Aprovechando una ponencia para el congreso de eCardio 2020, me sale una serie de artículos sobre como debería de ser, bajo mi punto de vista, el screening o la valoración cardiológica del deportista veterano o master.

Que es el deportista veterano

Vamos a olvidarnos del concepto de deportista, porque no se definirlo, para referirnos a cualquiera que haga deporte o quiera comenzar un programa de ejercicio más o menos regular, que es a lo que realmente nos enfrentamos en la consulta.

Y a que se refiere deportista veterano o madurito?

Pues esa franja de edad en la que se empiezan a disparar de verdad la mortalidad y los eventos cardiovasculares, fundamentalmente a expensas de la enfermedad coronaria.

Podéis echar la raya donde os parezca oportuno. Un punto de corte habitual suelen ser los 35 años.

Cuando y como habría que hacer la valoración cardiovascular de estos individuos?

Aunque la respuesta se presenta como obvia en los medios de comunicación, en las conversaciones de amigos y, muchas veces en la consulta con el médico, la respuesta, en realidad, no es nada sencilla.

Decir todas esas burradas utilizando tan pocas palabras tiene mucho mérito.

Existe un gran repertorio de pruebas diagnósticas y fórmulas de screening. Desde la más sencilla, que serían los cuestionarios de autoevaluación, hasta una amplia combinación de pruebas que implican, además, un contacto médico con su historia clínica, exploración…

Todas tienen sus pros y sus contras. Todas se aproximan más o menos a lo que buscan. Todas tienen sensibilidades y especifidades imperfectas que rinden mejor o peor en función del escenario clínico. Cada una con sus costes, eficiencia y con sus posibilidades de beneficio (prevenir eventos) y de perjuicio (yatrogenia).

Ninguna de ellas cuenta con evidencia prospectiva sobre el impacto de su aplicación en los eventos cardiovasculares graves, ni en las complicaciones derivadas de su uso. Esta falta de evidencia es el terreno perfecto para que cada cual haga lo que le de la gana, cosa que queda perfectamente reflejada en los tan variopintos posicionamientos de las distintas sociedades científicas.

En esta primera entrada vamos a analizar brevemente el tipo de patología a la que nos enfrentamos y los pros y contras de algunas intervenciones. En una segunda entrada hablaremos del calcio coronario, la angiografía coronaria y la prueba de esfuerzo y, en una última entrada, del posicionamiento de las distintas sociedades científicas.

Me gustaria dirigirme tanto a médicos como a cualquier persona interesada ajena a la medicina. A ver si consigo adaptar el tono.

De todas formas, no esperéis demasiadas respuestas. Porque no las hay. Sólo quiero reflejar lo extremadamente compleja que es la prevención de eventos graves en el deportista maduro.

Al lio…

Una pequeña introducción sobre la cardiopatía isquemica

La cardiopatía isquémica es, básicamente, la enfermedad ateromatosa de las arterias coronarias y sus consecuencias.

En la imagen se ven las arterias coronarias epicárdicas viajando a todas las partes de corazón sobre su superficie.

Simplificando hasta el punto de que puedo ser impreciso, las arterias pueden enfermar…

  1. de forma crónica: desarrollando placas de ateroma con mas o menos componente lipídico o fibroso, en función de la fase evolutiva
  2. de forma aguda: en forma de trombosis coronaria en lo que sería un síndrome coronario agudo, y que puede derivar en un infarto.

Partiendo de esto, son 4 los escenarios o presentaciones básicas de la cardiopatía isquémica. Los esquemas nos van a servir para ver en que consiste el riesgo y con que pruebas podemos detectar la enfermedad.

Arteria coronaria sin lesiones obstructivas

No quiere decir que las coronarias estén sanas. Solo que están permeables y que el músculo no está dañado. En este escenario, las pruebas no van a servir de mucho, no hay gran cosa que detectar. Sin embargo, en función del perfil de riesgo cardiovascular las posibilidades de que esta situación progrese a cualquiera de las siguientes aumenta. Y eso si que puede ponernos en peligro. Sobre todo el infarto agudo.

Es decir. La normalidad de las pruebas no es garantía de nada (El caso de Iker Casillas es un ejemplo de ello), y mucho menos si tenemos un perfil de riesgo elevado.

El ambiente de riesgo sí lo podemos estimar a partir de los factores de riesgo y los hallazgos del TAC coronario (calcio coronario y angiografía coronaria). Hablaremos de ellos.

Arteria coronaria con lesión obstructiva crónica

Este tipo de lesiones son las que producen la angina típica de esfuerzo, pero también pueden no dar síntomas. Esta situación no se puede detectar con el electrocardiograma o el ecocardiograma de reposo, pero si con el TAC coronario y la prueba de esfuerzo. La importancia de estas lesiones va a depender de su número, de la severidad de la obstrucción y de la cantidad de tejido miocárdico al que irrigan.

Trombosis aguda que obstruye bruscamente una arteria coronaria

El infarto agudo de miocardio se refiere a la necrosis del miocardio por un cese brusco del riego sanguíneo. Generalmente por una trombosis coronaria o síndrome coronario agudo.

La fase aguda del infarto es una fase muy vulnerable para presentar todo tipo de complicaciones y es la causa más frecuente de muerte súbita en la población veterana (puede que el deportista veterano sea una excepción). Este es, sin duda, el más peligroso de los 4 escenarios.

Aunque hay gente con más boletos, el infarto agudo es muy impredecible y nunca está ahí cuando hacemos el reconocimiento. Solo podemos actuar sobre las posibilidades de que suceda, intentando controlar los factores de riesgo (hipertensión, diabetes, tabaco…) y evitando los esfuerzos muy intensos sin un periodo de acondicionamiento adecuado. También es importante saber reconocer y actuar ante los síntomas. Fundamentalmente dolores torácicos y fatigas agudas.

Infarto crónico

Tras el infarto agudo, el tejido muscular se sustituye por una cicatriz que sera mayor dependiendo del tiempo que pase hasta abrir la arteria (si es que se abre) y de la masa muscular que irrigue la arteria.

Las cicatrices son un sustrato favorable para que se produzcan arritmias y condicionan una perdida de fuerza del corazón como bomba.

La cicatriz si que podría identificarse con el ECG y el ecocardiograma, y la prueba de esfuerzo puede ayudarnos a averiguar como se comporta la cicatriz con el esfuerzo.

Por supuesto, hay muchos más escenarios, pero sería meterse en camisas de 11 varas.

Ahora vamos a ver como rinden las pruebas en estos escenarios.

Los distintos componentes de una estrategia de screening

Los cuestionarios de autoevaluación

Los cuestionarios de autoevaluación son una batería de preguntas, que pueden aplicarse por uno mismo o por el responsable de un programa de ejercicio, y que están orientadas a detectar patología, factores de riesgo o síntomas de enfermedad cardiovascular.

La sensibilidad y la especifidad de estos tests es desconocida y probablemente clasifiquen mal a una proporción importante de casos, pero tienen la gran ventaja de llegar a un volumen muy amplio de la población de una forma muy sencilla. Esto elimina obstáculos a la hora de comenzar un programa de ejercicio.

En caso de respuesta afirmativa a alguna de las preguntas, lo que procedería es una valoración médica al uso. Si no hay respuestas afirmativas, se acepta la ausencia de contraindicación para proceder con el régimen de ejercicio.

Los cuestionarios de autoevaluación más extendidos son el cuestionario de autoevaluación de la AHA/ACSM. Muy completo.

Y el PAR-Q. Más PAR-CO, con preguntas más generales.

A pesar de las evidentes limitaciones en cuanto a sensibilidad y especifidad, en algunas situaciones son el consejo de valoración más responsable por parte de un organismo determinado.

Por ejemplo. Imagina que eres el organizador de un evento deportivo en el que participan 15.000 personas y determinas que los inscritos tienen que presentar un certificado médico de aptitud para poder participar. ¿Existen los recursos médicos para hacer 15.000 reconocimientos antes del evento deportivo? Si la respuesta es negativa, estarías actuando de manera incoherente.

La historia clínica

La historia clínica es la herramienta más básica de diagnóstico médico y a la vez, la más importante.

En lo que respecta a la valoración de la persona que quiere hacer deporte, los puntos más importantes de la historia clínica son:

El régimen habitual de ejercicio físico, el que se pretende hacer y las razones para realizarlo:

  • porqué el riesgo de eventos graves es proporcional a la intensidad del ejercicio físico que vamos a hacer;
  • porque la regularidad con la que una persona practica ejercicio intenso es el mayor determinante del riesgo de eventos graves durante el propio ejercicio. No existe la prueba que de más garantías de seguridad que la práctica regular de ejercicio físico intenso sin síntomas (enlace), y
  • porqué de cara a la recomendación final es importante saber si la conducta deportiva está alineada con los objetivos y con los valores de la persona.

Los antecedentes personales y los antecedentes familiares de patología hereditaria del aparato cardiovascular.

Síntomas de alarma: Dolor torácico, dificultad respiratoria o fatigas inusuales, palpitaciones, mareos o pérdidas de conocimiento. Estos son probablemente los elementos de la historia clínica que mejor van a identificar a los individuos de riesgo (enlace).

Exploración con auscultación cardíaca, carotidea, palpando pulsos periféricos y con medición de la presión arterial.

Y, finalmente, la estratificación de riesgo cardiovascular (RCV). Para esto es necesaria una analítica.

  • Hipertensión arterial
  • Dislipemia aterogénica
  • Diabetes
  • Obesidad
  • Tabaquismo…

La cantidad y severidad de estos factores de riesgo es lo que determina las posibilidades de presentar un evento coronario.

Y ahora. Importante:

Cuando un deportista viene con la intención de hacerse, por poner el ejemplo más habitual, una prueba de esfuerzo, o dice que se le solicita para una ficha o un certificado de aptitud, en alguna parte hay un malentendido.

Los pacientes o las organizaciones deportivas, no están autorizados profesionalmente para exigir una prueba determinada. Otra cosa diferente es que una organización privada, por desconocimiento o por motivos menos inocentes exija la prueba.

Fijaos en la normativa de reconocimientos medicos de la federación vasca de atletismo.

Esto, no solo es demencial, también es una irresponsabilidad y una imprudencia médica, no exenta de riesgos. Si leéis los próximos artículos lo entenderéis.

“A partir de la información recogida en la historia clínica, se decidirá la necesidad, o no, de otras pruebas diagnósticas. Nunca antes”.

El electrocardiograma

Si en el deportista joven la evidencia para justificar un ECG es controvertida (enlace), en el deportista madurito es inexistente.

Por un lado sirve para detectar el mismo tipo de patología que en los deportistas jóvenes (miocardiopatías, enfermedades arrítmicas primarias y patrones de sobrecarga). Sin embargo, el diagnóstico de estas en edades más avanzadas, las hace menos malignas y, por lo tanto, será más complicado separar el grano de la paja tras el diagnóstico.

En lo que respecta a su capacidad para detectar cardiopatía isquémica asintomática (nuestro objetivo teórico principal), hay que tener en cuenta que:

  • No es capaz de detectar obstrucciones coronarias que pueden ser severas y que son un hallazgo habitual en las autopsias de los deportistas maduritos (hablaremos de ellas en la próxima entrada).
  • No puede anticipar la trombosis de las placas de ateroma que es la lesión del síndrome coronario agudo y el infarto agudo, que puedes tener según sales de la consulta del médico.

Sin embargo, si que puede detectar:

  • Infartos antiguos o cicatrices y datos de sobrecarga (en las valvulopatías, hipertensión…).
  • Patología a considerar específicamente en el deportista veterano, como son la fibrilación auricular y la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.

El ecocardiograma

Al ser una técnica sin riesgos biológicos directos y muy disponible, no es raro que forme parte de algunos protocolos de valoración de deportistas, tanto jóvenes como veteranos. En teoría sirve para detectar miocardiopatías, valvulopatías, infartos y dilatación de raíz de aorta.

A primera vista, todo son ventajas. Pero la cosa no es tan sencilla. De la misma manera que con el electrocardiograma, una cosa es todo lo bueno que en teoría puede hacer, y otra cosa muy diferente es la verdadera aportación de estos hallazgos en individuos que no tienen síntomas y las consecuencias de aplicarlo a las masas.

Por ahora, vamos a dejarlo aquí.

Hablar del electrocardiograma de esfuerzo, de la angiografía no invasiva (angioTC de arterias coronarias) y del Score de calcio coronario es mucho más divertido, pero alargaría demasiado el artículo. Prefiero comentarlo y adaptarlo en la siguiente entrada.

Otras entradas de la serie:

  1. Valoración cardiovascular del deportista madurito. Primera parte: Introducción, pruebas de primera línea y algún despropósito.
  2. Valoración cardiovascular del deportista madurito. Segunda parte: Calcio coronario, angiografía no invasiva y la prueba de esfuerzo. La paradoja de las cicatrices del gladiador y la madre del lobo con piel de cordero.
  3. Valoración cardiovascular del deportista madurito. Tercera parte: El posicionamiento de las distintas sociedades científicas y las conclusiones.
Zigor Madaria

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