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Rehabilitación cardiaca archivos - ZigorMadaria

8. Prescripción de la intensidad de ejercicio aeróbico y de fuerza a pacientes con cardiopatías

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Enlace al artículo original

Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology.

El estrés hemodinámico con el entrenamiento de fuerza

El estrés hemodinámico con la maniobra de Valsalva

 

intensidades de ejercicio

Zonas de entrenamiento según porcentajes de parámetros máximos

 

Escala de Borg (esfuerzo percibido)

 

Escala Omni Res (percepciójn de la intensidad de los ejercicios de fuerza).

Cardiofobia

7. Cardiofobia

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Uno de los artículos que más ha conectado con el dolor de algunos lectores, ahora en formato audio.

Os cuento lo que es la cardiofobia, de que se nutre y como se trata con una buena cantidad de anécdotas como aderezo.

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Cambio de hábitos y adherencia al ejercicio físico

6. Cambio de Hábitos y Adherencia al Ejercicio con Unai Arrieta

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Entrevista con Unai Arrieta (Psicólogo del deporte y la actividad física) en la que tratamos:
1) Que es la psicologia deportiva?
2) Aspectos clave de la adherencia a los programas de ejercicio:
– Motivación intrinseca y entrevista motivacional
– Fuerza de voluntad
– Barreras
– Autoeficacia
– Cambio de habitos
– Resistir tentaciones
– Centrarse en el proceso o en el resultado
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Instagram: @a.unai
Web: www.unaiarrieta.com
Webinar gratuito al curso sobre adherencia a la prescripción de ejercicio para profesionales de la actividad física y la salud (16 de mayo): https://www.unaiarrieta.com/seminario-como-mantener-motivados-a-tus-clientes-1

Libro: Hábitos Atómicos (James Clear).

Systematic Review of Interventions Designed to Maintain or Increase Physical Activity Post-Cardiac Rehabilitation Phase II

Adherence Factors Related to Exercise Prescriptions in Healthcare Settings: A Review of the Scientific Literature

Corazón del deportista

5. El corazón del deportista

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El corazón del deportista, traducido del ingles “Athletes Heart”, se refiere a la condición fisiológica y clínica, que representa el conjunto de los cambios que se producen en el corazón como consecuencia de la exposición repetida a un estímulo deportivo determinado.

Desde las primeras descripciones de Osler y Henschen a finales del siglo XIX hasta ahora hemos tenido ocasión de aprender mucho sobre esta entidad.

  • Que es?
  • Como se produce?
  • Cual es su sentido fisiológico y evolutivo?
  • Cual es su importancia clínica?

Os pongo el enlace a un artículo de colaboración que escribí para el blog de Mootiv para los que preferís leer.

Espero que os guste.

3. Prescripción de ejercicio en un paciente con miocardiopatía arritmogénica

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En este episodio analizo el caso de Imanol, un paciente con una miocardiopatía arritmogénica que necesitaba un programa de ejercicio hecho a medida. Y os aseguro que tiene unas medidas muy raras!

1. Presentación del podcast Latiendo

By | Podcast, Sobre mi | No Comments

Soy Zigor Madaria. Soy Cardiólogo clínico y me dedico, fundamentalmente a la cardiología deportiva y a la rehabilitación cardiaca.

Latiendo es el podcast donde te cuento la cardiología tal y como yo la entiendo. Una cardiología diferente que cuestiona lo estándar para adaptarse a la idiosincrasia de cada paciente y hacerle un traje a medida de su corazón. No más cardiología “Pret a porter”.

Los contenidos tratan en su mayor parte sobre aspectos relacionados con la cardiología del deporte, del estilo de vida y la cardiología preventiva y si eres…

un deportista con algún diagnóstico cardiológico o un paciente intelectualmente inquieto,
un entrenador o un profesional de la actividad física y trabajas prescribiendo ejercicio físico,
o un sanitario interesado en los aspectos del ejercicio físico,

…probablemente Latiendo te interese. Intentaré adaptar el tono para que me entiendas y puedas rescatar el mensaje que te sea útil o interesante.

Espero que te guste.

Prescripción de ejercicio en paciente con Miocardiopatía Arritmogénica.

By | Cardiología deportiva, Rehabilitación cardiaca | 4 Comments

Imanol es un chico de 45 años y tiene una miocardiopatía arritmogénica biventricular desde el año 2008.

Y os preguntareis: ¿Que coño es una miocardiopatía arritmogénica biventricular?

La miocardiopatía arritmogénica es una de esas cardiopatías que explica una buena parte de las muertes súbitas que suceden entre los deportistas y que tambien evoluciona de forma más agresiva cuanto más ejercicio hace el paciente. Pues resulta que lo derivan desde el servicio de arritmología a nuestra unidad de rehabilitación cardiaca, básicamente para que le prescribamos ejercicio físico.

Hacemos esas cosas, y también malabares con copas de cristal.

😅

A pesar del reto, el caso me ha parecido interesantísimo desde el punto de vista de la gestión del riesgo y un muy buen ejemplo para explicar el lenguaje y la forma en la que nos comunicamos el entrenador, la enfermería y yo cuando prescribimos y supervisamos el ejercicio en los pacientes en la rehabilitación cardiaca.

Y no solo eso, también es un tío majísimo que hace la tarde de trabajo un poco más amena, si cabe.

Así que… ¡Al lío! Pero antes de pasar a la parte de prescripción de ejercicio, algunos detalles del caso para entender bien los riesgos y la estrategia de gestión del riesgo que nos hemos planteado.

La historia de Imanol:

Los ecocardiogramas y resonancias magnéticas de los últimos 14 años muestran un daño progresivo del corazón de Imanol en forma de infiltración grasa y cicatrices que afectan a ambos ventrículos. Estos se distorsionan y se dilatan progresivamente, pierden fuerza mecánica y se convierten en un tejido caótico y un lugar idílico para las arritmias malignas. Eso es la miocardiopatía arritmogénica.

Por un antecedente familiar de muerte súbita y, sobre todo, por el daño y la disfunción ventricular, en el año 2008, le implantaron un DAI (desfibrilador automático implantable). Este está programado para estimular el corazón a frecuencias cardiacas rápidas cuando detecta taquicardias de más de 162 latidos por minuto y para aplicar descargas electricas cuando estas terapias fallan o con arritmias de más de 200 lpm. El primer tipo de terapia es indoloro, el segundo duele, y mucho, pero te salva la vida.

Imagen de un DAI. Generador implantado a nivel subcutaneo bajo la clavícula izquierda y el electrodo (canal de comunicación para la detección de arritmias y aplicación de las terapias) que avanza hasta la punta del ventrículo derecho.

Imanol tiene un trabajo sedentario. Solía jugar a futbol y frontenis y andaba en bicicleta de vez en cuando, pero desde el diagnóstico y, sobre todo, desde el implante del DAI, su actividad física se ha visto severamente limitada, ha cogido peso y ha perdido gran parte de su forma física.

Así, permaneció asintomático hasta el año 2017. Entonces, por primera vez, el desfibrilador detecta una taquicardia ventricular rápida. Y desde entonces ha tenido varias pero, por suerte, no ha sido necesaria la desfibrilación. Hasta ahora todas las arritmias ventriculares se han quitado con las terapias indoloras.

Por la progresiva disfunción ventrícular, severa ya en el ventrículo izquierdo y moderada en el ventrículo derecho, en 2018 se le incluye en el programa de insuficiencia cardiaca del Hospital Universitario de Basurto. En esta unidad se hace un seguimiento intensivo del caso y se le optimiza el tratamiento para la insuficiencia cardiaca/disfunción ventricular y recibe educación sobre la enfermedad y la forma de cuidarse.

La prueba de esfuerzo con intercambio de gases registra un VO2 max de 24,1 ml/kg/min. Una potencia aeróbica equivalente al 82% de lo que corresponde a una persona sedentaria de sus características. Se puede considerar normal, aunque en el límite bajo y sin otros datos de mal pronóstico ni arritmias con el esfuerzo.

Además, está anticoagulado con Edoxaban por sospecha de un fluter auricular (otro tipo de arritmia no maligna) que les chivó el DAI a los electrofisiólogos.

Para los que entendéis de esto, sigue un tratamiento a base de Omeprazol, Edoxaban, Eplerenona, Sotalol y Sacubitrilo/Valsartán.

Ahora sí, ha llegado el momento de meternos en harina.

Gestión del riesgo y prescripción de ejercicio

En el artículo sobre gestión del riesgo en cardiología deportiva ya explicamos que no solo hay un riesgo. Hay muchos tipos de riesgo diferentes. En todos los pacientes que vienen a la rehabilitación cardiaca analizamos el siguiente desglose de tipos de riesgo.

  • Riesgo isquémico
  • Riesgo trombótico
  • Riesgo arrítmico
  • Riesgo de congestión
  • Riesgo de hipotensión
  • Riesgo de pérdida de control
  • Riesgo hemorrágico
  • Riesgo de hipoglucemia
  • Riesgo relativo a los dispositivos.
  • Riesgo relativo a una esternotomía.
  • Riesgo de evitación (cardiofobia)

El caso de Imanol es un auténtico festival de riesgos y una oportunidad para recrearnos con un montón de consideraciones relativas a la prescripción de ejercicio en cardiópatas.

Agarrarsus. ¡Que vienen curvas!

Vamos a empezar por el…

Riesgo de congestión:

Esto se refiere al riesgo de que se produzca un episodio de insuficiencia cardiaca congestiva aguda. O dicho en lenguaje coloquial, un episodio de retención de líquidos.

Imanol nunca ha tenido datos clínicos, ecocardiográficos, analíticos ni ergoespirométricos de congestión. No obstante, la disfunción ventrcular, un reciente aumento de la medicación betabloqueante y el estrés hemodinámico que impone el ejercicio físico, sí podrían poner en marcha una descompensación de este tipo.

Establecemos, por lo tanto, un nivel de alarma intermedio (3/5) para el riesgo de congestión.

¿Como minimizamos el riesgo de congestión?

  1. Con un buen tratamiento farmacológico de su insuficiencia cardiaca. Imanol viene de una unidad de insuficiencia cardiaca y este punto lo tenemos muy bien atado.
  2. Evitando estímulos adicionales innecesarios que puedan favorecer la descompensación: ingestas puntuales muy elevadas de sodio, uso de antiinflamatorios y regímenes de ejercicio muy violentos por ejemplo.
  3. Detectando tempranamente cualquier signo de descompensación. Imanol ya ha sido concienzudamente instruido sobre la forma de detectar los signos de descompensación (aumento de peso, fatiga, hinchazon de los tobillos…) y de como manejar los diuréticos a demanda para abortar estos episodios a tiempo. En el gimnasio, además, vigilamos estos signos y síntomas en cada sesión de ejercicio.

Riesgo de hipotensión postesfuerzo:

Fijaos.

  • Imanol nunca ha sido hipertenso y toma un amplio arsenal de fármacos hipotensores para su insuficiencia cardiaca.
  • Recientemente se ha aumentado la dosis de uno de estos medicamentos.
  • Ha perdido 5 kg y tiene intención de seguir perdiendo peso.
  • Lleva mucho tiempo sin hacer ejercicio y va a comenzar a ejercitarse.

Todos estos elementos favorecen la reducción de la presión arterial y pueden conspirar contra Imanol para producirle episodios sintomáticos como síncopes (perdida de consciencia) o episodios de indisposición o debilidad extrema. Sobre todo después de hacer un esfuerzo. Tiene a su favor la corta edad, que de alguna manera le protege, y que nunca le ha sucedido hasta ahora.

Nivel de alerta, por lo tanto, alto (4/5).

Los episodios de hipotensión postesfuerzo no son graves, pero son la complicación más habitual en la rehabilitación cardiaca y hay que saber anticiparlos y prevenirlos en la medida de lo posible. Esto implica respetar el calentamiento pero, sobre todo, el enfriamiento activo y paulatino (que le vendrá muy bien también para el riesgo arrítmico). No parar de golpe después de los ejercicio y quedarse quieto de pie o levantarse bruscamente después de la sesión de relajación o después de un ejercicio de fuerza en posición inclinada o tumbada.

Además, le tomaremos la tensión arterial después de la sesión durante 5 semanas o mientras siga habiendo pérdida de peso o aumentos en la medicación hipotensora.

Riesgo arrítmico:

Imanol tiene taquicardias ventriculares frecuentes que se quitan con las terapias indoloras del dispositivo y, aunque no ha tenido desfibrilaciones hasta la fecha, el programa de ejercicio bien podría propiciar algún episodio de este tipo. Evitar esto tiene que ser una obsesión.

Por lo demás, el DAI constituye un elemento de seguridad de un valor incalculable. La efectividad es muy alta tratando las arritmias malignas. Aun así, las desfibrilaciones no son desables, y ya sabemos que la intensidad del ejercicio y las catecolaminas son desencadenantes reconocidos de arritmias malignas en pacientes con miocardiopatía arritmogénica. Y esto condiciona nuestro régimen de ejercicio.

Vamos a ponernos en plan conservador y marcamos un nivel de alerta 5/5. Aunque tenga el desfibrilador y no haya hecho arritmias en la prueba de esfuerzo.

Le monitorizaremos durante 8 semanas con la telemetría para ver si aumenta la carga arrítmica con la intensidad del ejercicio. Pero antes de definir el régimen de ejercicio en función del riesgo arrítmico, vamos a analizar también…

El riesgo de progresión de la enfermedad:

Pocas veces el ejercicio físico empeora la evolución de una cardiopatía hasta el punto de que reducir la carga de entrenamiento se convierta en una prioridad. La miocardiopatía arritmogénica, sobre todo cuando afecta al ventrículo derecho, es el ejemplo de cardiopatía que podría evolucionar de forma desfavorable con el ejercicio y que requiere adaptaciones en este sentido.

Las guías clínicas contraindican de forma unánime los deportes de competición en estos pacientes y recomiendan programas de ejercicio de baja intensidad*

*<45% del VO2 max, <50% de la carga máx en Watt, <55% de la FCM, <40% de la reserva de la FC, por debajo del primer umbral ventilatorio o de lactato o una sensación subjetiva de esfuerzo de 10-11 sobre 20 en la escala de Borg.

Permiten aumentar ligeramente la intensidad (intensidad ligera-moderada) en aquellos casos sin arritmias significativas, sin disfunción ventricular y sin síntomas, pero este no es el caso de Imanol.

Estamos hablando de bastante menos que los 150 min de ejercicio dinámico de intensidad moderada + los ejercicios de fuerza que recomienda la OMS como dosis mínima de ejercicio. Es decir. Proponen renunciar a muchos de los beneficios que aporta el ejercicio físico, fundamentalmente por el riesgo arrítmico y por el riesgo de progresión de la enfermedad. Y también, como no, por la fiebre ultraconservadora que aun arrastramos a la hora de hacer recomendaciones.

En este caso, las arritmias no son deseables, incluso con un desfibrilador las descargas se asocian a un aumento del riesgo de determinadas complicaciones, pero el precio ya no es la muerte. Creo que en el caso de Imanol, en el que el ejercicio no parece aumentar de manera significativa las arritmias ventriculares, nos podríamos permitir prescribirle ejercicio de intensidad moderada y obtener más beneficios del ejercicio sin que el riesgo arrítmico sea tan determinante.

Los deportes de rival o de equipo (frontenis o futbol en el caso de Imanol), además de no permitir regular la intensidad, son muy explosivos o interválicos y tienen un alto potencial para producir arritmias y, como es lógico, están contraindicados.

Pero queda por aclarar que pasa con el riesgo de progresión de la enfermedad cuando aumentamos la intensidad del ejercicio dinámico de leve a moderada. Porque mi miedo fundamental es, precisamente, llevar a Imanol a un transplante de corazón que se podría evitar prescribiendo 150 min de ejercicio ligero en vez de moderado.

Si nos vamos a la bibliografía en que se apoyan las guías para demostrar el riesgo de progresión de la enfermedad con el ejercicio, vemos que se nutre de estudios:

  1. Que comparan personas que entrenan más de 4 horas semanales con otros que hacen menos de 20 minutos semanales de ejercicio.
  2. Que evalúan ratones motivados con descargas eléctricas o con la amenaza de morir ahogados si no corren o nadan 60 o 90 minutos respectivamente prácticamente a diario.
  3. Que estudian a exdeportistas de alto volumen e intensidad.
  4. Que no encuentran diferencias entre los deportistas recreativos y los no deportistas…

Lo cierto es que, a partir de estos estudios, no hay manera de saber cual es la dosis de ejercicio que puede implicar un riesgo significativo de progresión de enfermedad en cada sujeto en particular pero, en cualquier caso, parece que la medida no es la que corresponde a sustuituir la intensidad leve por una moderada con volúmenes de ejercicio de 150 min semanales. Y, teniendo en cuenta que su salud metabólica, osteomuscular, psicológica y un largo etcétera dependen de un estilo de vida que incluya actividades de intensidad moderada, tanto Imanol como yo, estamos dispuestos a asumir el riesgo.

Los deportes de baja intensidad en una persona joven son claramente insuficientes para un beneficio metabólico y funcional significativo, o incluso para ir fuerte a una eventual cirugía de transplante cardiaco. Además, hay más condicionantes de la salud en el cuerpo que la miocardiopatía arritmogénica y muy poco conocimiento sobre la dosis de ejercicio con el mejor balance de riesgo-beneficio en cada paciente concreto.

De hecho, las guías Americanas de Cardiología Deportiva, casi siempre un poquito más echadas palante que las europeas, aunque son específicas del deporte de competición y no tratan asuntos del deporte de recreo, si se reservan un comentario para advertir del riesgo del deporte de recreo de MODERADA a ALTA intensidad. Pero no para los ejercicios de intensidad MODERADA.

En este punto, podríamos argumentar que los 75 min de ejercicio de alta intensidad permiten reducir el volumen para una efectividad equivalente en cuanto a beneficios, pero la alta intensidad supone asumir un riesgo arrítmico bastante mayor.

Por la necesidad de minimizar intensidad y tiempo nos quedamos con los 150 minutos de intensidad moderada que dividirá en el número de sesiones semanales que le apetezca de al menos 20-30 minutos.

Trabajara con intensidades por encima del primer umbral ventilatorio (90 lpm en la prueba de esfuerzo con análisis del intercambio de gases) o niveles de lactato próximos a 2 o con sensaciones de esfuerzo de 12-13 en la escala de Borg para los ejercicios dinámicos. Como es un paciente betabloqueado, evitaremos trabajar con porcentajes de la FCM y FCM teórica. Es mejor la referencia del 40-60% de la reserva de la FC o el VO2 max.

Desaconsejamos las sesiones de más de una hora para evitar una activación de estrés excesiva y para permitir distribuir el ejercicio de forma regular a lo largo de la semana.

La medicación también nos ayuda con el riesgo arrítmico y el riesgo de progresión de la enfermedad porque reduce el efecto del estrés hormonal (adrenalina y noradrenalina) que impone la intensidad del ejercicio y el estrés hemodinámico (litros de sangre que tiene que bombear el corazón).

Y ¿Que hacemos con el entrenamiento de fuerza?

El entrenamiento de fuerza impone un bajo volumen de ejercicio y permite jugar con la forma de aplicar las cargas para minimizar la activación hormonal de estrés (adrenalina y noradrenalina). Esto nos permite trabajar, incluso, con altas cargas. De hecho, me atrevo a decir que son mejores las cargas altas, que las cargas moderadas o bajas (artículo).

Buscaremos ejercicios con cargas altas (próximas al 70-80%), minimizaremos el número de repeticiones y la velocidad del gesto y evitaremos trabajar en torno al fallo, con una reserva de repeticiones en la recamara intermedia 2-3. Por el contrario, se evitarán las fórmulas de ejercicio rápidas, de alto volumen y con respuestas ventilatorias o de frecuencia cardiaca que sugieran una activación importante de estrés.

Seguimos con el…

Riesgo de pérdida de control:

El riesgo de pérdida de control se refiere al riesgo de tener un accidente por una eventual pérdida de consciencia. En este caso, la posibilidad de arritmias malignas y de síncopes por hipotensión nos pone en un nivel de alerta elevado 4/5. Le salva del 5/5 no haber tenido ningún síncope hasta la fecha.

Se desaconsejan, por lo tanto, las actividades que impliquen velocidad, exposición a las alturas y las inmersiones y, para los ejercicios de fuerza con pesos por encima del cuerpo/cabeza utilizaremos los elementos de seguridad que garanticen evitar cualquier traumatismo con el peso o el equipamiento.

La maniobra de Valsalva impone un riesgo de pérdida de consciencia adicional por la hipotensión que puede producir, pero no es un problema en este caso, porque trabajar lejos del fallo evitará la necesidad de reclutar el Valsalva.

El umbral de seguridad:

El umbral de seguridad se establece en aquellos casos en los que existe una intensidad de ejercicio a partir de la cual los problemas son esperables. Generalmente esa intensidad la identificamos con un valor de frecuencia cardiaca, porque es el indicador externo más preciso y sencillo de monitorizar.

En realidad, pocas veces se establece un umbral de seguridad en la prescripción de ejercicio a los pacientes cardiópatas, pero en este caso si que hay uno. Imanol tiene programado el desfibrilador para procurar terapias a partir de los 162 latidos por minuto.

En cualquier caso, este umbral está muy lejos de los 130 lpm que alcanza, cuando ya no puede más en la prueba de esfuerzo. Y mucho más lejos todavía de la frecuencia de cardiaca de los ejercicios de intensidad no más que moderada. Uno de los efectos del tratamiento betabloqueante es, precisamente, reducir la respuesta de la frecuencia cardiaca, que nos viene muy bien en este caso.

Riesgo hemorrágico:

El riesgo hemorrágico se refiere a las posibilidades de tener complicaciones hemorrágicas practicando algún deporte. En los pacientes anticoagulados y los pacientes doblemente antiagregados o pacientes con hemofilia…, los deportes de contacto o con impactos corporales esperables o posibles están, en general, contraindicados. En el mejor de los casos acabarían con un inmenso moratón cubriendo gran parte de su cuerpo y, en el peor de los casos, con un sangrado intracraneal o cualquier otro sangrado interno que perfectamente podría poner en peligro su vida.

Ya hemos dicho que Imanol toma un anticoagulante pero, por suerte, ya está decidido que no va a jugar a futbol.

Riesgo de daño del dispositivo:

Este riesgo se refiere a las posibilidades de dañar alguno de los componentes del DAI (bien el generador o bien el cable).

Los golpes sobre el generador podrían dañar el dispositivo y los movimientos repetidos de cizalla sobre el cable pueden dañar el electrodo dando errores en la lectura y aplicando descargas inapropiadas que pueden mermar significativamente la calidad de vida del paciente.

En este caso, el paciente es zurdo, el dispositivo está implantado en la izquierda y el cable entra en el torax a través de la vena subclavia izquierda.

Las limitaciones para el ejercicio que impone su cardiopatía y que ya hemos desarrollado a lo largo del artículo son suficientes para que podamos despreocuparnos con el riesgo de daño del dispositivo. En cualquier caso, si quereis saber más sobre los riesgos relativos al DAI, os animo a leer el artículo sobre el surfero enamorado con un desfibrilador. Es un caso muy bonito.


Y eso es un poco todo. Las coronarias de Imanol están perfectas y no tiene riesgo isquémico. Tampoco tiene claudicación de extremidades inferiores, esternotomías, lesiones o riesgo de hipoglucemia o rotura vascular.

Tampoco hay datos de cardiofobia y puntúa muy bajo en las escalas de ansiedad y depresión. Se puede hablar y trabajar con el desde la transparencia más absoluta y sin condicionantes emocionales.

Podemos decir que Imanol, con su cardiopatía, va camino de acabar hecho un !Animol!

Os dejo el enlace a otros artículos de gestión de riesgo que son muy ilustrativos y retuercen o burlan las guías clínicas con bastante elegancia:

Un saludo y…. hasta la próxima.

Cardiofobia

By | Psicología, Rehabilitación cardiaca | 10 Comments

Atendiendo a su etimología la cardiofobia es, literalmente, la fobia al corazón. Y, aunque el término te resulte desconocido o raro, la cardiofobia es muy habitual en las consultas de cardiología y en los pacientes de rehabilitación cardiaca. Además de ser un motivo habitual de consulta, tambien es una causa frecuente de abandono de un estilo de vida saludable por parte de los pacientes. Los pacientes cardiofóbicos, si no atendemos este aspecto de su salud, corren el riesgo de abandonar toda forma de actividad física. Así, la rehabilitación cardíaca sirve de tratamiento para la cardiofobia y diría que ese es precisamente uno de los motivos por los que puede ser tan beneficiosa. Os lo explico.

Nota: La cardiofobia es un síntoma muy complejo desde la perspectiva psiquiátrica y psicológica y me he dejado asesorar por Eva Garnica (psiquiatra y creadora de contenidos @nuecesparaelcerebro) y Oihane Garamendi (psicóloga) para pulir y retocar el artículo. Lo que comparto es básicamente un anecdotario con mi experiencia como cardiólogo. Una visión muy limitada y parcial del problema.

¿Que es la cardiofobia?

Según la CIE 10, una fobia es un tipo de trastorno de ansiedad que se caracteriza por un miedo intenso e irracional a un objeto, actividad o situación determinados. Además, el sujeto busca evitar el estímulo fóbico a toda costa y a pesar de ser totalmente consciente del caracter excesivo e irracional de su miedo.

Hay un montón de fobias. Las zoofobias o fobias a los animales son muy típicas (arañas, cucarachas, ratas, pájaros, perros…), también la fobia a las tormentas (brontofobia), a los sitios cerrados y estrechos (claustrofobia), a los espacios abiertos y multitudes (agorafobia) o a volar (aerofobia).

En realidad, muchas personas experimentan una cierta sensación displacentera en contacto con estos elementos que, hasta cierto punto, puede tener una lógica evolutiva de defensa ante estímulos con potencial para herirnos o dañarnos. Incluso matarnos.

Más o menos, todos estamos de acuerdo en que el alcance por un rayo o por un cancer de pancreas son inconvenientes para nuestro empeño por preservarnos como sujetos o como especie.

Desde este enfoque es facil entender el miedo a las enfermedades. Sin embargo, cuando este miedo se vuelve desmedido, invalidante y con una fuerte ansiedad anticipatoria, adquiere la cualidad de nosofobia o patofobia (fobia a las enfermedades). A diferencia de las fobias más primarias como la aracnofobia o la brontofobia, estas requieren un mínimo conocimiento sobre la biología humana y, por eso, se consideran fobias complejas. Entre las patofobias podemos encontrar la cancerofobia, la fobia a los gérmenes de los que se lavan 7 veces las manos cuando tocan la manecilla de la puerta (la coronafobia es trending topic ahora mismo), la hemofobia (fobia a la sangre) y, como no, la cardiofobia que se solapa, en parte, con la tanatofobia (o fobia a la muerte).

Y es compleja además, porque al tratarse de un síntoma, puede ser consecuencia de distintos procesos o trastornos. Lo habitual en la consulta de cardiología es verlo en el contexto de una hipocondría y en personalidades obsesivas o, también, como consecuencia de un duelo por la pérdida de salud que implica el diagnóstico reciente de una cardiopatía, o por un evento cardiológico en algún familiar. Además, es también una forma de presentación de los ataques de pánico, o más raramente, un síntoma psicótico o delirante.

Mi experiencia se limita fundamentalmente a los casos neuróticos de hipocondría, trastornos obsesivos y duelos personales y familiares, que son los que veo habitualmente en la consulta.

La cardiofobia es algo, hasta cierto punto, lógico y paradójico a partes iguales. Es lógico porque las enfermedades del corazón figuran entre las primeras causas de muerte y discapacidad en los paises desarrollados y, aunque el corazón lleva latiendo sin interrupción 60x24x365xlos años que tengas minutos, lo cierto es que no tienes ningún control sobre esta estabilidad y, en teoría, podría dejar de latir ahora mismo.

A ver…

Parece que sigue latiendo.

Es normal y sano tener un puntito de respeto. A lo mejor te sirve para cuidarlo. Pero los hay que tienen pánico a su corazón. Y no pocos. A estas alturas ya estoy en condiciones de decir que he visto cientos de pacientes a los que su corazón los tiene literalmente acojonados.

Un sudor frío les empapa la espalda cada vez que tiene que rendir cuentas ante el tensiómetro o el electrocardiográfo.

Cualquier pinchacito o dolorcillo chorra en el pecho lo interpretan como una amenaza de infarto.

Lo mismo si les pesa el brazo izquierdo o se les duerme la punta de los dedos.

Que si “me late fuerte el corazón”.

Que si “el pulsómetro marca 30 o 120 latidos por minuto”.

Que si “tengo la tensión altísima y me va a estallar un aneurisma”.

Que si “me falta un latido por aquí”, que si “me sobra uno por alla”, que “se me para el corazón durante un instante para volver a latir diciendo…

  • ¡Que era broma!”
  • “¿Si? ¡Pues no me ha hecho ni puta gracía!”

¡Todo! Cualquier cosita es una señal de infarto o muerte inminente. Ahí está la fobia al corazón. Y en las fobias, tal y como hace constar la propia definición de la CIE-10, la conducta que cabe esperar es la evitación. Pues imagina que tuvieras aracnofobia y también una araña alojada dentro del pecho. Ahora intenta huir.

Ahí está lo paradójico del concepto.

La cardiofobia es una fobia sin posibilidad de huida. Un callejón sin salida. Una amenaza de la que no te puedes esconder. Una putada inmensa, vamos.

La huída

Vale, ya ha quedado claro que no puedes huir de la araña enorme y peluda que vive alojada en tu jaula torácica.

¡Divertido! ¿Verdad?

Tranquilo que ahora viene tu subconsciente a asesorarte. Y te dice: “Haz lo que sea necesario pero ¡NI SE TE OCURRA DESPERTAR A LA ARAÑA!”

Como no pueden huir de su propio corazón, los cardiofóbicos evitan todas aquellas situaciones que saben (entre nosotros, creen que saben) que producen los infartos, las palpitaciones y, en ultima instancia, la muerte.

Y hay gente que se muere haciendo ejercicio.

Por comer galletas, carne roja, paté o mantequilla.

La sal y el café son terribles para la tensión arterial.

Otros se mueren por fumar.

Por respirar aire contaminado.

Por haber dormido poco…

… o mucho.

Tras una larga temporada de estrés, discutiendo, haciendo el amor. Otros chingando.

Los hay que han muerto encerrados en el ascensor, o por pillarse un huevo con la cremallera del pantalón.

Por exponerse al frío, al calor, a las palomitas de maiz y al dulce vuelo de una mariposa en un idílico contraluz que solo evoca paz.

Y así, hasta el infinito.

Todo es susceptible de desencadenar un infarto o la arritmia que acabe con tu vida o que te aumente tanto la tensión arterial que haga estallar tu corazón.

“El corazón lleva latiendo 60x24x365xlos años que tengas minutos y no debería dejar de hacerlo si no…

Hago ejercicio, no como galletas, carne roja, pate, mantequilla, sal, cafe, si no respiro humo ni contaminación, si no duermo poco ni mucho, si controlo el estrés, no discuto, no hago el amor, no chingo, no me quedo encerrado en el escensor ni me pillo un huevo con la cremallera del pantalón. Tampoco me voy a exponer al frío ni al calor, ni a las palomitas de maiz, ni al vuelo de una mariposa en un idílico contraluz que solo evoca paz”.

Así vive el cardiofóbico.

Los tengo incluso que evitan dormir porque tienen miedo de no volver a despertar. Al fin y al cabo hay un buen puñado de ellos que se durmieron sin acordarse de poner el despertador.

Si lo piensas bien, todo el mundo muere haciendo algo. Uno no puede morirse sin hacer nada de nada. Siempre se te escapa un pestañeo o un estertor en el último momento. Y eso no quiere decir que sea la causa de la muerte. Y la mente fóbica lo entiende, pero le da igual. Evitará pestañear, por si acaso. No sea que se despierte la araña.

¡¡Los he tenido todos!! Algunos son muy comunes, como el ejercicio, las relaciones sexuales, la comida, la sal, el café…, y otros son auténticas piezas de coleccionista.

Recuerdo el caso Kafkiano de una mujer que, después de un infarto no conseguía dejar de fumar y, sin embargo, tenía tanto miedo de fumar que lo intentaba solucionar escondiéndose de sí misma fumando bajo el extractor de la cocina al tiempo que lloraba de angustia.

Quiero dejar bien claro que el tono frívolo o cómico no es una burla ni nada parecido. Al contrario. Escribiría en el mismo tono si yo mismo fuera cardiofóbico. Solo intento explicar un problema muy frecuente con algo de humor para captar la atención del lector y quitarle un poco de hierro al asunto. La idea es llamar la atención de aquellas personas que puedan necesitar ayuda profesional y normalizar la patología. No es mi intención ofender a nadie.

Los rituales y la monitorización:

La otra gran salida de estas victimas del miedo irracional es la elaboración de rituales. Si el miedo es el aspecto obsesivo de la fobia, los rituales son las conductas compulsivas. Que se lo pregunten a las palomas de skinner. Estás filogenéticamente eran palomas pero psicológicamente acabaron como una puta cabra porque el amigo Skinner había decidido torturarlas con estímulos aleatorios en relación a la entrega de comida. Como no tenían manera de saber si tras el estímulo vendría o no la comida, empezaron a desarrollar conductas estereotipadas que, al fin y al cabo, no eran más que rituales. Pura superstición.

Los rituales o compulsiones son como una droga que te procura un chute breve y efímero de seguridad del que, sin embargo, dependes para poder estar medianamente entero. Por cierto, procurad no convencer nunca a un obsesivo compulsivo de que las bacterias de la piel, no solo no son malas, si no que son, de hecho, un organo protector. Es mejor que se laven 7 veces las manos a que les de por restregarse en mierda compulsivamente.

La monitorización constante de absolutamente todo lo que tenga que ver con el correcto funcionamiento de tu aparato cardiovascular es un conjunto muy típico de rituales.

Esos momentos íntimos con tu pulso, tu tensión arterial, la frecuencia cardiaca o el numero de extrasistoles y papel y boli al lado para apuntar absolutamente todo.

Esos momentos de atención a la fuerza con la que late tu corazón.

La sal y la grasa que comes no las mides porque no hace falta. Tales venenos no atravesarán tus fauces.

Las sensaciones en el pecho y en el brazo izquierdo.

Las visitas regulares a tu médico o cardiólogo con el pretexto de que “esta vez es diferente”.

Otros rituales o supersiticiones relacionados con la cardiofobia son:

Desayunar toooooodos los días un kiwi, 3 nueces, un café descafeinado con leche desnatada y una tostada de pan integral con aceite de oliva virgen extra. Un secreto. No pasa nada porque te comas un bollito de mantequilla o una persiana de hojaldre o ese dulce por el que te relames, sea el que sea. No pasa nada de nada. Creeme. Si no, yo, a estas alturas ya estaría muerto.

Googlear todo lo relacionado con el síntoma o la enfermedad en cuestión con la intención de llegar a una conclusión sensata a la que, por supuesto, no vas a llegar.

No dormir del lado izquierdo. Todo un clásico del imaginario popular sin ninguna justificación lógica hasta donde alcanza mi conocimiento. Algún día me teneis que explicar como habeis conseguido poneros todos de acuerdo en algo tan bizarro.

Identificar todas las farmacias y centros médicos en tu itinerario de viaje a la capital europea que sea. Vamos a ver, ¡que no te vas a la Antártida!

¿Y que me dices de ese orfidalillo que te tomas a las noches para esconderte de los extrasistoles y poder dormir? ¿O de encender el extractor de la cocina para encenderte otro cigarrito cargado con más culpabilidad que nicotina?

Como ya hemos explicado, el miedo a presentar un problema cardiaco y la monitorización son aspectos emocionales y conductuales normales que sirven para motivar el autocuidado y la autopreservación, y que son del todo saludables mientras no se conviertan en irracionales y comprometan tu calidad de vida. Lo que pasa es que a veces no está del todo claro cuando uno deja de cuidarse para empezar a huir.

La evitación, la monitorización y los rituales de control solo tienen una función, procurarte una superficial, esteril y falsa sensación de seguridad inmediata. Son conductas desadaptativas que, no solo no solucionan el problema, sino que lo nutren y lo perpetúan. La araña sigue ahí, dormitando, pero cada vez es más gorda y peluda.

Además, este bucle de ansiedad, de forma fisiológica, eleva aun más la frecuencia cardiaca y la fuerza de los latidos, la tensión arterial, puede incluso aumentar el número de extrasistoles y la atención que le prestas a cualquier dolorcillo en el pecho. Tu araña se contagia de tu ansiedad. Y sabes que eso, a dormir precisamente, no le ayuda.
Es como si el simple hecho de tener una araña en el pecho provocara las reacciones que hacen falta para despertarla. Imagina el inmenso acojono que esto puede llegar a suponer. Pues esa es exáctamente la forma en la que empiezan los ataques y los trastornos de pánico.

Un circulo vicioso agónico.

Cada vez más y más rituales, registros cada vez más exhaustivos con hojas repletas de medidas de presión arterial, frecuencia cardiaca, número de extrasistoles… y evitaciones cada vez más rocambolescas como ponerte un pulsómetro para copular o coordinar las discusiones con la respiración diafragmática y el biofeedback. Es el camino directo a una vida monacal en la que solo hay cabida para la meditación y en la que, en vez de concentrarte en la respiración diafragmática y el contacto del aire templado con el interior de las fosas nasales en su camino hacia y desde los pulmones, solo puedes descentrarte en los extrasistoles ventriculares que, cada 5 latidos, se repiten con escrupulosa precisión porque, por supuesto, han decidido quedarse a vivir contigo. Y, si sigues sin aceptarlo, a vivir en tí. Como unos ocupas.

Llega un momento que lo evitas todo, hasta vivir, precisamente eso que te habías puesto como objetivo cuando empezaste con toda esta historia.

La causa:

La verdad es que no se cual es la causa. Entiendo que la idiosincrasia y la personalidad del sujeto juegan un papel. Hay personas más timéricas, más obsesivas, interpretativas que, con un estresor importante como un diagnóstico cardiológico, un confinamiento por un coronavirus, un evento cardiológico trágico en alguien cercano… acaban desarrollando una fobia.

Además, ya hemos dicho que la cardiofobia, y las patofobias en general, son fobias complejas que requieren de ciertos conocimientos, prejuicios y una interpretación de la realidad. Doy fe de que la mierda de información que pulula en los medios y redes en lo relativo a los riesgos de la dieta, el ejercicio… nutren buena parte de la distorsión cognitiva que subyace a la cardiofobia. Alimentos letales como la grasa, la sal y la forma en la que el deporte mata a sujetos sanos sin ningun miramiento ni escrúpulo son, sin duda, buenos responsables de mucha cardiofobia.

Así, elementos como el estrés crónico, las personalidades rumiativas u obsesivas, los sesgos cognitivos como el catastrofismo, la radicalización o la ilusión de control y la desinformación constituyen elementos predisponentes para la cardiofobia. Cuando sobre ellos incide un elemento desestabilizador o desencadenante como un evento cardiológico, la muerte de un familiar o cualquier otro estresor agudo, se desarrolla la fobia. Después, las ya comentadas conductas desadaptativas (evitación, comprobación, y rituales) vician y magnifican el problema perpetuándolo.

Fue muy llamativo el número de consultas por este motivo después del confinamiento en gente habituada a hacer ejercicio. Mi interpretación era que las respuesta cardiovascular del desacondicionamiento (más taquicardia y eretismo), el estrés y el miedo con el foco en el propio cuerpo y haber perdido la válvula de escape del ejercicio que hacían habitualmente, fueron elementos clave para el repunte. Aunque solo es mi experiencia y puede que ni hubiera repunte.

La solución:

Y cual es la solución para todo esto? Pues muy sencillo: Mandarlo todo a tomar por el culo y comprobar que no pasa nada.

Ponle un nombre entrañable a la araña, dedícale una canción de amor en algún programa de la radio, acariciala. Ves. No hace nada. Ni siquiera tiene pelo. ¡ES UNA ARAÑA DE PELUCHE!

Deja de monitorizar absolutamente todo y de ir al cardiólogo una y otra vez, exponte a eso que te da miedo y abandona esos ridículos rituales y conductas estereotipadas que no solucionan el problema. Suicidate psicológicamente y verás que no pasa nada de nada.

Lo que pasa es que hasta para mandarlo todo a tomar por el culo hay ciencia y especialistas.

Por el tiempo que llevo en la rehabilitación cardiaca sé que, para los casos comunes y leves, un@ cardiólog@ puede ser suficiente.

Un@ cardiólog@ puede descartar una cardiopatía. No nos pase la de Pedro con el lobo o la de Frodo con la araña.

Puede incluso diagnosticarla y aportar una información realista sobre su severidad y la forma de gestionar el riesgo de forma coherente.

Un@ cardiólog@ puede también ofrecer un contexto de supervisión para enfrentar los miedos y para una exposición gradual en un entorno de rehabilitación cardíaca. Ese es precisamente el tratamientyo de la fobia. La exposición. Y el ejercicio físico supervisado en las unidades de rehabilitación cardíaca es la forma ideal para aplicarlo.

¡¿Cuantas cardiofobias habrá curado la rehabilitación cardíaca sin ser consciente de ello?!

Y aunque esto en muchos casos es suficiente, en los casos más complejos o severos puede ser necesario también un@ mandarlotodoatomarporculolog@ profesional. Un psicoterapeuta, a poder ser con comunicación directa con el@ cardiólog@.

Est@ se encargara del correcto diagnóstico de la fobia y de identificar causas o trastornos de fondo que pudieran requerir tratamientos especiales. Aplicará la psicoterapia para abordar los rasgos de la personalidad del sujeto, instruirá en el buen uso de la meditación-relajación, desplegará el arsenal cognitivo-conductual para corregir los sesgos cognitivos, para dirigir la exposición gradual y la desensibilización progresiva, y para establecer las estrategias de prevención de respuestas para las conductas compulsivas. Así con un largo etcetera de herramientas de esas raras y poco tangibles que tienen ellos.

Y si la cosa se pone seria, podría incluso hacer falta la intervención de un psiquiatra y medicación.

Hay algo muy importante que hay que tener muy claro para poder hacer frente a la fobia y esa falsa ilusión de control que nutre las conductas desadaptativas (huida, monitorización y rituales): La araña se despierta cuando ha dormido suficiente y tiene hambre. No cuando tu haces un ruidito.

Aceptemoslo. Nos han vendido la idea de que los infartos y toda esa serie de tragedias cardiológicas suceden por aspectos relacionados con el estilo de vida. Y así es. Pero solo hasta cierto punto. Si te tomas la medicación, no fumas, comes medianamente bien, haces algo de ejercicio, no padeces un estrés importante y duermes razonablemente bien, todo lo que te pase, sencillamente, te tenía que pasar. Hay más cosas que se pueden hacer, por supuesto: tomar el sol, estar en contacto con la naturaleza, tener un buen entorno social, cuidar tus encías… y todo lo que se te ocurra, pero también es muy sano aceptar que, en gran parte, la enfermedad va por libre. Y si tiene que suceder, sucederá a pesar de lo que hagas.

Te guste o no, existe un punto no demasiado lejano a partir del cual perdemos todo el control sobre nuestro destino cardiológico. Y lo se porque hay gente que lo hace todo bien y padece los más grandes dramas cardiológicos y, otros, que no se privan de nada, se proyectan hasta los 90 sin sobresaltos. Para esta realidad tan terca, una buena dosis de estoicismo. Mientras tanto, apaga el extractor y disfruta ese cigarro. Hazme caso.