Todo Blog de este tipo tiene alguna entrada que hace referencia al significado de los conceptos de riesgo relativo (RR), riesgo absoluto (RA) y número necesario a tratar (NNT) y del uso que se hace de ellos según el mensaje que se quiera transmitir. Yo he encontrado mi pequeña pieza de coleccionista y un ejemplo escandaloso de como se pueden utilizar para infundir miedo y manipular a la población y la comunidad médica en general.

En cursiva el contenido para profanos en la materia:

El RR se refiere a la diferencia en la probabilidad o el riesgo de que suceda algo con una intervención y sin ella. Así, expresa la diferencia como una proporción entre ambos riesgos. Un ejemplo inventado. Un grupo determinado de personas (ver gráfico) tiene una tasa de infartos del 10% a los 5 años, pero si toma un medicamento concreto la tasa de infartos disminuye al 5% a los 5 años. Tomar ese medicamento reduce el riesgo en un 50% con respecto a no tomarlo. El riesgo absoluto se refiere a esa misma diferencia, pero expresada en términos absolutos. En nuestro ejemplo, la reducción del RA del riesgo es del 5% a 5 años con esta medicación. Es decir, de cada 20 personas que toman el medicamento, una de ellas se va a ahorrar un infarto por tomar la medicación. A esto se refiere el número necesario de personas a tratar o NNT, un tercer concepto de magnitud del riesgo, muy útil a la hora de comprender la verdadera aportación de una intervención determinada. Si las curvas en la tasa de infartos se separan desde el principio de forma progresiva como vemos en la gráfica de ejemplo, podemos trasladar el NNT a otros intervalos de tiempo. En nuestro ejemplo el NNT sería de 20 para 5 años y de 100 para cada año. 100 personas tienen que tomar el medicamento durante 1 año para que una de ellas no tenga un infarto en ese periodo de tiempo.

El RR tiene la ventaja de no alterarse por el riesgo a priori de una población. El valor va a ser el mismo si la tasa de infartos de una población es del 10% o del 20%. Sin embargo, tiende a exagerar la verdadera aportación de un tratamiento, sobre todo cuando el riesgo de un evento es muy bajo en una población (luego lo vais a poder comprobar). La reducción del riesgo absoluto es un valor más cercano a la realidad o a la verdadera magnitud del beneficio de una intervención, pero será distinto en función del riesgo a priori de una población y sigue siendo algo abstracto para poder comprenderlo bien. El NNT es la traducción a un lenguaje comprensible del concepto de RA. La forma en la que expresar el beneficio real de un tratamiento y que todos nos entendamos.

El caso:

Un programa titulado The Big Bluff (el gran engaño) emitido por una cadena de televisión Franco-Alemana (ARTE), expresaba los argumentos de los escépticos de la teoría del colesterol-enfermedad cardiovascular-estatina y cómo se ha utilizado al colesterol como el villano ideal a través de algunas argucias científicas. Al parecer, animando a médicos y pacientes a interrumpir el tratamiento con estatinas y a no hacer controles analíticos de los niveles de colesterol. En el programa se sugería también que las recomendaciones de algunas sociedades científicas, como la sociedad europea de cardiología (ESC), son inadecuadas y están influidas por conflictos de interés.

La reacción inmediata de los aludidos toma la forma de una publicación en la revista europea del corazón (EHJ) el 31 de enero de este año. En ella, 2 expertos expresan su incredulidad apelando a la aplastante evidencia detrás de esta teoría (algún día hablaremos de esta aplastante evidencia) y denuncian el contenido del programa por poner en peligro la salud pública.

Argumentan que este tipo de comunicaciones públicas tiene consecuencias devastadoras. Deterioran la relación médico-paciente y repercuten en el abandono del tratamiento por parte de muchos pacientes aumentando la tasa de infartos, ICTUs y muertes. Utilizan un estudio Danés como ejemplo. En una muestra de 674.900 individuos de más de 40 años que iniciaron el tratamiento con una estatina entre 1995 y 2010, se evalúa, entre otras cosas, el impacto de historias o noticias negativas con respecto a la medicación en la continuación del tratamiento con estatinas. Se les hizo seguimiento hasta el años 2011. El abandono del tratamiento con estatina aumentaba el 9% en relación a este tipo de noticias. Además, entre los que abandonaban el tratamiento con estatinas, incrementaba el riesgo de infarto en un 26% y el de muerte por enfermedad cardiovascular (ECV) en un 18%.

Nadie quiere tener un infarto, pero vamos a concentrarnos en la muerte por ECV porque los infartos tienen menos importancia si te acabas muriendo igual por ECV.

Fijaros como a los 10 años y medio la separación de las curvas es del 18%. Hay una reducción del 18% de la muerte por ECV. Este dato es la expresión en términos relativos de una diferencia en las muertes por ECV del 1.1% (10.6% vs 9.5% de muerte por ECV entre los que abandonan y siguen con las estatinas respectivamente). Eso significa que, en ese periodo de 10 años y medio, de cada 91 personas que abandonan la estatina, una tendrá una muerte cardiovascular. O que 1 de cada 952 personas que abandonan la estatina morirá ese año como consecuencia de esa decisión.

Aquí hay margen para la demagogia si argumentas que trasladar ese dato a poblaciones enormes se traduce en muchas vidas, pero aun así, falta información importante.

La verdadera magnitud de las cosas

Primero, es un estudio observacional y, por lo tanto, no se puede suponer que el aumento de estas muertes se deba al abandono de la estatina (y mucho menos, cuando la magnitud del efecto es tan pequeña).

Además, de cada 902 personas que abandonan el tratamiento, cada año 1 se muere por ECV como consecuencia de esta decisión, pero muchas van a ahorrarse sus efectos secundarios para el resto de su vida. Os copio las reacciones adversas que aparecen en la ficha técnica de Atorvastatina (la estatina más prescrita) y que está previsto que se produzcan entre 9 y 90 de estas 902 personas (cada una de ellas): Nasofaringitis, reacciones alérgicas, hiperglucemia/diabetes, dolor de cabeza, dolor de garganta, sangrado nasal, estreñimiento, flatulencia, digestiones pesadas, nauseas, diarrea, dolores musculares, dolores articulares, dolor en las extremidades, espasmos musculares, hinchazón en las articulaciones, dolor de espalda… Luego hay muchas otras que aparecen con menor frecuencia y que podéis consultar aquí.

De esto no dicen nada los autores. Como tampoco dicen que a partir de los 10 años las curvas vuelven a juntarse poco a poco y se reduce la diferencia del riesgo entre los 2 grupos. Y, lo más importante, a pesar de que tienen acceso a los datos, no nos dicen nada de que es lo que sucede con la mortalidad total!! Vamos, que seguimos sin saber si en realidad se están muriendo menos los que siguen con su pastilla.

Yo, como soy incapaz de desconfiar de expertos compañeros de profesión, quiero pensar que no mostrar lo que sucede con la mortalidad total, ha sido solo un pequeño descuido sin importancia por parte de los autores y que no han decidido ocultarlo premeditadamente. Por cierto. Durante los últimos 10 años, ningún estudio con estatinas ha conseguido demostrar una disminución de la mortalidad total. Por eso, es imprescindible mostrar este dato antes de utilizar la mortalidad por ECV y los infartos como argumentos incuestionables.

En resumen: la magnitud del efecto dañino es muy pequeña en términos absolutos y no necesariamente consecuencia de suspender la toma de la estatina; no tiene en cuenta la gran cantidad de efectos secundarios relacionados con la toma de las estatinas y, de forma muy misteriosa, se omite el efecto sobre la mortalidad total.

A esto se refieren los autores con el potencial debastador de abandonar las estatinas. Que cada uno juzgue, pero yo creo que es muy evidente que la intención de los autores de esta comunicación no es otra que la de manipular a la comunidad médica, y más, viendo lo bien que riman sus relaciones comerciales.

Francois Scjiele con Sanofi (Alirocumab), Amgen (Evolocumab), Pfizer (Atorvastatina), AstraZeneca (Rosuvastatina), MSD (Ezetimiba/Atorvastatina y Ezetimiba/Simvastatina) y Daiichi-Sankio (Descubridor de la primera estatina Pravastatina), BMS (Pravastatina), Bayer.

Steen D. Kristensen AstraZeneca, BMS, Bayer, Pfizer y Boehringer-Ingelheim

Yo a estos expertos les diría:

1. que la decisión de si  un tratamiento es importante le corresponde al paciente cuando está bien informado de los beneficios reales del tratamiento (diferentes para cada paciente).
2. que la relación medico-paciente es buena, no cuando el paciente confía en su médico, sino cuando en realidad puede hacerlo porque su médico no ha sido expuesto a ninguna forma de manipulación y…
3. que este tipo de difusiones de escepticismo son un estímulo sano para que los profesionales nos cuestionemos hasta que punto están bien fundadas las imposiciones de las guías clínicas.