es intermedia (1.500.2.500 m). Por eso, las restricciones son más laxas y la mayoría de los pacientes cardiológicos estables no van a tener ningún problema para volar.

En la enfermedad aterotrombótica, las contraindicaciones para volar incluyen:

  • La angina inestable.
  • Los 2 días posteriores al implante de un stent.
  • Los 10-14 días posteriores a un bypass (posible riesgo de barotrauma por la introducción de gases durante la cirugía).
  • Los IAM y los ACVs no complicados de <2 -3 semanas (6 semanas en caso de infartos complicados o 2 semanas tras garantizar la estabilidad).
  • Según la AHA/ACC el vuelo tras un IAM se podría adelantar si no hay angina, disnea o hipoxemia, ni miedo a volar y si viajan acompañados y dotados de NTG.

En general no se recomienda volar en menos de 6 semanas tras una descompensación de insuficiencia cardiaca. Los pacientes estables con IC en clase funcional III y IV deben ser evaluados para ver si precisan O2. Los pacientes con una PO2 de 72 mmhg a nivel del mar posiblemente se beneficien de O2 suplementario durante el vuelo.

La HTP y síndrome de Eisenmenger, la HTA no controlada, las arritmias ventriculares no controladas y la enfermedad valvular sintomática son contraindicaciones relativas para volar.

Los portadores de MP y desfibriladores no tiene más consideraciones que las relativas a los arcos de seguridad de los aeropuertos y deben minimizar la exposición al detector manual.

Los pacientes con riesgo de enfermedad tromboembólica deben ejercitar las EEII regularmente, caminar cada cierto tiempo y utilizar medias de compresión. También se debe valorar la necesiad de AAS o anticoagulación.

Otras entradas de la serie sobre la hipoxia hipobárica (altitud):

Riesgo cardiovascular y exposición a la altitud

By | Altitud, Cardiología deportiva, Ejercicio, Hipoxia hipobárica, Riesgo cardiovascular | One Comment

Copio el video de la Presentación (a partir del minuto 100 de grabación) y una locución del en Power Point con la versión extendida de una charla que he tenido el gusto de presentar en la IV Jornada Monográfica de Cardiología Deportiva en la Casa del Corazón (Madrid).

Aprovecho la historia del alpinista navarro Iñaki Ochoa de Olza como caso clínico para ilustrar los aspectos de la fisiopatología de la altitud y como está puede afectar a la salud cardiovascular de personas sanas y enfermas.

Las recomendaciones para la valoración y consejo de pacientes antes de exponerse a la altitud las dejó para la próxima y última entrada. Esta vez en un formato escrito y no tan académico. La idea es que le sean prácticas al médico-cardiologo que no tiene conocimientos en el tema porque, sin ninguna duda, le va a tocar atender a pacientes de este tipo.

Espero que resulte útil.

Os copio también el enlace a todos los contenidos del curso.

Otras entradas de la serie sobre la hipoxia hipobárica (altitud):