Cuando la historia pierde detalle, surge la leyenda, y en algún punto entre ambas, la historia de un hombre que tras correr la distancia entre el campo de batalla de Maratón y Atenas, entrega la noticia de la victoria de los griegos sobre los persas, y acto seguido, la cuchara.

Es la historia de Fidípides o Filípides, un héroe griego al que se conoce, sobre todo, por haber inspirado el evento deportivo de la maratón.

Además, se ha llegado a decir que la de Fidipídes es la primera historia documentada de una muerte súbita (MS) cardiaca.

Y a mi también me ha seducido esta idea durante mucho tiempo. Al fin y al cabo la parada cardiaca (PC) es la primera causa de MS relacionada con la actividad deportiva en los deportistas de su edad (Ref 1 y Ref 2) y en las maratones. Pero con el tiempo, he llegado a la convicción de que lo más probable es que no fuera una cardiopatía lo que mató a Fidípides. 

Ahora a ver si consigo convenceros yo a vosotros.

Las fuentes:

Lo primero que hicieron dichos generales… fue despachar a Esparta por heraldo a Fidípides, natural de Atenas, hemoródromo… Despachado, pues… llegó a Esparta el segundo día de su partida, y presentándose luego a los magistrados, hablóles de esta suerte.

Heródoto de Halicarnaso

Heródoto (484-425 a.C.) fue un historiador y geógrafo que centro su trabajo en la lucha entre persas y griegos. Este nos cuenta, 30-40 años después de que el hecho tuviera lugar, como un hemeródromo llamado Fidípides, recorrió los 246 km de terreno irregular que separaban Atenas de Esparta, en sandalias, sin puntos fijos de avituallamiento y en menos de 2 días. Tenía que pedir ayuda para luchar contra los persas que estaban desembarcando en las playas de Maratón (490 a.C). Y tras cumplir, lo mismo pero de vuelta. Esta referencia convierte a un mensajero llamado Fidipides en un personaje histórico y en una auténtica máquina. 

Pues bien, la batalla de Maratón la anunció, según Heraclides Póntico cuenta, Tersipo Erquieo. Aunque la mayoría asegura que fue Eucles quien corrió… y cayó en la puerta de los próceres…

Plutarco de Queronea

Plutarco (46-120 d.C.), historiador y filósofo, fue el primero en describir una carrera desde Maratón a Atenas para transmitir la noticia de la victoria. Pero en este caso se la atribuye a un heraldo llamado Tersipo o a Eukles. No a Fidípides. El hecho de que Heródoto no dejara constancia de un acontecimiento tan destacado ha hecho dudar a algunos expertos y, por lo tanto, una de las posibilidades que hay que aceptar es que nada de todo esto haya sucedido en realidad. Aquí es donde la historia empieza a tomar tintes legendarios. 

Se dice que fué Filípides, el corredor, el primero que usó esta expresión al anunciar la victoria de Maratón a los arcontes que estaban sentados y preocupados por el final de la batalla: ¡Alegraos, vencimos! Y al decir esto, murió, exhalando su último suspiro, junto con las noticias y el saludo.

Luciano de Samósata

Luciano (125-181 d.C.) fue el escritor que mezcló los 2 posibles hechos históricos. Su versión es la que reúne todos los elementos del mito que ha llegado a la actualidad, pero que nunca ha tenido la confirmación de otros autores. 

Estas son las fuentes principales de la historia y el punto de partida de todas las interpretaciones. Además, hay un montón de material artístico que nutre el mito de detalles y que también nos sirven para extraer información de interés médico. Lo único que tenemos que tener presente en todo momento es que no es un personaje histórico lo que estamos disecando, sino una leyenda (A History of the Marathon Race – 490 BC to 1975. John a. Lucas).

Las causas populares de la muerte de Fidípides:

Dicho esto, Fidípides es un varón de 40 años, al que no se le conocen alergias medicamentosas ni antecedentes médicos de interés. Su padre se llamaba Fidipo. Eso es todo lo que sé de su familia. Apostaría a que no fumaba y a que bebía vino, pero me lo estaría inventando. Trabajo activo, muy activo. Hemeródromo de profesión, sin mención a síntomas crónicos previos a su fallecimiento y con un excelente rendimiento en la actividad física (AF) de alto volumen e intensidad.

Tras correr aproximadamente los 40 Km que separan el campo de batalla de Maratón y Atenas, entrega la noticia de la victoria y se desploma para morir.

Se ha especulado mucho con la causa de la muerte de este hombre. Desde la inespecífica fatiga hasta cosas tan peculiares como que le estallaron los pulmones o que fueron sus pies los que le mataron. Pero si tecleáis “Fidípides + muerte súbita” o “Pheidippides + sudden death“ en internet comprobaréis que lo màs habitual es atribuir su muerte a una MS cardíaca, señalando muy a menudo incluso a cardiopatías concretas.

El objetivo no es hacer un repaso de las causas de MS con el deporte, pero es imposible no mencionar el viaje que hace la mente a través de las posibles cardiopatías.

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) siempre ha sido la sospechosa número uno, un clásico y la primera entre las causas de MS en algunos registros (Ref 1, Ref 2). 

Entre las canalopatías, la que debuta con síntomas a los 40 años en la fase de recuperación de un esfuerzo sugiere un posible síndrome de Brugada.

El hecho de que no hubiera síntomas previos y que mostrase un excelente rendimiento hasta el momento de su muerte, hace pensar en posibles causas adquiridas o agudas como el infarto de miocardio, la miocarditis o el síndrome aórtico agudo, por ejemplo.

Por otro lado, es imposible no fantasear con la miocardiopatía arritmogénica del VD (MAVD). Un deportista de 40 años, varón, con un alto volumen vitalicio de AF y residente de la cuenca del mediterraneo, constituye un sustrato epidemiológico que no te deja indiferente. Es un caso paradigmático que ha dado lugar a que algunos autores acuñen el término de miocardiopatía de Fidípides para referirse a esta entidad. Pero que sea paradigmático no quiere decir que sea lo más probable.

Para asumir una cardiopatía como la más probable habría que pensar en la más frecuente. La cardiopatía isquémica representa más del 80% de las causas de MS entre los deportistas mayores de 35 años (ref 1 y ref 2). No me atrevería a apostar entre síndrome coronario agudo y síndrome coronario crónico. Clásicamente la MS en situaciones de estrés o actividad se ha atribuido al infarto por inestabilidad y rotura de placas, pero también hay datos para pensar en lesiones coronarias crónicas y estables como causa de la muerte. 

• El deporte vitalicio de alto volumen, se ha relacionado con una mayor frecuencia de aterosclerosis coronaria (referencia).
• La isquemia se produce en la recuperación inmediata tras una prueba de esfuerzo en un porcentaje importante de los casos (referencia).
• En el RACER (el mayor registro de PC en carreras de larga distancia) no se describen casos con lesiones agudas. 

Es más, en el RACER, el grupo de mayor riesgo lo constituye el varón corredor de maratones y la edad media de las PC ronda los 40 años. Se podría decir que Fidípides parece un caso RACER. Lo extraño de este estudio es la tasa tan alta de casos de MCH y posible MCH que le vamos a perdonar, por ahora, porque es un registro americano y con una edad media que no se aleja mucho del punto de corte.

Admito que la idea de la cardiopatía isquémica me atrae un poco pero, como he dicho, creo que hay una explicación no cardiológica bastante más probable para la MS de Fidípides. 

Nos alejamos un poco para coger perspectiva. Viajamos 2.500 años en el tiempo hasta la batalla de Maratón y centramos nuestra atención en el punto exacto en el que Fidípides se colapsa. 

La línea de meta:

Duró el ataque con vigor, por varias horas en Maratón.

Heródoto

Corrió con las armas, aún caliente de la batalla, y cayó en la puerta de los próceres, solo pudiendo decir “alegraos” y “nos alegramos” y, al punto, expiró. Y, en verdad, éste vino como mensajero voluntario de una batalla en la que había sido combatiente. 

Plutarco

Es decir, no solo corrió una maratón, también la corrió con las armas y después de una batalla que se prolongó durante varias horas y en la que había sido combatiente, y oye! Casualidad. Esperó hasta el momento exacto de cruzar la línea de meta para expirar.

En el RACER la concentración de las PC en el último cuartil de las carreras es bastante llamativa y podría traducir la acumulación del estrés metabólico, térmico, diselectrolitemia…, pero es mucha casualidad que un evento arrítmico letal te indisponga en un punto tan concreto de la carrera como lo es la línea de meta.

Sin embargo, esta otra escena no es casual en absoluto.

El colapso

El colapso del atleta se refiere a una indisposición brusca debida a un fallo en algún sistema fisiológico y que requiere asistencia para poder retirarse. Es un concepto muy amplio que abarca múltiples patólogías. Desde la simple e inocente hipotensión ortostática hasta patologías mucho más malignas. Y aunque puede producirse en cualquier punto de la carrera, es más frecuente a medida que se acerca la línea de meta y, sobre todo, inmediatamente tras cruzarla (referencia). 

En el momento que los músculos se dejan de contraer, disminuye el retorno venoso y la sangre se acumula en las EEII. La frecuencia cardiaca desciende bruscamente desacoplando el gasto cardiaco y la capacitancia del árbol vascular por unas resistencias que continúan bajas como consecuencia de una disminución del reflejo presor, que es típica en deportistas. La hipoglucemia, la hipocapnia, la deshidratación y el calor se suman para favorecer esta cascada de eventos, que deriva en un elevado número de atenciones médicas en la linea de meta.

Hasta el 2.5% de los corredores pueden necesitar atención médica tras completar una maratón y hasta el 85% de las veces como consecuencia de los colapsos. Sin embargo, pocas veces va a ser esto un motivo de MS. El propio decúbito, la hidratación oral y el tiempo son suficientes en la mayoría de los casos para restablecer la normalidad (referencia).

La diferencia en el caso de Fidípides es que no se recupera y muere. Esto hace pensar en las causas malignas de colapso: PC arrítmica, anafilaxis inducida por el ejercicio, hiponatremia, hipoglucemia, deshidratación hipertónica, enfermedad por calor y golpe de calor, rabdomiolisis, broncoespasmo severo…

Para suponer una causa para la muerte de Fidípides, la pregunta sería: Cual es la indisposición grave más frecuente que te puede matar exactamente en la linea de meta?

La hipótesis alternativa:

En Tel Aviv se celebran 2 carreras anuales con distancias de 10, 21 y 42 km. Este estudio evaluó las incidencias graves entre los más de 135.000 corredores que corrieron en un periodo de 7 años consecutivos. El dispositivo médico es exquisito y todos los casos graves se derivan al mismo hospital. Concienciados con su problema con el calor, tienen la costumbre de medir la temperatura rectal en todos los casos de indisposición. Se registraron 42 casos de fatiga por calor que requirieron hospitalización y 21 casos graves de golpe de calor. 12 de ellos precisaron cuidados intensivos y 2 murieron. Las hospitalizaciones por golpes de calor y la necesidad de intensivos fueron 10 y 5 veces más frecuentes respectivamente que los eventos cardiacos graves. 

Solo para los que estén pensando en que la obligatoriedad del reconocimiento médico, aún habiendo fallado a nivel poblacional en Israel, pudo haber influido en la tasa tan baja de eventos cardiacos en estas carreras: La obligatoriedad del screening en Israel no afecta a este tipo de carreras. Es más, entre los que decidieron contestar al cuestionario (sesgo del voluntario formal), solo un tercio tenía hecha una valoración en el último año y menos de la mitad en los últimos 5 años. Por otro lado, las dos eventualidades cardiológicas que ingresaron fueron una taquicardia intranodal y un un infarto en un varón de 38 años, sin factores tradicionales de riesgo, que se había hecho varias pruebas de esfuerzo, la última 3 semanas antes. Es curioso como todos los estudios de vida real reflejan las pocas posibilidades que tiene el screening de aportar algo positivo en realidad. 

El golpe de calor de esfuerzo se define como una pérdida de la capacidad de termorregulación que deriva en temperaturas centrales de más de 40º y en un fallo multiorgánico. La práctica de medir la temperatura rectal no es muy habitual y, en el caso concreto de la PC, anecdótico. Pero cuando lo haces de forma sistemática, los casos de golpe de calor a menudo se cifran en 1-2/1.000 corredores (ver discusión del estudio). El golpe de calor es una entidad claramente infradiagnósticada y se pierden múltiples casos que son diagnosticados como otras entidades (por ejemplo, la MS cardiaca).

Volvemos al RACER. Donde están los datos anatomopatológicos de los diagnósticos de MCH además del criterio del peso del corazón? Donde están los datos de isquemia además de la descripción de la anatomía coronaria? Donde están los datos de la temperatura rectal de los fallecidos y los resucitados? Y esto mismo sucede en todos los registros de muerte súbita en deportistas, que de paso, dejan más de una cuarta parte de las muertes sin explicar (referencia). El golpe de calor es una posibilidad que se considera poco a menudo y que es importante porque existen estrategias de prevención que, sin duda, pueden ser efectivas (referencia).

Lo que sí que es cierto es que para que se produzca un golpe de calor tienen que concurrir una serie de elementos. 

Las condiciones ambientales:

Las tasas más altas de golpes de calor se registran en determinados deportes (típicamente en la carrera) y en condiciones de más calor y/o humedad. Son extrapolables las condiciones de carrera de Tel Aviv a las condiciones en las que corrió Fidípides?

Las 2 citas anuales de Tel Aviv para correr por la ciudad son, una pronto en primavera y la otra, durante la noche de verano. Precisamente para evitar las temperaturas más altas. Ahora comparad las temperaturas de Tel Aviv y las de Grecia.

El pico de temperatura en julio y agosto en Grecia no tiene nada que envidiar a las temperaturas más altas de Tel Aviv con cifras promedio de 32 grados. Los historiadores ubican la batalla de Maraton exactamente a mediados de agosto del 490 a.C. Correría Fidípides por la noche para evitar las horas de más calor. Parece difícil sin luz artificial pero, quien sabe?

La motivación:

Fidípides era corredor profesional. Le vamos a dar por supuestas, tanto la capacidad de generar calor (actividad física intensa), como la capacidad de disiparla (aclimatación). Para que la primera se imponga hasta el punto del golpe de calor, hace falta no parar cuando el cuerpo necesita que pares.

La gente normal suele parar o bajar el ritmo cuando empiezan a comprometerse las garantías de mantener el equilibrio homeostático. A esto se le llama fatiga y tenemos un gobernador central que la interpreta y nos protege para no autolesionarnos. Hay varias teorías para explicar porque algunos siguen cuando deberían parar, pero en esencia y para que nos entendamos, lo que hace falta es estar muy motivado.

Tenía Fidípides motivos para darle la intensidad que requiere llegar hasta el punto del golpe de calor?

…salieron corriendo los atenienses contra los bárbaros… Los persas, que les veían embestir corriendo, se dispusieron a recibirles a pie firme… los bravos atenienses, hicieron prodigios de valor dignos de inmortal memoria… y siguiéndoles hicieron en los persas un gran destrozo… Los bárbaros muertos en la batalla de Maratón subieron a 6.400; los atenienses no fueron sino 192; y este es el número exacto de los que murieron de una y otra parte. 

Heródoto

Ser el responsable de entregar la noticia tras vencer en un cuerpo a cuerpo a tu archienemigo en una batalla épica con un ratio de muertos favorable de 33 a 1 (datos míticos muy distintos a los de las estimaciones modernas) es un estímulo euforizante equivalente a tener animadores aplaudiendote y gritando tu nombre durante todo el recorrido. Pero hay más.

Continuaban los persas doblando a Sunio, cuando los atenienses marchaban ya a todo correr al socorro de la plaza, y habiendo llegado antes que los bárbaros, atrincheráronse cerca del templo de Hércules en Cinosarges… Los bárbaros, pasando con su armada más allá de Falero… dieron después la vuelta hacia el Asia. 

Según Heródoto la primera maratón la corrió todo el ejercito ateniense “marchando ya a todo correr” para proteger Atenas de un último intento de ataque persa. Esto convertía al Fidipides de Luciano, de hecho, en el ganador de la primera maratón. Hay respuestas interesantes al porque de la prisa en entregar la noticia de la victoria en Atenas, pero como no he encontrado una fuente fiable, me quedo solo con la pregunta: Porque iban a mandar de avanzadilla a un corredor profesional si no existía ninguna urgencia?

Se puede decir que al héroe griego no le faltaron motivos aquel día para afanarse en su carrera épica.

Los síntomas neurológicos:

La disfunción cerebral y los síntomas neurológicos son una condición sine qua non para el diagnóstico del golpe de calor. Estos pueden ir desde la simple desorientación y la confusión hasta las convulsiones y el coma.

¡Alegraos, vencemos! Y al decir esto, murió, exhalando su último suspiro junto con la noticia y el saludo.

Luciano atribuye a Fidípides el origen del saludo “ Alegraos!”. Uno más de los legados del corredor en lo que él considera un error cometido al saludar. Pro lapsu inter salutandum. Un lapsus? O confusión?

Hallándose este, según el mismo decía y lo refirió a los atenienses cerca del monte Partenio, que cae cerca de Tegea, apareciósele el dios Pan, el cual habiéndole llamado con su propio nombre de Fidípides, le mandó dar quejas a los atenienses, pues en nada contaban con él…

El templo al dios Pan es otro de los legados del Fidípides de Heródoto y producto de otro posible síntoma neurológico. Los atenienses creyeron a Fidípides cuando les dijo que había estado conversando con un Fauno?! Lo siento, pero si aceptamos que Heródoto es historiador, tenemos que aceptar que Fidípides deliraba. 

Igual suena a broma, pero me lo puedo permitir. Al fin y al cabo, la pérdida de conocimiento es un síntoma neurológico más que suficiente.

Vamos con un último detalle. 

La actitud postural:

Os habeis fijado alguna vez en la secuencia típica de la parada cardiaca en los deportistas. Están en perfectas condiciones hasta que bruscamente se agachan o se arrodillan y caen a plomo, inconscientes y con la mirada fija. 

En realidad es muy diferente de la marcha característica del colapso en la linea de meta que aparece exquisitamente caracterizada en este estudio y que típicamente se ha comparado con el gateo.

Es curiosa la unanimidad de pintores y escultores interpretando los momentos previos a la muerte de Fidípides. A que os recuerda más?

No lo he dicho yo. Lo habéis pensado vosotros.

Fijaos ahora en las luces, las sombras y los fondos de todos y cada uno de los cuadros. Nadie parece considerar la posibilidad de que Fidípides corriera de noche ese 12 de Agosto del 490 a.C. Solo de pensarlo ya me da calor!

Volvemos a la linea de meta en Atenas hace 2.500 años.

Cierre:

Al aproximarse a la meta y ver a los arcontes, se relaja y reduce la intensidad de su carrera. En ese momento, todos los elementos de la respuesta de estrés que le mantenían en pie, ceden bruscamente y ponen de manifiesto un golpe de calor florido y apenas alcanza verbalizar: Algun intensivista o urgenciólogo entre los presentes? Los presentes se miraron entre sí repitiendose unos a otros: Intensivista? Urgenciólogo? Mientras tanto, Fidípides, inconsciente en el suelo fallecería, ahora sí, de una arritmia maligna, de un edema pulmonar, o de cualquier otro fallo orgánico.

La asistencia médica moderna en las carreras consigue controlar en gran parte la mortalidad de las causas graves de colapso.

Pero la mortalidad del golpe del calor puede ser de hasta el 80% con una asistencia médica como la que recibió Fidípides.

La tasa de MS en el RACER en los casos como el de Fidipides era de 1.41/100.000 corredores. Una cifra similar a la de otros registros previos (0.5-2/100.000) (Ref 1 y ref 2). Ya hemos dicho que la incidencia del golpe de calor en carreras con climas cálidos es de 1-2/1000. Incluso cuando tenemos en cuenta la posibilidad de supervivencia sin asistencia médica (escasa), la mortalidad por un golpe de calor es varios ceros más probable que la de una MS cardiaca.

Además, el punto exacto de la linea de meta, condiciones ambientales favorables, la motivación y la urgencia por entregar la noticia, los síntomas neurológicos y la actitud postural en los momentos inmediatamente anteriores a su muerte, son elementos que apoyan la hipótesis del golpe de calor. 

Una cosa es la idea romántica, bonita, la que viste la literatura, y otra cosa muy distinta es lo más probable. No siempre coinciden. 

Ahora probad a teclear en google “Heat Stroke & Pheidippides“y veréis lo que sale. Nada.

Y que quiere decir esto? 

Pues que probablemente estoy equivocado y que toda esta historia es solo una más de las pataletas de esta mente retorcida. No me hagáis ni caso.

Otras entradas de la serie:

• La autopsia clínica de Iñaki Ochoa de Olza. Bilbao Mendi Film Festival 2019
• Autopsia clínica en el 490 a.C. Que le pasó a Fidípides?
• Autopsia clínica a 7400 m. ¿Qué le pasó a Iñaki Ochoa De Olza?
• La autopsia clínica de Fidípides en EKALME 2019