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Autopsia clínica en el 490 a.C. ¿Qué le pasó a Fidípides?

Estoy convencido de que no fue una cardiopatía lo que mató a Fidípides. A ver si consigo convenceros a vosotros.

 

Séneca, Epicteto y Marco Aurelio visitan la rehabilitación cardiaca

Tuve un viaje muy próspero gracias a sufrir un naufragio. Zenón

 

Dr. ¿Hasta donde puedo llegar?

Una pregunta muy frecuente y la esencia de la cardiología deportiva.

 

Las guías de actividad física para los americanos. 4 comentarios negativos

Cuantifican lo incuantificable, simplifican lo insimplificable, no sirven para personas y les faltan mensajes importantes.

 

Ejercicio físico saludable: guarnición, s@l y picante

Vamos a convertir un ejercicio insulso, pero obediente con las guías, en lo que debería de ser.

 

Autopsia clínica a 7400 m. ¿Qué le pasó a Iñaki Ochoa De Olza?

No esperaba sacar tanta información disecando el libro “los 14 de Iñaki”. Las conclusiones son igual de sorprendentes.

 

El Síndrome Circadiano. Una teoría unificadora del síndrome metabólico

Una teoría muy bonita e interesante que acumula cada vez más evidencia.

 

La actividad física como modelo perfecto de respuesta de estrés

- “Correr es de cobardes”. Depende de si corres delante o detrás del león. - “El cementerio está lleno de valientes” Y de los cobardes que corren menos que el león.

 

El estrés agudo como factor de riesgo

Distintos estresores físicos y psicològicos subyacen a más eventos cardiovasculares de los que cabe suponer.

 

Reflexiones sobre screening, atención a la parada cardiaca y aptitud en deportistas

Dandole una vuelta de tuerca a la visión tradicional del screening, la aptitud para la competición y la RCP en el deporte

Los dogmas están bien, pero solo cuando están bien. Conviene darles una vuelta de vez en cuando y comprobar que es lo que funciona en realidad. Así, poco a poco, las piezas del puzzle van encajando.

Los contenidos del blog condensan la filosofía y las bases de mi modo de entender la cardiología. Os animo a que lo leáis.


Nota: los contenidos de este blog son meramente informativos y en ningún caso reemplazan el consejo médico 

Resolviendo el entuerto del surfero enamorado con un desfibrilador

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | No Comments

Tenía pensado aparcar la escritura un tiempo porque se me amontonan las “obligaciones”, pero me acabo de cruzar con un paciente que me ha hecho afilar las herramientas de cardiología deportiva y me apetecía compartirlo.

Es un ejemplo muy bonito de readaptación deportiva tras un diagnóstico/tratamiento cardiológico, con enseñanzas prácticas y con un final feliz.


Gorka tenía 14 años cuando se compró su primera tabla de surf. Comenzó en una pequeña playa de olas en su pueblo de veraneo en Galicia y poco a poco fué colonizando el mundo. Al principio de surfari en Portugal, con esas acampadas a base de perolos de pasta, algo de chufla y superetubos. Allí se tiraban 2 semanas todos los años hasta acabar empachados de surf, espaguetis y cachondeo.

Con 22 años se las apañaba para compatibilizar la carrera de farmacia con un mes entero surfeando hasta el hastío en Jefreys Bay (Sudáfrica).

Crear una familia y su trabajo como farmacéutico no le han impedido seguir viajando para surfear y hacer turismo, al principio en Fuerteventura, después en Marruecos, en Bali, en Bali, en Bali. Y se enamoró. De Bali digo. Y allí se llevó a la familia otras cuatro veces para poder deslizarse en las olas de revista de esas playas del paraíso.

Gorka sabe que no es un surfero de alto nivel, pero sí un enamorado de su deporte, y para estar en forma combina los baños con un entrenamiento de fuerza con supervisión experta. Sabe que para disfrutar al 100% en el agua este aspecto del entrenamiento es imprescindible.

Su último gran viaje ha sido a Canada, y tenía grandes proyectos para el futuro y una salud de hierro, hasta que el pasado 22 de julio, a sus 44 años, comienza con un intenso dolor en el hombro izquierdo, sensación de mareo y nauseas. 5 horas más tarde, tomando un café en una cafetería con unos amigos, empieza a sentirse mal y, finalmente, pierde el conocimiento.

Todavía con el susto en el cuerpo, se acerca a su hospital de referencia. Una vez en urgencias, lo ubican en un box, le hacen un electrocardiograma, le sacan muestras de sangre y lo dejan monitorizado en su cama a la espera de los resultados.

De repente Gorka empieza a fibrilar.

La fibrilación ventricular (FV) es una arritmia de las malas-malísimas. La actividad eléctrica en el corazón es tan absolutamente rápida y caótica que no se produce ni un solo latido eficaz y la sangre deja de circular. Así, Gorka, pierde el conocimiento y se activa el protocolo de resucitación que termina con una descarga eléctrica con 200 J de energía bifásica en su pecho.

El corazón empieza a latir de nuevo y Gorka vuelve a nacer.

Después de 11 días de estudio y tratamiento hospitalarios, Gorka está de vuelta en su casa. Su nueva situación es la de de un varón de mediana edad, enamorado del surf y el deporte al aire libre, sano hasta hace menos de 2 semanas y que ahora tiene:

  • Un síndrome de Wolf Parkinson White que no se ha conseguido ablacionar. Os dejo el enlace a la mínima información necesaria para que sepáis de lo que estoy hablando. Y no os preocupéis si no lo entendéis porque va a dejar de ser importante.
  • Unos síntomas, una analítica y una resonancia magnética del corazón que apestan a infarto agudo de miocardio.
  • Un cateterismo que muestra unas arterias coronarias sanas, que ha hecho dudar de la posibilidad del infarto y, como consecuencia…
  • un desfibrilador implantable cubriendo la posibilidad de que Gorka muera por un nuevo episodio de FV en el futuro.

Ah! Se me olvidaba. También la recomendación explicita y no negociable de abandonar el surf y la natación por la inquietante posibilidad de perder el conocimiento en el agua y de dañar los componentes del desfibrilador.

BOOOOUM. Demoledor mazazo para alguien que lleva 30 años viajando por el mundo precisamente para pillar olas. Supongo que habrá buenos motivos para semejante consejo. Lo que pasa es que yo no los veo.

El caso de Gorka es un caso muy interesante, conflictivo a ratos, y aunque igual no os encaja del todo el enfoque (a mi tampoco), de lo que se trata es de resolver el entuerto. No de encontrar gazapos. Vamos a centrarnos en los aspectos constructivos del caso. Vamos a ser creativos para dar con el mejor consejo cardiológico-deportivo en un surfero con un desfibrilador.


Un poco contrariado con el castrante consejo deportivo que había recibido, Gorka se presentó en la consulta el pasado 22 de octubre para ver si podía rascar algo más en lo relativo a su régimen de ejercicio.

Los síntomas de dolor torácico la misma mañana de la parada cardiaca, la lesión que se veía en la resonancia magnética y las alteraciones analíticas, dejan pocas dudas de que el desencadenante de la arritmia aquel día fue un proceso agudo. Y aunque la ausencia de lesiones coronarias en el cateterismo hace considerar otras causas como la infecciosa-inflamatora, en realidad, tiene toda la pinta de un infarto agudo de miocardio.

En cualquier caso, ambas posibilidades estan sujetas a consideraciones de aptitud deportiva muy similares una vez resuelto el proceso agudo. En ambos casos se trata de un corazón con una pequeña cicatriz que no impide su normal funcionamiento, las arterias coronarias están sanas y el comportamiento clínico, hemodinámico y eléctrico en la prueba de esfuerzo es totalmente normal.

La única diferencia, quizás, es que la posibilidad del infarto invita a mantener tratamiento antiagregante con acido acetil salicílico de forma indefinida. Este licúa la sangre y favorece un poquito las hemorragias, pero no va a condicionar el consejo deportivo.

El gran condicionante de la aptitud deportiva en este caso es el desfibrilador implantable, y es desde donde lo vamos a enfocar. Me voy a basar en las recientes guías europeas (ref 1 y ref 2) y en los datos del registro internacional ICD sports safety Registry (ref 1) para disecar el caso.


El Desfibrilador Automático Implantable (DAI) es un aparato compuesto por una petaca del tamaño de una Oreo y un cable o electrodo con el extremo distal fijado en la punta del ventrículo derecho. La petaca contiene la batería, el generador y toda la tecnología encargada de procesar la información que le llega desde el electrodo y de decidir el tratamiento que quiere aplicar en caso de detectar una arritmia.

Cuando detecta una arritmia mala (taquicardias ventriculares o TVs) tiene la opción de intentar interrumpirla con ráfagas de impulsos eléctricos indoloros. Esto está genial, pero cuando falla o cuando tenemos una arritmia de las malas-malísimas (fibrilación ventricular o FV -la arritmia que intentó acabar con Gorka-), lo que hace es darte un zurriagazo de unos 30 Julios dentro del pecho que ahora ya no es indoloro.

Gorka tiene programadas las terapias para arritmias malas (TVs) a partir de los 180 lpm, y para las arritmias malas-malísimas (FVs), a partir de los 220 lpm. Estás descargas eléctricas, cuando son adecuadas, te salvan la vida, pero cuando el cacharro se equivoca y te da un “viaje” cuando no toca, pueden convertirse en una pesadilla.

Aclarado esto….

…En los pacientes con un desfibrilador las preguntas que nos debemos hacer para valorar la conveniencia de uno u otro tipo de ejercicio son:

  1. ¿Que deporte quiere hacer nuestro paciente y cuales son sus motivaciones?
  2. ¿Puede la cardiopatía empeorar con el régimen de ejercicio?
  3. ¿Puede haber riesgo para el paciente o terceras personas si perdiera el conocimiento?
  4. ¿Cuál es el riesgo de que una taquicardia induzca una terapia inapropiada?
  5. ¿Cuál es el riesgo de que se dañe el dispositivo? 

Vamos a ir pregunta por pregunta.

¿Qué deporte quiere hacer Gorka?

Gorka es un farmacéutico muy curioso, bien dotado intelectualmente, crítico y, sobre todo, muy sensato. No quiere poner su vida en peligro alegremente. Está dispuesto a limitar su régimen deportivo todo lo que sea necesario. Pero no más de lo que sea necesario. No querría dejar de meterse en el agua sin buenos motivos. Además, le gustaría complementar su deporte con ejercicios de resistencia cardiorespiratoria y de fuerza, haciendo carrera continua, ejercicios de fortalecimiento muscular en el gimnasio, etc…

Vamos, que quiere seguir viajando y estando en forma para pillar olas si se puede.

¿Puede la cardiopatía empeorar con el régimen de ejercicio?

Podemos afirmar con un nivel de certeza razonable, que NO.

Toda la pinta es la de un infarto. Con arterias coronarias limpias, pero un infarto. Al fin y al cabo no es una situación tan exótica y, aunque no hay forma de saber con certeza el diagnóstico o la causa exacta de lo que sucedió aquel día, como ya hemos dicho, existen muy pocas dudas de que se tratara de algo agudo.

Y esto es muy importante, porque cuando tienes una fibrilación ventricular en pleno infarto agudo o en una miocarditis aguda, por ejemplo, el riesgo arrítmico desaparece en cuanto se cura. Si las secuelas son importantes, podría persistir una situación de riesgo arrítmico, de riesgo hemodinámico, o de riesgo isquémico, pero no es el caso. La cardiopatía residual de Gorka a 3 meses del evento agudo es anecdótica. Su corazón funciona con normalidad y puede tolerar altas intensidades de ejercicio de tipo cardiovascular, dinámico, aeróbico o como querais mal-llamarlo y de ejercicios de fuerza.

Vale…

¿Puede haber riesgo para el paciente o terceras personas en caso de que perdiera el conocimiento?

Gorka tiene un síndrome de Wolf-Parkinson-White (sWPW) que no se pudo ablacionar durante el ingreso y, aunque en 44 años nunca le había dado problemas, existe el riesgo teórico de pérdida de conocimiento por arritmias rápidas en los pacientes con un sWPW. Y perder el conocimiento en el agua no mola nada.

Gorka es un reputado farmacéutico formulista y está convencido de que la Amiodarona, el fármaco antiarrítmico que tenía prescrito durante el ingreso para evitar fibrilar de nuevo y que el mismo había fabricado a petición del hospital ese mismo verano por rotura de stock, tuvo mucho que ver en el fracaso de la ablación.

Después de este retorcido capricho de la vida, había que intentarlo de nuevo, pero sin los efectos de su propia Amiodarona. Y esta vez la ablación fué efectiva y Gorka se puede considerar curado de su sWPW.

Y como ya hemos dicho, el riesgo de una nueva pérdida de conocimiento por una FV desapareció junto a la fase aguda de aquello que fuera lo del 22 de Julio.

Estamos en condiciones de decir que el riesgo de que Gorka pierda el conocimiento no es distinto al de cualquier otra persona sana, y que su cardiopatía residual no impone una limitación para el régimen de ejercicio que quiere mantener.

Pero ahora es cuando la cosa se pone divertida…

¿Cuál es el riesgo de que una taquicardia induzca una terapia inapropiada?

Gorka tiene programadas las terapias a partir de 180 lpm y está bastante acojonado porque a nada que corre un poco se pone a 170 lpm. Podríamos ponerle un betabloqueante para limitar su frecuencia cardiaca con el ejercicio pero, uno: no esta indicado en su caso y, dos: tiene efectos secundarios.

La recomendación en estos casos es monitorizar la intensidad del ejercicio con un pulsómetro para evitar acercarte a la zona de terapias.

Ahora imagina que vas corriendo tranquilamente por el campo, sol bajo de medio lado de las 6 de la tarde de un día de septiembre. Idilio rural. Tu música favorita en los cascos…

…interrumpida por los ladridos de un mastín que se aproxima a toda hostia.

Tienes 2 opciones. Hacer caso omiso del pulsómetro y correr huyendo del perro en dirección a las descargas, o huir de las descargas en dirección al perro, llevarte un tarisco, y de regalo, también una descarga, porque un susto de este pelo, bien vale una buena taquicardia.

Uno de los puntos más importantes en la toma de decisiones en los deportistas con un DAI tiene que ver, precisamente, con la posibilidad de recibir descargas del desfibrilador. Además de ser más frecuentes entre los deportistas, generan muchísimo estrés y miedo. Así, uno de cada 3 deportistas que recibe una descarga, deja su deporte, al menos temporalmente. 

Sabemos que la causa más frecuente de terapias inapropiadas en el registro de ICD en deportistas fueron la taquicardia sinusal (la que tenemos de forma natural cuando huimos o luchamos con el mastín) y las taquicardias supraventriculares.

En un paciente que no ha tenido TVs (Gorka solo tuvo una FV), las terapias en la zona de TV no tienen demasiado sentido. Programar una frecuencia cardiaca más alta para las terapias disminuye muchísimo el problema de la taquicardia sinusal. Además, desde que se hizo la ablación de su sWPW, Gorka sabe que tiene menos posibilidades que yo, que no me he hecho nunca un estudio electrofisiológico, de tener alguna taquicardia supraventricular.

Anular todas las terapias de TV y dejar únicamente las terapias para FV por encima de los 220 lpm le da un respiro espectacular a Gorka desde el punto de vista psicológico y le permite ejercitarse a altas intensidades.

Ahora ya puede huir del mastín sin preocupaciones.

Pero aún hay un problema.

¿Existe riesgo de que se dañe el dispositivo?

Ya han pasado las 6 semanas para que se consolide la implantación del cacharro y Gorka no tiene intención de hacer deportes de contacto o con riesgo de colisión. Por ese lado no hay problema. Pero el cable sí que podría dañarse si no tiene algunas precauciones.

El cable del DAI, en su camino al corazón, entra en el tórax entre la clavícula y la primera costilla antes de envainarse en la vena subclavia. Cuando se hacen movimientos repetitivos con los brazos por encima del hombro, el espacio entre estos 2 huesos disminuye y se aplican fuerzas de cizalla que pueden dañar el electrodo.

Fractura electrodo desfibrilador

En la imagen se puede ver una fractura completa del cable justo a ese nivel. La fractura completa del cable sería un problema menor para Gorka, porque es muy poco probable que vaya a necesitar el DAI en el futuro. El problema viene cuando el cable no se rompe por completo y empieza a hacer cosas extrañas.

En la imagen se puede ver como las señales eléctricas que emite el electrodo dañado pueden ser practicamente idénticas a las señales eléctricas de una FV.

¿Os podeis imaginar lo siguiente no?

ZASCA…

ZASCA…

Y así hasta 6-8 veces. Entonces el aparato considera que ya ha sido suficiente.

Angustioso, ¿que no?

Pues ya conozco un caso como este en un deportista que quiso seguir nadando.

A Gorka le preocupa que las brazadas para impulsarse en el agua sobre la tabla de surf y los jalones al pecho, las dominadas y los press de hombro y pecho alto, que son ejercicios principales en cualquier entrenamiento de fuerza, puedan dañar el cable a la larga y darle un disgusto de este tipo.

Entre los 2 hemos encontrado una solución muy elegante para el problema.

Para el entrenamiento de fuerza:

Recientemente he tenido el placer de conocer a Dani y Eric, dos entrenadores de la fábrica del ejercicio algo peculiares que se han formado, entre otras cosas, en el “high intensity strength training” (HIST) y el “slow training” y nos an dado la clave para solucionar este problema.

El HIST y el slow training son una forma de trabajar la fuerza con cargas altas (+/- 70% de una RM) y hacer repeticiones muuuy lentas, para evitar inercias y aceleraciones y para llegar al fallo en aproximadamente 2 minutos (1-3 min). Ponen mucho énfasis en evitar el Valsalva. No tanto por una cuestión de seguridad, como por evitar contaminar la pureza y la especifidad del gesto biomecánico. Este argumento sí que me convence (enlace). 

Es un tipo de entrenamiento de fuerza orientado a buscar la dosis mínima de ejercicio con la máxima intensidad, con el objetivo de optimizar la seguridad, la eficacia y la eficiencia del entrenamiento. Y mientras que partidarios y detractores se entretienen debatiendo sobre las exquisiteces de la seguridad y eficacia de entrenar la fuerza de esta u otra manera, yo me quedo con que lo óptimo a menudo es enemigo de lo bueno, y les robo la idea para Gorka.

Para que os hagáis una idea; estamos hablando de 1 SOLA SERIE por grupo muscular, de 3-8 TRISTES REPETICIONES por serie, no más de 1-3 VECES A LA SEMANA. ¡¿Os imaginais lo que permite reducir el estrés mecánico del cable esta manera de entrenar?!

Me da igual cual sea la forma más efectiva y segura de entrenar la fuerza. El margen de beneficio y seguridad es inmenso con cualquiera de ellas y, en este caso, el del cable es un problema mucho más tangible que todos esos matices.

Y aunque no tengo clara la seguridad de trabajar en torno al fallo en determinados pacientes cardiológicos, con la cardiopatía de Gorka, esto no supone un problema.

Por lo tanto, la propuesta es sencilla. Para los ejercicios con los brazos por encima del hombro (dominadas, jalón al pecho, press de hombro y pecho alto, remo alto…) HIST o slow training. Quizás para todos los ejercicios que impliquen movimientos extremos de los brazos. Para el resto, el entrenamiento de fuerza que más le guste.

Resuelto el tema del entrenamiento de fuerza, nos queda saber…

… que podemos hacer para seguir surfeando:

– Perdona. ¿Has dicho: seguir surfeando?!

– Sí. Seguir surfeando.

– ¡¡Pero si hay que bracear un huevo para pillar las olas!!

– Depende.

Con el “Paddle surf” se puede remar manteniendo el brazo no dominante por debajo del hombro y disminuir mucho el arco de movimiento. Y yo no lo sabía, pero se pueden hacer cosas muy curiosas en el agua.

Y el “Knee board” te permite surfear de rodillas en la tabla y te deja los “pinreles” libres para calzarte unas aletas y propulsarte en el agua sin necesidad de bracear. Un truquillo que le enseño un surfero con las muñecas machacadas por la artritis reumatoide.

Puzzle resuelto. Ablacionando el sWPW, anulando las terapias por debajo de los 220 lpm, con el slow training para los ejercicios de fuerza y con el Paddle surf y el Knee board hemos encontrado una fórmula, con un nivel de seguridad más que razonable, que le permite a Gorka mucho más que quitarse el gusanillo.

Pura cardiología deportiva.

Otras entradas de la serie “casos clínicos”:

La autopsia clínica de Fidípides en EKALME 2019

By | Uncategorized | No Comments

Hace ya casi un año tuve la oportunidad de presentar mis argumentos sobre la causa más probable de la muerte del legendario hemeródromo y héroe griego Fidípides en el congreso de EKALME.

Y hoy, gracias a los compañeros del servicio de urgencias de Urduliz, y en concreto a Iker, que se ha tomado la molestia de montar el video, puedo compartir la charla también con vosotros.

A ver si consigo convenceros en 15 minutos.

Otras entradas de la serie:

Gestión del riesgo en crossfitero de competición con disección coronaria

By | Cardiología deportiva, Rehabilitación cardiaca | One Comment

Quiero que veáis este video. 

El agotamiento es un un aliado que nos sugiere amablemente que paremos cuando la intensidad del esfuerzo es tal, que produce una serie de insultos hemodinamicos, metabólicos, neurohumorales y mecánicos extremos, que pueden comprometer la integridad del organismo. Es un intensosatato, el ultimo mecanismo de defensa homeostatico ante los cambios que produce el esfuerzo intenso.

Por eso Fidipides no murió de agotamiento como dice google. 

Se puede morir agotado, pero no de agotamiento señor Google!

Algunas personas tienen la capacidad de engañar a este intensostato llamado gobernador central y ser más cabezones que su propia fatiga. Es la única manera de hacer cosas extraordinarias. Lo que pasa es que cuando ignoramos la fatiga, en algún punto, el estrés supera la capacidad del organismo de mantener su integridad y se produce un daño o injury que puede ser más o menos catastrófico. Se te puede explotar una vena en el ojo o te puedes morir.

Por lo tanto, señor Google, vete decidiendo cual es el injury del que murió Fidípides.

Mirad ahora este otro video

Iñaki está convencido de que en esos 100 segundos de intenso dolor metabólico, su cuerpo le estaba insinuando que la disección coronaria que acabaría en un infarto el 21 de octubre del 2019, se estaba produciendo en ese mismo instante.

Esto es lo que sucede en la disección coronaria. Se rompe el revestimiento interno de la arteria y se despelleja por dentro, pudiendo obstruir la propia arteria y producir un infarto.

Puede que fuese ese el momento, o puede que no. Pero en realidad no es tan importante el momento exacto en el que se produce la disección, como saber que el tipo de ejercicio que hace Iñaki es el desencadenante más probable de la lesión en su caso.

Las secuelas a un año del evento son:

  • Un stent en la arteria coronaria descendente anterior que requiere tratamiento antiagregante indefinido. Con dudas de su verdadero beneficio, pero así lo hemos decidido.
  • Una cicatriz por el infarto que compromete ligeramente la función contráctil del ventrículo izquierdo y es un sustrato teórico para que se produzcan arritmias.
  • Una anatomía coronaria no tan bonita como le hubiera gustado y que condiciona falta de riego o isquemia a partir de una determinada intensidad de ejercicio.
  • Un tratamiento farmacológico X, en el que no voy a entrar, pero que da para un capítulo. Da igual que la naturaleza de las disecciones coronarias no tenga absolutamente nada que ver con la aterosclerosis coronaria, porque toooodas salen del hospital con el mismo arsenal de medicamentos. Eso sí, para la rehabilitación cardiaca no le consideraron un buen candidato.

Iñaki es un hombre de 45 años que ha competido en el patinaje de velocidad a nivel nacional desde los 10 hasta los 31 años, ha practicado Kung Fu y, desde el 2015 hasta ahora, ha estado haciendo crossfit y halterofilia, también a nivel competitivo y con volúmenes de actividad de 7 sesiones semanales. Además es fisioterapeuta, nutricionista y entrenador de crossfit. Y después de la patada en su unidad de rehabilitación cardiaca de referencia, lógicamanete, consulta para saber hasta donde puede llegar.

Después de algunos ajustes en la medicación y unas cuantas pruebas para estudiar el riesgo de las secuelas, la gestión del riesgo de complicaciones con el ejercicio se planteó de la siguiente manera.

Nos vamos a saltar los riesgos hemodinámico, hemorrágico y trombótico y el riesgo de pérdida de control, por la necesidad de resumir y porque no es el aspecto en el que me quiero centrar en este caso.

Nos quedan el riesgo isquémico (por la obstrucción que le ha quedado en la coronaria), el riesgo arrítmico (por la cicatriz del infarto y la isquemia residual) y el riesgo de rotura vascular y de progresión de la enfermedad, que en este caso son equivalentes.

El riesgo isquémico:

De 2 ecocardiogramas de esfuerzo en cicloergómetro, se ha podido establecer que la isquemia empieza a partir de 150 lpm. Por lo tanto, parece prudente no pasar de 140 lpm. Como no siente la isquemia (no tiene angina), Iñaki es uno de esos casos raros que sí se beneficia del pulsómetro con indicación clínica.

El tratamiento con Bisoprolol permite reducir la frecuencia cardiaca y la demanda miocárdica de oxígeno y le deja hacer ejercicio “aeróbico” con una sensación subjetiva de trabajo suficiente. Digamos que le deja cansarse a gusto y quedarse satisfecho.

El riesgo arrítmico:

El riesgo arrítmico podemos considerarlo bajo porque la función ventricular está muy sutilemente reducida y no se producen arritmias ventriculares en la prueba de esfuerzo. Por encima del umbral de isquemia el riesgo arrítmico aumenta, pero éste ya lo tenemos controlado limitando la intensidad y con el Bisoprolol.

Vamos con el riesgo de progresión de la enfermedad o de que se le rompa otra arteria. Y aquí nos vamos a recrear.

Riesgo de rotura vascular o de nueva disección:

La disección coronaria se produce por una combinación de debilidad constitucional de las arterias coronarias y el estrés mecánico al que se someten dichas arterias.

El problema aquí es que en 1-3 de cada 10 casos, las disecciones se repiten en alguna otra arteria coronaria y la actividad física, a la vez que absolutamente necesaria para estar sano, es un estresor hemodinámico indiscutible y un factor de riesgo de disección coronaria.

El estrés mecánico al que somete Iñaki sus coronarias en una de sus sesiones de ejercicio es brutal, y a lo mejor no es necesaria mucha más predisposición, pero esta posibilidad no se puede descartar.

Un indicador de riesgo que nos avisa de que se puede producir una nueva disección coronaria, son las tortuosidades coronarias severas que Iñaki no tiene (lo sabemos por sus coronariografías). Pero sabemos que hay más factores que no conocemos. Y esto asusta un poquito.

Para completar el estudio de predisposición, podríamos hacer una angiografía de cuerpo entero buscando aneurismas o signos de angiodisplasia. Esa posibilidad está ahí, por ahora postpuesta. Mientras tanto hemos decidido actuar con la prudencia que exige asumir que Iñaki, además de la violencia a la que ha sometido sus arterias coronarias, también tiene una cierta predisposición individual.

Por lo tanto, parece logico en este caso, evitar el estrés hemodinámico que implican los esfuerzos máximos, así como los traumatismos torácicos. Además, el Bisoprolol que tiene pautado para gestionar el riesgo isquémico tiene el beneficio adicional de reducir el estrés hemodinámico que sufren las coronarias con el ejercicio.

Solo con esto ya hemos conseguido limitar bastante el riesgo. Pero esta es la parte fácil del caso. La pregunta de Iñaki lo hace un poquito más complicado.

Vale. Está claro que tengo que evitar los esfuerzos máximos. Pero ¿cuanto esfuerzo puedo hacer?

🤦🏻‍♂️

¿Porque me tiene que tocar a mi un marrón así con un paciente como Iñaki?

Las recomendaciones de ejercicio físico en los pacientes con disección coronaria carecen totalmente de evidencia y son extremadamente ambiguas (ref 1, ref 2, ref 3, ref 4).

Os voy a traducir los puntos mas destacados del documento más detallado y que mas se moja (la referencia 3).

1. Todos los pacientes con un infarto por disección coronaria deberían ser remitidos a una unidad de rehabilitación cardiaca (RHC) y confeccionar el programa teniendo en cuenta, tanto los factores relativos a la cardiopatía, como la edad, el nivel previo de actividad física (AF) y objetivos de recuperación centrados en el paciente… La reticencia de los sanitarios para remitir a estos pacientes a la RHC se debe al miedo de que el ejercicio físico propicie nuevas disecciones o en las dudas de que los individuos jóvenes con un estado de forma relativamente bueno y sin aterosclerosis se puedan beneficiar de la RHC.

Bueno. Esta posibilidad ya se le ha negado. Vamos a ver ahora que se puede hacer.

2. Existen dudas sobre la seguridad del ejercicio en estos pacientes por la posibilidad de que la AF produzca una disección coronaria. Como resultado, y con el potencial de producir, tanto daño físico como psicológico, algunos de estos pacientes siguen recibiendo el consejo de limitar severamente sus actividades como, por ejemplo, evitando levantar más de 5 kg o hacer actividades más intensas que caminar. Y esto puede favorecer el riesgo de un estilo de vida sedentario.

No caerá esa breva.

3. Aunque pacientes y prescriptores quieren límites específicos de intensidad, en ausencia de evidencia de daño o beneficio, el uso de límites arbitrarios de frecuencia cardiaca o cargas de fuerza pueden producir frustración o miedo con dudoso beneficio.

4. Muchos pacientes eran físicamente muy activos antes de su primera disección coronaria y expresan una gran motivación para retomar su actividad previa.

Mira Iñaki. No estas solo.

5. Por lo tanto, se insta a los prescriptores de ejercicio a una aproximación prudente que tenga en cuenta, tanto los beneficios, como los riesgos potenciales de los esfuerzos intensos.

Decir eso y no decir nada…

Necesito algo un poquito más concreto.

6. Los programas de rehabilitacíón cardiaca son de vital importancia para evaluar y dar feedback inmediato a los síntomas que se presentan durante el esfuerzo, evaluar la respuesta hemodinámica e individualizar las necesidades físicas particulares de cada paciente.

¡Y dale! ¡Que no podemos!

7. Los clínicos podrían querer considerar umbrales conservadores como los del programa de disección coronaria del Hospital General de Vancouver (PA no más de 130/80 mmHg, FC del 50 al 70% de la FC de reserva y pesos libres para el entrenamiento de fuerza de 1 a 6 kg.

Vale. Creo que esto podría servir para los que consideran el paseo de perro deporte de riesgo, para los de verano azul y para los que se les ha disecado la coronaria pestañeando.

8. Algunos grupos utilizan la prueba de esfuerzo cardiopulmonar… esto permite establecer los umbrales para evitar ejercitarse en o por encima del umbral anaeróbico y para descartar respuestas hipertensivas.

No se a que umbral anaeróbico se refieren. ¿Al de Wasserman o al de Kindermann? Porque no tienen nada que ver. Supongo que se referirán a este último, porque dudo que a lo que se haga por debajo del primero se le pueda llamar ejercitarse.

Por las 2 pruebas de esfuerzo, sabemos que la respuesta de la presión arterial de Iñaki con el esfuerzo es totalmente normal y el límite de 140 lpm que establece el umbral de isquemia en su caso, sí que podría corresponder a las intensidades de continuo extensivo que se proponen para las actividades aeróbicas.

Pero lo de la fuerza no lo veo del todo claro y lo del límite de presión arterial en 130/80 mmHg, todavía menos.

  1. Son cifras del todo arbitrarias,
  2. son puntos de corte absolutos que no tienen en cuenta la intensidad relativa de la carga o el estrés hemodinámico con el que se ha producido la disección previa y,
  3. en el caso de Iñaki, estas recomendaciones son extremadamente castrantes y nos hacen considerar seriamente los puntos 2 y 3.

9. Lo que se recomienda típicamente para el ejercicio de fuerza es utilizar cargas bajas y muchas repeticiones…

Perdona… Un segundo. ¿No habíamos quedado en que el estrés hemodinámico de trabajar con cargas altas y pocas repeticiones (HIST) es menor que el de trabajar con bajas cargas y muchas repeticiones (LIST) (Enlace)?

…diseñadas para evitar el strain (¿sufrimiento?, ¿fallo?) y la maniobra de Valsalva.

Esto no puede estar mejor expresado. No dicen que el Valsalva en sí sea malo. Lo que dice es que el ejercicio debe estar diseñado para evitar el fallo y el Valsalva. Porque este tipo de ejercicios, sí que aumentan el estrés hemodinámico. Y mucho (Enlace).

10. A falta de evidencia, esos umbrales de FC y cargas de peso son arbitrarios… y hacen falta estudios prospectivos mayores para determinar los riesgos y beneficios.

Y, ¿mientras tanto?

11. Los pacientes con disección coronaria deben ser advertidos de evitar actividades prolongadas de alta intensidad, actitudes muy competitivas, los deportes de contacto, actividades que lleven al agotamiento (como carreras y pistas americanas), actividades explosivas sin el debido calentamiento, ejercitarse en temperaturas o terrenos extremos o evitar el Valsalva (¡vaya! con lo bien que habían rematado lo del Valsalva en el punto 9).


Iñaki se ha tomado su patología y sus nuevas limitaciones con una entereza que le levantan la ceja al más duro de los estoicos. Es un profesional de la actividad física intelectualmente muy inquieto, con mucho criterio y con un locus de control al que es dificil acceder desde fuera. Vamos, que le he mendado el informe básicamente para que me lo corrija.

Finalmente, hemos decidido:

En cuanto a competir…

…va a ser que no.

En cuanto a la aptitud para su trabajo…

…no va a tener ningún problema para poder adaptarlo.

Y, en cuanto a como entrenar…

Iñaki ha decidido que quiere patinar tranquilamente y que no va trabajar en estático, ni en isotónico de baja intensidad hasta la fatiga, porque cree que puede ser perjudicial para su salud, y que quiere entrenar en HIST, trabajando al 70% de una RM, haciendo unas 8 repeticiones, sin llegar al fallo y evitando aquellos esfuerzos que impliquen una maniobra de Valsalva.

Lo que pasa es que es un poco travieso y no me hace caso cuando le digo que se ponga un jersecito si va a salir a pasear al campo.

No. Ahora en serio…

La verdad es que tengo dudas de si esta es la actitud más correcta. Lo que pasa es que a falta de una evidencia más contundente, no tengo argumentos para sugerirle algo más adecuado a su caso o para decirle que debería levantar más o menos de tal o cual peso.

Si alguien tiene una propuesta mejor y bien documentada, tanto Iñaki como yo, estaremos encantados de escucharla.

Otras entradas de la serie sobre fuerza

Otras entradas de la serie sobre gestión del riesgo

La autopsia clínica de Iñaki Ochoa de Olza. Bilbao Mendi Film Festival 2019

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En diciembre del 2019 tuve la increíble oportunidad de presentar mis reflexiones sobre la causa de la muerte del Alpinista navarro Iñaki Ochoa de Olza. Era una charla informal que formaba parte del programa de uno de los festivales internacionales de cine de montaña de mayor renombre. El Bilbao Mendi Film Festival.

No fué hasta la semana pasada que pude verlo por primera vez, cuando me lo encontré, casi de refilón, en You Tube.

La sala estaba llena y entre los asistentes, estaba su amigo y compañero de cordada Horia Colibasanu. El héroe de la historia. El que puso su vida en peligro hasta apurar todas las posibilidades de rescatar a Iñaki con vida.

Tragué saliva y dí la que diría que es la charla más emocionante que me ha tocado dar hasta la fecha.

Espero que os guste.

Agradecimientos:

Quiero dar las gracias a Pilar Seguin, la madre de Iñaki, y a Pablo, Guillermo y Daniel Ochoa de Olza, sus hermanos, por permitirme compartir estas reflexiones con vosotr@s y a Jorge Nagore y Elena Sagaseta de Ilurdoz por la información y la ayuda.

Aprovecho para animaros a colaborar con la fundación Iñaki Ochoa De Olza. SOS HIMALAYA. Un proyecto ideado por Iñaki y puesto en marcha de forma póstuma por su círculo cercano. Actualmente trabajando para poner en marcha un hospital en el Valle de Makalu.

Otras entradas de la serie:

El estrés hemodinámico con la maniobra de Valsalva

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Te dispones a expulsar los restos, pero se te resiste. Tu no estas dispuest@ a aceptar que eso vaya a quedar ahí indefinidamente y luchas por expulsarlo. Coges un poco de aire, bloqueas la glotis y haces fuerza con la musculatura espiratoria y abdominal.

Te pones rojo, se te hincha la vena y se te pone esa cara tan carácterística que te acompaña mientras intentas sacar aquello del recto.

Te estas viendo en un espejo. ¿Dirías que hay algo más ridículo que esa estampa?

¡Averigüemoslo!

La Maniobra de Valsalva (MV) se debe evitar durante el entrenamiento ya que es un acto instintivo que ocurre cuando se realiza entrenamiento de fuerza.

😳

¿¿Perdona?? ¿Pero que clase de argumento es ese? Imaginad que os dijera:

La respiración intensa se debe evitar durante el entrenamiento ya que es un acto instintivo que ocurre cuando se realiza entrenamiento dinámico de alta intensidad.

…La Maniobra de valsalva no favorece la estabilidad de la columna vertebral cuando se realiza levantamiento de peso. Por esta razón, es importante evitarla si se quiere seguir un modelo de entrenamiento saludable.

Ah!. Vale. Como no sirve para sujetar la columna cuando hacemos fuerza, entonces es un reflejo, no solo inservible, sino también autodestructivo y conviene evitarlo.

¡Claro que sí!

Y yo que pensaba que los reflejos estaban ahí para algo. ¡Que ingenuidad la mía!

Esto que os cuento, no me lo he inventado, y aunque en esta ocasión han conseguido caricaturizarlo, en realidad es un consejo muy extendido.

A la vista de los resultados contradictorios sobre si el aumento de la presión intratorácica e intraabdominal mejora la estabilidad del tronco y aumenta la fuerza máxima en las extremidades, y por los potenciales riesgos asociados a la maniobra, se recomienda evitar la MV durante el entrenamiento de alto nivel y sustituirlo por una espiración forzada. (Ref)

Hacía mucho tiempo que tenía pendiente este tema y enlazando con la serie de artículos sobre el entrenamiento de la fuerza, me he quedado sin excusas para seguir postergándolo.

La fisiología del Valsalva

La fisiología del Valsalva es extremadamente compleja y no estoy seguro de entenderla del todo. Además tiene variantes, pero vamos a simplificar. La versión hardcore la podéis encontrar aquí.

La maniobra consiste en una espiración forzada contra una via aerea superior cerrada, que produce un aumento de la presión dentro del tórax y abdomen y una serie de cambios hemodinámicos que imponen (o no; no lo sé) un estrés hemodinámico muy importante.

Los cambios hemodinámicos que se producen, tradicionalmente se han dividido en 4 fases.

*Si sois profanos y no especialmente curiosos os sugiero que os saltéis esta parte.

Comportamiento de la presión arterial media (gráfica superior) y la frecuencia cardiaca (gráfica inferior) a lo largo de las 4 fases de la maniobra de Valsalva.

Fase I

Al hacer un esfuerzo espiratorio con la glotis o la vía aérea superior cerrada, se produce un isométrico de la musculatura espiratoria y abdominal y aumenta la presión dentro del torax y el abdomen. Este aumento de presión suele ser de unos 30-60 mmHg aproximadamente. Sin embargo, se pueden producir aumentos de más de 100 mmHg de forma voluntaria. Este aumento de presión se transmite a arterias, venas y cavidades cardiacas dentro del torax y, en igual magnitud, se transmite también al líquido cefalorraquideo y a las arterias extratorácicas, elevando la presión intracraneal, y la PA sistólica y diastólica.

Fase II

El aumento de la presión intratorácica impide la entrada de la sangre venosa hacia el torax y el corazón. Además, las venas de la parte alta del cuerpo carecen de las válvulas que sí que tienen las venas que vienen de la parte inferior del cuerpo. La sangre se expulsa literalmente hacia las venas que vienen de la cabeza y los brazos, y se nos ponen la yugular y la vena temporal como morcillas.

El corazón no se va a volver a llenar hasta que la presión venosa supere la presión intratorácica (unos 40-50 mmHg). Y, como no se llena, tampoco bombea. El gasto cardiaco se reduce a la mitad aproximadamente. Podría incluso llegar a pararse la circulación durante unos segundos. Después de subir en la fase I, la PA sistólica (la alta) cae ahora por debajo de los valores iniciales. Sin embargo, la PA diastólica (la baja), no se reduce significativamente.

Si la presión venosa aumenta mucho y la PA media disminuye más de lo conveniente, se podría perder la diferencia de presión que mantiene el flujo cerebral, y perder el conocimiento.

En la fase 2 tardía el cuerpo se da cuenta de lo que está pasando. Hay unos sensores en la aorta y las carótidas que se percatan de la situación y ponen en marcha una respuesta refleja que aumenta la FC y las resistencias arteriales para restablecer la PA. El cerebro disminuye las resistencias de sus arterias que se aprovechan de la subida de la PA para perfundir al propio cerebro y aguantar consciente esos segundos, hasta resolver la tarea en la que está asistiendo el Valsalva. Harían falta unos 30 segundos para conseguir una total estabilidad en esta fase, pero no es habitual prolongarla durante tanto tiempo.

Fase III

Al terminar la maniobra y cesar el esfuerzo espiratorio, disminuye bruscamente la presión intratorácica y produce una caída de la misma magnitud en la presión de todas las cavidades cardiacas, arterias, venas y líquido cefalorraquideo. Vuelven a caer la PA e intracraneal y se nos desinfla la vena. La caída de la PA es brusca y podría hacernos perder el conocimiento (Ref). En esta fase se vuelven a activar los receptores aórticos y carotideos, para activar una respuesta de estrés aun mayor, con más taquicardia y vasocontricción y, de repente… BOOOOM!!

Fase IV

Al liberarse la presión intratorácica, el retorno venoso aumenta a lo bestia. Entran cantidades ingentes de sangre en el tórax hacia un corazón que se estaba contrayendo con más fuerza y más rápido. Así aumenta un 40% la cantidad de sangre que estaba bombeando. Esta vez contra un sistema arterial impedante, como consecuencia del aumento reflejo de las resistencias que se había producido en la fase II tardía para poder mantener el flujo cerebral.

El aumento de la presión arterial es de unos 20-40 mmhg. En casos esporádicos hasta 80 mmHg. 

Imaginaos lo que pasa también con el flujo cerebral. Decíamos, que las arterias cerebrales, a diferencia del resto, estaban dilatadas. Ávidas de sangre oxigenada. El aumento brusco de la PA se dirige a través de estas arterias. A su vez, la presión en las venas cerebrales disminuye bruscamente. La caída de la presión en el torax las ha exanguinado. La vasodilatación de las arterias y la diferencia tan brusca de presión entre las arterias y las venas cerebrales aumenta muchísimo el flujo cerebral.

Además, al liberar el Valsalva, la presión del líquido cefalorraquideo disminuye. Estas son las circunstancias ideales para que cualquier arteria debilitada en el cerebro haga…. ¡POP!

Por suerte, los receptores aórticos y carotideos se percatan de la situación y producen una respuesta bastante brusca de bradicardia y disminución de las resistencias arteriales. Esto restablece la normalidad en aproximadamente medio minuto.

En realidad, la respuesta es muchísimo más compleja e implica a la circulación pulmonar, interdependencia de las cavidades cardiacas, la autorregulación de la circulación cerebral, el liquido cefalorraquideo, etc. Si queréis profundizar os sugiero que leáis la revisión que os he comentado antes (referencia).

Y para que sirve?

Es una maniobra hiperversátil. Se produce de forma refleja con la tos, con el vómito, con las deposiciones complicadas y también durante el parto. Así nos asiste en el exorcismo y expulsamos al demonio de la vía aérea, del estómago, del recto o del útero respectivamente.

También podemos provocarla voluntariamente y aprovechar los cambios de presión y del tono neurovegetativo en un sin fin de maniobras diagnósticas y terapéuticas. Me voy a dejar muchas, pero sirve para quitar arritmias, para diferenciar los soplos cardiacos, para hacer pasar burbujas de un lado al otro del corazón, para abrir las trompas de eustaquio y quitarnos esa molesta sensación de los oídos en el avión, para estudiar la reactividad del sistema nervioso o la respuesta contractil en la insuficiencia cardiaca, etc. No pretendo que entendáis una sola palabra, solamente impresionaros con la versatilidad de sus aplicaciones en medicina.

Otros la usan para tocar instrumentos de viento, para echarse unas risas en un concurso de anormales jugando a sincopar voluntariamente (Ref) o, con un propósito un poco más loable, escaquearse de un examen (Ref) (un recurso harto util en la era de los LEDs y el coronavirus, en la que ya no es buena idea poner el termómetro a calentar en la bombilla).

Me quedan dudas de para que coño servirá durante el coito, y quizás también, cuando hacemos ejercicios violentos de fuerza.

Los riesgos teóricos del Valsalva

Los complejísimos juegos de presión entre cavidades, vasos sanguineos y distintas estructuras anatómicas y los cambios tan bruscos en la actividad del sistema nervioso vegetativo que se producen durante y después de la maniobra, pueden propiciar un amplio arsenal de complicaciones.

  • Aumentan la PA y el consumo miocárdico de oxígeno, y esto podría dar lugar a isquemia miocárdica y angina de pecho.
  • El aumento de la PA en un corazón con valvulopatías, hipertensión pulmonar o insuficiencia cardiaca podría descompensar una situación de precario equilibrio hemodinámico.
  • Ya hemos explicado cómo la caída de la PA de las fases II y III puede producir síncopes. Inconveniente, sin duda, si tenemos una pesa de 100 kg encima del pecho.
  • Además, los cambios de presión y del tono vegetativo en el corazón también pueden desencadenar arritmias.
  • Los trombos del sistema venoso podrían burlar el filtro natural de la circulación pulmonar y pasar a través de un foramen oval permeable al sistema arterial, produciendo un ictus o una embolia arterial en cualquier otro territorio.
  • Se pueden producir roturas vasculares en vasos intraoculares y nasales produciendo hemorragias. De la misma manera, se podrían romper también estructuras vasculares debilitadas, como por ejemplo, los aneurismas aórticos o intracraneales. Y esto es muy grave.

Veis que no son pocas las posibles complicaciones. Y estos suelen ser los argumentos para recomendar evitar la MV cuando hacemos ejercicios de fuerza.

Pero hay un pero:

La MV también se utiliza por algunos atletas para (estabilizar el tronco y la columna y) mejorar su rendimiento, especialmente en deportes como la halterofilia y el culturismo. Sin embargo, como los resultados con respecto a si el aumento de la presión intraabdominal e intratorácica aumentan la fuerza máxima en las extremidades son contradictorios, y por los riesgos potenciales asociados con la MV, se recomienda evitarla durante el ejercicio de alto nivel y utilizar una espiración forzada en su lugar. Sin embargo, cuando la producción de fuerza excede el 80% del nivel máximo, la MV se vuelve inevitable (Ref).

¿En que quedamos?

¿En que la evitemos durante el esfuerzo de alto nivel, o en que es inevitable?

¿En que la utilizan para aumentar el rendimiento, o en que no aumenta el rendimiento?

La verdad es que no sé si aumentará o no el rendimiento. De lo que estoy seguro es de que, si es inevitable, es porque se produce de forma refleja. Y los reflejos están ahí porque se han perfeccionado durante millones de años para ayudarnos. No para putearnos. Ningún sistema del universo perpetuaría un mecanismo capaz de autodestruirlo. Salvo el ser humano, que parece decidido a hacer una excepción.

Yo de esto no se mucho, pero…

… Si la MV no está ahí para aumentar el rendimiento, estará para alguna otra cosa. Jamás se me ocurriría pensar que soy más listo que millones de años de evolución y, además…

… lo de los riesgos teóricos no lo veo del todo claro.

Aumenta el consumo miocárdico de oxígeno y puede producir angina de esfuerzo.

No me atrevo a discutirlo. Pero:

  1. El tiempo que dura la maniobra es extremadamente corto para que la isquemia pueda suponer un problema real.
  2. También aumenta la PA diastólica, mejorando la perfusión coronaria y podría evitar la propia angina de pecho.

Produce una sobrecarga de presión que podría descompensar situaciones de insuficiencia hemodinámica.

No creo que éste suela ser un argumento habitual en contra de la MV. El juego de presiones al que se someten las cavidades cardíacas durante la MV es muy complejo y bastante impredecible, no sabría decir si protector o perjudicial (luego lo veremos). Además, el insulto es demasiado corto como para producir una congestión clínicamente importante.

En cualquier caso, estos pacientes (insuficiencia cardiaca, valvulopatías, algunas cardiopatías congénitas e hipertensión pulmonar) si que son más vulnerables al síncope.

Reduce el retorno venoso y puede acabar desencadenando un síncope.

Es cierto. Y en ocasiones lo hace. Explicábamos que en la fase II, la elevación de la presión venosa y la disminución de la PA media pueden reducir la diferencia de presión necesaria para mantener un flujo cerebral sin perder el conocimiento. Sobre todo si estás de pié, y más aún si te levantas bruscamente desde una posición de cuclillas.

La verdad es que no me gustaría tener un síncope con una pesa de 100 kg por encima de la cabeza, el cuello o el pecho.

Aunque hacer esto por afición no tiene mucho sentido fuera del juego de valores antinaturales por los que se rige el ser humano, podría ser que en los organismos en los que se ha desarrollado el reflejo durante millones de años, sí se diese la circunstancia de tener que hacer esfuerzos puntuales con pesos que podrían lesionarlos gravemente.

En estos casos, es el propio peso el que se encarga de que no te disminuya la PA media. Más bien al contrario. Los aumentos de presión que se producen con esfuerzos máximos contra resistencia son considerablemente mayores que los que se producen con una maniobra de Valsalva refleja (referencia). Y quizás sean los encargados de mantener la consciencia durante un esfuerzo al que alguna vez se le supuso una importancia vital. Y en ese caso, inevitablemente, se te va a escapar el Valsalva, y puede que también un pedete.

El momento de liberar la MV es otro momento delicado. En condiciones naturales podrían darse dos situaciones. Una: ya hemos solucionado la situación de amenaza o, dos: después de intentarlo hasta nuestro límite, no hemos sido capaces.

En el primer caso, el síncope podría ser asumible, y en el segundo, puede que incluso deseable. Al fin y al cabo, el síncope no es más que una respuesta de estrés de tipo freeze o parálisis. La pregunta es: ¿que pretende? ¿Abortar una situación de estrés hemodinámico que podría ser excesiva? ¿Desconectar temporalmente para evitar sufrir cuando ya no se puede luchar o huir?

A saber.

Porque aumenta la presión dentro de los vasos sanguíneos y favorece la rotura vascular

Así es. Este es el motivo por el que se producen la retinopatía del Valsalva y las petequias al toser, vomitar… Pero estas lesiones son reversibles.

Mirad como le estalla el plexo de Kiesselbach a este tio.

No le echemos la culpa solo al Valsalva. Recordemos que el aumento de presión que se produce en un esfuerzo máximo contra resistencia es mucho mayor que el que se produce con el Valsalva.

¿Y si esto sucediera con vasos importantes como la aorta o las arterias intracraneales?

Durante la fase concéntrica aumenta mucho la presión arterial, pero… aumenta la maniobra de Valsalva el estrés mecánico al que se someten dichas arterias?

El miedo al insulto cardiovascular que ha dado lugar a recomendar en contra de la Maniobra de valsalva durante el entrenamiento contra resistencia parece injustificado a la vista de la reciente evidencia. Al mismo tiempo que eleva la presión arterial sistólica, también eleva la presión intratorácica, intracraneal e intraabdominal. Un reciente estudio de Haykowsky et al. demuestra que el estres arterial cerebral es sustancialmente menor cuando el esfuerzo se acompaña de la Maniobra de valsalva que cuando no…. Un hallazgo similar se demostró también para el estrés parietal del ventrículo izquierdo. (Ref)

  1. La formula de Laplace que utilizamos normalmente los cardiólogos para calcular el estrés parietal a eliminado de la ecuación la presión que se ejerce desde fuera de la cavidad porque asumimos que ésta es próxima a cero. Por eso tendemos a pensar que el aumento de presión se traduce directamente en sufrimiento arterial y estrés hemodinámico. Pero la verdadera fórmula de Laplace considera la diferencia de presión a ambos lados de la estructura sometida a presión. No solo la de dentro de la cavidad.
  2. Otro factor importante determinando el riesgo de rotura es la diferencia de presión que se produce por unidad de tiempo (dP/dT). La brusquedad con la que se produce el cambio de presión. El aumento de la presión arterial distólica que se produce durante la Maniobra de valsalva disminuye la presión de pulso y, por lo tanto, también la dP/dT y el riesgo de rotura.

Por lo tanto, no está tan claro que las arterias sufran durante la fase I del Valsalva.

En la fase IV si que aumenta el estrés parietal de la aorta y, probablemente más aun, en los vasos y aneurismas intracraneales. Pero de forma muy breve.


Quizás sean estos los motivos por los que jamás se producen complicaciones cuando recomendamos a nuestros pacientes que hagan una MV.

En los múltiples estudios de gran tamaño (el mayor de ellos con más de 20.000 pruebas) explorando el sistema nervioso autónomo con la Maniobra de valsalva, no se han observado complicaciones. Incluso, en la experiencia personal del autor, que ha supervisado más de 3000 Maniobra de valsalva en tres laboratorios italianos, tampoco se han observado complicaciones” (Ref).

En resumen. Que no está tan claro que la Maniobra de valsalva sea más perjudicial que beneficiosa a nivel del aparato cardiovascular. Por lo menos a mí, me resulta imposible imaginar que es lo que pasa con el juego de presiones, y más aún con el riesgo, cuando sustituimos el Valsalva por una espiración forzada.

Nunca nadie pensaría que es bueno dejar una meada a medias, contener las ganas de defecar, despertarse en medio de la noche después de 4 horas de sueño, interrumpir el llanto o la risa, el temblor cuando hace frío o contener la respiración de vez en cuando.

Entonces por qué recomendamos a la gente que sustituya un reflejo tan arcaico y con implicaciones fisiopatológicas tan complejas y sofisticadas, por un gesto artificial que suponemos que es mejor.

La conclusión que saco de todo esto es que, sí tienes un problema con el riesgo hemodinámico o no quieres que se te caiga una barra de 100 kg en el cuello o se te escape un pedete, evita los esfuerzos máximos contra resistencia o aquellos que soliciten el Valsalva. Porque van estresar, y mucho, tu aparato cardiovascular. Probablemente más que el propio Valsalva. Pero si en alguna ocasión te ves en la necesidad de ejecutar un ejercicio de este tipo, NO INTENTES SUSTITUIRLO POR UNA ESPIRACION FORZADA.

Por menos, yo no lo haría.

Cuando estes afanado en pleno esfuerzo defecatorio, y veas esa cara plétórica y sonrosada como de enfado frustre reflejada en el espejo y pienses que no hay nada más ridículo, ponte a hacer una espiración forzada. Comprobaras que lo hay.

Se suele decir que el ser humano es sorprendente. Y sin duda, lo es. Y un día alguien vendrá con buenos argumentos para sugerirnos que dejar un coito a medias es bueno para controlar el estrés. Con la ventaja adicional de que, en algunos casos, también te ahorras un Valsalva.

Otras entradas de la serie:

El estrés hemodinámico con el entrenamiento de fuerza

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | No Comments

Estaba preparando una entrada sobre gestión del riesgo en un crossfitero muy cañero al que se le ha disecado una coronaria y no quiere que se le vuelva a disecar. Me puse a escribir, y al final me han salido 3 artículos.

  • El primero se centra en el estrés hemodinámico con los ejercicios dinámicos de fuerza.
  • Otro muy curioso sobre la maniobra de Valsalva. Vamos a darle una vuelta de tuerca a esta joya de la fisiología, para ver que el tan extendido consejo de sustituir el Valsalva por una espiración forzada, es uno más de los ejemplos del ser humano diciendo cosas raras y jugando a ser dios.
  • Terminaremos la serie con el artículo que integra estos aprendizajes en la gestión del riesgo de nuestro crossfitero de competición. Uno de esos casos con mucha miga.

Pero ahora, vamos a ver cómo cambian los conceptos sobre el tipo de ejercicio, los beneficios y el estrés hemodinámico a medida que aumentamos la carga. Intentaremos aclarar cual es el ejercicio más eficaz y seguro en un contexto de prescripción prudente y en la rehabilitación cardiaca (RHC).

Me ha quedado un poquito técnico, pero a los médicos que tratáis con deportistas, fisioterapeutas y a profesionales de la educación física en general, quizás os parezca interesante.

Que es el entrenamiento contra resistencia?

El entrenamiento contra resistencia (del ingles Resistance Training) se suele utilizar para hablar del entrenamiento de fuerza, pero en realidad se refiere a cualquier tipo de entrenamiento muscular contra una resistencia. Y puede estar orientado a distintos objetivos. Uno de ellos es el entrenamiento de la fuerza. 

Si no conocéis el concepto de repetición máxima (RM): Una RM o el 100% de una RM se refiere a la mayor cantidad de peso que se puede levantar con una técnica correcta una sola vez. Sería imposible levantarla 2 veces seguidas. Supongamos que para ti son 50 kg para un press de pecho. El peso relativo con el que se trabaja contra resistencia se da en porcentajes con respecto a esos 50 kg. El 50% de una RM son 25 kg para el press de pecho en tu caso y el 80% de una RM serían 40 kg. Cuanto mayor es el peso relativo con el que trabajamos, menor es el tiempo hasta la fatiga o fallo y el número de repeticiones que podemos hacer.

Hasta el 20% de una RM no se produce compresión de las arterias que están dentro del músculo y el flujo sanguíneo aumenta con las demandas metabólicas del propio músculo. Esto permite repetir el gesto un monton de veces antes de que aparezca la fatiga. Este tipo de cargas son las que habitualmente movilizamos cuando hacemos ejercicio en la zona del entrenamiento de resistencia cardiovascular o Endurance Exercise.

La fuerza, la velocidad y la cadencia con la que repetimos el gesto, determinan la potencia del trabajo que estamos realizando y, simplificando mucho, también las demandas cardiovasculares y metabólicas del ejercicio. Por eso aumentan la presión arterial (PA) y frecuencia cardiaca (FC) con los ejercicios ”aeróbicos”.

En general, este tipo de entrenamiento produce biogénesis mitocondrial, mayor densidad de fibras musculares lentas de tipo I y mayor capilarización de los músculos. Hay mas capacidad respiratoria muscular, más capacidad de oxidar ácidos grasos y una mayor resistencia a la fatiga, además de un sin fín de beneficios clínicos.

Los ejemplos más habituales son las caminatas, la carrera, ciclismo…. Pero hoy no vamos a hablar de esto.

Cuando hablamos de ”Resistance Exercise”, en realidad nos estamos refiriendo a ejercicios con cargas superiores al 30% de una RM.

Este tipo de entrenamiento produce biogénesis ribosomal, un fenotipo de fibra más rápida tipo 2b, aumenta la sección transversal del músculo y se producen adaptaciones neurológicas que permiten activar más fibras musculares a la vez. Como cuando se juntan 4 personas para empujar un coche y gritan… “¡una, dos y trés!”. Si se turnasen para empujar, no lo moverían ni un palmo.

Según como hagamos el ejercicio contra resistencia, se puede orientar a priorizar unas aptitudes musculares sobre otras (tono, fuerza, potencia, resistencia muscular, etc). No voy a profundizar en esto. Me voy a centrar en el estrés hemodinámico que impone el ejercicio contra resistencia en función de la carga con la que trabajamos.

Cuando levantas 15 kg en el press de pecho (El 30% de una RM en tu caso), las arterias que irrigan tus pectorales se empiezan a comprimir. Aumenta la resistencia al flujo de sangre y, a diferencia de los ejercicios aeróbicos o muy dinámicos, además de la PA sistólica (PAS o “la alta”), también aumenta la diastólica (PAD o ”la baja”).

La incapacidad de aumentar el flujo y adaptarlo a las demandas de oxígeno, lo convierte en un tipo de ejercicio con un alto componente anaeróbico, y que lleva a la fatiga en poco tiempo. Y cuanto más aumenta la carga, más se comprimen las arterias y menor es el aporte de sangre y oxígeno al músculo. Con cargas por encima del 40-70% de una RM, el flujo sanguíneo a través del músculo se interrumpe por completo.

Suena mal, pero así mejoran la masa muscular y, sobre todo, la fuerza.

Y esto es muy bueno. La fuerza está muy asociada con mejoras importantes en el pronóstico cardiovascular y vital. Además, también mejoran la salud ósea, el control glucémico, la presión arterial y el perfil lipídico.

Por eso, hace ya tiempo que nadie duda de los beneficios de este tipo de entrenamiento y es una parte esencial de cualquier programa de ejercicio, tanto para la gente sana como para los pacientes de RHC.

En programas orientados a la salud y la prevención de enfermedades, se suelen recomendar de 2 a 3-4 series de un puñado de ejercicios que impliquen a la mayoría de los grupos musculares principales. A poder ser 2-3 días a la semana.

Lo que no está tan claro y se refleja en una evidente falta de uniformidad entre las distintas sociedades científicas, es el número de repeticiones y el peso relativo con el que hay que trabajar. Las recomendaciones pueden variar desde el 30% al 80% de una RM.

Vamos a intentar explicar, que cargas son y porque, las que nos interesan en el contexto de la prescripción de ejercicio.

El entrenamiento contra resistencia se puede hacer de forma dinámica o estática. En el primer caso habrá movimiento articular porque el músculo se estira y se encoje. En el segundo caso, el músculo se contrae, pero no se estira ni se encoge. Como cuando empujamos el coche a turnos.

En el rango de intensidades de entre el 30 y el 80% de una RM, el tipo de entrenamiento suele ser dinámico. Los esfuerzos estáticos son más habituales cuando trabajamos por encima del 100% de una RM o en las últimas repeticiones antes de fallar o claudicar.

Qué es mejor, ¿entrenar con baja carga y muchas repeticiones o con cargas más altas y menos repeticiones?

Es decir: ¿Trabajar con <50% de una RM y hacer muchas repeticiones (Low intensity strenght training o LIST) o trabajar al 70% y hacer menos repeticiones (High intensity strenght training o HIST)?

Tabla que muestra el número aproximado de repeticiones hasta el fallo que corresponde a cada carga relativa

Se han hecho varios estudios para intentar aclarar esta disyuntiva y los de mejor calidad metodológica aparecen recogidos en esta revisión.

Como hemos dicho, por su asociación con la enfermedad cardiovascular y la mortalidad y por su efecto en los factores de riesgo cardiovascular y en el desempeño y la calidad de vida, en la RHC nos interesa trabajar la masa muscular y la fuerza. Y para eso parece más efectivo el HIST que el LIST.

Solo con HIST se activan ciertas vías metabólicas que están implicadas en la hipertrofia y en las adaptaciones neurológicas de ganancia de fuerza. Incluso para una misma hipertrofia, la ganancia de fuerza es mayor.

La otra pregunta importante en RHC es, ¿cual de las 2 formas de entrenar es más segura? O, ¿cual de las dos impone un estrés hemodinámico menor?

Fijaos en la imagen:

Imagen obtenida de Lamotte M. Et al.

Este estudio compara el LIST (4 series de 17 repeticiones al 40% de una RM -cuadros negro-) con el HIST (4 series de 10 repeticiones al 70% de una RM -círculos blancos-) en sujetos isquémicos de RHC en un press de piernas.

Partiendo de una situación de reposo similar, la elevación de la PA sistólica (izda) y de la FC (derecha) es mayor con el LIST que con el HIST. Fijaos tambien como la respuesta hemodinámica aumenta a medida que hacemos más series y se acumula la fatiga.

Como es de imaginar, todo ejercicio dinámico contra resistencia aumenta la PA, la FC y el gasto cardiaco, pero, de hecho, y en contra de la creencia habitual, el LIST produce respuestas mayores que el HIST.

Los del estudio de Lamotte el al. son pacientes isquémicos de RHC. ¿Son distintos a los sujetos jóvenes, sanos y acostumbrados a entrenar de esta manera?

Podría ser, pero parece que no demasiado.

Este estudio de Sousa N. et al es el único “outlier” o excepción de la revisión. Y, aunque tiene un diseño que no permite comparar de forma fiable la respuesta hemodinámica de HIST y LIST, sí nos sirve para comprobar que en sujetos jóvenes muy habituados a este tipo de ejercicios, las respuestas hemodinámicas no son significativamente distintas de las de los pacientes de RHC.

Fijaos que aumentan, tanto la PA sistólica, como la diastólica, pero con respuestas bastante moderadas, que solo excepcionalmente superan los 200/110 mmHg.

Y en ambos estudios se trata de un press de piernas. Esto es importante de cara a comparaciones, como veremos un poquito más adelante en el artículo.

Realmente la evidencia no es de una calidad exquisita, pero es lo mejor que tenemos y en realidad es muy lógico. Hacer menos repeticiones implica menos trabajo, y menos tiempo para activar la respuesta hemodinámica.

Es decir. Más peso y menos repeticiones, parece la forma más efectiva y segura para entrenar en la RHC.

Esto explica porque la probabilidad de que se produzcan eventos adversos durante el entrenamiento dinámico de fuerza es muy bajo en las unidades de RHC y no mayor que con el entrenamiento de resistencia cardiovascular. Y tampoco mayor con HIST que con LIST.

¿Y que sucede por encima del 70% de una RM?

Estamos en la zona de las intensidades muy altas y máximas. Esto ya es cosa de los muy brutos.

Para saber que pasaba con la PA y la FC en esta zona de intensidades, Pstras et al. se lo preguntaron con mucha elegancia a 5 experimentados culturistas. Les pusieron un cateter de presión en la arteria radial y otro en la boca, mientras hacían una serie de ejercicios dinamicos con el 80-90-95-y 100% de una RM, hasta que fallaban (Ref).

La respuesta a este tercer grado con fines científicos fue, que triplicaban los valores de PA sistólica y diastólica (320/250 mmHg). A excepción de uno, que levantó la mano y dijo..

Perdona!…

…Yo la cuadruplico

480/350 mmHg.

En ese plan.

Este estudio refleja muy bien que el factor más importante en la tremenda diferencia en la elevación de la PA cuando lo comparamos con cargas inferiores, es la carga relativa.

Trabajando entre el 30 y el 70%, sin ir al fallo, a duras penas aumenta un 100% la PA sistólica, y con cargas superiores al 80% de una RM, se sobrepasa con relativa facilidad el 300% de la PA sistólica y diastólica de reposo, incluso desde las primeras repeticiones, que están lejos del fallo, y dejan fuera de la ecuación el efecto hemodinámico de la maniobra de Valsalva.

A partir del 80% de una RM, las repeticiones hasta la fatiga disminuyen, se prolonga la duración de la fase concéntrica y el comportamiento empieza a parecerse al del ejercicio isométrico máximo. Se recluta más masa muscular para completar el gesto y empezamos a trabajar en zonas cercanas al fallo que, a su vez, acaba activando el reflejo de Valsalva y sus consecuencias hemodinámicas.

Como veis en la gráfica, a mayor número de repeticiones, mayor es el trabajo efectivo y el tiempo para activar más respuesta hemodinámica, que se traduce en una elevación paulatina de la PA y la FC a lo largo de la serie. Incluso hasta el punto de que se registraban presiones mayores con N repeticiones al 95% de una RM que con la única repetición al 100% de una RM.

Sin duda, la masa muscular implicada en el ejercicio también influye. La PA era mayor en el press de ambas piernas, que en el de una pierna. Y mayor en ésta, que en el curl unilateral de biceps.

Este es el momento de recordar que en los estudios con cargas al 70% de una RM, el ejercicio también era el press de piernas Y que las cifras de PA rara vez pasaban de 200/110 mmHg.

Uno puede pensar que estos culturistas no representan al común de los mortales, y a lo mejor hay algo de cierto, pero hay distintos motivos para pensar que, en esta franja, es más importante la carga relativa (% de RM) que el peso absoluto.

A mode de curiosidad, en esta gráfica hay un detalle que apoya la idea de que la carga relativa influye más que el peso absoluto. Durante la fase excéntrica de la contracción, la PA disminuye. La hipotesis de los autores es que, como la fuerza absoluta es mayor durante la contracción excéntrica, la carga relativa con el mismo peso durante esta fase es menor y, por lo tanto, también la respuesta de la PA.

Además de la carga relativa, la masa muscular y el número de repeticiones, también influirán otros factores como la velocidad de ejecución de las repeticiones, el descanso entre repeticiones y entre series y, por supuesto, la maniobra de Valsalva.

Fijaos en la siguiente gráfica. Es una serie de 9 repeticiones y el fallo en el press de piernas al 95% de una RM.

En la última repetición, se aprecia un repunte de 50 mmHg de PA media, que coincide con los 50 mmHg que se registraban en la boca de estos sujetos cuando hacían Valsalva. La caída de la PA media en la repetición del fallo podría estar en ralación a distintos factores y, aunque la maniobra probablemente sea interrumpida, también puede reflejar la caída de la PA que se produce en los momentos iniciales de la fase II del Valsalva.

Por lo tanto, las respuestas hemodinámicas del entrenamiento de la fuerza por encima del 80% de una RM, son la suma de lo que sucede a nivel de las resistencias en el músculo, la respuesta del sistema cardiovascular y los efectos hemódinámicos de la maniobra de Valsalva.

Una vez más, estos valores tan extremos de PA al trabajar con cargas cercanas a nuestro límite, lo que nos vienen a sugerir, es que la función evolutiva de esos esfuerzos está limitada a tareas muy puntuales. Originalmente, serían importantes para la supervivencia, pero ahora están reservadas a determinados aspectos del rendimiento deportivo y la imagen corporal. Que cada cual valore si le interesan o no a la vista de lo que implican.

Para los demás, y sobre todo en la rehabilitación cardiaca, lo que nos interesa, tanto por eficacia como por seguridad, es trabajar con un número moderado de repeticiones aproximadamente al 70% de una RM.  

En la próxima entrada la maniobra de Valsalva. Nos dicen que conviene evitarla. ¿Es eso cierto? Disecaremos el sentido fisiológica del Valsalva y sacaremos nuestras propias conclusiones.

Otras entradas de la serie:

Mis dos infartos, el cordino del trineo y un paracaidista naufragado

By | Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | 7 Comments

Voy con una entrada muy distinta de las anteriores. No esperéis encontrar ciencia. Es una historia personal con moraleja y con un final feliz. Y aunque le veo un punto engreído a escribir algo como esto, al final he decidido que me apetece compartirlo.

¿Por qué?

Pues porque he estado escuchando a Carles Caño (@presentastico) y me ha hecho ver que había material suficiente para sacar un artículo con sustancia y que a la vez me serviría de ejercicio para poner en práctica muchos de sus consejos.

Porque escuchando a Borja Vilaseca (@BorjaVilaseca) me he dado cuenta de que es una historia de crecimiento personal y madurez que me ha ayudado a encontrarme más tranquilo. Más feliz.

Y porque he aprendido algunas cosas que podrían inspirar, motivar, contagiar a mis pacientes y a cualquiera en general, incluso a un paracaidista naufragado, en su proceso de readaptación.

Esta vez no voy a hablar como médico, sino como paciente. Os voy a contar la historia de mis 2 infartos y mi proceso personal de rehabilitación cardiaca.

Mis dos infartos

El primer infarto me dio hace 5 años. Se llama Aiur. Este fue un infarto pequeño, pero 2 años más tarde me dio un segundo infarto, ya no tan pequeño, que se llama Xare.

A lo mejor encontráis la metáfora un poco frívola, pero no me malinterpretéis…

  1. Adoro a mis dos hijos y…
  2. entiendo perfectamente la seriedad de 2 infartos y el impacto que tiene en la vida de mis pacientes.

Lo que pasa es que el hostiazo que me llevé, tanto a nivel físico como psicológico, por no poder compatibilizar mi régimen previo de ejercicio físico con mi nueva situación familiar, no tiene nada que envidiar al que se llevan muchos de mis pacientes.

Me voy a hacer entender.

Hasta hace 5 años, mi estado de forma era muy bueno. Nunca he competido formalmente en nada, pero pasaba cantidades ingentes de tiempo en el monte con mi pareja, amigos o solo. Estaba muy fuerte. Hacía carreras de montaña. Campaba a mis anchas por Picos de Europa, Pirineos, Alpes… Hace ahora 6 años, llegue incluso a escalar el Alpamayo.

Alpamayo (Cordillera Blanca. Perú). Con sus casi 6000 m fué una vez considerada la montaña más bonita del mundo por su pirámide somital de 400 m de hielo vertical. 

¡¡Que recuerdos!!

Mi consumo máximo de O2 (VO2 max) a la vuelta de ese viaje era de 68 ml/Kg/min. Me sentía pletórico.

Cuando llegó Aiur, los planes del fin de semana y las vacaciones dejaron de pibotar en torno a la montaña y el trabajo me empezó a quitar mucho tiempo para entrenar. Aún así, me las apañaba para hacer bastante monte, e incluso, me animé a correr la Maratón de Donostia. 2 horas y 54 min. Mi VO2 max ahora era de 60 ml/kg/min. La verdad es que no estaba nada mal.

Pero entonces llegó Xare y empezó la lucha por lo imposible.

Mi segundo intento en Donostia para bajar de 2:50 acabo con el hombre del Mazo en el Km 30, cuando por fin se me escapó la liebre de 2:45. Para poder seguir haciendo monte a lo grande tenía que hacer cosas muy raras. El Teide tenía que hacerlo subiendo y bajando desde y hasta la playa. Para compatibilizarlo, tendría que ser de noche, y estando a la hora del desayuno en el hotel para seguir con el itinerario turístico familiar al día siguiente. Se hace, pero no es plan.

Foto de grupo, comiendo un bocadillo un día soleado en la cima del Teide (28/12/2017). La nitidez de la imagen es proporcional a la sensatez de la azaña.

En verano, los 4000es en Alpes empezaron a ser imposibles. Algunas aristas y zonas de grietas sin encordarte con otra persona son demasiado arriesgadas y el esfuerzo que tenía que hacer mi mujer cuidando a los 2 niños mientras yo me quitaba la espina, era demasiado grande.

Entre semana, el trabajo y las responsabilidades familiares no me permitían apenas entrenar.

Se suele aceptar como normal una disminución aproximada de la potencia aeróbica del 10% por cada década de vida. El otro día me hice una prueba de esfuerzo por circunstancias. No medí el VO2max y, aunque la hice con una mascarilla quirúrgica, que limita bastante, estimo que no pasaría de los 55 ml/kg/min de VO2 max. En 5 años mi consumo de oxígeno ha caído un 20% aproximadamente. Es como si me hubiesen caído 20 años en 5. Hay muchos infartos que no hacen tanto daño.

Durante estos últimos 3 años no he terminado de aceptar mi realidad. Hacía lo imposible para conciliar la situación, pero no me sentía igual de bien y el esfuerzo por parte del resto de la familia era muy grande. Fisica y psicologicamente estaba hecho un guiñapo. Trabajaba mucho, entrenaba poco, dormía bastante mal y los Picos de Europa y los Pirineos los veía mucho menos de lo que me gustaría. Era muy consciente de la mutilación física y sabía que no iba a volver a estar tan fuerte ni poder hacer actividades de montaña como las que había hecho.

Dejé de pelear por lo imposible.

Me sentía frustrado… 😒

Enfadado… 😠

Triste… ☹️

Ha sido todo un proceso. Un duelo como otro cualquiera. Pero como todo buen duelo, acaba cicatrizando. 😏

Mi proceso de rehabilitación cardiaca:

La medicación y los efectos secundarios:

Cuando te da un infarto, te llevas un combo de pastillas standard. Y cuando tienes hijos, trabajas. Y hasta cierto punto, trabajar es la forma de hacer frente a esa nueva situación, al menos desde el punto de vista económico. Pero cuando se te va la mano, tanto con la medicación como con el trabajo, acaba repercutiendo negativamente en tu salud.

Con Aiur me sobrecargué algo de trabajo, pero aún había un cierto equilibrio. Con Xare, como ya he dicho, me intoxiqué.

Con los pacientes y su medicación pasa lo mismo. Gran parte de los problemas y la mala tolerancia a la actividad física tienen que ver con que no todos toleran igual de bien el combo standard de medicación. A veces no nos damos cuenta y el paciente arrastra los achaques sin que nadie se los solucione. Pero cuando te das cuenta donde está el problema y haces los ajustes oportunos, el paciente revive.

Estaba claro. Necesitaba reducir la medicación. Después del confinamiento ya no estaba dispuesto a seguir con mi régimen laboral y me he reducido la jornada. Ha sido muuuy liberador. De entrada me ha servido para alargar las mejores vacaciones de los últimos 5 años, 5 semanas seguidas. Esta vez vuelvo a trabajar con ganas. Espero que me sirva también para poder entrenar más, dormir más, pasar más tiempo en casa y poder colaborar con las tareas domésticas.

Ahora tenía que hacer algo para poder reintroducir el ejercicio físico en mi vida.

El ejercicio físico:

Depende de donde miremos, de la edad, del género, ambiente geográfico y social, los motivos pueden variar, pero el argumento más habitual para no hacer ejercicio o abandonar un régimen previo de ejercicio físico suele ser la falta de tiempo y, en nuestro entorno, las exigencias derivadas del trabajo o los estudios y las dificultades para conciliarlo con la vida en familia. A medida que aumenta la edad, los motivos suelen estar más relacionados con la percepción de una salud o condición física inadecuada.

Es decir. Los motivos por los que la gente no hace o no puede mantener un programa de ejercicio físico se parecen bastante a los míos.

La solución no es intentar seguir haciendo lo mismo si nos genera sufrimiento, o buscar programas perfectos de ejercicio que la gente no puede hacer encajar en su vida. La solución es ajustar bien la medicación y buscar fórmulas que venzan las barreras y que llenen nuestro entorno y tiempo de oportunidades para ejercitarnos y que, al mismo tiempo, resulten gratas y divertidas en la medida de lo posible.

El confinamiento y mis vacaciones de este año para mi han sido transformadoras. Rehabilitadoras.

El cordino del trineo

¿Quieres salir al monte?; ¿te quejas de falta de oportunidades? Pues toma confinamiento. No hay mejor estímulo para terminar de hacer crisis.

El 14 de Marzo fue el día previo al confinamiento. A la vista de que no habría más posibilidades de salir a esquiar este año, decidimos salir con la autocaravana a un pueblo con muy poquitos habitantes y a pie de un monte al que nunca había subido y al que apenas sube nadie. Quería hacer un poquito de monte, pero aislado y cerca de casa.

Me puse a organizar la autocaravana para recoger los trastos de invierno y desaté un cordino de 5 mm que tenía atado a un trineo. Lo usaba para remolcar a los niños cuesta arriba en la nieve.

Es curioso, porque el mismo cordino que me convertía en un mulo de carga, se iba a convertir, en ese mismo instante, en una herramienta liberadora que me iba a servir para entrenar. 

Cogí la cuerda y me puse a hacer algo que no había hecho practicamente nunca. Saltar a la comba.

La cuerda del trineo representa el momento en el que se produce el cambio de chip o de actitud. El final del duelo. El paso a un estado mental que me deja ver que hay alternativas. 

Siones de Mena a pie de los Montes de la Peña. 14 de Marzo del 2020.

Mi gimnasio portatil para las vacaciones de verano

Las combas:

El confinamiento ha sido una oportunidad para explorar esta actividad. Al principio bastante torpe, pero poco a poco metiendo velocidad, saltos dobles y cruzados. Al de 5 mm le siguieron un cordino de escalada de 8 mm, una comba rápida de cable, una comba pesada vintaje con mangos de madera lastrados y cuerda de cuero, una de PVC muy cómoda y bonita.

Es un vicio el tema de las combas y un ejercicio de tipo cardio muy completo en el que participan prácticamente todos los músculos del cuerpo. Se trabajan brazos, piernas y estabilidad del tronco. También el equilibrio y la coordinación. Para adaptar el ejercicio a todos los niveles, se puede jugar con la intensidad cardiovascular dando velocidad a la comba, metiendo dobles o haciendo skipping con las rodillas o los talones. Las combas con peso son algo más lentas y permiten trabajar un poco más los hombros. Hasta que me puse a mirar, no sabía que había tanto mundo detras de las combas.

Ahora mirad esto.

Mi mujer no terminaba de entender que cojones hacia absorto en el escaparate de una tienda náutica en el puerto de Calvi (Córcega) con el calor que hacía. 

A lo mejor otros ven maromas, pero yo solo veía combas de distintos materiales, gramajes y diámetros.

Al final me decidí por la de 18 mm. Las había más gordas, pero esta ya calienta los brazos lo suficiente. Me cuesta llegar a los 100 saltos.

El slackline

Con el desconfinamiento, la llegada del buen tiempo y mi cumpleaños, se dan las condiciones para incorporar el slackline al arsenal de ejercicios alternativos. El juguete en cuestión es una cinta algo elástica, hiperactiva a ratos, que se ata en sus extremos a sendos árboles, por ejemplo.

Lo siguiente es intentar cruzarla de lado a lado. 

Uno, otro, otro….. y otro intento, y no era capaz de dar 3 pasos seguidos.

¡Esto es imposible!

Pero no lo es. Y el cuerpo empieza a aprender.

Después de 3 días exprimiendo mi sistema propioceptivo, y sin ser consciente en absoluto, se fueron estableciendo las conexiones neuronales para que mi cerebro y cada músculo del cuerpo implicado en la postura se comunicaran con tal inmediatez y precisión, que para cuando me di cuenta, ya había cruzado los 15 metros de cuerda sin caerme. Un festival de coordinación, agilidad y equilibrio que es muy útil para mejorar tu esquema corporal y movilidad, y evitar problemas como lesiones y caídas en el futuro.

Hay más. Es un tipo de ejercicio con todos los beneficios de un reto al aire libre. Una actividad a la intemperie, lejos de la contaminación, y que pone en contacto a los ojos con la luz natural, a la piel con la radiación UV y la temperatura, a los pies desnudos con la tierra y a la mente con el aquí y el ahora.

Es un ejercicio de mindfulnes del de verdad.

Ya antes de empezar, la atención es plena. Te pones en la cinta con un pequeño salto vertical. Parece que la cinta está un poquito ladeada. Es igual. Brazos alzados como un Gibón a los dos lados de la cabeza, las muñecas relajadas, rodillas ligeramente flexionadas, el peso sobre un pié y la vista en el punto en el que la cuerda se junta con el árbol. Parece que hace un poco de viento. Toca cambiar el peso de pié. Un momento delicado. Esto se mueve mucho. ¿Será el instante adecuado para no dar un paso en falso en el aire?, ¿cual es la postura óptima? Concéntrate… 

Mindfulnes por necesidad como el que practicaban nuestros antepasados. De esos en los que no te descuidas para no acabar con la cinta incrustada en las gónadas. No esos sucedáneos que están tan de moda y que consisten en poner la atención en detalles triviales del presente para engañar un ratito al cerebro en su afán por fijar el foco en amenazas abstractas.

Solo tiene una pega. Su fuerte efecto Donete. En cuanto montas la cinta, te salen amigos por todas partes. Tus hijos, amigos, hijos de tus amigos, amigos de tus hijos… Todos acaban picados con la cinta y, si tienes suerte, te dejaran un rato para practicar. En cualquier caso, el rollito social que se monta es también muy agradable.

Es un claro ejemplo de una actividad con guarnición, s@l y picante.

Sin ser muy exigente desde el punto de vista cardiovascular y de fuerza, si que sirve para activar una gran cantidad de masa muscular localizada en core, piernas y hombros. Además, es perfecto para trabajar otras aptitudes en los ratos de descanso activo. Con una cinta de iniciación y adaptando la longitud y la tensión, cualquiera puede empezar a practicar y gozar de todos sus beneficios.

Os invito a probarlo. Engancha.

Las palas de agua

Nunca he sido de nadar. Se puede castigar a una persona contra la pared, pero castigarle contra el suelo, aislado neurosensorialmente y teniendo que tomarse la molestia de respirar de vez en cuando, me parece demasiado.

Otra cosa muy distinta es meterse en la piscina del camping o en la playa con los niños y aprovechar para hacer ejercicio. Se pueden hacer muchos ejercicios en el agua pero me gustan especialmente las palas de agua.

Son básicamente unas planchas de plástico sujetas a los dedos imitando unas manos palmípedas. Se utilizan para entrenar en natación, pero se pueden utilizar a modo de mancuerna. Con peculiaridades.

Lo diferente aquí es el comportamiento isocinético del gesto o la carga. Y ¿que quiere decir eso?

Pues que haciendo más fuerza no consigues modificar la velocidad de ejecución del gesto. Solo la resistencia a la que te opones.

Y ¿que quiere decir eso?

Pues que tienes un juego completo de mancuernas de todos los pesos literalmente en la palma de tu mano por 7€ y medio. Y además, a diferencia de los pesos libres y las poleas, te permite controlar la intensidad del gesto en todo el arco de movimiento.

Evidentemente, cuanto más grandes, mayor será el comportamiento isocinético de las palas pero, en esencia, te permite modificar la intensidad para centrar el entrenamiento en distintas aptitudes musculares (fuerza, resistencia, potencia) según te interese.

A partir de ahí, el límite lo pone la imaginación. Se pueden hacer ejercicios monoarticulares, poliarticulares màs o menos complejos y que te permiten trabajar casi todos los músculos del cuerpo, mejorando también la movilidad y la coordinación.

Y para los más vergonzosos, son muy discretas en la piscina.

En resumen, un juguete tan bueno, como bonito y barato.

El TRX

El origen del TRX se le atribuye a un paracaidista que aterrizó por accidente en uno de los 2 árboles de una isla desierta en el Mediterráneo. Una isla tan pequeña que se rodea a nado en un par de minutos. Para poder liberarse, tubo que forcejear con las correas del paracaídas durante media hora. Tirando, empujando, traccionando de aquí y allá, apollandose de esta y otra manera. Cuando por fín se libero, estaba baldado, pero pronto entendió que esta sería la única forma de entrenar en esa isla desierta.

Me enteré porque me encontré la anécdota dibujada con carbón en un trozo de tela en una botella varada en una playa paradisíaca de Corcega. Y decidí que quería incorporar su idea a mi gimnasio itinerante de estas vacaciones. Y ha sido un gran descubrimiento.

El TRX es un sistema de correas y asideros que se cuelga de cualquier cosa por encima de tu cabeza. A poder ser que soporte tu peso (😬).

Colocado las piernas y brazos en el suelo o en los distintos asideros, te permite trabajar con tu propio peso en una variedad infinita de movimientos. Se pueden trabajar todos los músculos del cuerpo, sobre todo, la musculatura estabilizadora del core y también la espalda y el pecho. Puede parecer exigente o difícil, y puede llegar a serlo, pero con una adecuada supervisión se pueden adaptar los ejercicios a deportistas y pacientes de todas las condiciones. Es un entrenamiento de resistencia muscular superfuncional.


Por fin me he dado cuenta de que adaptando las expectativas a mi nueva realidad y aceptando mis nuevas limitaciones, puedo ver con claridad y ser creativo:

  • Que una hora de pedaló en la playa es una sesión de ejercicio muy válida.
  • Que se pueden visitar las ciudades y pueblos en bicicleta y que, desde que existen que existen las bicis con motor, cada vez hay menos gente con excusas.
  • Que visitar Dolomitas desde abajo remando en un lago con los niños también cuenta.
  • Que hacer un agujero gigante en la arena te sirve para entretener un rato a los niños, y de paso, también a los brazos. Y así te quedan menos fuerzas para estrangularlos al final del día.
  • Que un parque con columpios gigantes para toda la familia es una oportunidad para descubrir músculos que no sabías que tenías.
  • Que se podía coger el GR 92 por unos acantilados preciosos hasta el Delta del Ebro desde el mismo camping. Y que te sirve para una carrerita y para un paseo con la familia hasta una cala muy bonita.
  • Que visitar la ciudadela de Portovello o Peñíscola con los 2 niños en el carro, sólo se puede hacer en formato interválico de alta intensidad. 🥵🙂🥵🙂🥵🙂🥵
  • Que existen clases de gimnasia en la piscina del camping en las que nunca me vais a encontrar, pero que a la gente parece que le gustan.
  • Que en familia también se pueden subir algunos montes, incluso de la lista de los más altos de cada provincia y ¡que ya me quedan menos!

Ya me ha quedado claro que simplemente bajando un poco el listón, he conseguido saborear otras formas de actividad física mucho más reconciliables, recuperar parte de mis cualidades y descubrir algunas que no tenía.

Como veis, todo son alternativas de mínimo impacto familiar para poder mantenerme activo en los momentos de ocio. Y todas cuentan y enriquecen la experiencia de la actividad física y familiar, a la vez que trabajo otras aptitudes.

Eso no quiere decir que haya dejado de romper zapatillas en el monte. Sigo visitando Picos de Europa y añadiendo 3000es a la lista en Pirineos. También he sacado algunos días para visitar la montaña de Córcega y destrozar a gusto este par de zapatillas.

No renuncio a hacer el 8000 que tenía pendiente para este año y que no ha podido ser por el tema del Coronavirus.

Lo que pasa es que sí que he renunciado a hacer los 217 3000es del Pirineo, no me decepciono si no sale el plan, si no hago cima porque no he tenido tiempo para prepararme el monte y me he perdido, o si me tengo que dar la vuelta porque no tenía a quien atarme para pasar una grieta o una arista muy expuesta. Por supuesto, lo de bajar tiempo en Maratón, se que es algo para otra vida.

Ajustar la medicación, aceptar mis limitaciones y buscar alternativas reconciliables de ejercicio físico. Tal ha sido mi proceso de rehabilitación cardiaca.

Meteré una copia de esta historia en una botella y la echaré al mar. Ojalá le llegue al paracaidista y le dé ánimos para aceptar su situación y, con suerte, le dará alguna idéa para reciclar su material. Atando alguna de las cintas de árbol a árbol, haciéndose una comba con las cuerdas del paracaídas o unas palas de agua con las suelas y los cordones de las botas.

Café, cafeína y salud

By | Alimentación, Diabetes, Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular, Síndrome metabólico | One Comment

El café y el té son, después del agua, las bebidas más consumidas en el mundo, y la cafeína, que también la podemos encontrar en el mate, en los frutos de guaraná, en el cacao, y en refrescos y fármacos, es la sustancia psicoactiva más consumida del mundo.

No se si para espabilar, para aumentar la productividad, por motivos culturales o por qué, pero la inmensa mayor parte de los adultos consumen esta sustancia en mayor o menor cuantía, y de repente, les diagnostican hipertensión arterial o cualquier otra cardiopatía (típicamente cardiopatía isquémica) y automáticamente se pasan a fórmulas descafeinadas.

Alguien podría, por favor, explicarme ¡¿POR QUE?!

Aprovecho para escribir un post resumiendo y traduciendo el contenido de un artículo de revisión titulado “coffe, caffeine, and health” (“café, cafeína, y salud”) que se publicó la semana pasada en el NEJM. No trae grandes sorpresas pero como es una revista de gran prestigio y trata precisamente este tema, me viene al pelo para revisar las recomendaciones sobre consumo de café y cafeína para mis pacientes y que dejen de hacer cosas raras.

Vamos allá.

Café, cafeína y riesgo de enfermedades crónicas:

Existen diversos motivos por los que estudiar la relación entre el consumo de café y/o cafeína y la salud es muy complicado:

Los efectos del consumo agudo y crónico de la cafeína son diferentes, en parte porque desarrollamos tolerancia. Además, el ritmo al que cada persona metaboliza la cafeína es tremendamente variable y es muy difícil medir con precisión las cantidades que ingerimos de cafeína, té, café, tipo de té, tipo de café, etc.

Por otro lado, los estudios epidemiológicos que nutren gran parte de la literatura tienen muchas limitaciones para asumir que el consumo de cualquier cosa sea bueno o malo. Y los ensayos clínicos de larga duración, que son los estudios con las cualidades metodológicas para resolver este tipo de dudas, son prácticamente imposibles de hacer.

Por último, la mayor parte de los estudios evalúan el consumo de café. Pero el café, o los distintos tipos de café y té son matrices muy complejos y de diferentes tipos y con distintas proporciones de muchos otros fitoquímicos como los Polifenoles, también Magnesio, Potasio, Vit B3, etc. Estos, por si mismos, pueden reducir el estrés oxidativo, mejorar la salud de la microbiota intestinal y modificar el metabolismo de la glucosa y de los lípidos. Café, té y cafeína son cosas muy diferentes y, por lo tanto, es muy complicado saber de que hablan exactamente los resultados.

Con todas estas limitaciones, tenémos que ser prudentes cuando hablemos de las bondades o maldades del café, pero nos podemos hacer una idea bastante aproximada.

Beneficios del consumo de café para la salud

Voy a ser breve.

A nivel neurológico, el consumo agudo de cafeína disminuye la sensación de cansancio y el sueño, aumenta el grado de alerta y mejora los tiempos de reacción. Por eso nos ayuda a ser más productivos y a rendir mejor en el día a día e, incluso, en el deporte. No olvidemos que el límite del rendimiento está en nuestra mente. Sin duda, ésta es una de las claves para su popularidad, pero si nos pasamos, con ingestas puntuales de más de 200 mg o ingestas diarias de más de 400 mg (muy variable de persona a persona), la sensación puede ser desagradable y producir malestar, disforia, agitación, nerviosismo, ansiedad e insomnio entre otros.

Entre los posibles efectos sobre las enfermedades neurológicas crónicas, es muy llamativa la asociación de un mayor consumo de café con un menor riesgo de enfermedad de Párkinson. Y esta asociación no se ve con el café descafeinado. También hay una asociación inversa con la depresión y con el riesgo de suicidio, y no parece asociarse a un mayor riesgo de demencia y enfermedad de Alzheimer.

También mejora ligeramente la función pulmonar en adultos.

Con el cancer, más de lo mismo: Relación inversa ligera con el riesgo de cáncer de piel, mama y próstata y no tan ligera para el cáncer de endometrio e hígado, en concreto, para este último, solo con el café que contiene cafeína. De hecho, hay bastante evidencia para aceptar que la cafeína protege del daño hepático, tanto para alteraciones analíticas como para la fibrosis y la cirrosis.

E igual para el riesgo de cálculos biliares y cáncer de vesícula biliar, que parecen beneficiarse del consumo de café con cafeína. 

Por último, el efecto diurético de la cafeína no pilla por sorpresa a nadie, pero no se traduce en riesgo de deshidratación con el consumo crónico moderado (<400 mg) y sí se asocia a una reducción del riesgo de cálculos renales.

Como veis, la evidencia a su favor quizás no sea las de mayor calidad pero, por lo menos hasta ahora, parece favorable.

Pero me quiero centrar en los problemas de salud que realmente afectan a los pacientes de rehabilitación cardiaca y, en concreto, a la relación entre el consumo de café y cafeína y el riesgo cardiovascular y metabólico y la mortalidad.

Café, cafeína y salud cardiometabólica y mortalidad

El consumo de cantidades elevadas de cafeina o dosis a las que no estamos habituados, pone en marcha una respuesta de estrés mediada por las catecolaminas que puede producir hipertensión, prolongación del QT, palpitaciones y arritmias.

Esto no es raro en consumidores de bebidas energéticas con más de 320 mg de cafeína. Estas suelen contener otros componentes estimulantes y, a diferencia del café, que se toma caliente, se beben más rápido, habitualmente por niños y jóvenes que no tienen un hábito previo de consumo y en asociación con alcohol o haciendo esfuerzos vigorosos. Pero esto es algo muy distinto al consumo crónico moderado de café.

Peso corporal, resistencia a la insulina y DM tipo 2.

Los estudios metabólicos muestran que la cafeína podría mejorar el equilibrio energético reduciendo el apetito y aumentando la tasa metabólica basal. Esta última puede aumentar hasta un 5% con consumos habituales de 6 dosis diarias de 100 mg. Los estudios de cohortes refuerzan la hipótesis de un equilibrio energético favorable al observar una menor ganancia de peso en los individuos que consumen cantidades mayores de cafeína. De forma algo más modesta, los ensayos clínicos también ponen en evidencia este beneficio.

La ingesta aguda de cafeína produce una respuesta de estrés y, como es lógico, una cierta resistencia a la insulina. Pero ya hemos dicho que ingesta puntual y consumo crónico son cosas totalmente diferentes y el consumo habitual de 4-5 tazas de café, no solo no empeora la resistencia a la insulina, sino que parece mejorarla en el hígado en situaciones de sobrecarga de fructosa. 

Y, como guinda y, por lo que respecta a la diabetes, en los estudios de cohortes el consumo de café, tanto con, como sin cafeína, se relaciona de forma inversa con el riesgo de desarrollar esta enfermedad que tantos dolores de cabeza nos da a los cardiólogos.

Es decir: en lo que respecta al riesgo cardiometabólico, el consumo de café y la cafeína parecen tener un efecto beneficioso. No perjudicial.

Colesterol. 

El cafestol es un compuesto que está presente en el café no filtrado y puede elevar los niveles de colesterol LDL. Hasta 18 mg/dL si se consumen 6 tazas diarias de café sin filtrar. Yo no sé si esto es malo o no, pero si os preocupa, ya tenéis una excusa para empezar a tomar café normal.

Como anécdota más que como un motivo para priorizar una forma de preparar café frente a otra, el espresso y el café de cafeteras moka pueden contener algo de cafestol, pero en las cafeteras de filtro, en el café instantáneo y en el café percolado es prácticamente indetectable.

Hipertensión arterial:

A estas alturas estamos en condiciones de decir que: ¡EL CONSUMO CRÓNICO DE CAFÉ NO ELEVA LA PRESIÓN ARTERIAL!

El aumento de la presión arterial que se ve con ingestas puntuales en gente no habituada, no se ve en gente habituada a consumir cantidades moderadas de café con cafeína. Ni siquiera en hipertensos. 

¿Se puede saber quien ha conseguido convenceros a todos de que teneis que dejar de tomar café cuando os diagnostican hipertensión?

Fibrilación auricular

No parece existir asociación entre el consumo de café y el riesgo de desarrollar fibrilación auricular.

Enfermedad coronaria, ictus y mortalidad cardiovascular

El consumo de café no se asocia a un mayor riesgo de ninguna de ellas. Al contrario. Más bien parece reducirlo. Y el mayor beneficio se vé con consumos diarios de 3-5 tazas de café. Y esto es así para los sanos, para los hipertensos, para los diabéticos y para los que ya han tenido un infarto. 

Por si acaso, antes de frotarnos las manos, vamos a ver que es lo que pasa con la…

Mortalidad total:

Si te metes más de 10-14 gr de cafeina de un tirón, tienes muchos boletos para irte al hoyo, pero los que se beben de 2 a 5 tazas de café todos los días, son los que menos se mueren. Así de sencillo. Solo por encima de las 5 tazas se empieza a perder parte del beneficio. Y esta asociación es similar para el café con y sin cafeína y para los metabolizadores de caféína rápidos y para los lentos.

Será por el café? Es imposible saberlo con certeza, pero los datos apuntan a que sí y, desde luego, cuesta mucho creer que pueda ser malo.

Infografía con algunos efectos de la cafeína en distintos órganos y sistemas. Obtenida del artículo original.

Conclusión y recomendaciones:

Gran cantidad de evidencia parece sugerir que el consumo de café, ya sea con o sin cafeína, no solo no aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, cánceres y mortalidad, sino que un consumo diario de 3 a 5 tazas se asocia, de forma muy consistente, con un menor riesgo de muchas enfermedades crónicas. 

Y aunque la evidencia no es suficiente para recomendar su ingesta con el fin de prevenir estas enfermedades, un consumo moderado de café se puede considerar parte de un estilo de vida saludable. 

Y desde luego, no parece haber ni rastro de evidencia que invite a pasarse a fórmulas descafeinadas tras el diagnóstico de cualquier patología del aparato cardiovascular. Más bien al contrario.

Por lo tanto, a modo de recomendaciones:

  • Un consumo de hasta 3-5 tazas de café se puede utilizar con el fin de mejorar el rendimiento cognitivo, laboral y deportivo, incluso para conseguir motivación para moverse y hacer ejercicio o simplemente por placer.
  • No hay que olvidar que puede ser tóxico y producir efectos secundarios a nivel psicológico y cardiovascular y que produce tolerancia y dependencia.
  • Limitar la ingesta de cafeína a no más de 400 mg al día podría ser una referencia prudente, pero sabiendo que hay muchísimo margen para individualizar, porqué el ritmo de metabolización y la tolerancia pueden variar mucho de persona a persona. Con esto del café, hay que conocerse.
  • Conviene evitar consumir cafeína durante la segunda mitad del día para no comprometer la higiene del sueño.
  • También hay que evitar consumir bebidas energéticas con más de 200 mg de cafeína, bebidas azucaradas con cafeína o mezclar alcohol con bebidas con cafeína.
  • Si percibimos que dependemos del café, o que estamos aumentando su consumo para compensar carencias de descanso o para rendir con normalidad, quizás sea el momento de hacer una limpieza.
  • Los síntomas más frecuentes de abstinencia son el insomnio, fatiga, dolor de cabeza, animo deprimido, disminución del nivel de alerta y de la atención, etc. Sabed que estos síntomas son máximos a las 24-48 horas pero que en 2-9 días habrán desaparecido y habréis vuelto a una nueva normalidad. Aguantad el tirón 💪🏼.
Tabla con el contenido de cafeína de distintas bebidas de consumo habitual. Obtenido del artículo original.

Enlace al artículo original.

El corazón del deportista

By | Cardiología deportiva, Ejercicio | No Comments

El corazón del deportista, traducido del ingles “Athletes Heart”, se refiere a la condición fisiológica y clínica, que representa el conjunto de los cambios que se producen en el corazón como consecuencia de la exposición repetida a un estímulo deportivo determinado.

Desde las primeras descripciones de Osler y Henschen a finales del siglo XIX hasta ahora hemos tenido ocasión de aprender mucho sobre esta entidad.

  • Que es?
  • Como se produce?
  • Cual es su sentido fisiológico y evolutivo?
  • Cual es su importancia clínica?

Os pongo el enlace a un artículo de colaboración que he escrito para el blog de Mootiv y que profundiza en los aspectos del corazón del deportista.

Espero que os guste.

Un perfecto Ménage á Trois

By | Ejercicio, Riesgo cardiovascular, Síndrome metabólico | 2 Comments

El término ménage à trois se traduce literalmente como «hogar de tres», pero puede adquirir distintos significados según el contexto. La acepción moderna, más coloquial, se refiere habitualmente al trío sexual cuyos miembros pueden formar o no un hogar (Wikipedia).

Hoy traigo precisamente la hitoria de un romance, que es el ejemplo perfecto de un ”toma y daca” ideal entre 3.


Actividad física y salud metabólica hacen muy buena pareja. Actividad física consigue que salud metabólica de lo mejor de si mism@. Ya hemos hablado de ello anteriormente (post, post) y en este artículo se revisa con gran detalle.

Efectos de la actividad física a nivel metabólico, cardiovascular y psicológico. Niveles de salud que forman parte de un mismo todo, cuando la salud metabólica se va al garete.

A su vez, salud metabólica, con su tipito, su perfecto metabolismo energético y su salud cardiovascular le aporta eficiencia biomecánica, metabólica y hemodinámica a actividad física, haciendo que est@ se muestre en su máximo esplendor.

Son lo que todo el mundo consideraría una pareja perfecta.

Pero, ¿que pasaría si de repente se les metiera en el apartamento este pedazo de pibón?

Se llama microbiota y ha venido a compartir piso con nuestra parejita perfecta. Ya veremos como acaba la cosa.

Es evidente que, tanto salud metabólica como actividad física, se van a poner muy nervios@s. Amb@s le miran con ojitos de interés y no consiguen ocultarlo.

Al principio todo son celos. Hay tensión en el ambiente. Si microbiota quisiera podría arruinar la relación. Pero est@ microbiota es hij@ de un parto vaginal y de la lactancia materna. Está criada en un entorno rural y lleva una dieta muy equilibrada. Esta tan bien dotad@, que va a saber estar a la altura de la situación.

Tras los momentos inciales de tensión, salud metabólica y actividad física se relajan. Lo comentan y se les antoja la travesura.

Salud metabólica sabe lo que tiene que hacer para llamar la atención y estimular a microbiota.

La tensión se va apagando, microbiota se quita su traje de lipopolisacáridos.

Actividad física y salud metabólica se están empezando a poner muuuy a tono.

A microbiota se le ven las Roseburias y la Akkermansia muciniphila.

Ufff!

Empiezan las caricias. Actividad física le unta con lactato las Vaillonellas a microbiota. Microbiota huele fuerte a propionato.

Actividad física es ahora todo potencia.

Salud metabólica le susurra cosas bonitas en el oido a microbiota.

A microbiota se le erizan los Firmicutes y los Bacteroidetes.

Mmmmhh!!

Flora Rezuma butirato, acetato y aceto acetato.


No, venga. Ahora en serio.

La microbiota es un conjunto de microorganismos que nos colonizan como simbiontes, tapizándo todas nuestras superficies (piel, aparato digestivo y todas las mucosas en general).

Es tecnicamente un organo de unos 2 kg de peso compuesto por trillones de arqueas, eucariotas, bacterias, viruseshongosprotozoarios.

Si el músculo es nuestro órgano más grande y un gran protagonista en lo relativo a la salud metabólica, la microbiota es el más rico en material genético y número de organismos. De hecho, supera al propio organismo humano en numero de células y material genético. Y al igual que el músculo, también es un organo muy importante para la salud metabólica.

Hoy vamos a centrarnos en la microbiota que coloniza nuestro tubo digestivo, en concreto el intestino delgado y el colon.

Inmediatamente antes del parto carecemos de microbiota. La via de parto, el tipo de alimentación neonatal, el entorno en el que vivimos, etc. determinan la composición y variedad de especies de nuestra microbiota. Paulatinamente, nuestra genética y estilo de vida (dieta, higiene, ejercicio, fármacos, vacunas…) y entorno (localización geográfica, entorno ecológico, estación del año) van a ir modulando la composición de la microbiota y, como con cualquier otro organo, su salud.

A su vez, la microbiota tiene un montón de interacciones con el organismo del huésped. Osea, tú. Y le protege de distinta manera. Asiste en la digestión y en la síntesis de péptidos y vitaminas que asimila el organismo, nos protege de las infecciones desplazando a los microorganismos patógenos y estimulando nuestro sistema inmune. No es casualidad que el 70% de nuestro ejercito inmunológico esté ubicado precisamente en el tubo digestivo, en íntimo contacto con la microbiota.

Entre otros, a una microbiota sana también se le atribuye un efecto beneficioso en el riesgo de cancer de colon y en la enfermedad inflamatoria intestinal, que parece mediado, en parte, por la producción de butirato.

Tambíen parece influir en la salud emocional y cognitiva y en los niveles de ansiedad, por su efecto en las aferencias vagales y sobre la transmisión histaminérgica, serotonérgica y gabaérgica (eje intestino-cerebro).

Relación entre la actividad física, la microbiota y la salud de distintos órganos y sistemas.

En resumen: La microbiota, como cualquier otro órgano, puede estar mas o menos sano e impactar positiva o negativamente en nuestro estado de salud.

Yo me quiero centrar en los aspectos más específicos de la relación recíproca que se da entre la salud metabólica, la microbiota y la actividad física.

Ya hemos dicho que la actividad física tienen la capacidad de mejorar la salud metabólica de muchas maneras diferentes. Y que la salud metabólica mejora la aptitud física por factores relacionados con la eficiencia biomecánica, metabólica y hemodinámica. Pero…

¿Como puede la actividad física influir positivamente en la microbiota?

Lo puede hacer de muchas maneras diferentes.

Las fuerzas mecánicas que se producen con la actividad física afectan a la motilidad intestinal y el mezclado. También aumentan el tono vagal y simpatico y la producción de ácidos biliares. El transito intestinal se acelera y cambian el pH, la secrección de moco y la disponibilidad de nutrientes para los microbios. Todos son potenciales reguladores de la estructura comunitaria de la microbiota.

Además, la disminución del flujo sanguineo y la elevación de la temperatura que se producen con la actividad física, afectan a la funcion barrera del intestino y favorecen contactos breves entre el sistema inmune y la microbiota. Las pequeñas batallas que se liberan entre ambos ejércitos modulan, tanto la composición de la microbiota, como la inmunidad del huésped. Además, aumentan las proteinas de shock térmico, que tienen efectos positivos en la integridad del epitelio. El resultado es una barrera intestinal más competente.

Al mejorar la integridad de la barrera mucosa y epitelial, hay menos paso de endotoxinas y lipopolisacáridos al torrente sanguineo y, por lo tanto, menos actividad inflamatoria. Además, se previene la adherencia de determinados microbios al epitelio y se constituye un ecosistema favorable para otros organismos como la A. muciniphila, una bacteria asociada con la delgadez y la salud metabólica.

Los cambios que se producen en la ecología de la microbiota son reversibles en pocas semanas tras cesar un régimen de ejercicio y, aunque son difíciles de definir, en esencia, mejoran la diversidad y riqueza de especies, con una mayor cantidad de especies capaces de fermentar la fibra y producir ácidos grasos de cadena corta, fundamentalmente butirato. Estos ácidos grasos parecen los mediadores de gran parte de los beneficios de una microbiota sana.

¿Y que hace la microbiota por la salud metabólica?

Detallar los mecanismos que se han relacionado con la salud metabólica sería un acto tan osado por mi parte, como despiadado.

Es materia oscura.

Droga dura.

Una puta locura!!

Pero se podrían resumir diciendo que…

  • Disminuye la adipogénesis y el depósito visceral de lípidos por mecanismos metabólicos y hormonales diversos, relacionados con el hambre y la saciedad y la homeostasis energética en general.
  • Los efectos neuroendocrinos, eje intestino cerebro y los efectos sobre el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal tienen también efectos indirectos en la salud metabólica.
  • La integridad de la barrera intestinal disminuye la endotoxemia y los lipopilisacaridos circulantres y la actividad inflamatoria de bajo grado.
  • Mejora la resistencia a la insulina en hígado, músculos, tejido adiposo…

Todos ellos son elementos implicados en el desarrollo del síndrome metabólico y las enfermedades relacionadas con la obesidad.

Es decir. Parte de los efectos beneficiosos del ejercicio en la salud metabólica parecen explicarse a través del efecto que tiene la actividad física en la composición y comportamiento de la microbiota.

Nos queda por saber…

¿Que hace la microbiota por la actividad física?

El lactato que se produce del metabolismo anaeróbico durante la actividad física alcanza el tubo digestivo y modifica su pH y sirve de sustrato metabólico para la Veillonella atypica. La Veillonella metaboliza el lactato y produce propionato, que vuelve como sustrato energético al torrente circulatorio con el potencial de mejorar el rendimiento en actividades de resistencia. Asi es como le devuelve las caricias la microbiota a la actividad física.

Además, parece que la microbiota de los deportistas tiene vías metabólicas peculiares que afectan a la biosíntesis de aminoácidos y al metabolismo de los hidratos de carbono. Sin embargo, no hay manera de saber hasta que punto estos cambios no son consecuencia de la dieta en vez del ejercicio.

Si no tenéis un mínimo conocimiento sobre el tema, casi mejor si os saltais los detalles de la imagen.

Y, por último…

¿Que hace la salud metabólica por la microbiota?

Pues parece que a la microbiota, como a casi todos, le gustan jovencit@s y magr@s. Osea, metabólicamente sanos. O, por lo menos, es en estos en los que se producen los cambios más favorables en la composición de la microbiota en estudios de intervención con actividad física.


El conocimiento sobre el papel de la microbiota y su relación con el organismo humano es un campo de investigación que está viviendo una época convulsa y un gran desarrollo. Nos está enseñando que los beneficios de la actividad física sobre la salud metabólica y sobre otras enfermedades relacionadas con la obesidad y del mundo moderno se producen, al menos en parte, a través de su efecto en la microbiota.

Aun así, sigue habiendo grandes lagunas en el conocimiento. Muchas veces no es posible saber donde termina la relación causal y empieza la asociación, o como influyen otros factores como la dieta, el tipo de ejercicio, la edad o el sexo por ejemplo.

Os dejo algunos artículos por si queréis profundizar. Me parece que reflejan muy bien el verdadero conocimiento con respecto al tema (artículo, artículo, artículo, artículo).

Veréis que la relación recíproca entre la actividad física, la salud metabólica y la microbiota es una area muy interesante y que implica multitud de procesos fisiológicos mucho más complejos de lo que os cuento y de lo que soy capaz de comprender. Y que, aunque la teoría es muy bonita, la realidad probablemente será mucho más terca que la historia orgasmico-literaria con final feliz que os cuento.

Solamente ellos 3 conocen las intimidades de su ménage à trois particular.