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Riesgo cardiovascular

La terapia cognitivo-conductual del insomnio

By | Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular | No Comments

En 1849, en Ryazan, una ciudad a orillas del Volga, 200 km al sureste de Moscú, nace el primero de 11 hijos de una familia ortodoxa. Iván.

Iván era un chico curioso e inquieto y aspiraba a estudiar teología con la idea de convertirse en sacerdote. Quiero pensar que fue un siroco intelectual de la juventud y no un acto de rebeldía o una atracción morbosa por las ideas paganas de Darwin, lo que le sacó del cauce e hizo que se matriculara en medicina y química en la universidad de San Petersburgo.

Tras graduarse, sus intereses se centraron en la fisiología del aparato cardiovascular y digestivo. Ponía cánulas en distintos puntos del aparato digestivo de unos perros de laboratorio y medía las secrecciones tras estimularles con comida. Le habría salido caro en comida si no fuera porque llegó un momento en el que, solo con verle, ya empezaban a segregar baba y otros efluvios digestivos. Y le debió de hacer mucha gracia porque se dejó de tomar en serio su trabajo para jugar con una campanita y hacerles salivar.

Así, para 1904, Iván Pétrovich Pávlov, nuestro aspirante a sacerdote que parecía no aclararse con sus inquietudes intelectuales y las abandonaba en última instancia para irse a jugar con sus perros, se llevó el premio Nobel de medicina por aprender a domar mascotas.

Más o menos así se descubrió el condicionamiento clásico y, sin saberlo, la causa y el tratamiento de primera linea del insomnio crónico.

Los trastornos del sueño son muy frecuentes. Y no son ninguna broma. Ya vimos en el artículo anterior que la falta de sueño puede tener implicaciones muy serias para nuestra salud.

Por un lado tenemos los trastornos circadianos del sueño de los trabajadores a turnos, que ya sabemos que son malos, pero tienen difícil solución.

Tenemos también a los que se quedan hasta tarde viendo la tele o trabajando y haciendo el esfuerzo de aguantar el maltrato hasta el fin de semana. Entonces se pegan un atracón de sueño que no sirve para reparar los daños. Parece que la cosa no funciona así.

Tenemos a los roncadores que arrancan las cortinas de cuajo cuando recuperan la respiración tras una apnea. Estos acaban durmiendo con una mascarilla de presión positiva que, en el caso de que la toleren, solo soluciona parte del problema.

Pero el trastorno más frecuente del sueño es el insomnio crónico.

El insomnio crónico

Los pacientes con insomnio se quejan de no poder dormir, de despertarse en muchas ocasiones o de no tener un sueño reparador. No es que no tengan tiempo para dormir, es que no consiguen aprovecharlo.

Durante el día arrastran el cansancio, los problemas de concentración y memoria, la irritabilidad y la falta de energía e iniciativa. Pueden aparecer incluso síntomas físicos como tensión, dolor de cabeza y alteraciones gastrointestinales, y no es raro que hagan un mal uso de la cafeina para hacer frente a las demandas del día.

La somnolencia diurna y la predisposición para los errores y los accidentes se expresa, en el mejor de los casos, con el sujeto volviendo a su carril de un volantazo desde algún punto entre el trance y el carril contrario.

No pasa todos los días, pero sí lo suficiente como para que la persona sienta que tiene un problema.

Curiosamente los problemas de concentración, atención y memoria y muchos de los síntomas que hemos comentado, a menudo pasan sin ser atribuidos a la falta de sueño, y el bajo rendimiento social, académico y laboral suceden, antes incluso de ser percibidos por el afectado.

Es difícil conocer la prevalencia exacta del insomnio crónico en la población porque depende mucho de lo que consideremos insomnio, pero podemos decir que 1 de cada 17 personas cumple criterios diagnósticos estrictos y que 1 de cada 7-10 personas se queja de problemas de sueño y de somnolencia diurna. Entre los pacientes que consultan en atención primaria la prevalencia de insomnio podría alcanzar el 20%, y en pacientes psiquiátricos y con trastornos por dolor crónico las tasas pueden alcanzar el 50-75%. Y peor aun. Cuando viene, viene para quedarse. Hasta el 85% de los casos persisten más allá del año.

Ya veis que lo del insomnio no es ninguna chorrada. El paciente insomne sufre, muestra preocupación por su problema de sueño y puede incluso desarrollar trastornos de ansiedad y del estado de ánimo como consecuencia de su problema de sueño.

Ahora os voy a explicar…

…como se produce el insomnio

Imaginate que te pasas toda la tarde fuera de casa jugando con tus amigos a la pelota, en clase de ingles, haciendo las compras, trabajando en la oficina, o lo que sea. Llegas a casa y por fín encuentras un retrete donde poder echar una meada.

Psssssssssssssssssssssssssssss…. Ahhh! 🤤

Y así todos los días.

Para cuando llevas una semana con esta rutina ya te meas como una persona mayor en cuanto entras en el ascensor o al meter la llave en la cerradura del portal. 

Esa es la razón por la que nos dormimos cuando nos metemos en la cama. 

La adenosina, un hipnótico que generamos cuando estamos despiertos, se va acumulando a lo largo del día y genera una presión o un estímulo homeostático cada vez más intenso que se expresa en forma de sueño. Cuando los niveles altos de adenosina coinciden con la elevación de la melatonina que se produce de forma cíclica por la noche, se produce un sueño intenso y nos quedamos fritos. Los altos niveles de adenosina y melatonina son el estímulo natural (incondicionado) que elicita la respuesta natural (incondicionada) de dormir.

Generalmente aprovechamos ese momento para meternos en la cama, que es el lugar más apropiado para dormir. Y a base de repetir la asociación de dormir con la cama, la propia cama se convierte en el estímulo condicionado que activa la respuesta condiconada del sueño. De la misma manera que el sonido de los pasos de Pávlov activaban el reflejo de salivación en sus perros aunque no trajera comida, la cama también podría inducirnos el sueño sin necesidad de la adenosina o la melatonina.

Ahora imagina que estas de obras en casa y te levantan el baño entero durante 2 semanas. Lo solucionas temporalmente echando la meada en la oficina justo antes de coger el coche para volver a casa. Ahora metes la llave en la cerradura del portal sin ganas de mear. Para cuando te han montado el retrete, la cerradura de tu casa y el ascensor ya no despiertan tus ganas de mear. Es el acto de coger las llaves del coche en la oficina lo que las despierta. 

Imagina ahora que son las 10 de la noche y estás absolutamnente descojonado por toda una semana de mal sueño. Ronda la noticia de que la mitad de la plantilla se va a la calle y tienes miedo de no poder volver a mear nunca en la oficina. La amenaza de un despido te tiene muy preocupado. Los demás duermen, pero tu no haces más que darle vueltas a la idea del despido. Al día siguiente te arrastras somnoliento hasta el trabajo, malpasas el día, llegas a casa, cenas y no puedes evitar dormirte en el sofá mientras tu pareja ve la serie en la televisión. Para cuando te metes en la cama ya has eliminado la adenosina suficiente de tu cerebro para no tener muchísimo sueño y para que tus preocupaciones puedan volver a parasitarte durante el resto de la noche sin dejarte pegar ojo.

Repites la tortura día tras día hasta que te enteras de que lo de los despidos era fake. Lo primero que te viene a la cabeza es lo bien que vas a dormir esa noche. Pero ya es tarde. Para ese momento ya has asociado dormir a sofá y cama a estar como un muelle. Ahora el sofá es tu hipnótico más potente y la cama ha dejado de ser el estímulo condiconado que induce tu sueño para ser el estímulo condiconado que induce tus rumiaciones. Da igual que ya no tengas problemas. Metete en la cama y los encontrarás.

Las llaves del coche en el cajón de la oficina se han convertido en el sofá de tu casa y la cerradura del portal en tu cama.

La imagen muestra el modelo de las 3 Ps de Spielman. Factores predisponentes biopsicosiciales variados como la genética, el neuroticismo, el perfeccionismo o las enfermedades crónicas entre otros, nos hacen más o menos vulnerables para el insomnio. Los factores precipitantes son situaciones puntuales (generalmente situaciones de estrés, hijos, enfermedades agudas) que se suman a la predisposición del individuo para superar el umbral del insomnio. Así se produce el insomnio agudo. Una situación muy normal, que más o menos todo el mundo padece en algún momento de su vida. El problema viene cuando empezamos a hacer cosas raras para intentar compensar el problema agudo de sueño (rituales para inducir el sueño, uso de alcohol como hipnótico, excesivo tiempo despiertos en la cama, siestas…). Parecen estrategias lógicas de afrontamiento porque funcionan a corto plazo, pero a la larga se convierten en los factores perpetuantes de un condicionamiento disfuncional. Mear en la oficina parece una idea más higiénica que mear en un cubo en casa, pero a la larga te la juega.

Eso es el insomnio crónico o psicofisiológico, una conducta disfuncional automatizada. Y el tratamiento consiste en desautomatizarla y conseguir que te vuelvas a mear al entrar en el ascensor. Bien pensado, ahora que ya no hay cabinas de teléfono y los cajeros están en peligro de extinción, esto ya ha dejado de ser un problema.

Ahora las buenas noticias.

El tratamiento del insomnio

Lo dicho. Hay que desautomatizar los automatismos disfuncionales y devolverle a la cama la figura de amable compañera nocturna.

Se trata de aprovechar los estímulos fisiológicos de la presión de la adenosina y los ritmos circadianos de una manera inteligente y al servicio del condicionamiento clásico. Conductismo Pavloviano, en este caso para aprender a domar el sueño.

Se puede aprovechar además la “intención paradójica” para potenciar su efecto. Ten a un tío vigil hasta bien entrada la madrugada y dile que no piense en un oso verde. Ya sabes en lo que le va a pensar, verdad? No falla 😏. ¿Por qué no hacer lo mismo pero pidiéndole que se mantenga despierto hasta bien entrada la madrugada? Eso es la intención paradójica. Y funciona.

La restricción controlada del sueño y la intención paradójica consiguen un estímulo incondicionado muy potente a base de generosas dosis de adenosina que utilizaremos para transferir el poder inductor del sueño a la cama (el estímulo condicionado que deseamos). Combinando la restricción del sueño con las técnicas de control de estímulos evitaremos la contaminación conductual. Esto convierte a la cama en un potente interruptor que solo servirá para poner nuestro cerebro en off.

Nota: Se acepta como única excepción que la cama sirva también como interruptor para poner nuestros genitales en on. No lo digo yo. Lo dicen todas las guías clínicas clínicas sobre el insomnio.

Lo que veis en la imagen es el efecto del reacondicionamiento conductual aplicado al modelo de Spielman.

Las técnicas de relajación también son parte del tratamiento. Actúan como una medida sintomática y pueden servir para romper el círculo vicioso en personalidades muy rumiativas, pero no atacan a la causa del insomnio. Condicionar el estímulo hipnótico a la cama tiene un potencial mucho mayor que las propias técnicas de relajación para reducir el estado de activación. La activación en la cama de los pacientes con insomnio crónico suele ser una respuesta condicionada a la propia cama. No la causa del insomnio. A lo mejor lo fue en su día, y habría tenido mucho más sentido utilizar las técnicas de relajación en la fase aguda del insomnio, haciendo la función del cubo en nuestro WC en obras.

Esta es la esencia del tratamiento del insomnio. No las medidas de higiene del sueño que a menudo se entregan y que están muy de moda, pero que han demostrado no ser efectivas cuando se utilizan por si solas. No obstante, sí son parte del tratamiento, y se utilizan junto a la educación sobre la importancia y naturaleza del sueño y el insomnio. Además, se le añade un poquito de reestructuraciión cognitiva por aquí; técnicas para gestionar las preocupaciones por allá; uso inteligente de la cafeina y la luz intensa por la tarde y voilá, ya tienes un tratamiento tan efectivo como bonito para un problema tan frecuente como serio.

Se llama terapia cognitivo conductual del insomnio (TCC-i), es más viejo que la pana y es el tratamiento de primera linea del insomnio crónico en TODAS las guías clínicas (Ref 1, ref 2, ref 3). ¿Por què? Pues por que es tan efectivo como los somníferos en la fase aguda del insomnio y más efectivo que estos cuando se cronifica, no produce la dependencia física y psicológica de las pastillas y no tiene esa inquietante asociación con el aumento de la mortalidad que si tienen estas. Entonces, porque se prescriban con tanta alegría las pastillas y ni te mencionan la TCC-i cuando le vas con quejas de insomnio a tu médic@?

Buena pregunta. Pero pregúntaselo a él@.

La TCC-i solo tiene una desventaja con respecto a las pastillas. Requiere cierta implicación, pero mucha menos que dejar de fumar. Puede que una implicación similar a la de hacer una dieta durante 1 mes, pero a diferencia de las dietas, los efectos de la TCC-i son duraderos. No hay fluctuaciones como con la dieta y el peso.

Por lo demás, el tratamiento es virtualmenmte infalible. Debería de fallar las mismas veces que un domador profesional enseñando a un perro a dar la patita. El problema es que las personas no somos perros. Las enfermedades físicas y psiquiátricas y la falta de adherencia de los pacientes insomnes a las pautas del tratamiento hacen que la efectividad real de la TCC-i ronde el 60-80%. Pero en las personas sanas que cumplen con las recomendaciones las tasas de efectividad son altísimas y, como hemos dicho, con un efecto muy duradero.

Quiero mostraros el diario del sueño Javi. Un paciente que hemos tenido hace poco en la rehabilitación cardiaca a cuenta de un infarto. Era un caso complejo con múltiples dolores y con un tinnitus crónico que le torturaba por la noche. Lo había probado todo, medidas de higiene del sueño, técnicas de relajación, ruido blanco, la radio, medicación… Y nada.

Tenía unas latencias de sueño larguísimas, se despertaba varias veces por la noche y mucho antes de que sonara el despertador a la mañana. Apenas dormía 4.5 horas. Estaba jodido.

A la desesperada, se animó a ser torturado por nosotros. Aun le quedaba la esperanza con la restricción controlada de sueño, la intención paradójica y el control de estímulos. Al principio lo pasó un poquito mal, pero se quedaba frito antes de meter la segunda pierna en la cama y se despertaba con el despertador. Dormía lo mismo, y seguía teniendo sueño, pero estaba desapareciendo el estímulo condicionado de activación al acostarse y veía una luz al final del tunel. Ahora estaba jodido, pero contento.

Ahora estamos alargando el tiempo de sueño y vigilamos que no aumenten las latencias ni los tiempos despierto en la cama. No siempre cumple con la restricción y se regala alguna hora más de sueño los fines de semana por la mañana. No es adecuado, pero no parece estar comprometiendo los resultados del tratamiento.

Tiene eficiencias de sueño cercanas al 100% con latencias de 1 minuto y consolidando bloques continuos de sueño de más de 6 horas. Su sensación de somnolencia diurna ha desaparecido y sigue prolongando sus horas de descanso nocturno con paso firme. Y otro pequeño detalle. Javi es la única persona que conozco que a pesar de haber eliminado el alcohol de su vida y de haber adelgazado en torno a un 15% de su peso (unos 12 kg), Ha empezado a roncar!!. Eso quiere decir que no solo han mejorado los tiempos y los automatismos, también ha mejorado mucho la calidad del sueño. Diría que ahora está jodidamente contento.

Parece que no era tanto culpa del tinnitus como de haber aprendido a estar despierto en la cama.

Seguramente a estas alturas ya os habreis preguntado que coño hace un cardiólogo hablando del tratamiento del insomnio crónico.

Siempre me ha encantado el sueño. Desde el instituto he leído un montón de libros sobre el sueño y los sueños. Aprendí a hacer proyecciones oníricas y a tener sueños lúcidos. Llegue incluso a levitar en un par de ocasiones. Siempre he sido muy consciente de la importancia del sueño en la salud cardiovascular. Me dedico a la prevención y sabía que era un aspecto del tratamiento de mis pacientes que tenía desatendido. Ahora se han dado las circunstancias necesarias. Me he cruzado con el tratamiento, con una enfermera educadora y con una psicóloga y he visto la forma de hacerlo realidad.

Si crees que tienes un problema de insomnio y quieres solucinarlo, estás perdiendo el tiempo.

Sueño y salud cardiovascular

By | Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular, Síndrome metabólico | One Comment

En 2020 se publicó la última actualización de las guías de rehabilitación cardiaca de la sociedad europea de cardiología. En la página 4 empieza una extensa tabla de 4 páginas con todos los objetivos que hay que perseguir en este tipo de programas. Se destaca la importancia de intervenir sobre la alimentación, el ejercicio, el peso corporal, el tabaco, el colesterol, la glucosa, la hipertensión, los factores de riesgo psicosociales, etc.

Ni una sola mención al sueño por ninguna parte.

Ahora imagina que en vez de ir con un infarto donde un cardiólogo rehabilitador, vas con tu ordenador estropeado donde un informático. Sabes lo que te va a preguntar ¿Verdad?

¿Has provado a apagar y encender?

¿Quien creéis que está más acertado? ¿El cardiólogo rehabilitador o el informático?

Lo vamos a analizar.

El sueño es un estado de total vulnerabilidad en el que tampoco somos capaces de alimentarnos ni procrear. Parece algo, no solo inservible, sino también peligroso y, sin embargo, todos los animales duermen. El ser humano en concreto, INVIERTE un tercio de su vida en dormir.

Podríamos pensar que estamos mal hechos, pero a estas alturas ya hemos aprendido lo suficiente del sueño como para afirmar que no se conoce un solo organo en el cuerpo ni ningún proceso cerebral que no obtenga beneficios “apagando y encendiendo” todos los días.

Los beneficios de un sueño saludable

El sueño es un proceso fisiológico activo y muy complejo que nos sirve para aprender conocimientos y habilidades nuevas y para olvidar lo que no nos interesa.

Gracias al sueño tomamos buenas decisiones y hacemos elecciones lógicas y sensatas todos los días.

Consultar con la almohada es una forma muy efectiva de buscar soluciones creativas a los problemas, combinando recuerdos del pasado con las vivencias actuales en los escenarios teatrales kafkianos del sueño REM.

El sueño paradójico o REM sirve también para eliminar las emociones de los recuerdos. Una vez que aprendemos la lección, no tiene ningún sentido cargar con los pesares el resto de la vida.

A un nivel más orgánico (perdonad la imprecisión), un sueño de calidad mantiene el correcto funcionamiento del sistema inmune, ayudándonos eliminar las células cancerosas y los gérmenes y a asimilar las vacunas.

El sueño equilibra el sistema nervioso vegetativo para mantener un correcto estado de activación y reposo; mejora la composición y salud de la microbiota y recalibra el funcionamiento de un montón de hormonas encargadas del apetito, del metabolismo energético, de la respuesta de estrés y de los procesos de reparación en general. 

Y aunque pasa inadvertido, el sueño tiene un papel clave en la salud del entramado social del ser humano y en la forma en la que ha evolucionado el Homo Sapiens como ente social.

Fijarnos en los deportistas, sofisticados modelos de organismo perfecto, nos da una idea del impacto del sueño en la fisiología. A ellos les sirve para aprender habilidades técnicas y tácticas. Para hacer frente a los retos psicológicos de la competición. Reduce su fatiga y mejora la recuperación y la reparación muscular. Cuando duermen menos de 8 horas, empeora su metabolismo energético, los niveles de lactato, la ventilación y la capacidad de termorregulación. Esto tiene un impacto negativo evidente y muy significativo en su potencia aeróbica y fuerza máximas. Además, los deportistas que duermen 6 horas acumulan 4 veces más lesiones que los duermen 9.

Y a pesar de todos estos beneficios, dos tercios de la población adulta en los paises desarrollados no duerme las 8 horas recomendadas por noche. Esto convierte a la falta de sueño, según palabras de la propia OMS, en una de las epidemias del mundo moderno.

Las consecuencias de la falta de sueño:

Dormir de forma habitual menos de seis o siete horas por noche deteriora la memoria y la capacidad para aprender y merma la concentración y la atención. Todo esto redunda en un menor rendimiento académico y laboral y aumenta los errores y los accidentes en el trabajo y al volante. El sueño es la causa más frecuente de accidentes graves de tráfico, por delante incluso del alcohol y las drogas.

El sueño insatisfecho afecta a la serenidad, la tranquilidad y control de impulsos. Reduce la sensación de energía y aumenta el dolor.

Dormir poco es un factor clave en el desarrollo de prácticamente todos los trastornos mentales, desde la ansiedad hasta el suicidio, pasando por la depresión, el trastorno bipolar y el abuso de sustancias. También influye de forma muy determinante en las posibilidades de desarrollar demencia y enfermedad de Alzheimer en el futuro.

No dormir lo suficiente te inmunodeprime, favoreciendo las infecciones, comprometiendo la eficacia de las vacunas y multiplicando por más de dos tu riesgo de sufrir un cáncer.

La falta de sueño favorece las arrugas en la piel, las bolsas bajo los ojos y la cara de cansancio. Reduce los niveles de testosterona y la hormona del crecimiento y aumenta la tasa de todas las enfermedades degenerativas del mundo moderno. Es decir. Te hace más viejo. Suma las horas que pasas despierto y restale las que has dormido. Esto te dará una idea muy grosera del ritmo al que envejeces y avanzas hacia tu muerte.

Las deficiencias físicas y mentales de una noche de mal sueño son peores que una pérdida equivalente de comida o ejercicio… Ninguna faceta del cuerpo humano se salva del daño invalidante y nocivo de la pérdida de sueño. Somos social, organizativa, económica, física, nutricional, lingüística, conductual y emocinalmente dependientes del sueño.

Mathew Walker. ¿Por qué dormimos?

Pero como cardiólogo, me interesa especialmente el efecto de la privación del sueño y el insomnio en el riesgo cardiovascular.

Fijaos como se ensaña la falta de sueño con nuestra salud cardiovascular.

Sueño y salud cardiovascular

Empezamos por el principio.

La falta de sueño aumenta los niveles de grelina (hormona del hambre), disminuye los niveles de leptina (hormona de la saciedad) y favorece la liberación de péptidos endocanabinoides (creo que no es necesario explicar la relación entre los canabinoides y el hambre). Por otro lado, el cortex prefrontal, el area del cerebro encargada de controlar a la bestia, es especialmente sensible a la privación de sueño y no va a estar ahí para evitar que entremos en la pastelería si no hemos dormido bien ese día.

Esto que os cuento no es ninguna exageración y está perfectamente documentado. La falta de sueño aumenta el hambre, reduce nuestra capacidad para saciarnos e impide el control sobre nuestros impulsos más hedónicos. Todo esto se traduce en un deseo pervertido por comer porquerías en forma de chucherías, comida basura y bollería.  

De regalo viene con una pérdida de la stamina o sensación de energía y una falta de voluntad para hacer ejercicio. Si no duermes, no te mueves. Y no eres tú el que no quiere hacer ejercicio. Es la falta de sueño la que te convence de que no lo hagas.

Pero tu eres un tío duro y, aun cansado, hambriento, insaciable y mutilado de ángel bueno, consigues atarte al mástil de tu velero y dejar atrás la isla de las sirenas, sin sucumbir a los cantos de las palmeras de la pastelería Gernika. 

Seguirás sin haber conseguido lo que te propones. La falta de sueño se expresa en nuestro organismo exactamente igual que una respuesta de estrés. Esto implica que, incluso si consigues hacer dieta y perder peso, no será expensas de la grasa. La disminución de los niveles de testosterona y los niveles elevados de cortisol conseguirán, literalmente, que te comas tus propios músculos.

Y no pienses que la situación es reversible, porque no lo es. Si vuelves a recuperar el peso, será en forma de tocino, no de entrecot.

Así que olvídate de la historia de Ulises, porque la tuya se parece mucho más a la de Homero.

Homero (Homer para los amigos)

Estoy seguro de que habreis visto esta grafica con la evolución de las tasas de obesidad y diabetes en el mundo.

Esto se le atribuye habitualmente a la facilidad de acceso a la comida ultraprocesada, a la disminución de la actividad física por el desarrollo tecnológico y a otras explicaciones sofisticadas de lo disruptivo del mundo moderno. Puede que sea cierto, pero conociendo la relación entre dormir poco y nuestras ganas de movernos y comer sano, seguro que tampoco os extraña ver como se relacionan la evolución de la obesidad y la disminución de las horas de sueño.

¿Y si la falta de sueño estubiera en el origen del aumento de la ingesta de ultraprocesados y de la reducción de la actividad física?

🙃

El cambio en la composición corporal y todos los mediadores hormonales de la respuesta de estrés (cortisol, adrenalina, noradrenalina…) aumentan la resistencia a la insulina, el hiperinsulinismo y las cifras de presión arterial. A esto se le suman el aumento de los niveles de triglicéridos, el descenso de las lipoproteínas de alta densidad o colesterol HDL y el aumento de la glucosa.

La pérdida de horas de sueño es, por lo tanto, el germen perfecto para el síndrome metabólico y la diabetes. Y estos últimos, el sustrato ideal para el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares.

¿Cuantas veces te han dado el coñazo en la consulta para que te tomes los lacteos desnatados, para que no comas tocino ni carne roja y para que reduzcas la sal? ¿Cuantas veces te han preguntado si duermes bien?

Te propongo un experimento. Prueba a dormir menos de 6 horas durante unos días y mira lo que pasa con tu tensión arterial, con tus triglicéridos y con tus niveles de azucar en sangre.

Ahora prueba a dormir 8 horas y comete un trozo generoso de tocino y un vaso de agua con sal todos los días durante el mismo periodo de tiempo. Come y bebe lácteos enteros, incluso en forma de mantequilla. Deléitate con un chuletón a mi salud y un trozo de queso de postre. Del duro.

¡A lo loco!

Vuelve a mirar lo que sucede con tu tensión arterial, con tus triglicéridos y con tu azucar en la sangre. Te vas a llevar una sorpresa.

Las personas privadas de sueño tienen más infartos, más ictus, más fibrilación auricular y más insuficiencia cardiaca y, por supuesto, también se mueren más y antes por las enfermedades del aparato cardiovascular. La resistencia a la insulina y la hipertensión arterial son evidentes incluso con una sola noche de mal sueño.

¿No me creéis? Vamos con otro experimento.

Vamos a adelantar 1 hora el reloj porque es el últmo sábado de marzo. ¿Sabéis que es lo que va a pasar? Pués que el lunes, que es el día que acortamos nuestro tiempo de sueño, aumentará en un 24% la cantidad de infartos de miocardio.

Es decir. 1 de cada 5 infartos ese lunes estarán relacionados con haber dormido una hora menos o con haber alterado el ritmo circadiano 1 hora. Y podría ser esto último si no fuera porque con el cambio de hora de otoño, con su horita extra de sueño, se observa justamente lo contrario (ref 1, ref 2, ref 3)

Os aseguro que aparecen muchas cosas en la lista de objetivos de las guías de rehabilitación cardiaca que no gozan de una magnitud de asociación como esta con la enfermedad cardiovascular. Pequeño despiste de los autores de las guías que se les ha olvidado preguntarte si has probado a apagar y encender.


Este tipo de reflexiones me hace darme cuenta de como perdemos el tiempo los cardiólogos en la consulta insistiendo vehementemente a nuestros pacientes para que no coman mantequilla, les convencemos de lo importante que es reducir la sal y la carne roja hasta el límite de lo ridículo y les ponemos por sistema la estatina y el ezetrol buscando indiscriminadamente unos niveles de LDL de 55 mg/dL. Da igual que hayan dejado de fumar 2 paquetes de tabaco y se hayan puesto las pilas con el ejercicio y la dieta. Da igual que la reducción absoluta de eventos con Ezetrol fuera marginal, y nula en los no diabéticos. Seguiremos convenciendo con vehemencia a los pacientes de la importancia de todas estas medidas, sin siquiera preguntarles que tal duermen.

Este último comentario lo reservo solamente para los aludidos.


En la próxima entrada hablaremos del trastorno más frecuente del sueño. El insomnio. En concreto de su tratamiento. Un tratamiento que ha demostrado durante muchos años ser bastante muy eficaz. Más incluso que las pastillas que tan alegremente te cascan en la consulta cuando te quejas de que no puedes dormir.

Este artículo se puede considerar un resumen reversionado del Best seller “Why we Sleep” de Mathew Walker, con alguna que otra idea de los artículos enlazados y “Psicología del sueño” de Juan Moises de la Serna.

Café, cafeína y salud

By | Alimentación, Diabetes, Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular, Síndrome metabólico | One Comment

El café y el té son, después del agua, las bebidas más consumidas en el mundo, y la cafeína, que también la podemos encontrar en el mate, en los frutos de guaraná, en el cacao, y en refrescos y fármacos, es la sustancia psicoactiva más consumida del mundo.

No se si para espabilar, para aumentar la productividad, por motivos culturales o por qué, pero la inmensa mayor parte de los adultos consumen esta sustancia en mayor o menor cuantía, y de repente, les diagnostican hipertensión arterial o cualquier otra cardiopatía (típicamente cardiopatía isquémica) y automáticamente se pasan a fórmulas descafeinadas.

Alguien podría, por favor, explicarme ¡¿POR QUE?!

Aprovecho para escribir un post resumiendo y traduciendo el contenido de un artículo de revisión titulado “coffe, caffeine, and health” (“café, cafeína, y salud”) que se publicó la semana pasada en el NEJM. No trae grandes sorpresas pero como es una revista de gran prestigio y trata precisamente este tema, me viene al pelo para revisar las recomendaciones sobre consumo de café y cafeína para mis pacientes y que dejen de hacer cosas raras.

Vamos allá.

Café, cafeína y riesgo de enfermedades crónicas:

Existen diversos motivos por los que estudiar la relación entre el consumo de café y/o cafeína y la salud es muy complicado:

Los efectos del consumo agudo y crónico de la cafeína son diferentes, en parte porque desarrollamos tolerancia. Además, el ritmo al que cada persona metaboliza la cafeína es tremendamente variable y es muy difícil medir con precisión las cantidades que ingerimos de cafeína, té, café, tipo de té, tipo de café, etc.

Por otro lado, los estudios epidemiológicos que nutren gran parte de la literatura tienen muchas limitaciones para asumir que el consumo de cualquier cosa sea bueno o malo. Y los ensayos clínicos de larga duración, que son los estudios con las cualidades metodológicas para resolver este tipo de dudas, son prácticamente imposibles de hacer.

Por último, la mayor parte de los estudios evalúan el consumo de café. Pero el café, o los distintos tipos de café y té son matrices muy complejos y de diferentes tipos y con distintas proporciones de muchos otros fitoquímicos como los Polifenoles, también Magnesio, Potasio, Vit B3, etc. Estos, por si mismos, pueden reducir el estrés oxidativo, mejorar la salud de la microbiota intestinal y modificar el metabolismo de la glucosa y de los lípidos. Café, té y cafeína son cosas muy diferentes y, por lo tanto, es muy complicado saber de que hablan exactamente los resultados.

Con todas estas limitaciones, tenémos que ser prudentes cuando hablemos de las bondades o maldades del café, pero nos podemos hacer una idea bastante aproximada.

Beneficios del consumo de café para la salud

Voy a ser breve.

A nivel neurológico, el consumo agudo de cafeína disminuye la sensación de cansancio y el sueño, aumenta el grado de alerta y mejora los tiempos de reacción. Por eso nos ayuda a ser más productivos y a rendir mejor en el día a día e, incluso, en el deporte. No olvidemos que el límite del rendimiento está en nuestra mente. Sin duda, ésta es una de las claves para su popularidad, pero si nos pasamos, con ingestas puntuales de más de 200 mg o ingestas diarias de más de 400 mg (muy variable de persona a persona), la sensación puede ser desagradable y producir malestar, disforia, agitación, nerviosismo, ansiedad e insomnio entre otros.

Entre los posibles efectos sobre las enfermedades neurológicas crónicas, es muy llamativa la asociación de un mayor consumo de café con un menor riesgo de enfermedad de Párkinson. Y esta asociación no se ve con el café descafeinado. También hay una asociación inversa con la depresión y con el riesgo de suicidio, y no parece asociarse a un mayor riesgo de demencia y enfermedad de Alzheimer.

También mejora ligeramente la función pulmonar en adultos.

Con el cancer, más de lo mismo: Relación inversa ligera con el riesgo de cáncer de piel, mama y próstata y no tan ligera para el cáncer de endometrio e hígado, en concreto, para este último, solo con el café que contiene cafeína. De hecho, hay bastante evidencia para aceptar que la cafeína protege del daño hepático, tanto para alteraciones analíticas como para la fibrosis y la cirrosis.

E igual para el riesgo de cálculos biliares y cáncer de vesícula biliar, que parecen beneficiarse del consumo de café con cafeína. 

Por último, el efecto diurético de la cafeína no pilla por sorpresa a nadie, pero no se traduce en riesgo de deshidratación con el consumo crónico moderado (<400 mg) y sí se asocia a una reducción del riesgo de cálculos renales.

Como veis, la evidencia a su favor quizás no sea las de mayor calidad pero, por lo menos hasta ahora, parece favorable.

Pero me quiero centrar en los problemas de salud que realmente afectan a los pacientes de rehabilitación cardiaca y, en concreto, a la relación entre el consumo de café y cafeína y el riesgo cardiovascular y metabólico y la mortalidad.

Café, cafeína y salud cardiometabólica y mortalidad

El consumo de cantidades elevadas de cafeina o dosis a las que no estamos habituados, pone en marcha una respuesta de estrés mediada por las catecolaminas que puede producir hipertensión, prolongación del QT, palpitaciones y arritmias.

Esto no es raro en consumidores de bebidas energéticas con más de 320 mg de cafeína. Estas suelen contener otros componentes estimulantes y, a diferencia del café, que se toma caliente, se beben más rápido, habitualmente por niños y jóvenes que no tienen un hábito previo de consumo y en asociación con alcohol o haciendo esfuerzos vigorosos. Pero esto es algo muy distinto al consumo crónico moderado de café.

Peso corporal, resistencia a la insulina y DM tipo 2.

Los estudios metabólicos muestran que la cafeína podría mejorar el equilibrio energético reduciendo el apetito y aumentando la tasa metabólica basal. Esta última puede aumentar hasta un 5% con consumos habituales de 6 dosis diarias de 100 mg. Los estudios de cohortes refuerzan la hipótesis de un equilibrio energético favorable al observar una menor ganancia de peso en los individuos que consumen cantidades mayores de cafeína. De forma algo más modesta, los ensayos clínicos también ponen en evidencia este beneficio.

La ingesta aguda de cafeína produce una respuesta de estrés y, como es lógico, una cierta resistencia a la insulina. Pero ya hemos dicho que ingesta puntual y consumo crónico son cosas totalmente diferentes y el consumo habitual de 4-5 tazas de café, no solo no empeora la resistencia a la insulina, sino que parece mejorarla en el hígado en situaciones de sobrecarga de fructosa. 

Y, como guinda y, por lo que respecta a la diabetes, en los estudios de cohortes el consumo de café, tanto con, como sin cafeína, se relaciona de forma inversa con el riesgo de desarrollar esta enfermedad que tantos dolores de cabeza nos da a los cardiólogos.

Es decir: en lo que respecta al riesgo cardiometabólico, el consumo de café y la cafeína parecen tener un efecto beneficioso. No perjudicial.

Colesterol. 

El cafestol es un compuesto que está presente en el café no filtrado y puede elevar los niveles de colesterol LDL. Hasta 18 mg/dL si se consumen 6 tazas diarias de café sin filtrar. Yo no sé si esto es malo o no, pero si os preocupa, ya tenéis una excusa para empezar a tomar café normal.

Como anécdota más que como un motivo para priorizar una forma de preparar café frente a otra, el espresso y el café de cafeteras moka pueden contener algo de cafestol, pero en las cafeteras de filtro, en el café instantáneo y en el café percolado es prácticamente indetectable.

Hipertensión arterial:

A estas alturas estamos en condiciones de decir que: ¡EL CONSUMO CRÓNICO DE CAFÉ NO ELEVA LA PRESIÓN ARTERIAL!

El aumento de la presión arterial que se ve con ingestas puntuales en gente no habituada, no se ve en gente habituada a consumir cantidades moderadas de café con cafeína. Ni siquiera en hipertensos. 

¿Se puede saber quien ha conseguido convenceros a todos de que teneis que dejar de tomar café cuando os diagnostican hipertensión?

Fibrilación auricular

No parece existir asociación entre el consumo de café y el riesgo de desarrollar fibrilación auricular.

Enfermedad coronaria, ictus y mortalidad cardiovascular

El consumo de café no se asocia a un mayor riesgo de ninguna de ellas. Al contrario. Más bien parece reducirlo. Y el mayor beneficio se vé con consumos diarios de 3-5 tazas de café. Y esto es así para los sanos, para los hipertensos, para los diabéticos y para los que ya han tenido un infarto. 

Por si acaso, antes de frotarnos las manos, vamos a ver que es lo que pasa con la…

Mortalidad total:

Si te metes más de 10-14 gr de cafeina de un tirón, tienes muchos boletos para irte al hoyo, pero los que se beben de 2 a 5 tazas de café todos los días, son los que menos se mueren. Así de sencillo. Solo por encima de las 5 tazas se empieza a perder parte del beneficio. Y esta asociación es similar para el café con y sin cafeína y para los metabolizadores de caféína rápidos y para los lentos.

Será por el café? Es imposible saberlo con certeza, pero los datos apuntan a que sí y, desde luego, cuesta mucho creer que pueda ser malo.

Infografía con algunos efectos de la cafeína en distintos órganos y sistemas. Obtenida del artículo original.

Conclusión y recomendaciones:

Gran cantidad de evidencia parece sugerir que el consumo de café, ya sea con o sin cafeína, no solo no aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, cánceres y mortalidad, sino que un consumo diario de 3 a 5 tazas se asocia, de forma muy consistente, con un menor riesgo de muchas enfermedades crónicas. 

Y aunque la evidencia no es suficiente para recomendar su ingesta con el fin de prevenir estas enfermedades, un consumo moderado de café se puede considerar parte de un estilo de vida saludable. 

Y desde luego, no parece haber ni rastro de evidencia que invite a pasarse a fórmulas descafeinadas tras el diagnóstico de cualquier patología del aparato cardiovascular. Más bien al contrario.

Por lo tanto, a modo de recomendaciones:

  • Un consumo de hasta 3-5 tazas de café se puede utilizar con el fin de mejorar el rendimiento cognitivo, laboral y deportivo, incluso para conseguir motivación para moverse y hacer ejercicio o simplemente por placer.
  • No hay que olvidar que puede ser tóxico y producir efectos secundarios a nivel psicológico y cardiovascular y que produce tolerancia y dependencia.
  • Limitar la ingesta de cafeína a no más de 400 mg al día podría ser una referencia prudente, pero sabiendo que hay muchísimo margen para individualizar, porqué el ritmo de metabolización y la tolerancia pueden variar mucho de persona a persona. Con esto del café, hay que conocerse.
  • Conviene evitar consumir cafeína durante la segunda mitad del día para no comprometer la higiene del sueño.
  • También hay que evitar consumir bebidas energéticas con más de 200 mg de cafeína, bebidas azucaradas con cafeína o mezclar alcohol con bebidas con cafeína.
  • Si percibimos que dependemos del café, o que estamos aumentando su consumo para compensar carencias de descanso o para rendir con normalidad, quizás sea el momento de hacer una limpieza.
  • Los síntomas más frecuentes de abstinencia son el insomnio, fatiga, dolor de cabeza, animo deprimido, disminución del nivel de alerta y de la atención, etc. Sabed que estos síntomas son máximos a las 24-48 horas pero que en 2-9 días habrán desaparecido y habréis vuelto a una nueva normalidad. Aguantad el tirón 💪🏼.
Tabla con el contenido de cafeína de distintas bebidas de consumo habitual. Obtenido del artículo original.

Enlace al artículo original.

Un perfecto Ménage á Trois

By | Ejercicio, Riesgo cardiovascular, Síndrome metabólico | 2 Comments

El término ménage à trois se traduce literalmente como «hogar de tres», pero puede adquirir distintos significados según el contexto. La acepción moderna, más coloquial, se refiere habitualmente al trío sexual cuyos miembros pueden formar o no un hogar (Wikipedia).

Hoy traigo precisamente la hitoria de un romance, que es el ejemplo perfecto de un ”toma y daca” ideal entre 3.


Actividad física y salud metabólica hacen muy buena pareja. Actividad física consigue que salud metabólica de lo mejor de si mism@. Ya hemos hablado de ello anteriormente (post, post) y en este artículo se revisa con gran detalle.

Efectos de la actividad física a nivel metabólico, cardiovascular y psicológico. Niveles de salud que forman parte de un mismo todo, cuando la salud metabólica se va al garete.

A su vez, salud metabólica, con su tipito, su perfecto metabolismo energético y su salud cardiovascular le aporta eficiencia biomecánica, metabólica y hemodinámica a actividad física, haciendo que est@ se muestre en su máximo esplendor.

Son lo que todo el mundo consideraría una pareja perfecta.

Pero, ¿que pasaría si de repente se les metiera en el apartamento este pedazo de pibón?

Se llama microbiota y ha venido a compartir piso con nuestra parejita perfecta. Ya veremos como acaba la cosa.

Es evidente que, tanto salud metabólica como actividad física, se van a poner muy nervios@s. Amb@s le miran con ojitos de interés y no consiguen ocultarlo.

Al principio todo son celos. Hay tensión en el ambiente. Si microbiota quisiera podría arruinar la relación. Pero est@ microbiota es hij@ de un parto vaginal y de la lactancia materna. Está criada en un entorno rural y lleva una dieta muy equilibrada. Esta tan bien dotad@, que va a saber estar a la altura de la situación.

Tras los momentos inciales de tensión, salud metabólica y actividad física se relajan. Lo comentan y se les antoja la travesura.

Salud metabólica sabe lo que tiene que hacer para llamar la atención y estimular a microbiota.

La tensión se va apagando, microbiota se quita su traje de lipopolisacáridos.

Actividad física y salud metabólica se están empezando a poner muuuy a tono.

A microbiota se le ven las Roseburias y la Akkermansia muciniphila.

Ufff!

Empiezan las caricias. Actividad física le unta con lactato las Vaillonellas a microbiota. Microbiota huele fuerte a propionato.

Actividad física es ahora todo potencia.

Salud metabólica le susurra cosas bonitas en el oido a microbiota.

A microbiota se le erizan los Firmicutes y los Bacteroidetes.

Mmmmhh!!

Flora Rezuma butirato, acetato y aceto acetato.


No, venga. Ahora en serio.

La microbiota es un conjunto de microorganismos que nos colonizan como simbiontes, tapizándo todas nuestras superficies (piel, aparato digestivo y todas las mucosas en general).

Es tecnicamente un organo de unos 2 kg de peso compuesto por trillones de arqueas, eucariotas, bacterias, viruseshongosprotozoarios.

Si el músculo es nuestro órgano más grande y un gran protagonista en lo relativo a la salud metabólica, la microbiota es el más rico en material genético y número de organismos. De hecho, supera al propio organismo humano en numero de células y material genético. Y al igual que el músculo, también es un organo muy importante para la salud metabólica.

Hoy vamos a centrarnos en la microbiota que coloniza nuestro tubo digestivo, en concreto el intestino delgado y el colon.

Inmediatamente antes del parto carecemos de microbiota. La via de parto, el tipo de alimentación neonatal, el entorno en el que vivimos, etc. determinan la composición y variedad de especies de nuestra microbiota. Paulatinamente, nuestra genética y estilo de vida (dieta, higiene, ejercicio, fármacos, vacunas…) y entorno (localización geográfica, entorno ecológico, estación del año) van a ir modulando la composición de la microbiota y, como con cualquier otro organo, su salud.

A su vez, la microbiota tiene un montón de interacciones con el organismo del huésped. Osea, tú. Y le protege de distinta manera. Asiste en la digestión y en la síntesis de péptidos y vitaminas que asimila el organismo, nos protege de las infecciones desplazando a los microorganismos patógenos y estimulando nuestro sistema inmune. No es casualidad que el 70% de nuestro ejercito inmunológico esté ubicado precisamente en el tubo digestivo, en íntimo contacto con la microbiota.

Entre otros, a una microbiota sana también se le atribuye un efecto beneficioso en el riesgo de cancer de colon y en la enfermedad inflamatoria intestinal, que parece mediado, en parte, por la producción de butirato.

Tambíen parece influir en la salud emocional y cognitiva y en los niveles de ansiedad, por su efecto en las aferencias vagales y sobre la transmisión histaminérgica, serotonérgica y gabaérgica (eje intestino-cerebro).

Relación entre la actividad física, la microbiota y la salud de distintos órganos y sistemas.

En resumen: La microbiota, como cualquier otro órgano, puede estar mas o menos sano e impactar positiva o negativamente en nuestro estado de salud.

Yo me quiero centrar en los aspectos más específicos de la relación recíproca que se da entre la salud metabólica, la microbiota y la actividad física.

Ya hemos dicho que la actividad física tienen la capacidad de mejorar la salud metabólica de muchas maneras diferentes. Y que la salud metabólica mejora la aptitud física por factores relacionados con la eficiencia biomecánica, metabólica y hemodinámica. Pero…

¿Como puede la actividad física influir positivamente en la microbiota?

Lo puede hacer de muchas maneras diferentes.

Las fuerzas mecánicas que se producen con la actividad física afectan a la motilidad intestinal y el mezclado. También aumentan el tono vagal y simpatico y la producción de ácidos biliares. El transito intestinal se acelera y cambian el pH, la secrección de moco y la disponibilidad de nutrientes para los microbios. Todos son potenciales reguladores de la estructura comunitaria de la microbiota.

Además, la disminución del flujo sanguineo y la elevación de la temperatura que se producen con la actividad física, afectan a la funcion barrera del intestino y favorecen contactos breves entre el sistema inmune y la microbiota. Las pequeñas batallas que se liberan entre ambos ejércitos modulan, tanto la composición de la microbiota, como la inmunidad del huésped. Además, aumentan las proteinas de shock térmico, que tienen efectos positivos en la integridad del epitelio. El resultado es una barrera intestinal más competente.

Al mejorar la integridad de la barrera mucosa y epitelial, hay menos paso de endotoxinas y lipopolisacáridos al torrente sanguineo y, por lo tanto, menos actividad inflamatoria. Además, se previene la adherencia de determinados microbios al epitelio y se constituye un ecosistema favorable para otros organismos como la A. muciniphila, una bacteria asociada con la delgadez y la salud metabólica.

Los cambios que se producen en la ecología de la microbiota son reversibles en pocas semanas tras cesar un régimen de ejercicio y, aunque son difíciles de definir, en esencia, mejoran la diversidad y riqueza de especies, con una mayor cantidad de especies capaces de fermentar la fibra y producir ácidos grasos de cadena corta, fundamentalmente butirato. Estos ácidos grasos parecen los mediadores de gran parte de los beneficios de una microbiota sana.

¿Y que hace la microbiota por la salud metabólica?

Detallar los mecanismos que se han relacionado con la salud metabólica sería un acto tan osado por mi parte, como despiadado.

Es materia oscura.

Droga dura.

Una puta locura!!

Pero se podrían resumir diciendo que…

  • Disminuye la adipogénesis y el depósito visceral de lípidos por mecanismos metabólicos y hormonales diversos, relacionados con el hambre y la saciedad y la homeostasis energética en general.
  • Los efectos neuroendocrinos, eje intestino cerebro y los efectos sobre el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal tienen también efectos indirectos en la salud metabólica.
  • La integridad de la barrera intestinal disminuye la endotoxemia y los lipopilisacaridos circulantres y la actividad inflamatoria de bajo grado.
  • Mejora la resistencia a la insulina en hígado, músculos, tejido adiposo…

Todos ellos son elementos implicados en el desarrollo del síndrome metabólico y las enfermedades relacionadas con la obesidad.

Es decir. Parte de los efectos beneficiosos del ejercicio en la salud metabólica parecen explicarse a través del efecto que tiene la actividad física en la composición y comportamiento de la microbiota.

Nos queda por saber…

¿Que hace la microbiota por la actividad física?

El lactato que se produce del metabolismo anaeróbico durante la actividad física alcanza el tubo digestivo y modifica su pH y sirve de sustrato metabólico para la Veillonella atypica. La Veillonella metaboliza el lactato y produce propionato, que vuelve como sustrato energético al torrente circulatorio con el potencial de mejorar el rendimiento en actividades de resistencia. Asi es como le devuelve las caricias la microbiota a la actividad física.

Además, parece que la microbiota de los deportistas tiene vías metabólicas peculiares que afectan a la biosíntesis de aminoácidos y al metabolismo de los hidratos de carbono. Sin embargo, no hay manera de saber hasta que punto estos cambios no son consecuencia de la dieta en vez del ejercicio.

Si no tenéis un mínimo conocimiento sobre el tema, casi mejor si os saltais los detalles de la imagen.

Y, por último…

¿Que hace la salud metabólica por la microbiota?

Pues parece que a la microbiota, como a casi todos, le gustan jovencit@s y magr@s. Osea, metabólicamente sanos. O, por lo menos, es en estos en los que se producen los cambios más favorables en la composición de la microbiota en estudios de intervención con actividad física.


El conocimiento sobre el papel de la microbiota y su relación con el organismo humano es un campo de investigación que está viviendo una época convulsa y un gran desarrollo. Nos está enseñando que los beneficios de la actividad física sobre la salud metabólica y sobre otras enfermedades relacionadas con la obesidad y del mundo moderno se producen, al menos en parte, a través de su efecto en la microbiota.

Aun así, sigue habiendo grandes lagunas en el conocimiento. Muchas veces no es posible saber donde termina la relación causal y empieza la asociación, o como influyen otros factores como la dieta, el tipo de ejercicio, la edad o el sexo por ejemplo.

Os dejo algunos artículos por si queréis profundizar. Me parece que reflejan muy bien el verdadero conocimiento con respecto al tema (artículo, artículo, artículo, artículo).

Veréis que la relación recíproca entre la actividad física, la salud metabólica y la microbiota es una area muy interesante y que implica multitud de procesos fisiológicos mucho más complejos de lo que os cuento y de lo que soy capaz de comprender. Y que, aunque la teoría es muy bonita, la realidad probablemente será mucho más terca que la historia orgasmico-literaria con final feliz que os cuento.

Solamente ellos 3 conocen las intimidades de su ménage à trois particular.

Síndrome metabólico. El antídoto.

By | Diabetes, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular | One Comment

Cuando un músculo se mueve…

¡Se monta un cristo de cojones!

Quizás tengáis la idea del músculo como un órgano especializado en convertir la energía química en energía mecánica, moviendo huesos y articulaciones, trabajando a destajo bajo el látigo de un sistema nervioso central que le dice lo que tiene que hacer.

Nada más lejos de la realidad. El sistema nervioso central es solo el titiritero. El que lleva la batuta es el órgano más grande del organismo. El propio músculo.

El director tiene que comunicar a los cantores o profesores instrumentales un denso mensaje musical sobre el tempo, dinámica, intenciones interpretativas diversas, etc. Y esta comunicación se hace, como no podría ser de otro modo, por medio de un lenguaje… el lenguaje gestual o del gesto, producto de la movilidad de ciertos elementos corporales o comportamiento cinésico del cuerpo.”

El lenguaje gestual del director. R. Rodriguez

La realidad es más parecida a esto:

Cuando el musculo se contrae empieza a producir y liberar cientos de sustancias peptídicas diferentes. Estas sustancias, llamadas citoquinas musculares o miokinas, son el lenguaje que utiliza el músculo para dar instrucciones. Y, como se puede ver en la imagen, tiene instrucciones para comunicarse con todos los organos del cuerpo.

El músculo es un exquisito director de orquesta que sabe como dar instrucciones al organismo para que de lo mejor de si mismo.

Vamos a ver que y como lo hace.

Lo que expresa el músculo en acción.

La Interleukina-6 (IL-6).

La IL6 es el prototipo de miokina. La orden favorita del músculo. Le gusta tanto, que la grita!!! Sus niveles aumentan de forma exponencial a medida que aumentan la duración y la masa muscular que está implicada en el ejercicio.

Puede que los ejercicios que se desarrollan con los brazos no sean suficientes para elevar los niveles de IL-6, pero cuando se movilizan grandes grupos musculares, como por ejemplo corriendo, los niveles pueden aumentar hasta 100 veces. El pico más alto lo vemos inmediatamente al terminar la sesión de ejercicio.

Pero que está intentando decir el músculo cuando grita IL-6? Preguntémosle al traductor de Google.

Entre otras cosas, la IL-6 les dice a los órganos que necesita combustible. Y los órganos obedecen.

En el tejido graso aumenta la lipolisis, y se liberan ácidos grasos. El hígado aumenta la producción de glucosa. Sustratos energeticos al servicio del tejido muscular. El músculo es un buen líder y sabe dar ejemplo. Mejora su sensibilidad por la insulina, capta más glucosa, libera ácidos grasos y aumenta la oxidación de los mismos.

Pero IL-6 debe de tener varios significados porque, cuando entra en acción, son muchos los organos que responden de distinta manera. Es muy notable el efecto que tiene sobre el sistema inmunológico y en la relación entre los intestinos y el pancreas. Tiene un potente efecto antiinflamatorio y sobre la salud de los islotes pancreáticos.

El propio músculo se viene arriba cuando comprueba su carisma y su capacidad de mando. La IL-6 le hace aún mas fuerte, más grande y más saludable. Este debe de ser el efecto miogénico de la IL-6.

¿A que dan ganas de ponérsela en vena?

Pues probablemente no sea buena idéa.

En organismos poco ejercitados y con sindrome metabolico, el organismo tiende a hacerse el sordo y el musculo tiene que gritar un poco más.

He dicho… ¡¡MAS MADERA!!”

Pero a medida que el musculo se entrena y aumenta su capacidad de almacenar madera y utilizar carbón, o mejor dicho, almacenar glucógeno y quemar grasa, cada vez tendrá que gritar menos. Cuanto mas magro, mas entrenado y mas sensible a la insulina sea un organismo, menos se elevaran los niveles de IL-6.

Pero ademas de la IL-6 hay muchas más myokinas.

El resto de las myokinas

IL-4, IL-7, IL-8, IL-15, FGF, InsL6, Irisina, Myonectina, FSTL-1, SPARC, Oncostatina… Se cuentan de cien en cien los gestos o las palabras que conforman el vocabulario del musculingüe. Las myokinas son las hormonas que produce el propio músculo cuando se contrae y que utiliza como un lenguaje de autodiálogo (efecto autocrino y paracrino) o para comunicarse con otros órganos (efecto endocrino).

En conjunto, producen una serie de cambios en el organismo que se resumen de la siguiente manera.

  • Mejora la composición corporal. La masa muscular o masa magra crece, se repara, se diferencia y se especializa. A su vez, la masa grasa disminuye.
  • Además, el tejido graso se torna más pardo. Puede que os guste más el amarillo clarito de la grasa de toda la vida pero, si os dan a elegir, hacedme caso, quedaos con la grasa marrón. Es un tipo de grasa especializada en malgastar, en lugar de almacenar la energia. Una grasa que hace que los bebes, incluso rechonchitos, estén muuy sanos y puedan dormir en invierno desnudos sobre la cama cuando tu te tienes que tapar hasta las orejas.
  • Y, ademas de los efectos favorables en el metabolismo energético (lípidos y glucosa) y los efectos antiinflamatorios que ya hemos comentado, también tiene efectos antitumorales y efectos muy positivos en la proliferación y en la salud del endotelio y los vasos sanguíneos.

Para los muy profanos, todo positivo.

Solo hay una palabra que denota malas intenciones…

“Myostatina!!!”

Malsonante, que no? Significa:

pues ahora me pico y no me hipertrofio

Pero en plena sesion de ejercicio fisico, el higado está de tal buen rollo, que sabe como hablarle al musculo para que reflexione. Y le susurra al oido…

“Folistatina”.

Y así, consigue hacer recapacitar al músculo, que se hipertrofia de buen agrado a base de un diálogo interno con mensajes de animo como IL-4, IL-7, IL-15, LIF y demás palabras élficas.

Por si alguien no lo entiende, todo bueno.

El Yin y el Yang

A estas alturas ya os habréis dado cuenta de que todo lo que consigue el músculo cuando se mueve es arreglar el destrozo del síndrome metabólico (SM). Es más, se podría decir que la situación representa el negativo del SM. Consigue exactamente lo contrario.

Dicho de otra manera…

la contracción muscular es el antídoto del SM.

Pero sabemos que el efecto antídoto del ejercicio físico es más complejo que el que se consigue con la contracción muscular y las myokinas.

Ya habíamos hablado de como el SM es, de hecho, una respuesta de estrés (enlace), y de como la actividad física, al ser una respuesta de estrés, es también un SM al servicio de los musculos, que aunque de forma aguda incrementa el riesgo de eventos (enlace, enlace y enlace), gracias a su efecto hormético, tiene una potente acción antiestrés, anti-SM y antieventos cardiovasculares.

De está manera se conforma un perfecto Yin y Yang, con el impacto de la in/actividad física en la salud/enfermedad que se explica por los efectos hormonales de tejidos periféricos (tejido muscular y adiposo) y a través de respuestas y adaptaciones neurohormonales y neurovegetativas de estrés.

Muy bien! Y ahora como se yo si la actividad física es buena o es malo estarse quieto?

😕

Es igual. Queda claro que si la actividad física y la masa muscular son el antídoto, la inactividad y la masa grasa serán el veneno para desarrollar un SM. Hablaremos de ello.

PD: En este artículo he querido tratar la visión del músculo como órgano endocrino por un artículo muy bonito que me ha llegado de la mano de Javier Butragueño (@javierbutra). Lo único que he hecho es darle un formato consumible.

Séneca, Epicteto y Marco Aurelio visitan la rehabilitación cardiaca

By | Estrés, Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular | One Comment

Hoy vamos a hablar un poco de la psicología en la rehabilitación cardiaca (RHC).

Y para empezar, vamos a ir a las guías de prevención de enfermedad cardiovascular (ECV) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

El nivel socioeconómico bajo, la falta de apoyo social, el estrés laboral y familiar, la hostilidad, la depresión, la ansiedad y otros trastornos mentales contribuyen al riesgo y al peor pronóstico de la ECV.

Además…

Los factores de riesgo psicosociales actúan como obstáculo a la adherencia terapéutica y a los esfuerzos por mejorar el estilo de vida y promover la salud de pacientes y poblaciones.

Por eso, aunque…

No hay evidencias concluyentes de que el tratamiento de la depresión clínica y la ansiedad por sí solo pueda prevenir la ECV y mejorar los resultados…

…como…

El tratamiento de los factores de riesgo psicosociales puede contrarrestar el estrés psicosocial, la depresión y la ansiedad, facilitar el cambio conductual y mejorar la calidad de vida y el pronóstico...

La ESC recomienda:

Y además…

Ya hemos hablado en otras ocasiones de como el estrés agudo en forma de ataques de ira, o emociones intensas de dolor o miedo, pueden desencadenar eventos coronarios o arrítmicos. Además, el estrés cronico (social, familiar, laboral…), determinados rasgos de la personalidad (urgencia, hostilidad, agresividad…) y trastornos mentales crónicos como los trastornos de ansiedad, la depresión y otras enfermedades mentales, pueden afectar a la salud cardiovascular por diversos motivos.

El tratamiento individualizado de los factores de riesgo psicosociales es muy complejo. Pero quiero centrarme en la psicoterapia. En concreto en la terapia cognitivo conductual (TCC).

Terapia cognitivo-conductual.

Las terapias cognitivo-conductuales se basan en la influencia mutua que existe entre, las cogniciones o pensamientos, las emociones y el comportamiento o conducta.

Hay una serie de errores cognitivos que dan lugar a emociones y conductas poco adaptativas y generadoras de sufrimiento o dolor.

  • Pensamientos automáticos. Son pensamientos espontáneos y negativos sobre uno mismo, sobre otros o sobre el mundo.
  • Distorsiones cognitivas que sin ser automaticas nos llevan a procesar la informacion para darle una vision muy pesimista. Son interpretaciones de la realidad emotivas o viscerales, muy catastrofistas, culpabilizadoras y negativas en general.
  • Creencias negativas sobre uno mismo, los demas y el mundo.

Las TCC son un tipo de psicoterapia muy orientada a la resolucion de problemas concretos en el individuo. Buscan sustituir errores cognitivos y recursos de afrontamiento y emociones maladaptativas por otras mas adaptativas, fundamentalmente cuestionando y corrigiendo la forma de pensar del individuo y sus reacciones emocionales y conductuales (enlace).

Son el tipo de psicoterapia más estudiado (enlace) y, aunque no tienen evidencia en la reduccion de eventos cardiovasculares, si que han demostrado ser efectivas:

  • Reduciendo los síntomas depresivos. Algo habitual tras un diagnóstico cardiológico. Además, la depresión clínica y los síntomas depresivos pueden llegar a doblar la incidencia de enfermedad coronaria y empeoran su pronóstico.
  • Mejorando los trastornos de ansiedad generalizada.
  • En el tratamiento de las fobias y pensamientos hipocondriacos, también muy habituales tras el diagnóstico de una cardiopatía.
  • En trastornos de la conducta alimentaria, sobre todo cuando asocian atracones.
  • Conductas adictivas y abuso de sustancias que son uno de los objetivos centrales de la RHC, habitualmente el tabaco y el alcohol, pero también los alimentos ultraprocesados.
  • Y también en otras como los problemas de autoestima, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno por estrés postraumatico…

Por lo tanto…

Las TCC son parte de las actividades necesarias para influir favorablemente en la causa fundamental de la enfermedad, y para procurar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales, de forma que el paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible.

Soy muy pesado con esta definición! Pero que se le va a hacer? Es la referencia.

No habra evidencia en reducción de eventos, pero si mejoran la depresión y las medidas del estilo de vida, tienen el potencial de influir favorablemente en la historia natural de la enfermedad y, si tienen evidencia mejorando el dolor psicológico en cualquiera de sus formas y consiguen respuestas emocionales y conductuales más coherentes, las TCCs, encajan perfectamente la definición de la RHC.

Es el momento de presentar la filosofía estoica. ¿Porqué?

Porqué es parte del origen filosófico de las TCC.

La filosofía estoica

El estoicismo es una escuela filosófica fundada por Zenón de Citio en el 301 a. C. Su doctrina filosófica estaba basada en el dominio y control de los hechos, cosas y pasiones que perturban la vida. La austeridad y los principios de la razón y la virtud al servicio de un objetivo: alcanzar la paz interior, la felicidad y la sabiduría (enlace).

En una primera etapa, el estoicismo se establecio formalmente como doctrina (estoicismo antiguo). Tras la muerte de Crísipo en el 208 a.c. comienza la segunda etapa, el estoicismo medio. En esta etapa el estoicismo se expande por el Mediterráneo y se vuelve muy popular entre las élites romanas. El énfasis que ponía la filosofía estoica en la sencillez y la sobriedad encajaba muy bien con los valores de algunas esferas de la Roma de la época.

Con el establecimiento del Imperio Romano comienza el estoicismo nuevo o romano, la tercera y última etapa y la doctrina filosófica principal de las élites romanas.

El estoicismo romano destaca por su vertiente eminentemente práctica, donde las consideraciones lógicas, metafísicas o físicas del estoicismo antiguo pasan a un segundo plano para desarrollar, sobre todo, la vertiente ética de la escuela. Los principales exponentes de esta etapa, y posiblemente los estoicos más famosos, fueron Lucio Anneo Séneca (4 a. C.-65 d. C.), uno de los escritores romanos más conocidos y quizá el estoico mejor conocido, Epicteto (50-130 d. C.), nacido esclavo, y el emperador Marco Aurelio (121-180 d. C.).

Wikipedia

Tras la muerte de Marco Aurelio y con la crisis del Imperio Romano en el siglo III, el estoicismo pierde fuerza. Empieza a entrar en conflicto con la cultura moderna y es desplazada por el Neoplatonismo y el Cristianismo.

Sin embargo, el estoicismo no termina de morir.

…influirá en numerosas corrientes filosóficas posteriores, desde los primeros padres de la Iglesia hasta Descartes y Kant… Durante el Renacimiento, el estoicismo ganó difusión entre las corrientes humanistas y universitarias: la primera obra de Calvino fue una edición de De clementia de Séneca, y las referencias al estoicismo nuevo son constantes en Erasmo, Juan Luis Vives y Michel de Montaigne.

Wikipedia

Además, como hemos dicho, el Estoicismo romano constituye una de las bases filosoficas de las TCCs modernas, pero a diferencia de éstas, que son mucho mas dirigidas y orientadas a la resolucion de problemas concretos, la filosofia se refiere mas a una actitud vital. En este caso a la actitud de tomarse las adversidades de la vida con fortaleza y aceptación.

Puede que os preguntéis porque saco a relucir este tema. Pues porque recientemente he escuchado un audiolibro sobre ello y me a parecido muy interesante y muy oportuno para algunos de mis pacientes.

Invicto

Invicto es precisamente el título del libro o material educativo (más bien programa educativo) que ha elaborado Marcos Vazquez. Quizás le conozcáis por su marca personal, Fitness Revolucionario.

Los estoicos eran personas de acción. Eran negociantes, senadores, atletas y emperadores. Perfeccionaron su filosofía para convertirla en un sistema operativo mental, una guía para prosperar en el mundo real. Para actuar más que para contemplar… Nuestro mundo es muy distinto al suyo, pero la naturaleza humana permanece intacta. Seguimos luchando contra los mismos desafios que hace siglos: miedo, deseo, ira, incertidumbre, distracción, ansiedad, falta de voluntad… La filosofía estoica ha enseñado a millones de personas a lidiar de manera exitosa con todos estos aspectos. Ha influenciado a grandes figuras históricas y corrientes religiosas. En las últimas décadas el estoicismo ha experimentado una nueva era dorada, expandiendose entre atletas de élite, militares, presidentes y emprendedores…

Por otro lado, la ciencia ha dado grande pasos en los últimos años. Multitud de estudios revelan pistas sobre nuestras estrategias para facilitar el cambio y mejorar nuestro control mental. Este programa toma muchas de las herramientas contrastadas en distintos tipos de terapias, y las aplica de manera práctica.

Esta combinación de filosifía clásica y psicología moderna te armará con un poderoso arsenal mental para mejorar tu realidad.

Marcos Vazquez. INVICTO

El libro integra los aspectos mas prácticos del Estoicismo romano con las TCCs más modernas para crear su propia propuesta de abordaje cognitivo-conductual. Invicto.

Imagen obtenida del material original del programa Invicto y reproducida con permiso del autor.

Marcos nos cuenta los aspectos mas destacados del estoicismo nuevo, cuyos maximos exponentes fueron Marco Aurelio, Séneca y Epicteto, y hace una propuesta cognitivo-conductual dividida en 3 partes bien diferenciadas.

Plantea un programa o método muy orientado a ayudar al lector a pensar con claridad, actuar con determinación y a resistir con disciplina, repasando los principios y las técnicas del estoicismo y las mas modernas TCCs.

Como dice Marco Aurelio…

Si un evento externo te causa malestar, no es el evento en sí el que te daña, sino tu juicio sobre él. Y tienes el poder de cambiar tu juicio.

Marco Aurelio

Es decir, que entre la realidad y lo que percibimos hay una gran diferencia. El programa nos enseña a ser más conscientes de como nuestros errores cognitivos y nuestras emociones nos pueden perjudicar a la hora de interpretar la realidad, y nos enseña algunos trucos para relativizar y visualizar con claridad.

Esto nos ayudará, entre otras cosas, a identificar nuestros verdaderos valores y objetivos. Es decir, nuestras prioridades.

Primero pregúntate quién quieres ser. Después haz lo que tengas que hacer.

Porque…

Muchos de nuestros problemas se deben a que organizamos nuestra vida en base a convenios, en vez de la razón.

Epicteto

En este punto estamos listos para hincarle el diente a la vida actuando con determinación. Hay formas de dirigir nuestra atención y nuestros esfuerzos a lo que realmente nos interesa. Marcos nos explica los métodos para elaborar un plan de acción y aumentar las posibilidades de llegar hasta donde queremos.

El camino no es sencillo. Pero los estoicos sabían como hacerlo para recrearse en la adversidad y no sucumbir a las tentaciones. En definitiva, a resistir con disciplina.

Para esto Lucio sabía muy bien como dar ánimos:

Eres desafortunado porque no has sufrido adversidad. Has pasado tu vida sin un oponente, y nadie sabrá de lo que eres capaz, ni siquiera tú.

Y si sientes que no puedes, piensa que…

Las cosas más difíciles de soportar son las más dulces de recordar.

Seneca

Imagen obtenida del material original del programa Invicto y reproducida con permiso del autor.

La verdad es que siempre he defendido el derecho al hedonismo y al libre albedrío, pero tengo que reconocer que Invicto me ha ayudado a identificar alguno de mis vicios cognitivos y me ha servido para relativizar algunas realidades. Me ha parecido muy interesante.

Sin embargo, lo que más me ha llamado la atención es la cantidad de veces que me he acordado de los pacientes de RHC con el libro.

Del paciente pesimista con síntomas depresivos de tinte neorótico.

Del paciente previamente activo que recibe un diagnóstico cardiológico y le toca pasar por el duelo de abandonar su régimen deportivo previo.

Del paciente que entra en un bucle de ansiedad, hipocondría y miedo.

Del que desarrolla conductas fóbicas y compulsivas y lleva al extremo las medidas del estilo de vida.

Del paciente que quiere empezar a hacer ejercicio pero constantemente procrastina.

Del que se siente culpable por recaer en malos hábitos como el tabaco o el alcohol.

Del paciente irritable con constantes ataques de ira.

El programa tiene mensajes vigorizantes e información util para todos ellos.

Seguro que los pacientes depresivos, ansiosos y temerosos consiguen ver como merman el desastre y las amenazas del entorno a medida que toma conciencia de sus sesgos interpretando la realidad.

Seguro que el paciente previamente activo encuentra fuerzas para reinventarse como deportista escuchando…

Nunca te diré que no sientas pena ante una pérdida, pero más de la necesaria es solo vanidad.

Séneca

Al paciente que se hace el remolón para empezar a hacer ejercicio le sorprenderá darse cuenta del valor del tiempo perdido y le ayudará conocer los trucos para vencer la resistencia al cambio.

Al paciente que se culpa, le gustará conocer la esterilidad del sentimiento de culpa cuando se trata de conseguir avanzar en el cambio y la importancia de simplemente haberlo intentado.

El paciente irritable en pleno momento de enajenación con el conductor octogenario al que no consigue adelantar, escuchará una voz interior que le dice…

La mejor acción correctiva contra la ira es la postergación de la respuesta. Su primer asalto es duro, pero se debilitará con la espera.

Y seguramente se lo piense 2 veces antes de arremeter contra un ser inanimado, como lo es la impresora.

La ira es un ácido que hace más daño al recipiente que la almacena que al objeto sobre el que se vierte.

Séneca

Además, todos sabemos que…

Cuando la impresora no funciona, la realidad es que todo funciona con normalidad.

Zigor 😂

El paciente que lleva el estilo de vida al extremo necesita tomar conciencia de que hay determinados aspectos de la salud que escapan a nuestro control. Le gustará saber que son la dicotomía de control…

Señor, concedeme sererenidad para aceptar las cosas que no puedo cambiar, coraje para cambiar las que sí puedo, y sabiduría para discernir la diferencia.

… y el amor fati

Tuve un viaje muy próspero gracias a sufrir un naufragio.

Zenón

Zenón de Citio. Un naufragio le llevó a crear su propia escuela filosófica. Así nació el Estoicismo.

Curioso final, que nos lleva al principio de todo.


Quizás penséis que Invicto es otro mas de los miles de libros de autoayuda. Y quizás lo sea, pero en todo caso, es un libro de autoayuda que nos explica una filosofía de autoayuda que ha resistido el paso de 23 siglos y ha autoayudado a personalidades muy importantes a lo largo de la historia y que finalmente, ha plasmado su impronta en las modernas TCCs, que sí han demostrado ser eficaces. Incluso en formato de autoayuda (enlace).

Por eso creo que es un material de lectura y educación que encaja muy bien dentro de un programa general de RHC. INVICTO a los pacientes a que le echen un ojo. Estoy convencido de que algo le van a sacar. Y nada malo.

Pinchar sobre la imagen para acceder al programa.

Y recordad que el Estoicismo es solo un ideal y un modelo, una referencia que se puede perseguir en mayor o menor grado en función de los propios ideales, pero que no hay que pretender alcanzar. El verdadero hombre estoico es inalcanzable.

Dicho esto, recuerda que estas construyendo tu filosofía. Usa este programa como inspiración, pero realiza tu propia reflexión. Toma lo que resuene contigo y descarta lo que no.

Marcos Vazquez. INVICTO

El síndrome metabólico como se lo cuento a mis pacientes

By | Diabetes, Riesgo cardiovascular | One Comment

El síndrome metabólico (SM) es una condición metabólica que está muy de moda, sobre todo entre los pacientes que acaban en mi consulta y en la rehabilitación cardiaca.

Con el SM aumenta mucho la susceptibilidad para todo tipo de patologías de corazón y arterias (aterosclerosis, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular). De hecho, puede llegar a triplicar las posibilidades de enfermedad cardiovascular.

Y no solo eso. También se relaciona con otras patologías como el ovario poliquístico, el hígado graso, la apnea del sueño y algunas formas de cáncer, entre otros.

¿Que es el síndrome metabólico?

Las enfermedades se diferencian de los síndromes en que las primeras se refieren a problemas de salud muy concretos. Los síndromes, por el contrario, son solo un conjunto de síntomas y signos que pueden aparecer en distintas situaciones. En el SM no se conoce bien el elemento central o inicial y se diagnostica cuando concurren algunos de los signos que lo caracterizan.

Los síntomas/signos del SM son:

  • Obesidad abdominal: La grasa se acumula en torno a los órganos, sobre todo dentro del abdomen. La grasa que se deposita bajo la piel (michelines, cartucheras…) no suele dar problemas, pero la grasa abdominal está muy relacionada con los problemas de salud que hemos comentado.
  • Hiperinsulinismo y resistencia a la insulina: Los expertos no se ponen de acuerdo en cual de los 2 es el 🥚 y cual la 🐓. Un debate muy interesante pero que ayuda poco a la hora de pasar consulta. Lo que importa es que aumentan los niveles de insulina y que ésta funciona peor. La insulina es una hormona anabolizante muy importante para distribuir adecuadamente la energía en el organismo, pero cuando sus niveles se elevan más de lo debido, favorece la acumulación de tejido graso, lesiona nuestras arterias y les dice a los tumores que sigan creciendo.
  • Hiperglucemia: Cuando la elevación de los niveles de insulina no es suficiente para compensar la resistencia a la insulina, empiezan a elevarse los niveles de glucosa. Eventualmente hasta valores con los que diagnosticamos la diabetes. Esto avisa tarde. Para cuando se eleva la glucosa, el destrozo metabólico ya es importante.
  • La dislipemia aterogenica: Se produce un cambio muy importante en el funcionamiento de las lipoproteinas que comunmente conocemos como colesterol y triglicéridos. Se elevan los niveles de triglicéridos, disminuyen los niveles de HDL (el mal llamado colesterol bueno) y las partículas de LDL (el peor llamado colesterol malo) se vuelven densas, pequeñas y matonas.
  • Hipertensión arterial (HTA): Síntoma muy habitual en el SM. Se le llama HTA esencial porque no sabemos porque aumenta la tensión arterial. Pero cuando haces unos pequeños cambios enseguida intuyes a que se debe.
  • Inflamacion cronica de bajo grado: Aumenta la actividad inflamatoria de la sangre.
  • Estado protrombotico: Aumenta la capacidad de la sangre para formar trombos.

Este es el coctel perfecto para que te de un infarto, entre todas las muchas cosas que hemos comentado antes.

Pero…

¿Es un problema frecuente?

Hace poco más de 25 años Reaven lo definió por primera vez y lo llamó síndrome X. 5 años más tarde la OMS le dió su nómbre definitivo.

Desde entonces y hasta ahora, los distintos organismos y sociedades científicas han intentado definirlo de diferente manera y por distintos motivos. Os pongo una tabla con la comparación de los distintos criterios diagnósticos solo para reflejar la falta de uniformidad.

Criterios para el diagnóstico del SM según diversos organismos y sociedades científicas. Copiado de la tesis doctoral de la Dra. Isabel Rincón Mancheño

A lo bruto, se podría decir que una cuarta parte de la población mundial cumple criterios para el diagnóstico de SM. En españa también se han calculado distintas cifras que, a groso modo, podrían coincidir con ese 25% de la población adulta. En edades tempranas, parece mas frecuente en los hombres pero a partir de una determinada edad, la relación puede llegar a invertirse.

En cualquier caso las cifras pueden llegar a ser mucho mayores y muy dispares en función de la población (etnia, edad…), de los criterios diagnósticos o los puntos de corte que elijamos. No doy datos porque es una grosería y bastante arbitrario.

En cualquier caso, no importa tanto la cifra exacta como saber…

  1. Que la prevalencia está aumentando a lo bestia.
  2. Que esta situación metabólica es el mayor determinante del riesgo cardiovascular de la población.
  3. Y que para cuando hay un caso que da la cara cumpliendo los criterios, hay muuuchos casos que pasan desapercibidos. Es muy probable que la mayor parte de la población tenga alguna forma más leve de esta condición metabólica.
El síndrome metabólico es solo la punta del iceberg de un ambiente metabólico que está implicado en el desarrollo de muchas enfermedades del mundo moderno.

Por lo tanto, si quereis hacer algo por vuestro riesgo cardiovascular y vuestra salud en general, tendríais que hacer algo por mejorar vuestra salud metabólica.

¿Porqué sucede?

Hemos estado mucho tiempo distraídos pensando que el origen del problema está en que comíamos demasiado y hacíamos poco ejercicio y que por eso engordábamos. Así aumentaba la resistencia a la insulina y toda la cascada de alteraciones que caracterizan al SM. Y cuando la ingesta y el ejercicio de las personas no explicaban lo que veíamos, nos defendíamos apelando a la genética.

Pero con el tiempo nos hemos dado cuenta de que esta teoría no encaja la realidad. No merece la pena discutir sobre el motivo por el que hemos estado dando palos de ciego durante tanto tiempo. Es mejor centrarnos en hablar de algo productivo.

La genética, simple y llanamente, no puede ser.

Fijaos en la evolución de las tasas de obesidad en el mundo a lo largo de los últimos 45 años.

Pero el video solo se refleja las tasas de obesidad. No necesariamente las del SM. De acuerdo…

…Fijaos en la foto:

Porcentaje de la población y numero en millones de individuos diabéticos en 1980 y en 2014 según la OMS.

Os aseguro que nuestros genes no cambian al ritmo que están evolucionando las tasas de obesidad y diabetes en el mundo. Y esto sí equivale a la evolución del SM.

¿Será entonces que estamos comiendo más que hace 45 años?

Puede. Pero también puede que no (enlace). Lo que seguro que hacemos es comer muy diferente. Sobre todo haciendo demasiadas ingestas a lo largo de las 24 horas del día y en forma de comidas y bebidas ultraprocesadas, harinas y cereales y azúcares extracelulares. Un patrón de alimentación que nuestro organismo tolera fatal y que sabemos que está muy relacionado con el SM.

¿Y si fuera porque nos movemos mucho menos?

Todo el mundo está de acuerdo en que la población se está volviendo progresivamente más y más inactiva. Mas medios de locomoción mecánicos, más soluciones mecanizadas e informatizadas para los problemas cotidianos. Sin embargo, incluso con la actividad física (AF) hay motivos para el escepticismo. En realidad no sabemos si hacemos más o menos AF, simple y llanamente, porque no lo estamos midiendo. Y a veces se ven cosas curiosas.

  • Que niño creeis que se mueve más al final de la semana? El que hace 5 clases semanales de educación física en la escuela o el que no hace ninguna?
  • Que trabajador tiene más SM, el trabajador físico o el trabajador intelectual?

En cualquier caso, por prudencia, me voy a sumar a la opinión general.

Aun así, a la teoría clásica le sigue faltando algo. Y con el tiempo, cada vez somos más conscientes de la importancia del estrés (sea lo que sea el estrés), la falta de sueño, la alteración de los ritmos biológicos y la escasa exposición a la luz solar. Además, algunos fármacos como los corticoides, algunos antipsicóticos o las estatinas también contribuyen a estas tasas.

Y ahora es cuando volvemos a los genes para cerrar la paradoja. Curiosamente, muchos de estos elementos disruptivos del mundo moderno producen las alteraciones metabólicas modificando la expresión de nuestros genes. A esto se le llama epigenética.

Esto ultimo es clave porque, si el codigo genetico de los seres humanos no ha cambiado sustancialmente en los últimos 45 años, no nos queda otra que reconocer que estaba programado para responder de esa manera. Y la respuesta es unánime.

“La inmensa mayor parte de la gente responde desarrollando síntomas de un SM. No es lógico considerar enfermiza una respuesta que de hecho es universal”

Por eso, al debate sobre si la obesidad es o no es en realidad una enfermedad le falta el elemento clave. Parece que cumple la definición de enfermedad…

Alteración de la estructura o función de un humano, animal o planta, especialmente la que produce síntomas específicos o que afecta a una localización específica y que no es necesariamente el resultado directo de un daño físico.

Oxford Dictionary

…pero, como veis, no dice gran cosa.

De hecho, la respuesta de estrés también cumple la definición, y todos sabemos que es una respuesta, no una enfermedad. Podría hacernos enfermar, pero en primera instancia está ahí para ayudarnos. El único problema es que aparece una amenaza en el medio externo (o interno) que ha hecho que cambien las prioridades.

Con el SM pasa exactamente lo mismo. Y es escandalosa la similitud del SM con la respuesta de estrés. Esto es lo que se conoce como adaptación alostática. El problema no está en nosotros, está en el medio en el que vivimos. Y el SM probablemente se la forma menos dañina de enfrentar la situación.

¿Y qué se puede hacer?

Te propongo que cojas, por ejemplo, los criterios diagnósticos de la Sociedad Americana de Cardiología del 2005 y mires cuantos de ellos cumples.

  • Perímetro de cintura: Hombres ≥ 102cm; Mujeres: ≥ 88cm
  • Triglicéridos ≥ 150mg/dl
  • Colesterol HDL: hombres < 40 mg/d y mujeres < 50 mg/dl.
  • Presión arterial: ≥ 130/85 mmHg.
  • Glucemia en ayunas: ≥ 100 mg/dl.

Si tienes 3 o más, técnicamente tienes un SM. Pero esto seria como mirar a la punta del iceberg. Mejor mira cuantos cumples y cuanto te acercas a los puntos de corte. Cuantos más criterios cumplas o más cerca estes de los puntos de corte, mayor sera tu alteración metabólica y, por lo tanto, tus posibilidades de enfermar por alguna de las enfermedades relacionadas.

La medicina convencional o alopatía trata el SM como si fuera una enfermedad. Está forma de medicina ataca a los síntomas del SM con antihipertensivos, antidiabéticos, hipolipemiantes… porque asume que los síntomas están ahí fundamentalmente para dañarnos, no para ayudarnos. Esto es, básicamente, el arte de poner parches para que no se vea el destrozo. Pero esta muy lejos de ser la solución del problema. Quizás por eso sus efectos son bastante mas modestos de lo que nos gustaría. Sería equivalente a tratar una infección con antitérmicos. La fiebre podría dañarnos, y por eso la tratamos, pero está ahí para ayudarnos en nuestra batalla contra el elemento causal. El germen.

En el caso del SM, cuando entendemos que lo que está enfermo es el medio y no nuestro cuerpo, sabemos que es el entorno lo que tenemos que intentar cambiar.

Esto sería medicina funcional en su máxima expresión y la forma ideal de tratarlo.

La clave está en identificar los motivos que podrían estar incidiendo en un individuo determinado para poder poner un tratamiento específico a cada caso.

  • Es el patrón de alimentación el responsable principal del SM de Fulanito?
  • Es el hábito sedentario?
  • Quizás el estrés familiar y laboral?
  • O el trabajo a turnos?

No todos los elementos del medio son fácilmente modificables (estrés, turnicidades, exposición a la luz artificial…) , pero algunos sí. Y muchas veces, por falta de tiempo o información, no damos los consejos adecuados.

Dieta, ejercicio físico, ejercicios de control cognitivo y algunos hábitos sí son cosas en las que podemos actuar. Quizás no sea el elemento de mayor peso en el SM de Fulanito pero, sin duda, estaremos actuando mucho más cerca del origen de su problema y va a reducir todos los síntomas del SM y la necesidad de fármacos.

No quiero que me malinterpretéis, yo utilizo fármacos en el SM todos los días. Muchas veces son necesarios. Es solo que me planteo mucho su indicación o su verdadera aportación a la reducción del riesgo.

Como conseguir que la gente se muera la mitad por 0 €

By | Ensayo clínico, Riesgo cardiovascular | 2 Comments

Hace unos días una paciente, totalmente ajena al mundo de la salud, me comentaba que había leído en la prensa, que un grupo gallego había hecho un estudio importantísimo sobre el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA).

Yo me mostré un poco excéptico y le expliqué que cuando hay un estudio importante twitter se encarga de bombardearte con menciones al mismo de forma inmediata. Ejemplos recientes son ISCHEMIA, EVAPORATE, ORIÓN 9 y 10, TWILIGHT-ACS, BETonMACE, COLCOT…, presentados en el AHA 2019 y difundidos desde el minuto 0 en redes sociales y otros canales científicos.

Luego, sus impresionantes resultados se comentan sin parar congreso tras congreso, y visita médica tras visita médica. Nadie queda indiferente cuando se pronuncian nombres tales como ODDYSEY, FOURIER, REDUCE IT, IMPROVE-IT, DAPA HF, DECLARE, PARADIGM, CANVAS, EMPAREG…

Ayer mismo, esa misma paciente me sacó los colores cuando, me trajo el dichoso paper del que ni había oido hablar.

Me lo acabo de leer y me deja boquiabierto.

Es un ensayo clínico enorme en el que han participado 40 centros gallegos de primaria y 292 investigadores que se proponen evaluar el efecto de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA o holter de tensión de toda la vida) en el manejo de la HTA y ver el efecto que tiene esto en la enfermedad cardiovascular (ECV) y otros riesgo. Es lo que se llama proyecto HYGIA.

Una parte del proyecto la compone un ensayo de cronoterapia que se publicó hace un mes (mucho tiempo) en European Journal of Cardiology para dar carpetazo a un tema al que ya le faltaba poco.

En estudios observacionales prospectivos ya se había comprobado el mayor valor de la PA nocturna sobre la diurna para predecir el riesgo cardiovascular (RCV). Además, en estudios de intervención se había demostrado un mayor efecto de determinados antihipertensivos, sobre todo controlando la PA nocturna, cuando se toman antes de acostarse. Por último, también hay estudios de intervención en los que se ha comprobado una reducción de eventos cuando los fármacos se toman por la noche. El problema de estos estudios es que son de pequeño tamaño o carecen de grupo control.

Faltaba la pieza definitiva del puzzle. Un ensayo clínico controlado y de gran tamaño que corroborase toda esa evidencia. Y vaya si la corrobora!!!

Se merece que pronunciemos su nombre al completo.

Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial

Voy a ir muy al grano. Para detalles ya está el artículo original.

La población del estudio la componen más de 19.000 (si, diecinueve mil) españoles sin enfermedad cardiovascular, de 60 años de media y raza blanca. Son hipertensión de los que necesitan medicación y tienen la buena costumbre o la suerte de vivir de día y dormir de noche.

El protocolo del estudio es exquisito. No voy a entrar en detalles porque no es en lo que quiero incidir. Aleatoriza a los pacientes en una proporción 1:1 a tomar toda la medicación antihipertensiva por la mañana o por la noche. Los ajustes de medicación se hacían de acuerdo a estudios sucesivos con MAPA y de acuerdo al criterio del médico que tiene instrucciones de elegir entre los 5 grupos farmacológicos de primera línea.

Las pastillas en la mesilla para asegurarse de que las tomaban justo antes de apagar la luz o según sonaba el despertador.

Después los siguieron durante una media de 6.3 años.

El endpoint primario es el combinado de infarto de miocardio (IAM), revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca (IC), Ictus isquémico y hemorrágico y muerte cardiovascular (CV). Los end points secundarios son los eventos coronarios (muerte por ECV, IAM y revascularización) y los eventos cardiacos (eventos coronarios e IC).

Para empezar, con la toma nocturna de antihipertensivos consiguen un mejor control de la PA. Los beneficios de la toma nocturna con respecto a la matinal son:

  • Cifras más bajas de PA durante el sueño sin perjuicio del control de la PA durante la vigilia.
  • Mayor caída relativa de la presión arterial durante el descanso nocturno con una menor proporción de pacientes non-dipper.

Y ahora lo importante.

Esta es la gráfica con los eventos que componen la variable principal:

Impresionante!

Fijaos en las cifras de reducción del riesgo de los end points primarios y secundarios:

Fijaos en como se reduce el riesgo de todo tipo de eventos por separado:

Ahora mirad como se comporta la reducción del riesgo en los distintos tipos de pacientes:

Flipante, que no?!

A mi también me lo parece.

Dicho de otra manera.

El ensayo de cronoterapia Hygia es el primer estudio de eventos basado en MAPA y en un contexto de atención primaria, con una duración, tamaño muestral y número de eventos CV mayores tan importante y con un diseño experimental orientado a aclarar si la toma de antihipertyensivos antes de acostarse reduce la PA y los eventos CV mayores mejor que la toma matinal.

Los resultados positivos sobre el control de la PA se asocian de forma muy llamativa a una reducción muy importante del riesgo CV. De hecho, la reducción progresiva de la presión arterial nocturna fue el predictor más importante de la reducción del riesgo de ECV. Más incluso que otros marcadores típicos de riesgo (edad avanzada, sexo masculino, colesterol HDL bajo, tabaquismo, diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica).

La toma nocturna de medicación antihipertensiva se asoció también a una mejor función renal y a un perfil lipídico más favorable.

De forma muy importante, el beneficio pronóstico observado se comporta exactamente igual independientemente del sexo, la edad, el tipo de tratamiento antihipertensivo, el nivel y comportamiento de la PA al inicio del tratamiento, la presencia o ausencia de diabetes, enfermedad renal o enfermedad cardiovascular previas.

Eso quiere decir que los resultados son robustos entre todo tipo de pacientes, con una seguridad y adherencia comparables en ambos régimenes de tratamiento.

La verdad es que a mi la magnitud del efecto me parece desproporcionada a las diferencias en el control de la PA y a las diferencias finales en el régimen de tratamiento, lípidos y niveles de creatinina, pero hay que aceptar que la misteriosa reducción de eventos está ahí.

Vamos, que tomar los antihipertensivos por la noche en vez de por la mañana reduce todos los eventos cardiovasculares a la mitad. Por lo menos en el tipo de paciente representado en el estudio.

Tiene la pega de no ser aplicable a otras razas y hay una ligera diferencia en el tipo de fármacos, pero este último punto refleja únicamente la práctica clínica real. No es necesariamente un punto negativo del estudio.

Y, aunque la asignación de eventos era ciega, el tratamiento no lo era. Una pena porque diría que se podía haber cegado pero, en cualquier caso, intentad imaginar lo importante que tiene que ser el efecto de la sugestión con un paciente dormido y que no sabe si es mejor tomar la pastilla por mañana o por la noche.

A lo mejor no me he enterado por simple casualidad. Cada cual sabrá si tenía alguna noticia previa del estudio. Pero lo que está claro es que ninguna de las moléculas de los empalagosos estudios de los congresos y las visitas médicas tiene un impacto en la morbimortalidad que se le aproxime a la intervención de este estudio.

Por 0 €.

Creo que se merece una difusión mucho más salvaje.

Las guías de actividad física para los americanos. 4 comentarios negativos

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Riesgo cardiovascular, Uncategorized | One Comment

En la anterior entrada comentaba los aspectos que considero positivos de la 2ª edición de las guías de actividad física (AF) para los americanos. Ahora quiero explicar los puntos con los que no estoy del todo de acuerdo.

Salvando la imprecisión del término AF aeróbica para referirse a los ejercicios con más componente dinámico (que la entiendo como una forma simple de comunicarse con la totalidad de los lectores y por la imposibilidad de encontrar un término, que de hecho no sea impreciso), son 4 los puntos que me dejan un poco insatisfecho.

  • Hay un claro malgasto de energía intentando cuantificar lo incuantificable.
  • Simplifican lo insimplificable.
  • Están centradas fundamentalmente en la población americana, no en el uno a uno con los americanos.
  • Faltan mensajes importantes para enriquecer la experiencia de la AF y que resulte más saludable.

Me explico:

Cuantificando lo incuantificable

Para indagar en este punto lo más acertado es ir a la fuente. En concreto, al documento relativo a la enfermedad cardiovascular, mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas, que es parte del cuerpo científico del documento del comité asesor para las guías.

Vamos a ver de que tipo de estudios se nutren las guías y a que se refiere la ESC con recomendación y nivel de evidencia I-A

Uno: Son fundamentalmente metaanálisis.

Lo más que puedo decir es que odio los metaanálisis. Representarán la punta de la pirámide de la evidencia científica, pero a mi me da la sensación de que solo son necesarios cuando no tienes estudios que respondan de forma satisfactoria a una pregunta concreta. Entonces, te dedicas a mezclar churras con merinas mediante procesos estadísticos complejos, que pueden arrojar resultados diferentes en función del método que utilices (Referencia). Peligrosa alquimia estadística.

Dos: De estudios observacionales:

Aunque los beneficios de la AF en la salud cuentan con todo el arsenal de criterios de Bradford Hill, los estudios que relacionan cantidad de AF y beneficios clínicos duros, constatan únicamente asociación e incurren en 2 sesgos que sobreestiman sistemáticamente el efecto de la AF en la mortalidad:

  • La asociación epidemiológica puede estar influida por múltiples factores que son técnicamente imposibles de corregir y que tienden a concentrarse en el mismo tipo de personas, y…
  • … aunque el diseño prospectivo minimiza en parte esta limitación, sigue siendo posible la causalidad inversa. Te mueres porque te mueves menos o te mueves menos porque te mueres? Probablemente ambas.

Tres: Se basan en cuestionarios.

Tipos de cuestionarios hay muchos. Estos recogen de forma más o menos grosera la intensidad, el tiempo, la frecuencia, el tipo de ejercicio y el dominio o contexto en el que se realiza la AF (tiempo libre, trabajo, desplazamientos, actividades cotidianas). Sin embargo, se sabe que este tipo de cuestionarios recogen muy mal la realidad. La gente no recuerda lo que hace, no entiende las preguntas, contesta lo que se supone que tiene que contestar, cambia de hábitos durante el seguimiento… Sea por lo que sea, se sabe que son herramientas altamente imprecisas cuando se trata de hacer ciencia (ref 1 y ref 2).

Cuatro: Se basan en intensidades absolutas.

Se asigna una intensidad absoluta a un tipo determinado de AF sin tener en cuenta la persona que lo realiza. Normalmente ligera, moderada o intensa en función de si a dicha actividad se le supone una potencia aeróbica superior o inferior a los 3 y 6 METs respectivamente (ref 1 y ref 2).

La ausencia de rigurosidad es brutal. No solo puede ser errónea la asignación de una potencia absoluta a una actividad determinada, también ignora lo diferente que puede ser la exigencia relativa de esa actividad para un fumador sedentario de 60 años y para un joven de 35 años que se ejercita con regularidad.

Solo un ejemplo que traduzco literalmente de las guías: Las intensidades más habitualmente estudiadas son moderada (que equivale en esfuerzo a caminar a paso ligero 4-6.5 km/h) e intensa (equivalente a correr o trotar). Una persona joven y en buen estado de forma puede correr a intensidad ligera, a intensidad moderada y a alta intensidad. Mientras tanto, a un señor bajito, obeso y fumador se le desencajan las caderas y los pulmones caminando a 6 km/h. Esto es lo que miden los estudios.

Se pretende cuantificar la AF con unas herramientas que, lo siento, pero no sirven para ese propósito.

Y no solo eso. La imagen central de las guías nos muestra la asociación epidemiológica entre la AF y la supervivencia.

Fijaros donde queda la franja de los 150-300 min de AF moderada. Alguien ve un punto claro en la curva para establecer los umbrales de 75, 150 y 300 minutos de AF de intensidad?

Entonces porque esas dichosas franjas de “X” minutos de las recomendaciones que repiten todas las sociedades científicas como loros?

  • Para beneficios sustanciales en la salud deben realizar al menos 150 min y hasta 300 min semanales de AF de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, o de 75 a 150 min semanales de ejercicio aeróbico de alta intensidad o …
  • Hay beneficios adicionales por encima de los 300 min de ejercicio aeróbico de intensidad moderada.

A esto se refiere la ESC con nivel de evidencia A.

No es que no sea cierto. Es solo que es tan cierto como arbitrario, y no más cierto que cualquier otro punto de corte elegido al azar.

Bajo mi punto de vista, lo único que se puede concluir del abrumador aluvión de estudios epidemiológicos es que:

  • No es posible saber cual es la mejor combinación de intensidad, dominio, volumen, frecuencia y tipo de ejercicio, ni la verdadera aportación de la AF al pronóstico vital.
  • De forma muy reproducible, hacer más se asocia a más beneficios que hacer menos o que no hacer nada, que suele ser la alternativa.
  • La mayor parte del beneficio pronóstico está en la franja de los volúmenes más escasos de AF. Estos volúmenes se encuentran en la zona de lo que se podría conseguir con un estilo de vida activo.
  • No está del todo claro el límite superior de la efectividad o el nadir de una posible curva en J, que el comité de expertos no encuentra hasta volúmenes de 30 METs-h/sem (medidos de aquella manera) y que si se han constatado en estudios epidemiológicos con volúmenes mayores.

Y con esto nos tenemos que manejar. Afinar más en la posología es pretender demasiado.

Simplificando lo insimplificable:

Que es mejor. 2, 4 o 6 días a la semana? Correr, nadar, andar en bicicleta o combinar? Cuanto aporta una actividad laboral vigorosa o el tipo de actividad cotidiana? Ningún estudio tiene en cuenta todas estas variables. Fundamentalmente comparan más con menos, pero no las distintas formas de combinar distintos dominios (trabajo, actividades domésticas, tiempo libre, desplazamientos), intensidades, tipos de ejercicio, aptitudes o la combinación de distintas intensidades, tiempos y frecuencias para un mismo volumen. Tampoco tienen en cuenta la influencia de los componentes social y lúdico, el entorno en el que se practica la AF, etc.

No digo que sea sencillo averiguar cuál es la mejor forma de ejercitarse. Las variables son demasiadas y estudiarlo tremendamente complejo. Pero reducir a METs-h/semana la AF para poder extraer y procesar datos, no soluciona la incógnita en absoluto.

Se simplifica hasta la mínima expresión una respuesta multiorgánica extremadamente compleja sujeta a un sinfín de variables.

A la izquierda los datos que procesan los estudios epidemiológicos y las variables que proponen, a la derecha el origen de esos datos y una posible forma de poner en práctica las recomendaciones.

Este punto enlaza muy bien con el último, pero voy ha hacer un paréntesis para mencionar una limitación importante que les veo a las guías. Es la parte en la que hay que trasladar las recomendaciones a la población. Y que las entienda.

Centradas en la población más que en el individuo

Las guías americanas mencionan 2 formas de prescribir la AF:

Por la intensidad absoluta: Una vez más, por tipos de ejercicio a los que se asignan intensidades que caen en franjas delimitadas por los 3 y 6 METs.

Por la intensidad relativa:

  • Utilizando una escala con la que el individuo puntúa del 0 al 10 la sensación subjetiva de esfuerzo. Aunque existe bastante variabilidad en la forma en la que las personas puntúan el esfuerzo, es bastante mejor que las dichosas intensidades absolutas.
  • Aún mejor es el test de la conversación. Si puedes hablar, pero no cantar, estas realizando AF de intensidad moderada. Y si no puedes hablar sin cortar las frases, estás realizando una AF intensa. Sencillo de trasladar al paciente y que tiene en cuenta un correlato fisiológico con las intensidades relativas. Tiene sus limitaciones pero, sin duda, es el mejor de los métodos que proponen.

Las intensidades absolutas y las relativas se solapan mucho en la población general. Por eso, si solo puedes emitir un único mensaje y dirigirte a toda una población con un problema general de déficit de AF, las intensidades absolutas vienen muy bien. Es la forma de conseguir el mayor impacto pronóstico en esa población con un único cartucho. De ahí la idea tan extendida de que caminar a paso ligero es el mejor ejercicio. Puede que sea cierto como único consejo para un grupo grande de personas, pero mandar a pasear a paso ligero a una persona sana de mediana edad es lo mismo que mandarle a paseo o a freír espárragos.

Cualquier prescripción de ejercicio basada en intensidades absolutas es una forma más de simplificar pero, sobre todo, una auténtica aberración cuando se trata de aconsejar en el uno a uno de la consulta.

Para muchas personas las supuestas intensidades moderadas pueden resultar muy intensas y caer por encima del umbral de la “seguridad”, mientras que para otras, esa misma intensidad puede no alcanzar el umbral de la efectividad. Para mi por lo menos, esto es clave.

En las guías si que se hace mención a la preferencia de las intensidades relativas o a la necesidad de adaptar las intensidades en los distintos individuos pero sin ninguna duda, no se le da la importancia que se merece.

En las key guidelines no se hace constar esta distinción y en la versión resumida de JAMA se hace una sutil mención indirecta a la progresión a medida que te acondicionas. Sin embargo, no es posible ver con claridad la preferencia de las intensidades relativas frente a las absolutas. Tienes que irte a la página 60 de la versión final de las guías para ver como adaptar las intensidades absolutas a relativas y a la página 109 para una explicación fisiológica bastante superficial de las intensidades relativas.

Es tan poca la importancia que se le da a este matiz, que la ESC ni siquiera menciona intensidades absolutas y relativas. La OMS, no se si por descuido o porque es médico del mundo y no de las personas, va un poquito más allá y se refiere solamente a las intensidades absolutas.

Diría que el público diana de las guías son los profesionales de la AF y sanitarios (quizás también determinadas figuras políticas o con poder). Estos son los profesionales con la capacidad de trasladar las recomendaciones a la población. Asumo que los profesionales de la AF tienen este punto dominado, pero apostaría que, entre los demás…

  • prácticamente ninguno va a leerse la página 60 y la 109,
  • la mayoría no conoce la explicación fisiológica de las distintas intensidades,
  • algunos (unos pocos) le darán la importancia suficiente y sabrán adaptar las intensidades absolutas a relativas con mensajes prácticos como el test del habla o la percepción subjetiva de esfuerzo. No voy a hablar de las frecuencias cardiacas y el pulsómetro porque hay mucho contenido y, posiblemente, una entrada dedicada exclusivamente a ello.
  • Eso sí. Muchos serán capaces de repetirte con detalle la coletilla de las intensidades y los minutos.

Pero vamos a suponer que el profesional conoce los principios de la prescripción de ejercicio y consigue, no solo que el sujeto que tiene delante le entienda, sino también convencerle de que cumpla con la receta de ejercicio físico con las intensidades personalizadas…

Supongamos que tanto la de la izquierda como los de la derecha cumplen de la misma manera con las recomendaciones…

…Siguen faltando mensajes importantes si lo que quieren es recomendar la AF más lógica y saludable

El aspecto final de las recomendaciones es tan sintético que se le parece más a un tratamiento de radioterapia que a un consejo médico sensato sobre algo tan natural como lo es la AF.

Creo que no es necesario que explique porque a la dichosa receta de los minutos y las intensidades, le falta mucho para parecerse a la forma más saludable de ejercitarse.

Retomo el punto 2 con la fotografía de los árboles y el bosque.

Me da la sensación de que hay demasiados expertos distraídos con demasiados estudios epidemiológicos y sacando demasiadas conclusiones cuantitativas para fabricar unas recomendaciones demasiado sintéticas que, por otro lado, no prestan demasiada atención a la forma natural en la que se ha ejercitado el ser humano durante toda su historia. Ensimismados con árboles inertes y procesados, vamos a terminar por no ver el bosque.

Es cierto que el tono general de las guías es bastante más moderado que el aspecto final tan categórico de la receta y que la recomendación IA de las guías de prevención de la ESC. Pero es evidente que le faltan mensajes importantes si lo que quieren es recomendar una AF enriquecedora y muy saludable.

En la próxima entrada hablaremos de la guarnición, la s@l y el picante que necesita la AF para ser plena…

A la izquierda pechuga de pavo a la plancha. A la derecha entrecot de ternera con escalibada, sal y un poquito de pimienta

… y el la última entrada de la serie intentare razonar cual es, bajo mi punto de vista, la forma más adecuada de prescribir ejercicio físico en el uno a uno de la consulta para intenter obtener el máximo beneficio del ejercicio físico.

Otras entradas de la serie:

Las guías de actividad física para los americanos. 7 comentarios positivos.

By | Ejercicio, Riesgo cardiovascular, Uncategorized | 2 Comments

La actividad física (AF) regular es una de las medidas del estilo de vida que más impacto tiene en la salud de las personas.

El año pasado se publicó la segunda edición de las guías de AF para los Americanos. Una iniciativa del departamento de servicios humanos y salud de los EEUU, que complementa las polémicas guías dietéticas para los americanos, con el objetivo de promover unos hábitos de vida saludables en la población y hacer frente a la epidemia de enfermedades no transmisibles.

El documento científico del comité asesor para las guías de AF para los americanos del 2018 (el soporte científico de las guías) recoge todos los beneficios para los que hay evidencia.

De forma muy breve:

  • Menor riesgo de enfermedad cardio y cerebrovascular.
  • Mejor control del peso y menos obesidad y enfermedades relacionadas (DM2, síndrome metabólico, hipertensión, apnea obstructiva del sueño…).
  • Mejoría de la calidad del sueño y del insomnio.
  • Menos síntomas de depresión y ansiedad.
  • Mejoras cognitivas (memoria, atención y velocidad de procesado) y menor incidencia de demencia y enfermedad de Alzheimer.
  • Mejor salud ósea y equilibrio y menos complicaciones asociadas a las caídas.
  • Menor incidencia de varios tipos de cáncer.
  • Menos complicaciones en el embarazo.
  • Mejor calidad de vida y sensación de bienestar.

Las recomendaciones recogidas en la versión final de las guías dicen que, para obtener estos beneficios, los adultos:

  • Tienen que moverse más y sentarse menos a lo largo del día. Algo de AF es mejor que nada. Los adultos que se sientan menos y hacen cualquier cantidad de AF moderada o intensa obtienen algún beneficio en salud.
  • Para beneficios sustanciales en la salud deben realizar al menos 150 min y hasta 300 min semanales de AF de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, o de 75 a 150 min semanales de ejercicio aeróbico de alta intensidad o una combinación de ambas intensidades y tiempos. Preferiblemente distribuyendolos a lo largo de la semana.
  • Hay beneficios adicionales por encima de los 300 min de ejercicio aeróbico de intensidad moderada.
  • E incluir al menos 2 días de ejercicios de fortalecimiento muscular de intensidad al menos moderada para obtener beneficios adicionales.

Y esto mismo lo repiten las distintas sociedades científicas de prestigio como si fuera un mantra: La OMS (anclada aún a las recomendaciones del 2008), el ACSM, la AHA y la ESC. Según esta última, con un grado de recomendación I y un nivel de evidencia A.

Me parecía que este formato tan sintético no era la forma de transmitir lo que realmente sabemos de la AF a los distintos profesionales, que son la población diana de las guías, y los vectores de esta información a la población general. También me parecía que la versión más corta publicada en JAMA no solucionaba este problema del todo. Admito que he estado a punto de emitir un juicio apresurado tras leerme sólo estas 2 versiones y me he llevado una sorpresa muy agradable al leer con calma la versión larga de las guías de AF para los americanos.

Por eso quiero hacer una mención a los puntos que me han sorprendido positivamente y comentar lo que considero los aspectos negativos de las guías.

7 comentarios positivos a la 2ª edición de las guías de AF para los americanos del 2018.

Uno

El tono del texto es muy moderado y, EN GENERAL, muy coherente con las limitaciones en el conocimiento, algo que contrasta con el aspecto tan sintético y categórico de algunos puntos de las recomendaciones clave que hemos comentado. Es una pena que la mayoría del público diana se lea solo esta versión ultrarresumida de las guías porque, sinceramente, creo que es insuficiente para transmitir un mensaje sensato a los individuos y la población en general. Si seguís leyendo me vais a entender.

Dos

Me identifico totalmente con los puntos relativos a la seguridad en la AF.

  • Se insiste en la importancia de la progresión gradual en intensidades y volúmenes y en adaptar la AF a las aptitudes individuales.
  • Se les da importancia a las medidas de prevención de accidentes (equipamiento, normativas y otras medidas de seguridad) y a las condiciones ambientales (calor, frío, radiación UV, contaminación) en el riesgo de la AF.
  • Se deja bien claro que el riesgo más tangible es el de las lesiones osteomusculares. No el cardiovascular.
  • Y, lo que más me gusta y me refuerza en mi postura. Propone limitar las valoraciones médicas a los pacientes con enfermedades crónicas o con síntomas. Insiste en que los beneficios son abrumadores en comparación con los riesgos y que la AF es, sobre todo, segura desde el punto de vista cardiovascular. Muy fiel a la filosofía del ACSM, a la que me adhiero al 100%.

Acabo el punto con una traducción literal de mi párrafo favorito.

No se dispone de evidencia de que la gente que consulta con su médico tenga mas beneficios y sufra menos eventos que la gente que no lo hace. La gente sin un diagnóstico de alguna condición crónica (como diabetes, cardiopatías u osteoartritis) y que no tiene síntomas (dolor torácico, mareos o dolor artícular) seguramente no necesita consultar con un médico para realizar AF.

Tres

Me gusta mucho como se hace una distinción cualitativa entre reducir al máximo la actividad sedentaria (AS) y hacer ejercicio de intensidad en base a consideraciones pronósticas.

A partir de datos epidemiológicos parece que:

  • Grandes volúmenes de AF moderada o intensa eliminan el exceso de riesgo asociado a grandes volúmenes de AS.
  • Minimizar al máximo la AS reduce pero no elimina el riesgo asociado a no realizar AF moderada o intensa.
  • Teniendo en cuenta la cantidad de AS y la AF que realiza la población, la mayoría de la población se va a beneficiar de aumentar la AF moderada-intensa y de minimizar la AS.

Supongo que me gusta porque tiene su correlato en la forma ancestral en la que se desarrollaba la AF y, de alguna manera, complementa y le da coherencia a los contenidos que tratábamos en la entrada sobre la falsa paradoja de la AF. En la baja intensidad está el trabajo cotidiano que el desarrollo del mundo moderno ha conseguido reducir hasta el mayor de los ridículos y la intensidad moderada y alta se corresponden con una respuesta neurohumoral de estrés propiamente dicha, con su componente conductual de lucha o huida.

Un ejemplo perfecto de la patética aportación del mundo moderno a la salud y el bienestar de las personas.


Cuatro

Los podómetros se han utilizado tradicionalmente como elementos de motivación para conseguir reducir la AS, cuantificando los pasos acumulados.

Me ha parecido curiosa la propuesta para darle una vuelta de tuerca a estos dispositivos y conseguir, no solo acumular pasos a lo largo del día, sino también los objetivos de ejercicio de mayor intensidad.

Para esto último hay que empezar definiendo el tiempo que se le va a dedicar a la AF de intensidad. Por ejemplo, los minutos que una persona de una cierta edad o condición física le va a dedicar a caminar a paso ligero. Después se cuenta el número de pasos que se acumulan durante un minuto caminando a esa intensidad y así se puede calcular el tiempo o el número de pasos que hacen falta a ese ritmo para cumplir con los objetivos propuestos en las guías. En realidad no hay ninguna diferencia con respecto a contar el tiempo que pasamos ejercitándonos a una determinada intensidad, pero es innegable que hay gente que se motiva con estos cacharros y es una baza que tenemos que saber aprovechar.

Cinco

Literal: Nada en las guías pretende que los beneficios de salud sean el único motivo para desarrollar AF. La gente debería de ser físicamente activa por cualquiera y por todas las razones que sean importantes para ellos. Me encanta!!

Si se reconocen motivos distintos a los objetivos de salud para practicar AF, “los locos del deporte que hacen demasiado” técnicamente desaparecen. Algún motivo tendrán. El motivo podría tener componentes lúdicos, sociales, de aptitud física, y yo añadiría, de crecimiento personal.

Reconociendo que hay un solapamiento muy importante, se hace una distinción entre la AF orientada a la salud (un concepto muy amplio y complejo que implica, no sólo vivir más y con menos patología, sino también vivir bien) y la orientada a la aptitud física. Esta última, en su faceta más general permite rendir mejor en lo cotidiano y, en su faceta deportiva, ganar en las competiciones.

Sin embargo, aunque las recomendaciones de las guías pueden aportar rendimiento a determinadas personas en lo cotidiano, la actividad deportiva tiene unas peculiaridades que la dejan fuera del marco de las guías. El entrenamiento implica volúmenes de ejercicio muy por encima de los de las recomendaciones. Por esto mismo, tampoco se pronuncian con respecto a la necesidad de valoración médica en deportistas.

Seis

Se acepta el HIIT (entrenamiento interválico de alta intensidad) como una opción de ejercicio físico con beneficios similares a los del “aeróbico” continuo, reconociendo que no existe la evidencia para conocer la fórmula HIIT (número de series, intensidad, duración de la serie y de la recuperación) que aportaría los mayores beneficios.

Siete

Hay una serie de hallazgos epidemiológicos muy reproducibles que dan base de las recomendaciones.

  • El mayor aumento en la supervivencia se produce con los incrementos de volumen de AF en la gente más inactiva. La interpretación que se hace es que las personas más inactivas son las que más se van a beneficiar de incrementar la AF, por poco que sea.
  • Además, a medida que aumenta el volumen de la AF, mejor es el pronóstico. Por lo tanto, aumentando el volumen de AF seguimos obteniendo beneficio pronóstico.
  • Y, por último, los autores insisten en que no encuentran evidencia de una curva en J con volúmenes de AF 3-5 veces mayores que los de las recomendaciones.
La imagen central de las guías que refleja estas 3 ideas.

De acuerdo, lo compro y lo aplico. Y por eso lo incluyo entre los puntos positivos. Pero en este punto tengo que expresar mis dudas con respecto a esta interpretación, y aprovecho para enlazar con las críticas a algún punto de las guías que dejo para la próxima entrada. Me explico:

Supongamos que una persona no hace nada de AF porque su salud no se lo permite. No creéis que su peor pronóstico no tiene que ver sólo con que no hagan ejercicio? No creéis que esto puede reflejarse, al menos en parte, en el mejor pronóstico a medida que aumenta la AF? Y, no creeis que esto sería especialmente patente en la zona de los más inactivos?

Por otro lado, me gusta como insisten en la seguridad de volúmenes 3-5 veces superiores a los de las recomendaciones. Sin embargo, hay que tener en cuenta una cosa. Muestran una gráfica en la que aparece un límite máximo de 30 METs-h. Los que salen a correr a una intensidad relativa moderada a 13 Km/h durante 3 horas a la semana (que no son pocos), cumplen con las recomendaciones por poco y se están metiendo 35 METs-h semanales. Solo con multiplicar por 3 lo que recomiendan las guías, se ponen en los más de 100 METs-h, algo que queda muy por encima de los 75 METs-h que se ha identificado como umbral de perdida de eficacia en este análisis.

Datos acumulados de >650.000 individuos de 6 estudios de cohortes prospectivas.

Y aunque los resultados del Copenhagen City Heart Study sean para coger con pinzas, también constatan pérdida de beneficio en supervivencia con los volúmenes más grandes. Por eso creo que tiene que quedar claro que esa afirmación no es aplicable a la población joven y más activa.

En la próxima entrada intentaré explicar las pegas que les veo a las recomendaciones y, en otras sucesivas, como se podrían mejorar las recomendaciones con un poco de guarnición, sal y picante y como aconsejar a los pacientes en el uno a uno de la consulta teniendo en cuenta todas estas consideraciones.

Otras entradas de la serie: