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Segundo de 2 audioartículos repasando los límites de los beneficios del ejercicio físico en la salud cardiovascular. En esta ocasión nos centramos más específicamente en la posible toxicidad crónica del ejercicio.
El audioartículo es una adaptación de la ponencia con el mismo título en el “primer foro nacional de estilo de vida y salud”.
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Primero de 2 audioartículos repasando los límites de los beneficios del ejercicio físico en la salud cardiovascular. En esta ocasión nos centramos más específicamente en la posible toxicidad aguda del ejercicio.
El audio artículo es una adaptación de la ponencia con el mismo título en el “primer foro nacional de estilo de vida y salud”.
Stress and the neuroendocrine system: The role of exercise as a stressor and modifier of stress.
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En este audioartículo os cuento cómo cambian los conceptos sobre el tipo de ejercicio, los beneficios y el estrés hemodinámico a medida que aumentamos la carga. Intentaremos aclarar cual es el ejercicio más eficaz y seguro en un contexto de prescripción prudente y en la rehabilitación cardiaca.
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Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology.
El estrés hemodinámico con el entrenamiento de fuerza
El estrés hemodinámico con la maniobra de Valsalva
Zonas de entrenamiento según porcentajes de parámetros máximos
Escala de Borg (esfuerzo percibido)
Escala Omni Res (percepciójn de la intensidad de los ejercicios de fuerza).
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Webinar gratuito al curso sobre adherencia a la prescripción de ejercicio para profesionales de la actividad física y la salud (16 de mayo): https://www.unaiarrieta.com/se
Libro: Hábitos Atómicos (James Clear).
Quiero que veáis este video.
El agotamiento es un un aliado que nos sugiere amablemente que paremos cuando la intensidad del esfuerzo es tal, que produce una serie de insultos hemodinamicos, metabólicos, neurohumorales y mecánicos extremos, que pueden comprometer la integridad del organismo. Es un intensosatato, el ultimo mecanismo de defensa homeostatico ante los cambios que produce el esfuerzo intenso.
Por eso Fidipides no murió de agotamiento como dice google.
Se puede morir agotado, pero no de agotamiento señor Google!
Algunas personas tienen la capacidad de engañar a este intensostato llamado gobernador central y ser más cabezones que su propia fatiga. Es la única manera de hacer cosas extraordinarias. Lo que pasa es que cuando ignoramos la fatiga, en algún punto, el estrés supera la capacidad del organismo de mantener su integridad y se produce un daño o injury que puede ser más o menos catastrófico. Se te puede explotar una vena en el ojo o te puedes morir.
Por lo tanto, señor Google, vete decidiendo cual es el injury del que murió Fidípides.
Mirad ahora este otro video
Iñaki está convencido de que en esos 100 segundos de intenso dolor metabólico, su cuerpo le estaba insinuando que la disección coronaria que acabaría en un infarto el 21 de octubre del 2019, se estaba produciendo en ese mismo instante.
Puede que fuese ese el momento, o puede que no. Pero en realidad no es tan importante el momento exacto en el que se produce la disección, como saber que el tipo de ejercicio que hace Iñaki es el desencadenante más probable de la lesión en su caso.
Las secuelas a un año del evento son:
Iñaki es un hombre de 45 años que ha competido en el patinaje de velocidad a nivel nacional desde los 10 hasta los 31 años, ha practicado Kung Fu y, desde el 2015 hasta ahora, ha estado haciendo crossfit y halterofilia, también a nivel competitivo y con volúmenes de actividad de 7 sesiones semanales. Además es fisioterapeuta, nutricionista y entrenador de crossfit. Y después de la patada en su unidad de rehabilitación cardiaca de referencia, lógicamanete, consulta para saber hasta donde puede llegar.
Después de algunos ajustes en la medicación y unas cuantas pruebas para estudiar el riesgo de las secuelas, la gestión del riesgo de complicaciones con el ejercicio se planteó de la siguiente manera.
Nos vamos a saltar los riesgos hemodinámico, hemorrágico y trombótico y el riesgo de pérdida de control, por la necesidad de resumir y porque no es el aspecto en el que me quiero centrar en este caso.
Nos quedan el riesgo isquémico (por la obstrucción que le ha quedado en la coronaria), el riesgo arrítmico (por la cicatriz del infarto y la isquemia residual) y el riesgo de rotura vascular y de progresión de la enfermedad, que en este caso son equivalentes.
El riesgo isquémico:
De 2 ecocardiogramas de esfuerzo en cicloergómetro, se ha podido establecer que la isquemia empieza a partir de 150 lpm. Por lo tanto, parece prudente no pasar de 140 lpm. Como no siente la isquemia (no tiene angina), Iñaki es uno de esos casos raros que sí se beneficia del pulsómetro con indicación clínica.
El tratamiento con Bisoprolol permite reducir la frecuencia cardiaca y la demanda miocárdica de oxígeno y le deja hacer ejercicio “aeróbico” con una sensación subjetiva de trabajo suficiente. Digamos que le deja cansarse a gusto y quedarse satisfecho.
El riesgo arrítmico:
El riesgo arrítmico podemos considerarlo bajo porque la función ventricular está muy sutilemente reducida y no se producen arritmias ventriculares en la prueba de esfuerzo. Por encima del umbral de isquemia el riesgo arrítmico aumenta, pero éste ya lo tenemos controlado limitando la intensidad y con el Bisoprolol.
Vamos con el riesgo de progresión de la enfermedad o de que se le rompa otra arteria. Y aquí nos vamos a recrear.
Riesgo de rotura vascular o de nueva disección:
La disección coronaria se produce por una combinación de debilidad constitucional de las arterias coronarias y el estrés mecánico al que se someten dichas arterias.
El problema aquí es que en 1-3 de cada 10 casos, las disecciones se repiten en alguna otra arteria coronaria y la actividad física, a la vez que absolutamente necesaria para estar sano, es un estresor hemodinámico indiscutible y un factor de riesgo de disección coronaria.
El estrés mecánico al que somete Iñaki sus coronarias en una de sus sesiones de ejercicio es brutal, y a lo mejor no es necesaria mucha más predisposición, pero esta posibilidad no se puede descartar.
Un indicador de riesgo que nos avisa de que se puede producir una nueva disección coronaria, son las tortuosidades coronarias severas que Iñaki no tiene (lo sabemos por sus coronariografías). Pero sabemos que hay más factores que no conocemos. Y esto asusta un poquito.
Para completar el estudio de predisposición, podríamos hacer una angiografía de cuerpo entero buscando aneurismas o signos de angiodisplasia. Esa posibilidad está ahí, por ahora postpuesta. Mientras tanto hemos decidido actuar con la prudencia que exige asumir que Iñaki, además de la violencia a la que ha sometido sus arterias coronarias, también tiene una cierta predisposición individual.
Por lo tanto, parece logico en este caso, evitar el estrés hemodinámico que implican los esfuerzos máximos, así como los traumatismos torácicos. Además, el Bisoprolol que tiene pautado para gestionar el riesgo isquémico tiene el beneficio adicional de reducir el estrés hemodinámico que sufren las coronarias con el ejercicio.
Solo con esto ya hemos conseguido limitar bastante el riesgo. Pero esta es la parte fácil del caso. La pregunta de Iñaki lo hace un poquito más complicado.
Vale. Está claro que tengo que evitar los esfuerzos máximos. Pero ¿cuanto esfuerzo puedo hacer?
🤦🏻♂️
¿Porque me tiene que tocar a mi un marrón así con un paciente como Iñaki?
Las recomendaciones de ejercicio físico en los pacientes con disección coronaria carecen totalmente de evidencia y son extremadamente ambiguas (ref 1, ref 2, ref 3, ref 4).
Os voy a traducir los puntos mas destacados del documento más detallado y que mas se moja (la referencia 3).
1. Todos los pacientes con un infarto por disección coronaria deberían ser remitidos a una unidad de rehabilitación cardiaca (RHC) y confeccionar el programa teniendo en cuenta, tanto los factores relativos a la cardiopatía, como la edad, el nivel previo de actividad física (AF) y objetivos de recuperación centrados en el paciente… La reticencia de los sanitarios para remitir a estos pacientes a la RHC se debe al miedo de que el ejercicio físico propicie nuevas disecciones o en las dudas de que los individuos jóvenes con un estado de forma relativamente bueno y sin aterosclerosis se puedan beneficiar de la RHC.
Bueno. Esta posibilidad ya se le ha negado. Vamos a ver ahora que se puede hacer.
2. Existen dudas sobre la seguridad del ejercicio en estos pacientes por la posibilidad de que la AF produzca una disección coronaria. Como resultado, y con el potencial de producir, tanto daño físico como psicológico, algunos de estos pacientes siguen recibiendo el consejo de limitar severamente sus actividades como, por ejemplo, evitando levantar más de 5 kg o hacer actividades más intensas que caminar. Y esto puede favorecer el riesgo de un estilo de vida sedentario.
No caerá esa breva.
3. Aunque pacientes y prescriptores quieren límites específicos de intensidad, en ausencia de evidencia de daño o beneficio, el uso de límites arbitrarios de frecuencia cardiaca o cargas de fuerza pueden producir frustración o miedo con dudoso beneficio.
4. Muchos pacientes eran físicamente muy activos antes de su primera disección coronaria y expresan una gran motivación para retomar su actividad previa.
Mira Iñaki. No estas solo.
5. Por lo tanto, se insta a los prescriptores de ejercicio a una aproximación prudente que tenga en cuenta, tanto los beneficios, como los riesgos potenciales de los esfuerzos intensos.
Decir eso y no decir nada…
Necesito algo un poquito más concreto.
6. Los programas de rehabilitacíón cardiaca son de vital importancia para evaluar y dar feedback inmediato a los síntomas que se presentan durante el esfuerzo, evaluar la respuesta hemodinámica e individualizar las necesidades físicas particulares de cada paciente.
¡Y dale! ¡Que no podemos!
7. Los clínicos podrían querer considerar umbrales conservadores como los del programa de disección coronaria del Hospital General de Vancouver (PA no más de 130/80 mmHg, FC del 50 al 70% de la FC de reserva y pesos libres para el entrenamiento de fuerza de 1 a 6 kg.
Vale. Creo que esto podría servir para los que consideran el paseo de perro deporte de riesgo, para los de verano azul y para los que se les ha disecado la coronaria pestañeando.
8. Algunos grupos utilizan la prueba de esfuerzo cardiopulmonar… esto permite establecer los umbrales para evitar ejercitarse en o por encima del umbral anaeróbico y para descartar respuestas hipertensivas.
No se a que umbral anaeróbico se refieren. ¿Al de Wasserman o al de Kindermann? Porque no tienen nada que ver. Supongo que se referirán a este último, porque dudo que a lo que se haga por debajo del primero se le pueda llamar ejercitarse.
Por las 2 pruebas de esfuerzo, sabemos que la respuesta de la presión arterial de Iñaki con el esfuerzo es totalmente normal y el límite de 140 lpm que establece el umbral de isquemia en su caso, sí que podría corresponder a las intensidades de continuo extensivo que se proponen para las actividades aeróbicas.
Pero lo de la fuerza no lo veo del todo claro y lo del límite de presión arterial en 130/80 mmHg, todavía menos.
9. Lo que se recomienda típicamente para el ejercicio de fuerza es utilizar cargas bajas y muchas repeticiones…
Perdona… Un segundo. ¿No habíamos quedado en que el estrés hemodinámico de trabajar con cargas altas y pocas repeticiones (HIST) es menor que el de trabajar con bajas cargas y muchas repeticiones (LIST) (Enlace)?
…diseñadas para evitar el strain (¿sufrimiento?, ¿fallo?) y la maniobra de Valsalva.
Esto no puede estar mejor expresado. No dicen que el Valsalva en sí sea malo. Lo que dice es que el ejercicio debe estar diseñado para evitar el fallo y el Valsalva. Porque este tipo de ejercicios, sí que aumentan el estrés hemodinámico. Y mucho (Enlace).
10. A falta de evidencia, esos umbrales de FC y cargas de peso son arbitrarios… y hacen falta estudios prospectivos mayores para determinar los riesgos y beneficios.
Y, ¿mientras tanto?
11. Los pacientes con disección coronaria deben ser advertidos de evitar actividades prolongadas de alta intensidad, actitudes muy competitivas, los deportes de contacto, actividades que lleven al agotamiento (como carreras y pistas americanas), actividades explosivas sin el debido calentamiento, ejercitarse en temperaturas o terrenos extremos o evitar el Valsalva (¡vaya! con lo bien que habían rematado lo del Valsalva en el punto 9).
Iñaki se ha tomado su patología y sus nuevas limitaciones con una entereza que le levantan la ceja al más duro de los estoicos. Es un profesional de la actividad física intelectualmente muy inquieto, con mucho criterio y con un locus de control al que es dificil acceder desde fuera. Vamos, que le he mendado el informe básicamente para que me lo corrija.
Finalmente, hemos decidido:
En cuanto a competir…
…va a ser que no.
En cuanto a la aptitud para su trabajo…
…no va a tener ningún problema para poder adaptarlo.
Y, en cuanto a como entrenar…
Iñaki ha decidido que quiere patinar tranquilamente y que no va trabajar en estático, ni en isotónico de baja intensidad hasta la fatiga, porque cree que puede ser perjudicial para su salud, y que quiere entrenar en HIST, trabajando al 70% de una RM, haciendo unas 8 repeticiones, sin llegar al fallo y evitando aquellos esfuerzos que impliquen una maniobra de Valsalva.
Lo que pasa es que es un poco travieso y no me hace caso cuando le digo que se ponga un jersecito si va a salir a pasear al campo.
No. Ahora en serio…
La verdad es que tengo dudas de si esta es la actitud más correcta. Lo que pasa es que a falta de una evidencia más contundente, no tengo argumentos para sugerirle algo más adecuado a su caso o para decirle que debería levantar más o menos de tal o cual peso.
Si alguien tiene una propuesta mejor y bien documentada, tanto Iñaki como yo, estaremos encantados de escucharla.
Otras entradas sobre casos clínicos
Otras entradas de la serie sobre fuerza
Otras entradas de la serie sobre gestión del riesgo
Te dispones a expulsar los restos, pero se te resiste. Tu no estas dispuest@ a aceptar que eso vaya a quedar ahí indefinidamente y luchas por expulsarlo. Coges un poco de aire, bloqueas la glotis y haces fuerza con la musculatura espiratoria y abdominal.
Te pones rojo, se te hincha la vena y se te pone esa cara tan carácterística que te acompaña mientras intentas sacar aquello del recto.
Te estas viendo en un espejo. ¿Dirías que hay algo más ridículo que esa estampa?
¡Averigüemoslo!
La Maniobra de Valsalva (MV) se debe evitar durante el entrenamiento ya que es un acto instintivo que ocurre cuando se realiza entrenamiento de fuerza.
😳
¿¿Perdona?? ¿Pero que clase de argumento es ese? Imaginad que os dijera:
La respiración intensa se debe evitar durante el entrenamiento ya que es un acto instintivo que ocurre cuando se realiza entrenamiento dinámico de alta intensidad.
…La Maniobra de valsalva no favorece la estabilidad de la columna vertebral cuando se realiza levantamiento de peso. Por esta razón, es importante evitarla si se quiere seguir un modelo de entrenamiento saludable.
Ah!. Vale. Como no sirve para sujetar la columna cuando hacemos fuerza, entonces es un reflejo, no solo inservible, sino también autodestructivo y conviene evitarlo.
¡Claro que sí!
Y yo que pensaba que los reflejos estaban ahí para algo. ¡Que ingenuidad la mía!
Esto que os cuento, no me lo he inventado, y aunque en esta ocasión han conseguido caricaturizarlo, en realidad es un consejo muy extendido.
A la vista de los resultados contradictorios sobre si el aumento de la presión intratorácica e intraabdominal mejora la estabilidad del tronco y aumenta la fuerza máxima en las extremidades, y por los potenciales riesgos asociados a la maniobra, se recomienda evitar la MV durante el entrenamiento de alto nivel y sustituirlo por una espiración forzada. (Ref)
Hacía mucho tiempo que tenía pendiente este tema y enlazando con la serie de artículos sobre el entrenamiento de la fuerza, me he quedado sin excusas para seguir postergándolo.
La fisiología del Valsalva
La fisiología del Valsalva es extremadamente compleja y no estoy seguro de entenderla del todo. Además tiene variantes, pero vamos a simplificar. La versión hardcore la podéis encontrar aquí.
La maniobra consiste en una espiración forzada contra una via aerea superior cerrada, que produce un aumento de la presión dentro del tórax y abdomen y una serie de cambios hemodinámicos que imponen (o no; no lo sé) un estrés hemodinámico muy importante.
Los cambios hemodinámicos que se producen, tradicionalmente se han dividido en 4 fases.
*Si sois profanos y no especialmente curiosos os sugiero que os saltéis esta parte.
Fase I
Al hacer un esfuerzo espiratorio con la glotis o la vía aérea superior cerrada, se produce un isométrico de la musculatura espiratoria y abdominal y aumenta la presión dentro del torax y el abdomen. Este aumento de presión suele ser de unos 30-60 mmHg aproximadamente. Sin embargo, se pueden producir aumentos de más de 100 mmHg de forma voluntaria. Este aumento de presión se transmite a arterias, venas y cavidades cardiacas dentro del torax y, en igual magnitud, se transmite también al líquido cefalorraquideo y a las arterias extratorácicas, elevando la presión intracraneal, y la PA sistólica y diastólica.
Fase II
El aumento de la presión intratorácica impide la entrada de la sangre venosa hacia el torax y el corazón. Además, las venas de la parte alta del cuerpo carecen de las válvulas que sí que tienen las venas que vienen de la parte inferior del cuerpo. La sangre se expulsa literalmente hacia las venas que vienen de la cabeza y los brazos, y se nos ponen la yugular y la vena temporal como morcillas.
El corazón no se va a volver a llenar hasta que la presión venosa supere la presión intratorácica (unos 40-50 mmHg). Y, como no se llena, tampoco bombea. El gasto cardiaco se reduce a la mitad aproximadamente. Podría incluso llegar a pararse la circulación durante unos segundos. Después de subir en la fase I, la PA sistólica (la alta) cae ahora por debajo de los valores iniciales. Sin embargo, la PA diastólica (la baja), no se reduce significativamente.
Si la presión venosa aumenta mucho y la PA media disminuye más de lo conveniente, se podría perder la diferencia de presión que mantiene el flujo cerebral, y perder el conocimiento.
En la fase 2 tardía el cuerpo se da cuenta de lo que está pasando. Hay unos sensores en la aorta y las carótidas que se percatan de la situación y ponen en marcha una respuesta refleja que aumenta la FC y las resistencias arteriales para restablecer la PA. El cerebro disminuye las resistencias de sus arterias que se aprovechan de la subida de la PA para perfundir al propio cerebro y aguantar consciente esos segundos, hasta resolver la tarea en la que está asistiendo el Valsalva. Harían falta unos 30 segundos para conseguir una total estabilidad en esta fase, pero no es habitual prolongarla durante tanto tiempo.
Fase III
Al terminar la maniobra y cesar el esfuerzo espiratorio, disminuye bruscamente la presión intratorácica y produce una caída de la misma magnitud en la presión de todas las cavidades cardiacas, arterias, venas y líquido cefalorraquideo. Vuelven a caer la PA e intracraneal y se nos desinfla la vena. La caída de la PA es brusca y podría hacernos perder el conocimiento (Ref). En esta fase se vuelven a activar los receptores aórticos y carotideos, para activar una respuesta de estrés aun mayor, con más taquicardia y vasocontricción y, de repente… BOOOOM!!
Fase IV
Al liberarse la presión intratorácica, el retorno venoso aumenta a lo bestia. Entran cantidades ingentes de sangre en el tórax hacia un corazón que se estaba contrayendo con más fuerza y más rápido. Así aumenta un 40% la cantidad de sangre que estaba bombeando. Esta vez contra un sistema arterial impedante, como consecuencia del aumento reflejo de las resistencias que se había producido en la fase II tardía para poder mantener el flujo cerebral.
El aumento de la presión arterial es de unos 20-40 mmhg. En casos esporádicos hasta 80 mmHg.
Imaginaos lo que pasa también con el flujo cerebral. Decíamos, que las arterias cerebrales, a diferencia del resto, estaban dilatadas. Ávidas de sangre oxigenada. El aumento brusco de la PA se dirige a través de estas arterias. A su vez, la presión en las venas cerebrales disminuye bruscamente. La caída de la presión en el torax las ha exanguinado. La vasodilatación de las arterias y la diferencia tan brusca de presión entre las arterias y las venas cerebrales aumenta muchísimo el flujo cerebral.
Además, al liberar el Valsalva, la presión del líquido cefalorraquideo disminuye. Estas son las circunstancias ideales para que cualquier arteria debilitada en el cerebro haga…. ¡POP!
Por suerte, los receptores aórticos y carotideos se percatan de la situación y producen una respuesta bastante brusca de bradicardia y disminución de las resistencias arteriales. Esto restablece la normalidad en aproximadamente medio minuto.
En realidad, la respuesta es muchísimo más compleja e implica a la circulación pulmonar, interdependencia de las cavidades cardiacas, la autorregulación de la circulación cerebral, el liquido cefalorraquideo, etc. Si queréis profundizar os sugiero que leáis la revisión que os he comentado antes (referencia).
Y para que sirve?
Es una maniobra hiperversátil. Se produce de forma refleja con la tos, con el vómito, con las deposiciones complicadas y también durante el parto. Así nos asiste en el exorcismo y expulsamos al demonio de la vía aérea, del estómago, del recto o del útero respectivamente.
También podemos provocarla voluntariamente y aprovechar los cambios de presión y del tono neurovegetativo en un sin fin de maniobras diagnósticas y terapéuticas. Me voy a dejar muchas, pero sirve para quitar arritmias, para diferenciar los soplos cardiacos, para hacer pasar burbujas de un lado al otro del corazón, para abrir las trompas de eustaquio y quitarnos esa molesta sensación de los oídos en el avión, para estudiar la reactividad del sistema nervioso o la respuesta contractil en la insuficiencia cardiaca, etc. No pretendo que entendáis una sola palabra, solamente impresionaros con la versatilidad de sus aplicaciones en medicina.
Otros la usan para tocar instrumentos de viento, para echarse unas risas en un concurso de anormales jugando a sincopar voluntariamente (Ref) o, con un propósito un poco más loable, escaquearse de un examen (Ref) (un recurso harto util en la era de los LEDs y el coronavirus, en la que ya no es buena idea poner el termómetro a calentar en la bombilla).
Me quedan dudas de para que coño servirá durante el coito, y quizás también, cuando hacemos ejercicios violentos de fuerza.
Los riesgos teóricos del Valsalva
Los complejísimos juegos de presión entre cavidades, vasos sanguineos y distintas estructuras anatómicas y los cambios tan bruscos en la actividad del sistema nervioso vegetativo que se producen durante y después de la maniobra, pueden propiciar un amplio arsenal de complicaciones.
Veis que no son pocas las posibles complicaciones. Y estos suelen ser los argumentos para recomendar evitar la MV cuando hacemos ejercicios de fuerza.
Pero hay un pero:
La MV también se utiliza por algunos atletas para (estabilizar el tronco y la columna y) mejorar su rendimiento, especialmente en deportes como la halterofilia y el culturismo. Sin embargo, como los resultados con respecto a si el aumento de la presión intraabdominal e intratorácica aumentan la fuerza máxima en las extremidades son contradictorios, y por los riesgos potenciales asociados con la MV, se recomienda evitarla durante el ejercicio de alto nivel y utilizar una espiración forzada en su lugar. Sin embargo, cuando la producción de fuerza excede el 80% del nivel máximo, la MV se vuelve inevitable (Ref).
¿En que quedamos?
¿En que la evitemos durante el esfuerzo de alto nivel, o en que es inevitable?
¿En que la utilizan para aumentar el rendimiento, o en que no aumenta el rendimiento?
La verdad es que no sé si aumentará o no el rendimiento. De lo que estoy seguro es de que, si es inevitable, es porque se produce de forma refleja. Y los reflejos están ahí porque se han perfeccionado durante millones de años para ayudarnos. No para putearnos. Ningún sistema del universo perpetuaría un mecanismo capaz de autodestruirlo. Salvo el ser humano, que parece decidido a hacer una excepción.
Yo de esto no se mucho, pero…
… Si la MV no está ahí para aumentar el rendimiento, estará para alguna otra cosa. Jamás se me ocurriría pensar que soy más listo que millones de años de evolución y, además…
… lo de los riesgos teóricos no lo veo del todo claro.
Aumenta el consumo miocárdico de oxígeno y puede producir angina de esfuerzo.
No me atrevo a discutirlo. Pero:
Produce una sobrecarga de presión que podría descompensar situaciones de insuficiencia hemodinámica.
No creo que éste suela ser un argumento habitual en contra de la MV. El juego de presiones al que se someten las cavidades cardíacas durante la MV es muy complejo y bastante impredecible, no sabría decir si protector o perjudicial (luego lo veremos). Además, el insulto es demasiado corto como para producir una congestión clínicamente importante.
En cualquier caso, estos pacientes (insuficiencia cardiaca, valvulopatías, algunas cardiopatías congénitas e hipertensión pulmonar) si que son más vulnerables al síncope.
Reduce el retorno venoso y puede acabar desencadenando un síncope.
Es cierto. Y en ocasiones lo hace. Explicábamos que en la fase II, la elevación de la presión venosa y la disminución de la PA media pueden reducir la diferencia de presión necesaria para mantener un flujo cerebral sin perder el conocimiento. Sobre todo si estás de pié, y más aún si te levantas bruscamente desde una posición de cuclillas.
La verdad es que no me gustaría tener un síncope con una pesa de 100 kg por encima de la cabeza, el cuello o el pecho.
Aunque hacer esto por afición no tiene mucho sentido fuera del juego de valores antinaturales por los que se rige el ser humano, podría ser que en los organismos en los que se ha desarrollado el reflejo durante millones de años, sí se diese la circunstancia de tener que hacer esfuerzos puntuales con pesos que podrían lesionarlos gravemente.
En estos casos, es el propio peso el que se encarga de que no te disminuya la PA media. Más bien al contrario. Los aumentos de presión que se producen con esfuerzos máximos contra resistencia son considerablemente mayores que los que se producen con una maniobra de Valsalva refleja (referencia). Y quizás sean los encargados de mantener la consciencia durante un esfuerzo al que alguna vez se le supuso una importancia vital. Y en ese caso, inevitablemente, se te va a escapar el Valsalva, y puede que también un pedete.
El momento de liberar la MV es otro momento delicado. En condiciones naturales podrían darse dos situaciones. Una: ya hemos solucionado la situación de amenaza o, dos: después de intentarlo hasta nuestro límite, no hemos sido capaces.
En el primer caso, el síncope podría ser asumible, y en el segundo, puede que incluso deseable. Al fin y al cabo, el síncope no es más que una respuesta de estrés de tipo freeze o parálisis. La pregunta es: ¿que pretende? ¿Abortar una situación de estrés hemodinámico que podría ser excesiva? ¿Desconectar temporalmente para evitar sufrir cuando ya no se puede luchar o huir?
A saber.
Porque aumenta la presión dentro de los vasos sanguíneos y favorece la rotura vascular
Así es. Este es el motivo por el que se producen la retinopatía del Valsalva y las petequias al toser, vomitar… Pero estas lesiones son reversibles.
Mirad como le estalla el plexo de Kiesselbach a este tio.
No le echemos la culpa solo al Valsalva. Recordemos que el aumento de presión que se produce en un esfuerzo máximo contra resistencia es mucho mayor que el que se produce con el Valsalva.
¿Y si esto sucediera con vasos importantes como la aorta o las arterias intracraneales?
Durante la fase concéntrica aumenta mucho la presión arterial, pero… aumenta la maniobra de Valsalva el estrés mecánico al que se someten dichas arterias?
El miedo al insulto cardiovascular que ha dado lugar a recomendar en contra de la Maniobra de valsalva durante el entrenamiento contra resistencia parece injustificado a la vista de la reciente evidencia. Al mismo tiempo que eleva la presión arterial sistólica, también eleva la presión intratorácica, intracraneal e intraabdominal. Un reciente estudio de Haykowsky et al. demuestra que el estres arterial cerebral es sustancialmente menor cuando el esfuerzo se acompaña de la Maniobra de valsalva que cuando no…. Un hallazgo similar se demostró también para el estrés parietal del ventrículo izquierdo. (Ref)
Por lo tanto, no está tan claro que las arterias sufran durante la fase I del Valsalva.
En la fase IV si que aumenta el estrés parietal de la aorta y, probablemente más aun, en los vasos y aneurismas intracraneales. Pero de forma muy breve.
Quizás sean estos los motivos por los que jamás se producen complicaciones cuando recomendamos a nuestros pacientes que hagan una MV.
“En los múltiples estudios de gran tamaño (el mayor de ellos con más de 20.000 pruebas) explorando el sistema nervioso autónomo con la Maniobra de valsalva, no se han observado complicaciones. Incluso, en la experiencia personal del autor, que ha supervisado más de 3000 Maniobra de valsalva en tres laboratorios italianos, tampoco se han observado complicaciones” (Ref).
En resumen. Que no está tan claro que la Maniobra de valsalva sea más perjudicial que beneficiosa a nivel del aparato cardiovascular. Por lo menos a mí, me resulta imposible imaginar que es lo que pasa con el juego de presiones, y más aún con el riesgo, cuando sustituimos el Valsalva por una espiración forzada.
Nunca nadie pensaría que es bueno dejar una meada a medias, contener las ganas de defecar, despertarse en medio de la noche después de 4 horas de sueño, interrumpir el llanto o la risa, el temblor cuando hace frío o contener la respiración de vez en cuando.
Entonces por qué recomendamos a la gente que sustituya un reflejo tan arcaico y con implicaciones fisiopatológicas tan complejas y sofisticadas, por un gesto artificial que suponemos que es mejor.
La conclusión que saco de todo esto es que, sí tienes un problema con el riesgo hemodinámico o no quieres que se te caiga una barra de 100 kg en el cuello o se te escape un pedete, evita los esfuerzos máximos contra resistencia o aquellos que soliciten el Valsalva. Porque van estresar, y mucho, tu aparato cardiovascular. Probablemente más que el propio Valsalva. Pero si en alguna ocasión te ves en la necesidad de ejecutar un ejercicio de este tipo, NO INTENTES SUSTITUIRLO POR UNA ESPIRACION FORZADA.
Por menos, yo no lo haría.
Cuando estes afanado en pleno esfuerzo defecatorio, y veas esa cara plétórica y sonrosada como de enfado frustre reflejada en el espejo y pienses que no hay nada más ridículo, ponte a hacer una espiración forzada. Comprobaras que lo hay.
Se suele decir que el ser humano es sorprendente. Y sin duda, lo es. Y un día alguien vendrá con buenos argumentos para sugerirnos que dejar un coito a medias es bueno para controlar el estrés. Con la ventaja adicional de que, en algunos casos, también te ahorras un Valsalva.
Otras entradas de la serie:
Voy con una entrada muy distinta de las anteriores. No esperéis encontrar ciencia. Es una historia personal con moraleja y con un final feliz. Y aunque le veo un punto engreído a escribir algo como esto, al final he decidido que me apetece compartirlo.
¿Por qué?
Pues porque he estado escuchando a Carles Caño (@presentastico) y me ha hecho ver que había material suficiente para sacar un artículo con sustancia y que a la vez me serviría de ejercicio para poner en práctica muchos de sus consejos.
Porque escuchando a Borja Vilaseca (@BorjaVilaseca) me he dado cuenta de que es una historia de crecimiento personal y madurez que me ha ayudado a encontrarme más tranquilo. Más feliz.
Y porque he aprendido algunas cosas que podrían inspirar, motivar, contagiar a mis pacientes y a cualquiera en general, incluso a un paracaidista naufragado, en su proceso de readaptación.
Esta vez no voy a hablar como médico, sino como paciente. Os voy a contar la historia de mis 2 infartos y mi proceso personal de rehabilitación cardiaca.
Mis dos infartos
El primer infarto me dio hace 5 años. Se llama Aiur. Este fue un infarto pequeño, pero 2 años más tarde me dio un segundo infarto, ya no tan pequeño, que se llama Xare.
A lo mejor encontráis la metáfora un poco frívola, pero no me malinterpretéis…
Lo que pasa es que el hostiazo que me llevé, tanto a nivel físico como psicológico, por no poder compatibilizar mi régimen previo de ejercicio físico con mi nueva situación familiar, no tiene nada que envidiar al que se llevan muchos de mis pacientes.
Me voy a hacer entender.
Hasta hace 5 años, mi estado de forma era muy bueno. Nunca he competido formalmente en nada, pero pasaba cantidades ingentes de tiempo en el monte con mi pareja, amigos o solo. Estaba muy fuerte. Hacía carreras de montaña. Campaba a mis anchas por Picos de Europa, Pirineos, Alpes… Hace ahora 6 años, llegue incluso a escalar el Alpamayo.
Alpamayo (Cordillera Blanca. Perú). Con sus casi 6000 m fué una vez considerada la montaña más bonita del mundo por su pirámide somital de 400 m de hielo vertical.
¡¡Que recuerdos!!
Mi consumo máximo de O2 (VO2 max) a la vuelta de ese viaje era de 68 ml/Kg/min. Me sentía pletórico.
Cuando llegó Aiur, los planes del fin de semana y las vacaciones dejaron de pibotar en torno a la montaña y el trabajo me empezó a quitar mucho tiempo para entrenar. Aún así, me las apañaba para hacer bastante monte, e incluso, me animé a correr la Maratón de Donostia. 2 horas y 54 min. Mi VO2 max ahora era de 60 ml/kg/min. La verdad es que no estaba nada mal.
Pero entonces llegó Xare y empezó la lucha por lo imposible.
Mi segundo intento en Donostia para bajar de 2:50 acabo con el hombre del Mazo en el Km 30, cuando por fin se me escapó la liebre de 2:45. Para poder seguir haciendo monte a lo grande tenía que hacer cosas muy raras. El Teide tenía que hacerlo subiendo y bajando desde y hasta la playa. Para compatibilizarlo, tendría que ser de noche, y estando a la hora del desayuno en el hotel para seguir con el itinerario turístico familiar al día siguiente. Se hace, pero no es plan.
Foto de grupo, comiendo un bocadillo un día soleado en la cima del Teide (28/12/2017). La nitidez de la imagen es proporcional a la sensatez de la azaña.
En verano, los 4000es en Alpes empezaron a ser imposibles. Algunas aristas y zonas de grietas sin encordarte con otra persona son demasiado arriesgadas y el esfuerzo que tenía que hacer mi mujer cuidando a los 2 niños mientras yo me quitaba la espina, era demasiado grande.
Entre semana, el trabajo y las responsabilidades familiares no me permitían apenas entrenar.
Se suele aceptar como normal una disminución aproximada de la potencia aeróbica del 10% por cada década de vida. El otro día me hice una prueba de esfuerzo por circunstancias. No medí el VO2max y, aunque la hice con una mascarilla quirúrgica, que limita bastante, estimo que no pasaría de los 55 ml/kg/min de VO2 max. En 5 años mi consumo de oxígeno ha caído un 20% aproximadamente. Es como si me hubiesen caído 20 años en 5. Hay muchos infartos que no hacen tanto daño.
Durante estos últimos 3 años no he terminado de aceptar mi realidad. Hacía lo imposible para conciliar la situación, pero no me sentía igual de bien y el esfuerzo por parte del resto de la familia era muy grande. Fisica y psicologicamente estaba hecho un guiñapo. Trabajaba mucho, entrenaba poco, dormía bastante mal y los Picos de Europa y los Pirineos los veía mucho menos de lo que me gustaría. Era muy consciente de la mutilación física y sabía que no iba a volver a estar tan fuerte ni poder hacer actividades de montaña como las que había hecho.
Dejé de pelear por lo imposible.
Me sentía frustrado… 😒
Enfadado… 😠
Triste… ☹️
Ha sido todo un proceso. Un duelo como otro cualquiera. Pero como todo buen duelo, acaba cicatrizando. 😏
Mi proceso de rehabilitación cardiaca:
La medicación y los efectos secundarios:
Cuando te da un infarto, te llevas un combo de pastillas standard. Y cuando tienes hijos, trabajas. Y hasta cierto punto, trabajar es la forma de hacer frente a esa nueva situación, al menos desde el punto de vista económico. Pero cuando se te va la mano, tanto con la medicación como con el trabajo, acaba repercutiendo negativamente en tu salud.
Con Aiur me sobrecargué algo de trabajo, pero aún había un cierto equilibrio. Con Xare, como ya he dicho, me intoxiqué.
Con los pacientes y su medicación pasa lo mismo. Gran parte de los problemas y la mala tolerancia a la actividad física tienen que ver con que no todos toleran igual de bien el combo standard de medicación. A veces no nos damos cuenta y el paciente arrastra los achaques sin que nadie se los solucione. Pero cuando te das cuenta donde está el problema y haces los ajustes oportunos, el paciente revive.
Estaba claro. Necesitaba reducir la medicación. Después del confinamiento ya no estaba dispuesto a seguir con mi régimen laboral y me he reducido la jornada. Ha sido muuuy liberador. De entrada me ha servido para alargar las mejores vacaciones de los últimos 5 años, 5 semanas seguidas. Esta vez vuelvo a trabajar con ganas. Espero que me sirva también para poder entrenar más, dormir más, pasar más tiempo en casa y poder colaborar con las tareas domésticas.
Ahora tenía que hacer algo para poder reintroducir el ejercicio físico en mi vida.
El ejercicio físico:
Depende de donde miremos, de la edad, del género, ambiente geográfico y social, los motivos pueden variar, pero el argumento más habitual para no hacer ejercicio o abandonar un régimen previo de ejercicio físico suele ser la falta de tiempo y, en nuestro entorno, las exigencias derivadas del trabajo o los estudios y las dificultades para conciliarlo con la vida en familia. A medida que aumenta la edad, los motivos suelen estar más relacionados con la percepción de una salud o condición física inadecuada.
Es decir. Los motivos por los que la gente no hace o no puede mantener un programa de ejercicio físico se parecen bastante a los míos.
La solución no es intentar seguir haciendo lo mismo si nos genera sufrimiento, o buscar programas perfectos de ejercicio que la gente no puede hacer encajar en su vida. La solución es ajustar bien la medicación y buscar fórmulas que venzan las barreras y que llenen nuestro entorno y tiempo de oportunidades para ejercitarnos y que, al mismo tiempo, resulten gratas y divertidas en la medida de lo posible.
El confinamiento y mis vacaciones de este año para mi han sido transformadoras. Rehabilitadoras.
El cordino del trineo
¿Quieres salir al monte?; ¿te quejas de falta de oportunidades? Pues toma confinamiento. No hay mejor estímulo para terminar de hacer crisis.
El 14 de Marzo fue el día previo al confinamiento. A la vista de que no habría más posibilidades de salir a esquiar este año, decidimos salir con la autocaravana a un pueblo con muy poquitos habitantes y a pie de un monte al que nunca había subido y al que apenas sube nadie. Quería hacer un poquito de monte, pero aislado y cerca de casa.
Me puse a organizar la autocaravana para recoger los trastos de invierno y desaté un cordino de 5 mm que tenía atado a un trineo. Lo usaba para remolcar a los niños cuesta arriba en la nieve.
Es curioso, porque el mismo cordino que me convertía en un mulo de carga, se iba a convertir, en ese mismo instante, en una herramienta liberadora que me iba a servir para entrenar.
Cogí la cuerda y me puse a hacer algo que no había hecho practicamente nunca. Saltar a la comba.
La cuerda del trineo representa el momento en el que se produce el cambio de chip o de actitud. El final del duelo. El paso a un estado mental que me deja ver que hay alternativas.
Siones de Mena a pie de los Montes de la Peña. 14 de Marzo del 2020.
Mi gimnasio portatil para las vacaciones de verano
Las combas:
El confinamiento ha sido una oportunidad para explorar esta actividad. Al principio bastante torpe, pero poco a poco metiendo velocidad, saltos dobles y cruzados. Al de 5 mm le siguieron un cordino de escalada de 8 mm, una comba rápida de cable, una comba pesada vintaje con mangos de madera lastrados y cuerda de cuero, una de PVC muy cómoda y bonita.
Es un vicio el tema de las combas y un ejercicio de tipo cardio muy completo en el que participan prácticamente todos los músculos del cuerpo. Se trabajan brazos, piernas y estabilidad del tronco. También el equilibrio y la coordinación. Para adaptar el ejercicio a todos los niveles, se puede jugar con la intensidad cardiovascular dando velocidad a la comba, metiendo dobles o haciendo skipping con las rodillas o los talones. Las combas con peso son algo más lentas y permiten trabajar un poco más los hombros. Hasta que me puse a mirar, no sabía que había tanto mundo detras de las combas.
Ahora mirad esto.
Mi mujer no terminaba de entender que cojones hacia absorto en el escaparate de una tienda náutica en el puerto de Calvi (Córcega) con el calor que hacía.
A lo mejor otros ven maromas, pero yo solo veía combas de distintos materiales, gramajes y diámetros.
Al final me decidí por la de 18 mm. Las había más gordas, pero esta ya calienta los brazos lo suficiente. Me cuesta llegar a los 100 saltos.
El slackline
Con el desconfinamiento, la llegada del buen tiempo y mi cumpleaños, se dan las condiciones para incorporar el slackline al arsenal de ejercicios alternativos. El juguete en cuestión es una cinta algo elástica, hiperactiva a ratos, que se ata en sus extremos a sendos árboles, por ejemplo.
Lo siguiente es intentar cruzarla de lado a lado.
Uno, otro, otro….. y otro intento, y no era capaz de dar 3 pasos seguidos.
¡Esto es imposible!
Pero no lo es. Y el cuerpo empieza a aprender.
Después de 3 días exprimiendo mi sistema propioceptivo, y sin ser consciente en absoluto, se fueron estableciendo las conexiones neuronales para que mi cerebro y cada músculo del cuerpo implicado en la postura se comunicaran con tal inmediatez y precisión, que para cuando me di cuenta, ya había cruzado los 15 metros de cuerda sin caerme. Un festival de coordinación, agilidad y equilibrio que es muy útil para mejorar tu esquema corporal y movilidad, y evitar problemas como lesiones y caídas en el futuro.
Hay más. Es un tipo de ejercicio con todos los beneficios de un reto al aire libre. Una actividad a la intemperie, lejos de la contaminación, y que pone en contacto a los ojos con la luz natural, a la piel con la radiación UV y la temperatura, a los pies desnudos con la tierra y a la mente con el aquí y el ahora.
Es un ejercicio de mindfulnes del de verdad.
Ya antes de empezar, la atención es plena. Te pones en la cinta con un pequeño salto vertical. Parece que la cinta está un poquito ladeada. Es igual. Brazos alzados como un Gibón a los dos lados de la cabeza, las muñecas relajadas, rodillas ligeramente flexionadas, el peso sobre un pié y la vista en el punto en el que la cuerda se junta con el árbol. Parece que hace un poco de viento. Toca cambiar el peso de pié. Un momento delicado. Esto se mueve mucho. ¿Será el instante adecuado para no dar un paso en falso en el aire?, ¿cual es la postura óptima? Concéntrate…
Mindfulnes por necesidad como el que practicaban nuestros antepasados. De esos en los que no te descuidas para no acabar con la cinta incrustada en las gónadas. No esos sucedáneos que están tan de moda y que consisten en poner la atención en detalles triviales del presente para engañar un ratito al cerebro en su afán por fijar el foco en amenazas abstractas.
Solo tiene una pega. Su fuerte efecto Donete. En cuanto montas la cinta, te salen amigos por todas partes. Tus hijos, amigos, hijos de tus amigos, amigos de tus hijos… Todos acaban picados con la cinta y, si tienes suerte, te dejaran un rato para practicar. En cualquier caso, el rollito social que se monta es también muy agradable.
Es un claro ejemplo de una actividad con guarnición, s@l y picante.
Sin ser muy exigente desde el punto de vista cardiovascular y de fuerza, si que sirve para activar una gran cantidad de masa muscular localizada en core, piernas y hombros. Además, es perfecto para trabajar otras aptitudes en los ratos de descanso activo. Con una cinta de iniciación y adaptando la longitud y la tensión, cualquiera puede empezar a practicar y gozar de todos sus beneficios.
Os invito a probarlo. Engancha.
Las palas de agua
Nunca he sido de nadar. Se puede castigar a una persona contra la pared, pero castigarle contra el suelo, aislado neurosensorialmente y teniendo que tomarse la molestia de respirar de vez en cuando, me parece demasiado.
Otra cosa muy distinta es meterse en la piscina del camping o en la playa con los niños y aprovechar para hacer ejercicio. Se pueden hacer muchos ejercicios en el agua pero me gustan especialmente las palas de agua.
Son básicamente unas planchas de plástico sujetas a los dedos imitando unas manos palmípedas. Se utilizan para entrenar en natación, pero se pueden utilizar a modo de mancuerna. Con peculiaridades.
Lo diferente aquí es el comportamiento isocinético del gesto o la carga. Y ¿que quiere decir eso?
Pues que haciendo más fuerza no consigues modificar la velocidad de ejecución del gesto. Solo la resistencia a la que te opones.
Y ¿que quiere decir eso?
Pues que tienes un juego completo de mancuernas de todos los pesos literalmente en la palma de tu mano por 7€ y medio. Y además, a diferencia de los pesos libres y las poleas, te permite controlar la intensidad del gesto en todo el arco de movimiento.
Evidentemente, cuanto más grandes, mayor será el comportamiento isocinético de las palas pero, en esencia, te permite modificar la intensidad para centrar el entrenamiento en distintas aptitudes musculares (fuerza, resistencia, potencia) según te interese.
A partir de ahí, el límite lo pone la imaginación. Se pueden hacer ejercicios monoarticulares, poliarticulares màs o menos complejos y que te permiten trabajar casi todos los músculos del cuerpo, mejorando también la movilidad y la coordinación.
Y para los más vergonzosos, son muy discretas en la piscina.
En resumen, un juguete tan bueno, como bonito y barato.
El TRX
El origen del TRX se le atribuye a un paracaidista que aterrizó por accidente en uno de los 2 árboles de una isla desierta en el Mediterráneo. Una isla tan pequeña que se rodea a nado en un par de minutos. Para poder liberarse, tubo que forcejear con las correas del paracaídas durante media hora. Tirando, empujando, traccionando de aquí y allá, apollandose de esta y otra manera. Cuando por fín se libero, estaba baldado, pero pronto entendió que esta sería la única forma de entrenar en esa isla desierta.
Me enteré porque me encontré la anécdota dibujada con carbón en un trozo de tela en una botella varada en una playa paradisíaca de Corcega. Y decidí que quería incorporar su idea a mi gimnasio itinerante de estas vacaciones. Y ha sido un gran descubrimiento.
El TRX es un sistema de correas y asideros que se cuelga de cualquier cosa por encima de tu cabeza. A poder ser que soporte tu peso (😬).
Colocado las piernas y brazos en el suelo o en los distintos asideros, te permite trabajar con tu propio peso en una variedad infinita de movimientos. Se pueden trabajar todos los músculos del cuerpo, sobre todo, la musculatura estabilizadora del core y también la espalda y el pecho. Puede parecer exigente o difícil, y puede llegar a serlo, pero con una adecuada supervisión se pueden adaptar los ejercicios a deportistas y pacientes de todas las condiciones. Es un entrenamiento de resistencia muscular superfuncional.
Por fin me he dado cuenta de que adaptando las expectativas a mi nueva realidad y aceptando mis nuevas limitaciones, puedo ver con claridad y ser creativo:
Ya me ha quedado claro que simplemente bajando un poco el listón, he conseguido saborear otras formas de actividad física mucho más reconciliables, recuperar parte de mis cualidades y descubrir algunas que no tenía.
Como veis, todo son alternativas de mínimo impacto familiar para poder mantenerme activo en los momentos de ocio. Y todas cuentan y enriquecen la experiencia de la actividad física y familiar, a la vez que trabajo otras aptitudes.
Eso no quiere decir que haya dejado de romper zapatillas en el monte. Sigo visitando Picos de Europa y añadiendo 3000es a la lista en Pirineos. También he sacado algunos días para visitar la montaña de Córcega y destrozar a gusto este par de zapatillas.
No renuncio a hacer el 8000 que tenía pendiente para este año y que no ha podido ser por el tema del Coronavirus.
Lo que pasa es que sí que he renunciado a hacer los 217 3000es del Pirineo, no me decepciono si no sale el plan, si no hago cima porque no he tenido tiempo para prepararme el monte y me he perdido, o si me tengo que dar la vuelta porque no tenía a quien atarme para pasar una grieta o una arista muy expuesta. Por supuesto, lo de bajar tiempo en Maratón, se que es algo para otra vida.
Ajustar la medicación, aceptar mis limitaciones y buscar alternativas reconciliables de ejercicio físico. Tal ha sido mi proceso de rehabilitación cardiaca.
Meteré una copia de esta historia en una botella y la echaré al mar. Ojalá le llegue al paracaidista y le dé ánimos para aceptar su situación y, con suerte, le dará alguna idéa para reciclar su material. Atando alguna de las cintas de árbol a árbol, haciéndose una comba con las cuerdas del paracaídas o unas palas de agua con las suelas y los cordones de las botas.
Con la anterior entrada solo pretendía cogeros por las orejas, zarandearos la cabeza y no dejar una sola idea en pie con respecto al screening del deportista veterano. Así partimos de cero para afrontar esta última entrada. Bastante más constructiva.
Vamos a repasar el posicionamiento de las distintas sociedades científicas y a ver como encajan en función del entorno en el que nos movemos.
Veremos:
Empiezo por el último.
La perspectiva Canadiense
Empezamos con la postura de la Sociedad Canadiense de Cardiológía. Les tengo muy en cuenta porque me gustó mucho su documento de consenso para la valoración cardiovascular del deportista joven (Ref).
A ver que nos dicen del madurito…
Después de comentar brevemente la utilidad de cada prueba en la valoración de estos deportistas, concluyen que…
“Hace falta más evidencia para saber cual es la mejor estrategia para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos en los mayores de 35 años”
Y ya.
No hay ninguna postura.
Supongo que por eso el documento se refiere a “la perspectiva Canadiense“ y no al posicionamiento Canadiense.
Como diría Sabina…
“Son los maestros en el difícil arte de no mojerse bajo un chaparrón”.
Sí nos dejan algunas recomendaciones que consideran importantes:
Y se debería también…
Pero si queremos un posicionamiento sobre como hay que hacer el reconocimiento médico, tenemos que buscar en otra parte. Vamos con el ACSM y las Guías de Actividad Física para los Americanos.
La postura del ACSM y las Guías de Actividad Física para los Americanos.
Quisiera destacar que las guías del ACSM (Colegio Americano de Medicina Deportiva) y las Guías de Actividad Física (AF) para los Americanos (homólogas a las Guías de Alimentación para los Americanos) son 2 referentes internacionales en su area y sientan las bases para las recomendaciones de organismos tan importantes como la OMS.
Los comento juntos porque son clavados.
Lo más destacado de las recomendaciones del ACSM es que, en su ùltima edición, han eliminado de la toma de decisiones el perfil de riesgo cardiovascular (RCV) (factores de RCV).
La verdad es que me identifico muchísimo con sus argumentos:
Lo único que estas guías tienen en cuenta para decidir si una persona necesita o no una valoración médica de aptitud es si tiene alguna enfermedad cardiovascular (cardiaca, enfermedad arterial periférica o cerebrovascular), renal o metabólica (diabetes tipo 1 y tipo 2) o si tiene sintomas o signos que hagan pensar en alguna de estas.
No concreta en que consiste la valoración medica de aptitud. Se reconoce y se acepta la pluralidad de criterios para seleccionar las pruebas que se consideren oportunas.
Y con esto, y teniendo en cuenta la AF actual y la intensidad de la AF que se pretende realizar, elaboran su algoritmo de recomendaciones.
Os pongo el algoritmo pero quedaros con el resumen
En individuos físicamente inactivos
Atentos a lo largo del post con lo que considera cada sociedad científica activo e inactivo, porque cambia y mucho.
En este caso, por individuo inactivo se refieren al que hace menos de 30 min de ejercicio de intensidad moderada, 3 días a la semana.
Estos deberían empezar un programa de ejercicio de intensidad ligera-moderada, sin necesidad de valoraciones médicas, y progresar en intensidad según el modelo FITT-VP.
Introducen el modelo de prescripción FITT-VP (frecuencia, intensidad, tiempo, tipo, volumen y progresión) y referencias para la prescripción por intensidades relativas.
👏👏👏👏
Los individuos enfermos e inactivos tienen que consultar con un médico antes de empezar a hacer cualquier programa de ejercicio.
En individuos físicamente activos:
Los individuos asintomáticos que practican ejercicio de intensidad moderada durante al menos 30 minutos, al menos 3 veces por semana, y que no tienen enfermedad cardiovascular, renal o metabólica, pueden continuar con su programa de ejercicio y progresar gradualmente en función de la tolerancia.
Los enfermos activos no tienen que renovar su aptitud dentro de los 12 meses de la última valoración salvo que haya nuevos síntomas.
Y todo individuo con nuevos síntomas debería interrumpir el programa de ejercicio y solicitar valoración médica.
Las guías de AF para los Americanos son aun más básicas. Fijaos que fácil lo hacen:
La postura de las sociedades americana y europea de cardiología.
A estos se les nota la vena cardiológica. Un cardiólogo que se precie salta como un muelle cuando se le cruza alguien que rezuma riesgo cardiovascular (RCV). Al fin y al cabo, el riesgo de alguna complicación con el ejercicio aumenta en paralelo con el RCV.
Este documento de consenso de la AHA (Asociación Americana del Corazón) se refiere específicamente a las pruebas de esfuerzo (PE) y dice:
“Aunque la conveniencia de una PE en adultos asintomáticos antes de comenzar un programa de ejercicio es controvertida… se puede recomendar antes de hacer ejercicio vigoroso en individuos asintomáticos de alto riesgo (diabéticos, enfermedad arterial carotidea sintomática, enfermedad arterial periférica o un riesgo de Framingham a más de 10 años de más del 20%).
En un documento de consenso conjunto entre la sección de arritmias (EHRA) y preventiva (EACPR) de la sociedad europea de cardiología (ESC), las conclusiones son exactamente las mismas:
“Los individuos de >35 años que van a participar en AF vigorosa deben de ser informados, de la naturaleza de los síntomas de alarma y de la necesidad de valoración temprana en caso de que aparecieran. Hacer una prueba de esfuerzo en caso de síntomas y, aunque hay datos conflictivos con respecto a su eficacia, se podría considerar también una PE en los asintomáticos con un alto riesgo cardiovascular”.
Quiero añadir aquí un comentario sobre las nuevas guías de síndrome coronario crónico de la ESC que dice que…
“En pacientes en los que no se puede descartar enfermedad coronaria mediante la valoración clínica, se recomiendan tests diagnósticos no invasivos para el diagnóstico y la estratificación del riesgo de eventos. Estas guías recomiendan utilizar valoración funcional por imagen (ecocardiograma de esfuerzo, RM de esfuerzo, PET o SPECT) o coronariografía por TAC como prueba diagnóstica inicial”.
Con esto quieren decir que, si lo que queremos es saber si un paciente tiene o no tiene isquemia, el electrocardiograma de esfuerzo carece de las cualidades para el diagnóstico y queda relegado a una segunda opción para cuando las primeras opciones no están disponibles (algo que rara vez va a suceder con nuestros sistemas sanitarios).
Sin embargo, en el contexto del screening, cuando el paciente no cuenta síntomas que requieran descartar isquemia, la necesidad de confirmar o descartar esta posibilidad es más que cuestionable. En todo caso, podría interesarnos saber si hay isquemia severa. Y en este punto, me parece muy oportuna una recomendación rescatada de las anteriores guías de cardiopatía isquémica crónica de la ESC:
“En adultos asintomáticos con riesgo intermedio (véase SCORE para la definición de riesgo intermedio en: www.hearscore.org), incluidos los adultos sedentarios que planean comenzar un programa de ejercicio intenso, se puede considerar el ECG de esfuerzo para la evaluación del riesgo CV, particularmente si se presta atención a marcadores no electrocardiográficos, como la capacidad de ejercicio (IIb-B).
Para los profanos, IIb quiere decir, dudosamente indicado.
Hay un último documento de la ESC, anterior a todos los comentados en este apartado, que es específico para la valoración de deportistas veteranos. Aunque desarrolla más ampliamente la estrategia de screening en estos sujetos, he preferido dejarlo para el final. Quería dejar clara cual es la evidencia del ECG de esfuerzo en la valoración del deportista antes de meternos en algoritmos.
El algoritmo parte de la división de los sujetos en activos e inactivos.
Inactivo se considera al que practica una AF inferior a los 2 METs/h semanales (para haceros una idea, esto equivale a caminar durante menos de 1 hora a la semana). Se ha visto que este nivel de actividad se asocia a muchos más eventos coronarios y peor pronóstico y, por lo tanto, lo consideran equivalente a tener un alto RCV.
Por el contrario, activo consideran al que práctica un volumen de AF superior a los 2 METs/h semanales.
El algoritmo sigue con la intensidad de la AF que se pretende realizar por la relación que existe entre intensidad del ejercicio y el riesgo de eventos. En este punto, el documento perpetúa el eterno error de las intensidades ligera, moderada y alta, divididas por los típicos umbrales absolutos de 3 y 6 METs.
Después vienen los cuestionarios de autoevaluación (como los que comentábamos en la primera entrada) y consultas con un médico, con su historia clínica, exploración, una estimación del riesgo cardiovascular (en este caso proponen el sistema SCORE) y un electrocardiograma (ECG). Si hubiera alteraciones en alguno de ellos o un perfil de alto riesgo por el SCORE, habría que hacer una PE máxima y lo que proceda.
Los inactivos que quieren empezar a hacer ejercicio de baja intensidad, deben cumplimentar un cuestionario de autoevaluación como los que comentamos en la primera entrada. Si es negativo, ya están listos para ponerse las zapatillas. Por el contrario, si responden afirmativamente a alguna pregunta del cuestionario o pretenden hacer ejercicio de intensidad moderada o alta, deben someterse a la valoración médica.
En cualquier caso, se insiste en la conveniencia de un programa de ejercicio gradual en duración e intensidad y monitorizando los síntomas y signos de alarma.
Por otro lado, los mal llamados sujetos activos, pero que no tienen el riesgo del sedentarismo absoluto, pueden empezar a hacer ejercicio de baja intensidad sin más valoraciones. Si quieren hacer alta intensidad tienen que ser valorados por el médico según lo comentado y, si quieren empezar con intensidades moderadas, desempatarían con un cuestionario de autoevaluación.
Bajo mi punto de vista, demasiadas consideraciones para tan poca evidencia. Y no me termina de quedar claro que en el individuo que hace ejercicio de alta intensidad 5 días a la semana desde hace 30 años, la valoración médica discrimine mejor el riesgo de eventos que la propia regularidad del ejercicio físico.
Ya me diréis cual es la prueba médica que te de más garantías que esto.
La postura de FEMEDE
SEMED-FEMEDE, en su documento de posicionamiento sobre reconocimientos médicos para la aptitud deportiva de noviembre del 2017 dice que:
Debe realizarse un ECG de esfuerzo a deportistas e individuos fisicamente activos con riesgo alto de incidente coronario antes de la practica deportiva o AF.
Hasta aquí da el pego. Se parece mucho a las posiciones americana y europea cardiológicas. De hecho, mencionan la recomendación de estas sociedades, pero se saltan la parte que hace referencia a lo controvertido del ECG de esfuerzo en el deportista asintomático.
Pero hay que seguir leyendo.
Indicaciones del ECG de esfuerzo en deportistas e individuos físicamente activos:
Los individuos con sintomas que sugieran cardiopatía isquemica ya hemos dicho que lo que necesitan es una PE basada en la imagen o un angioTC. No un ECG de esfuerzo.
Pero vamos a ver a que se refieren con FRCV. Os pego la tabla 8 del documento original.
Personas que no hacen 150 min de ejercicio de intensidad moderada?!
😳
Ser hombre y tener más de 45 años?!
😒
Un colesterol total de >200 mg/dL?!
😂😂😂
Venga hombre!!! Seamos serios!
Un cincuentón sano que quiere empezar a andar a paso ligero alrededor de la ría se tiene que hacer una prueba de esfuerzo?!
Según esta gente, prácticamente cualquier individuo veterano tiene indicación de hacerse un ECG de esfuerzo. Os aseguro que os costaría encontrar a una sola persona veterana que no cumpla alguno de los requisitos. Y ya vimos en la anterior entrada como rinde la PE en esta población.
Por si no la habéis leído… MUY MAL!
Evidentemente, no dan ni una sola referencia que respalde sus criterios de alto riesgo.
E insisto, a diferencia de la AHA y la ESC, que expresan abiertamente sus dudas sobre la utilidad de la PE en asintomáticos con un perfil de riesgo bastante mayor, estos no manifiestan ningún tipo de duda con respecto a la conveniencia de la exploración.
Cuando leo aberraciones como esta, pienso que algo no encaja…
🤔
… y solo se me ocurren 3 posibilidades:
En realidad da igual si saben que saben, creen que saben o dicen saber, porque lo importante es que los pacientes-deportistas sientan que sabemos lo que hacemos.
Así que, para todos aquellos deportistas que leáis esto y estéis pensando en haceros un reconocimiento y queráis seguridad, os pego el panel de expertos de estas ultimas guías para que consultéis directamente con ellos.
He tachado el nombre de Mats Borjesson porque os pilla muy lejos de casa y porque no me queda claro si se posiciona según el documento europeo del 2011, del que es primer firmante y con el que me identifico bastante más, o según este otro documento.
Mi postura
Si habéis leído los 3 artículos, estaréis en condiciones de elegir vuestro propio posicionamiento.
Os digo como me manejo yo en este mar de dudas y posturas.
En lo que todos están de acuerdo y a lo que me sumo, es en la importancia de un régimen de ejercicio progresivo en duración, frecuencia e intensidad y a la importancia de reconocer los síntomas de alarma y de solicitar una valoración médica en caso de que suceda.
Hay un hecho curioso con esto y es que nadie aclara como se supone que hay que hacer esta educación. Como se supone que hay que llegar a todos los individuos que hacen o van a empezar a hacer un programa de ejercicio?
En realidad, como todo el mundo debería de hacer o empezar a hacer ejercicio, la información debería ser universal. Supongo que habría que utilizar canales de comunicación masivos. Se aceptan ideas.
De ahí en adelante, si me pongo en formato muy académico, creo que no podría ir más allá de la postura de la Sociedad Canadiense de Cardiología. La ausencia de evidencia es innegable. Y si solo fuera un tema de beneficio, no pasaría gran cosa, el problema es que la falta de evidencia es para afirmar que, de hecho, el perjuicio o la yatrogenia no sea mayor que el supuesto beneficio.
Pero en un mundo en el que se exigen respuestas, supongo que hay que posicionarse un poquito más. Y aquí hay distintas posibilidades.
Si la pregunta fuera: ¿cual es el mejor ejercicio? La respuesta es diferente en función de si nos dirigimos a la población general o a un individuo concreto. Si nos dirigimos a la población, podríamos aceptar que caminar es el mejor ejercicio, pero si estamos hablando con un individuo joven, mandarle a caminar es claramente insuficiente.
Si yo fuese un político o gestor de la salud de masas o el organizador de un evento deportivo muy multitudinario, me quedaría con las guías del ACSM o las Guías de AF para los Americanos. Nada de factores de riesgo, y en caso de síntomas o enfermedad, certificado médico de aptitud.
En una ocasión he actuado de esta manera, y lo volvería a hacer igual. Sin embargo, la inmensa mayor parte del tiempo soy un clínico, de hecho un cardiólogo, y veo individuos y no poblaciones. Quizás por eso también me identifico con los argumentos de la AHA o la ESC.
Aunque no sugeriría a nadie sin síntomas ir al médico para empezar un programa de ejercicio, la realidad es que, por una cosa u otra, acaban viniendo a la consulta.
La estratificación de RCV la hago siempre independientemente de si el contexto es deportivo o no. El ECG lo hago por inercia más que por convencimiento y, con lo que me encuentro en un ecocardiograma, no me siento incómodo.
Es la isquemia la que más me hace dudar. Pero hay personas con un perfil de riesgo elevado y con muchos boletos para tener enfermedad coronaria. Y la enfermedad coronaria puede ser extensa y condicionar isquemia severa. No me parece mal hacer una valoración funcional en la cinta atendiendo, no tanto al ECG, como al comportamiento del individuo cuando hace un esfuerzo máximo. Ver como jadea, si tiene síntomas, si le suben la tensión arterial y la frecuencia cardiaca adecuadamente, si hace algo raro o sospechoso. Con dudas, pero me atendré a lo que salga.
Por último, si estuviera haciendo limpieza de documentos inservibles en casa, probablemente echaría mano del documento de FEMEDE.
No es serio.
Gracias por aguantar hasta el final. Espero que la lectura os haya servido de algo.
Otras entradas de la serie:
En esta entrada me quiero centrar en los puntos fuertes y débiles de la anatomía coronaria por TAC (score de Calcio o CaCo y coronariografía no invasiva) y la valoración funcional mediante la prueba de esfuerzo (PE).
Voy a empezar por el CaCo, porque su función es básicamente la de complementar la valoración del riesgo cardiovascular (RCV), que es un paso muy temprano en la valoración del deportista veterano.
Sigo con la coronariografía no invasiva que, aunque no es una tecnica de screening, suele hacerse simultaneamente con el CaCo mediante un TAC.
Y terminamos con la PE, que es la madre del cordero y la gran protagonista en la valoración cardiovascular de los deportistas.
El artículo es largo y con puntos bastante técnicos. A ver si consigo hacerme entender y captar vuestra atención durante toda la lectura. De entrada, os advierto que vienen curvas.
Score de Calcio coronario (CaCo)
El CaCo es una técnica para estimar el RCV de las personas. La calcificación de las arterias coronarias es parte del proceso de curación o cicatrización de las placas de ateroma. Cuando ves calcio, sabes que ahí hay una placa de ateroma y, por lo tanto, una cierta elevación del riesgo de tener algún evento coronario.
No me voy a meter en la estimación del RCV según el SCORE porque me parece bastante impreciso. Es mucho más acertada una valoración cualitativa teniendo en cuenta muchas más variables.
Cuando estimamos el RCV a partir de la edad, el sexo, el consumo de tabaco, la práctica habitual de ejercicio físico y los componentes del síndrome metabólico (obesidad abdominal, tendencia a la diabetes, dislipemia aterogénica, hipertensión…) y no te queda claro si esa persona es de bajo o de alto riesgo, saber si hay o no calcio coronario te puede ayudar a desempatar. Así se puede decidir si intensificar o no las medidas de prevención, por ejemplo con estatinas (y así consta en las guías americanas de lípidos).
Si hay mucho calcio, te puede interesar también saber si las placas de ateroma son obstructivas o no.
Pero es importante no perder de vista un detalle. Estamos mirando la enfermedad a través del proceso de curación. No estamos mirando al proceso de instauración de la enfermedad. Y esto es un campo de abono para las paradojas.
La paradoja de las cicatrices del gladiador
Imaginad que sois una compañia de seguros y le tenéis que hacer un seguro de vida al hombretón de la foto. Con ese cuerpo lleno de cicatrices de espadazos, puede que Rita la Pollera se lo haga, pero probablemente será la única.
Si dais por hecho que le estamos viendo desde el lado de la arena, las puertas que tiene abiertas a sus espaldas le confieren un significado muy pesimista a esas cicatrices. A priori es poco probable que siga vivo a medio plazo.
Si dais por hecho que le estamos viendo desde el lado de la arena, probablemente estéis acertados, porque pensáis de la misma manera que el panel de expertos que ha elaborado las citadas guías americanas de lípidos.
Los que no habéis dado por hecho nada, tenéis el mismo problema que yo. A partir de la foto no es posible saber si le estamos mirando desde la arena o desde la calle. En este último caso las puertas abiertas representan la libertad de un gladiador invicto. Su vida ha cambiado drásticamente y el significado negativo de sus cicatrices se queda obsoleto. Ahora nos dicen que, ni sus rivales ni las infecciones han podido con él. En una nueva vida sin las amenazas del pasado, este organismo debería vivir más que la media. Ahora es un superviviente, no un luchador a tumba abierta.
Yo me sumo al criterio de Rita para hacerle un seguro de vida a este tío!
Y que tendrá que ver paradoja de las cicatrices del gladiador y la puerta del coliseo con el CaCo?
Imagina que tienes a una mujer de 65 años con una muy probable hipercolesterolemia familiar. Exfumadora importante hasta hace 3 años, con un perfil metabólico por lo demás excelente, y sin otros factores de riesgo. Padre con niveles muy elevados de colesterol LDL y arco corneal, vivo a los 95 años y 5 hermanos con niveles de LDL muy elevados, el más joven con 62 años y, oye! Ni un solo evento coronario en la familia.
Yo no tengo que imaginármela, porque la conozco.
Un experto de una unidad de lípidos le ha amenazado de muerte si no se toma la estatina. Ella es médico y no lo ve del todo claro.
Me pregunta si no sería conveniente hacerse un CaCo para decidir si tomar la estatina.
Le digo que no lo sé.
Se le queda esta cara.
😕
Le pregunto si la hipercolesterolemia familiar de su familia le parece muy aterogénica.
Inmediatamente se da cuenta de que no.
Le pregunto como podría estar segura de si la presencia de CaCo, en su caso, no se debe al indice acumulado de 60 paq.años de tabaco?
Me dice que no podría.
Le pregunto si va a volver a fumar.
Me dice que a los 95. Y que quizás entonces se haga un CaCo. Para plantearse lo del tabaco. Pero que por ahora lo postpone, porque no piensa tomar ningún hipolipemiante.
La hipercolestrolemia familiar de su familia es de las que no se asocia a más eventos coronarios (artículo) y su RCV ha pegado un giro de 180 grados al dejar el tabaco. Mirando desde este lado de la puerta, el significado negativo de sus cicatrices, si es que las tiene, estaría obsoleto.
Podemos paradojizar un poco más la paradoja. Si esa persona hubiera tomado estatinas, probablemente tendría más CaCo. Es lo que hacen las estatinas además de reducir el riesgo de eventos coronarios. 🤔
Si pensáis que me estoy yendo por las ramas, pensáis bien. Pero seguro que ahora me vais a entender mejor cuando os hable de la paradoja del CaCo en los deportistas.
La paradoja del CaCo en los deportistas.
Sabemos que las personas que han hecho mucho deporte a lo largo de su vida tienen más CaCo que sus iguales no deportistas. Y sin embargo, su pronóstico no es peor. Podría incluso ser mejor (Ref 1, Ref 2, Ref 3).
No sabemos porque sucede. Ni siquiera si es por el deporte. Se suele dar por hecho que lo es, pero otra posibilidad es que el ejercicio, en realidad, esté arreglando un destrozo que podría estar haciendo, solo por poner un ejemplo, el platazo de pasta que era tradición para cargar los depósitos.
Mas calcio y no más eventos coronarios. Las cicatrices en el deportista solo traducen mayor capacidad de cicatrización. Creeis que son aplicables las guías de lípidos a esta población? 🧐
Cuidadito con el CaCo. Que no tiene el mismo significado en el deportista de larga data y en el que quiere empezar un programa de ejercicio.
Revisión sobre el CaCo y la aterosclerosis coronaria en deportistas publicada a posteriori y que enriquece la lista de referencias del artículo: Exercise and Coronary Atherosclerosis. Observations, Explanations, Relevance, and Clinical Management
La coronariografía no invasiva
Ya hemos dicho que no es una técnica de screening, pero muchas veces se realiza en el contexto de dolores torácicos que no parecen coronarios o de forma paralela a un CaCo y, de repente, te llega con premio.
La angiografía coronaria por tomografía computarizada (o TAC de coronarias de toda la vida), permite ver el recorrido, la luz e incluso la propia pared arterial. Sabremos si hay placas de ateroma, su composición (lipídica, fibrosa, calcificada), cuantas hay, donde están y como son de severas. Es prácticamente como la suma de la información que nos da el CaCo (riesgo cardiovascular) y la prueba de esfuerzo (si hay isquemia y como es de severa). Esto último solo entre comillas, porque la severidad anatomíca de las lesiones, no siempre se corresponde con lo traicioneras que son o no son.
La isquemia es muy caprichosa y no nos lo va a poner nada fácil. 😥
Además, las lesiones coronarias son frecuentes en un porcentaje importante de los deportistas, incluso con una prueba de esfuerzo negativa (Ref 1). Podrían ser incluso más frecuentes que en sus equivalentes no deportistas (Ref 2), pero con una morfología más benigna (Ref 3) y sin aparente asociación con un peor pronóstico (Ref 4).
Es una prueba muy sensible y con un valor predictivo negativo altísimo, pero en una población de maratonianos maduritos donde casi el 50% van a tener placas, el significado clínico de las lesiones es totalmente diferente.
Esto, en teoría, convierte la recomendación IIB-C (Dudosamente indicado y sin evidencia) de adiro tras el hallazgo casual de una lesión coronaria (ver página 438 de las guías de síndrome coronario crónico), en una recomendación de grado III (contraindicado). 🤭
O no?! Espera. Que por otro lado, para controlar el riesgo trombótico que da lugar a síndromes coronarios agudos, no son pocos los que proponen usar adiro en las carreras (Referencia). 🤪
Vamos que la situación es similar que con el CaCo. Puede servirnos de referencia en el que quiere empezar, pero nos puede despistar mucho en el que acumula ya muchos kilometros. Y de aquí surge otra duda: ¿Donde termina uno y empieza el otro?
Uf! Que lió!! De aquí solo salen más preguntas que respuestas! Tenemos que salir de esta espiral de incertidumbre ya! No más anatomía coronaria en el screening.
Probablemente, la mejor forma de comprender la severidad de una determinada lesión coronaria, mejor que mirar a la anatomía, es hacer una valoración funcional de las lesiones. Esa es precisamente una de las razones para justificar la prueba de esfuerzo en los deportistas veteranos. Pero el asunto de la PE en este contexto también tiene mucha miga.
Vamos con la madre del cordero…
La prueba de esfuerzo (PE)
Está muy extendida la idea de que los deportistas se tienen que hacer una PE antes de empezar a hacer ejercicio o para las pruebas deportivas. Algunas sociedades científicas y sus colaboradores, los medios de comunicación y otras formas de marketing, hacen mucha presión en esta dirección.
Al mismo tiempo, la PE tiene también aplicaciones deportivas. Y esta polivalencia, contribuye aun más a la confusión.
Para intentar entender el verdadero papel de la PE en la valoración del deportista veterano, lo primero es diferenciar las PE clínicas y las deportivas. Sólo así sabremos si nos interesan una y/o la otra.
Las pruebas de esfuerzo deportivas:
Las PE deportivas pueden ser más o menos sofisticadas y se realizan con el fin de medir el rendimiento deportivo, determinar las intensidades de entrenamiento y calcular los ritmos de competición. No pretenden aclarar ninguna cuestión clínica y, por lo tanto, no pueden interpretarse como una garantía de seguridad a la hora de hacer deporte.
Las PE deportivas deben hacerse con ergómetros y protocolos que reproduzcan las condiciones de la competición, y no requieren herramientas diagnósticas como el ECG, la toma de PA y el pulsioximetro, por ejemplo. Es más, cuando estas herramientas diagnósticas no están indicadas, técnicamente están contraindicadas. Perfectamente podrían volverse en nuestra contra. Se que es difícil de entender, pero es así. Y si seguís leyendo lo entenderéis.
Sin embargo, sí que son de utilidad otros parámetros como la potencia de trabajo, la sensación de esfuerzo, el pulsómetro, el lactato capilar y la calorimetría indirecta o analisis del intercambio de gases (O2 y CO2).
Con esto sabremos si hemos mejorado, hemos empeorado, que ritmo o frecuencia cardiaca mantener durante una maratón y las zonas de entrenamiento para prepararla.
Punto y final.
En el momento en que empezamos a incluir el electrocardiograma o la toma de presión arterial en la prueba, ya le estamos dando una aplicación clínica. Y este es un punto delicado.
Las pruebas de esfuerzo clínicas:
Las pruebas de esfuerzo clínicas (ECG de esfuerzo con toma de presión arterial, ecocardiograma, resonancia o gammagrafía de esfuerzo o PE con intercambio de gases), a diferencia de las pruebas deportivas, se aplican al diagnóstico y a la valoración del riesgo y la respuesta a los tratamientos.
Aunque hay PE más finas, me voy a referir al ECG de esfuerzo por ser la prueba mas extendida y la que la gente de a pie suele tener en mente.
La PE nos será de gran ayuda cuando el deportista cuenta síntomas, sobre todo sintomas de esfuerzo que nos sugieren una arritmia. También para ver como se comporta la cardiopatía de fulanito cuando se somete al estrés de la actividad física intensa (estratificación del riesgo en cardiopatías) y para ver si hemos conseguido cambiar algo con el nuevo tratamiento (respuesta a terapias).
Pero en el deportista asintomático y sin cardiopatías conocidas el asunto es diferente.
A veces se justifica por su capacidad para identificar alteraciones sobre las que se puede intervenir, pero si aceptamos que no son parte del pool de las graves, los beneficios de detectarlas en fase asintomática son bastante cuestionables e ignoran los criterios de Wilson y Jungner para cribados poblacionales.
En asintomáticos, las preguntas clínicas que podríamos hacerle a la PE son las siguientes:
Tiene el paciente alguna cardiopatía que 1) no sea isquémica, 2) que no se haya visto en la valoración médica previa a la PE y 3) que suponga un riesgo digno de consideración?
Esta pregunta es importante porque tiene en cuenta todas las otras posibles causas de parada cardiaca o muerte súbita del deportista veterano. Pero es tan poco probable que una cardiopatía lo suficientemente severa como para darte un susto de verdad (fundamentalmente miocardiopatías), no de la cara en las exploraciones previas a la PE, y tan baja la frecuencia de sustos por patología de este tipo, que las posibilidades de buscarte un problema por hacer la PE superan con creces las posibilidades de beneficio. No voy a sacar cifras todavía. Prefiero reservarlas para más adelante.
Más preguntas…
Tiene el deportista una lesion cronica obstructiva en las arterias coronarias?
o…
Tiene el deportista riesgo de tener cualquier otra complicación aguda (por ejemplo un infarto o una arritmia maligna) con la practica de ejercicio?
Las 2 preguntas se refieren a la cardiopatía isquémica y son las que se suelen utilizar para justificar la PE.
Vamos con la primera:
Cual es la capacidad de la PE de cambiar el destino de un deportista por uno mejor, gracias a su capacidad para detectar lesiones coronarias obstructivas que no dan síntomas?
La sensibilidad y la especifidad de la PE son muy limitadas. 68% y 77% respectivamente. Que significa eso? Pues que se nos están escapando 1 de cada 3 lesiones de las que estamos buscando y que, en gente sana, 1 de cada 4-5 veces miente.
Y que más significa. Pues que la prueba solo tiene capacidad para rendir bien, o nos va a sacar de dudas con un índice de acierto razonable, en individuos con un rango de probabilidades a priori muy estrecho.
Y cual es la probabilidad de que un deportista madurito de bajo riesgo y asintomático tenga una obstrucción significativa. Es difícil dar una cifra definitiva, pero tengo 2 que nos pueden servir de referencia: 7.5% y 15% (por cierto, en este último, todos ellos con una PE previa que no detectó dicha lesión).
Si trasladamos estas probabilidades al rendimiento de la prueba de esfuerzo lo que vemos es que…
… si la prueba nos da positivo, tenemos que asumir que nos esta mintiendo y tendríamos que hacer una prueba más específica (un TC coronario o un ecocardiograma de esfuerzo por ejemplo). Y si nos da negativo, simple y llanamente, nos quedamos como estábamos.
Pero es que, además, ni siquiera esta claro que sea una buena idea saber si tenemos una lesión coronaria obstructiva porque:
Por lo tanto, vamos a preguntarle a la PE lo que verdaderamente importa…
Tiene el deportista riesgo de tener cualquier otra complicación aguda (por ejemplo un infarto o una arritmia maligna) con la practica de ejercicio?
Esto se refiere a la isquemia severa y al riesgo trombótico. La proporción exacta es incierta pero entre las dos se reparten los 2 trozos más grandes del pastel de las muertes súbitas y eventos graves en los deportistas veteranos (Ref 1, Ref 2, Ref 3, Ref 4, Ref 5, Ref 6)
Del riesgo trombótico, la PE nos dice algo, pero poco. El riesgo trombótico lo identifica mucho mejor una buena estratificación del riesgo cardiovascular.
El ECG de esfuerzo es más util para ver si hay datos de isquemia severa. Y esta última es la única justificación defendible para hacer una PE en un deportista asintomático. Pero incluso esta tiene sus peros.
Cual es la posibilidad de que un paciente con isquemia severa este totalmente asintomático?
Estos son como las Meigas. Haylos.
Pero suerte pa encontrailos.
La verdad es que no se cual es la proporción de individuos de estas características pero si aceptamos que la PE aporta muy poco en el diagnóstico de las miocardiopatías y anticipándo síndromes coronarios agudos y que a los que tienen isquemia severa hay que restarles los que tienen síntomas, las probabilidades de que la PE consiga lo que se propone, merman considerablemente a cada paso.
Quizás los más sedentarios son los que más fácilmente podrían confundir los síntomas con las sensaciones de un ejercicio al que no están acostumbrados.
Además. Si encontramos isquemia severa… ¿Que se supone que tenemos que hacer con ella?
La verdad es que no me gustaría tener isquemia severa porque el pronóstico empeora muchísimo y la revascularización no parece mejorarlo (Ref 1 y Ref 2). Por lo menos en la población general. 😟
Pero, si los deportistas fueran diferentes? Al fin y al cabo, una isquemia mantenida durante las X horas de una maratón y bajo el estrés metabólico, electrolítico, térmico… específico de una actividad de este tipo, podría perfectamente producir un infarto e inestabilidad elèctrica. O acaso no se describe un buen puñado de lesiones crónicas en las autopsias de los deportistas maduros?
Si. Se describen, pero como podemos dar por hecho que son las verdaderas responsables?
Ya empezamos 😒
Si las lesiones crónicas están presentes en el 7.5-15% de los deportistas veteranos y es tan baja la tasa absoluta de las paradas cardiacas por una lesión de este tipo, no sería raro que alguna de ellas sólo estuviera ahí ensuciando la imagen de las lesiones obstructivas crónicas. Y no sería la primera vez que nos llevamos una sorpresa con el culpable (Ref).
Es como cuando el que sale del metro te deja a solas con su pedo en el vagón. Os parece justo lo que va a pensar el que se monte en la próxima parada?
Otra vez en el bucle de la incertidumbre. 😩
Mirad.
Es la maratón de NY.
Con sus 50.000 corredores…
… aproximadamente uno debería morir (Ref). Creéis que sois capaces de identificarlo? Si teneis suerte os cruzareis una vez en vuestra carrera profesional con ese espécimen. Y si os cruzáis puede que lo identifiquéis (o puede que no). Y si lo identificáis, puede que le salvéis la vida. Pero también puede que no.
Y en el proceso identificaremos a cientos de pseudoenfermos con cosas que nunca les habrían dado problemas o que habrían debutado de una manera más benigna.
Procurad que en el camino haya la menor cantidad posible de efectos secundarios por estatinas, betabloqueantes, antiagregantes, contrastes, radiación y complicaciones en los cateterismos. Intentad no propiciar conductas hipocondríacas y acertar con el mejor consejo deportivo.
Recordad que las guías y la evidencia os van a dejar tirados en muchas ocasiones y que aún así no podéis cometer errores, porque si no, en un intento harto estéril de evitar un evento grave, habréis fallado al principio fundamental de la medicina.
“Primum non nocere”
🤯
Como decía este interesante artículo titulado “expectativas de los clínicos sobre los beneficios y el daño de tratamientos, screening y pruebas”:
“Los clínicos rara vez tienen expectativas acertadas y a menudo infraestiman los daños y sobreestiman los beneficios. Estas percepciones desacertadas probablemente derivan en opciones de manejo subóptimas”.
Se os había ocurrido pensar que podríais incluso matar de una hemorragia intracranial a alguien que nunca hubiera debutado de forma grave?
En este punto, la madre del cordero, resulta ser más parecida a la madre del lobo con piel de cordero.
Es una pena, pero no tenemos ninguna evidencia para saber en que individuos la PE puede ser beneficiosa y en cuales perjudicial. Y a falta de evidencia, haciendo numeros a groso modo, las cuentas a mi no me salen.
Hay un artículo que a veces se cita, que intenta estimar el balance riesgo/beneficio de hacer una PE sistemática a deportistas. Es una simulación a partir de las probabilidades de una serie de variables que derivan en cascada de hacer la PE. Y llega a la siguiente conclusión:
El screening rutinario reduce la mortalidad en las poblaciones de riesgo intermedio-alto pero no en las de bajo riesgo. Teniendo en cuenta la totalidad de los niveles de riesgo, el número de muertes inducidas por el ejercicio es menor que las que se producen como consecuencia de los cateterismos. Por eso y por motivos de calidad de vida, no se recomienda el screening rutinario mediante PE para reducir el riesgo de muerte súbita en deportistas.
La calidad de este estudio no sirve para tomar decisiones, pero sí para hacernos reflexionar.
Supongo que a estas alturas ya habréis hecho crisis. Si es así, tranquilos. Está todo controlado. Solo quería mostrar que las cosas no son tan absurdamente sencillas como se plasma aquí:
Por cierto, este es un artículo que en su día compartió en twitter un compañero cardiólogo que se dedicaba a la valoración de deportistas. Y lo peor de todo es que se sigue dedicando a ello. Supongo que ya no se acordará.
El próximo artículo pretende ser algo más exclarecedor. Vamos a analizar el posicionamiento de las distintas sociedades científicas. Veremos que estrategia propone cada una de ellas para gestionar toda esta incertidumbre. Os adelanto que hay variedad para todos los gustos.
Otros artículos de la serie:
Cuando un músculo se mueve…
¡Se monta un cristo de cojones!
Quizás tengáis la idea del músculo como un órgano especializado en convertir la energía química en energía mecánica, moviendo huesos y articulaciones, trabajando a destajo bajo el látigo de un sistema nervioso central que le dice lo que tiene que hacer.
Nada más lejos de la realidad. El sistema nervioso central es solo el titiritero. El que lleva la batuta es el órgano más grande del organismo. El propio músculo.
“El director tiene que comunicar a los cantores o profesores instrumentales un denso mensaje musical sobre el tempo, dinámica, intenciones interpretativas diversas, etc. Y esta comunicación se hace, como no podría ser de otro modo, por medio de un lenguaje… el lenguaje gestual o del gesto, producto de la movilidad de ciertos elementos corporales o comportamiento cinésico del cuerpo.”
El lenguaje gestual del director. R. Rodriguez
La realidad es más parecida a esto:
Cuando el musculo se contrae empieza a producir y liberar cientos de sustancias peptídicas diferentes. Estas sustancias, llamadas citoquinas musculares o miokinas, son el lenguaje que utiliza el músculo para dar instrucciones. Y, como se puede ver en la imagen, tiene instrucciones para comunicarse con todos los organos del cuerpo.
El músculo es un exquisito director de orquesta que sabe como dar instrucciones al organismo para que de lo mejor de si mismo.
Vamos a ver que y como lo hace.
Lo que expresa el músculo en acción.
La Interleukina-6 (IL-6).
La IL6 es el prototipo de miokina. La orden favorita del músculo. Le gusta tanto, que la grita!!! Sus niveles aumentan de forma exponencial a medida que aumentan la duración y la masa muscular que está implicada en el ejercicio.
Puede que los ejercicios que se desarrollan con los brazos no sean suficientes para elevar los niveles de IL-6, pero cuando se movilizan grandes grupos musculares, como por ejemplo corriendo, los niveles pueden aumentar hasta 100 veces. El pico más alto lo vemos inmediatamente al terminar la sesión de ejercicio.
Pero que está intentando decir el músculo cuando grita IL-6? Preguntémosle al traductor de Google.
Entre otras cosas, la IL-6 les dice a los órganos que necesita combustible. Y los órganos obedecen.
En el tejido graso aumenta la lipolisis, y se liberan ácidos grasos. El hígado aumenta la producción de glucosa. Sustratos energeticos al servicio del tejido muscular. El músculo es un buen líder y sabe dar ejemplo. Mejora su sensibilidad por la insulina, capta más glucosa, libera ácidos grasos y aumenta la oxidación de los mismos.
Pero IL-6 debe de tener varios significados porque, cuando entra en acción, son muchos los organos que responden de distinta manera. Es muy notable el efecto que tiene sobre el sistema inmunológico y en la relación entre los intestinos y el pancreas. Tiene un potente efecto antiinflamatorio y sobre la salud de los islotes pancreáticos.
El propio músculo se viene arriba cuando comprueba su carisma y su capacidad de mando. La IL-6 le hace aún mas fuerte, más grande y más saludable. Este debe de ser el efecto miogénico de la IL-6.
¿A que dan ganas de ponérsela en vena?
Pues probablemente no sea buena idéa.
En organismos poco ejercitados y con sindrome metabolico, el organismo tiende a hacerse el sordo y el musculo tiene que gritar un poco más.
”He dicho… ¡¡MAS MADERA!!”
Pero a medida que el musculo se entrena y aumenta su capacidad de almacenar madera y utilizar carbón, o mejor dicho, almacenar glucógeno y quemar grasa, cada vez tendrá que gritar menos. Cuanto mas magro, mas entrenado y mas sensible a la insulina sea un organismo, menos se elevaran los niveles de IL-6.
Pero ademas de la IL-6 hay muchas más myokinas.
El resto de las myokinas
IL-4, IL-7, IL-8, IL-15, FGF, InsL6, Irisina, Myonectina, FSTL-1, SPARC, Oncostatina… Se cuentan de cien en cien los gestos o las palabras que conforman el vocabulario del musculingüe. Las myokinas son las hormonas que produce el propio músculo cuando se contrae y que utiliza como un lenguaje de autodiálogo (efecto autocrino y paracrino) o para comunicarse con otros órganos (efecto endocrino).
En conjunto, producen una serie de cambios en el organismo que se resumen de la siguiente manera.
Para los muy profanos, todo positivo.
Solo hay una palabra que denota malas intenciones…
“Myostatina!!!”
Malsonante, que no? Significa:
“pues ahora me pico y no me hipertrofio”
Pero en plena sesion de ejercicio fisico, el higado está de tal buen rollo, que sabe como hablarle al musculo para que reflexione. Y le susurra al oido…
“Folistatina”.
Y así, consigue hacer recapacitar al músculo, que se hipertrofia de buen agrado a base de un diálogo interno con mensajes de animo como IL-4, IL-7, IL-15, LIF y demás palabras élficas.
Por si alguien no lo entiende, todo bueno.
El Yin y el Yang
A estas alturas ya os habréis dado cuenta de que todo lo que consigue el músculo cuando se mueve es arreglar el destrozo del síndrome metabólico (SM). Es más, se podría decir que la situación representa el negativo del SM. Consigue exactamente lo contrario.
Dicho de otra manera…
la contracción muscular es el antídoto del SM.
Pero sabemos que el efecto antídoto del ejercicio físico es más complejo que el que se consigue con la contracción muscular y las myokinas.
Ya habíamos hablado de como el SM es, de hecho, una respuesta de estrés (enlace), y de como la actividad física, al ser una respuesta de estrés, es también un SM al servicio de los musculos, que aunque de forma aguda incrementa el riesgo de eventos (enlace, enlace y enlace), gracias a su efecto hormético, tiene una potente acción antiestrés, anti-SM y antieventos cardiovasculares.
De está manera se conforma un perfecto Yin y Yang, con el impacto de la in/actividad física en la salud/enfermedad que se explica por los efectos hormonales de tejidos periféricos (tejido muscular y adiposo) y a través de respuestas y adaptaciones neurohormonales y neurovegetativas de estrés.
Muy bien! Y ahora como se yo si la actividad física es buena o es malo estarse quieto?
😕
Es igual. Queda claro que si la actividad física y la masa muscular son el antídoto, la inactividad y la masa grasa serán el veneno para desarrollar un SM. Hablaremos de ello.
PD: En este artículo he querido tratar la visión del músculo como órgano endocrino por un artículo muy bonito que me ha llegado de la mano de Javier Butragueño (@javierbutra). Lo único que he hecho es darle un formato consumible.
Amena entrevista con Marcos Vazquez sobre muchos aspectos relacionados con la cardiología preventiva.
Tengo que decir que me lo pasé muy bien.
Os dejo el enlace a la pagina original con el programa de radio.
Pinchar en la imagen para acceder a la entrevista
La cardiología deportiva (CD) es una rama de la cardiología, que no está reconocida como subespecialidad, pero que tiene mucho contenido especifico.
Quizás la parte más conocida de la CD es la relativa a la identificación de individuos en riesgo de presentar complicaciones con la práctica del ejercicio. Es decir, el screening o el reconocimiento médico-cardiológico deportivo.
En esto, lo que distingue al cardiólogo deportivo es la habilidad para diferenciar los cambios propios del corazón del deportista (que se producen como adaptación al deporte) de algunas enfermedades cardiológicas con las que pueden llegar a tener mucha similitud.
Aquí hay que andar fino. Pero no es lo más difícil. Una vez identificada la patología hay que ser capaz de diferenciar la que va a dar problemas de la que no. Es decir, separar el grano de la paja o, mejor dicho, buscar la aguja en el pajar. Una intervención de la que se desconocen, tanto la eficacia, como la seguridad (enlace).
Pero para mí, la esencia de la CD es más bien la parte que se ocupa del consejo médico-cardiológico deportivo. Esta parte se solapa mucho con la rehabilitación cardiaca (RHC) porque ambas tratan con pacientes con algún diagnóstico y a los que hay que asesorar sobre la mejor forma de ejercitarse.
Desde fuera, un paciente de RHC es un paciente sin aspiraciones deportivas y al que hay que instruir sobre como ejercitarse para obtener los mayores beneficios de la actividad física (AF). Sin embargo, cada vez son más los pacientes de RHC que eran previamente activos y que lo que preguntan es…
… ¿Dr. hasta donde puedo llegar?
Esta pregunta es muy frecuente. Y la respuesta no siempre muy acertada.
En el contexto del paciente sedentario de RHC, el problema es más bien el contrario. Conseguir que la persona mantenga a largo plazo las recomendaciones del ejercicio que consideramos saludable para él. Por lo tanto, la respuesta más acertada en estos casos es…
… No se. ¿Hasta donde estas dispuesto a llegar?
Sin embargo, es en los pacientes previamente activos en los que más a menudo me viene a la mente la definición de la RHC. Quizás porque es precisamente en éstos en los que más se ignoran los principios de la RHC.
Según la definición clásica, la RHC es
“la suma de las actividades necesarias para influir favorablemente en la causa fundamental de la enfermedad, y para procurar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales, de forma que el paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible”.
OMS 1964
Quiero extraer de la definición la idea que más capta mi atención. Quizás porque se descuida más de lo que creemos:
“Procurar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales, de forma que el paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible”.
“…las mejores condiciones físicas, mentales y sociales…”
Evidentemente.
“… por sus propios medios…”
Es decir. De forma autónoma.
“…tan normal como sea posible”
Y… ¿Quien decide lo que es normal?
Yo lo tengo muy claro. Para mi lo que es normal es la situación de la que viene el paciente, que es exactamente la que él había elegido.
No solo se trata de realizar AF con seguridad, también hay que sacarle el mayor beneficio posible y ser muy cuidadosos para no limitar más de lo necesario a los sujetos activos.
Cuando estos pacientes preguntan hasta donde pueden llegar, hay una serie de respuestas que son muy populares.
¿Que consideramos deporte de competición? ¿Con cuanto acierto discrimina la definición de deporte de competición el elemento decisivo en el riesgo? ¿Cual es el aspecto del deporte de competición que marca la diferencia? Supongo que todo deporte federado lo es. ¿Pero, las pachangas de futbito con los amigos, son o no son deporte de competición? ¿Las carreras populares, son o no son deporte de competición? Hay un largo etcetera. ¿Como se supone que tienen que interpretar los pacientes…?
…Simplemente evita el deporte de competición.
Porque, la verdad, yo creo que no sabría hacerlo.
Y ¿que son el ejercicio de intensidad moderada y de alta intensidad? ¿Alguien sabria explicar cual es exactamenmte el umbral fisiológico que separa la intensidad moderada y la alta intensidad? A lo mejor nos estamos refiriendo a ejercicios de una intensidad absoluta de 3-6 METs (moderado) o >6 METs (intenso), que sabemos que no tiene nada que ver con la intensidad relativa, que es la única que podría tener un correlato fisiológico y un mínimo de sentido. ¿Podría alguien, por favor, darle una explicación al paciente para que entienda lo que son en realidad intensidad moderada y alta?
Y esa frecuencia cardiaca de seguridad que no deben superar… ¿a que se refiere? ¿Al 75% de la FC máxima teórica? ¿Al 85% de la FC en una prueba de esfuerzo máxima de 10 minutos en un tapiz con un protocolo en rampa? ¿A que se refiere ese porcentaje? ¿Con que precisión se aproxima a lo que pretende? ¿Como cambia con los distintos tipos de ejercicio? ¿Lo sabe el que aplica la fórmula a la ligera y le suelta la cifra al paciente?
¿5 Kg? Pero como, si mi nieto pesa 7! Que es lo que tiene que evitar este paciente, ¿la flexión del brazo contra 5 Kg? ¿Portear una bolsa de 5 Kg? ¿A lo mejor 2.5 Kg en cada brazo? ¿O se refiere a subir escaleras con una mochila de 5 Kg?
Quizás os parezca cachondeo, pero solo he puesto unos pocos de los muchos ejemplos reales que desfilan por la consulta.
Este tipo de consejos son un buen ejemplo de simplificación muy arbitraria y de un paternalismo un tanto absurdo qué, no solo no orienta a los pacientes, sino que los desorienta.
Los pacientes no entienden o no saben interpretar estos límites. Y lo sé porque me lo han dicho.
¿Donde está el origen del problema?
Dr. ¿Hasta donde puedo llegar?
Solo la pregunta, ya parte de una base equivocada. Asume que la relación entre la intensidad de la AF y las complicaciones es determinista. Y el tipo de respuestas que hemos analizado en los párrafos anteriores solo sirven para perpetuar el error.
La relación entre la intensidad de la AF y el riesgo de complicaciones puede ser determinista o estocástica.
Una relación determinista se da en los casos en los que a partir de una determinada intensidad aparecen problemas de forma más o menos reproducible. Si pasas de tal intensidad o FC comenzarán las arritmias o la angina de pecho, por ejemplo. En estos casos, los cardiólogos sí qué podemos establecer un umbral de seguridad, pero os aseguro que son una minoría.
La inmensa mayor parte de las veces, la relación entre la intensidad del esfuerzo y el riesgo de complicaciones tiene un comportamiento estocástico o probabilístico.
Es decir. Las posibilidades de un evento dependen en gran parte del azar.
Y que quiere decir eso? Pues que…
la respuesta a la pregunta, en realidad, la tiene el propio paciente.
A mi ningún paciente me pregunta si tiene que jugar a la lotería o al euromillon y mucho menos el dinero que tienen que invertir en la apuesta.
La gente no va al médico a preguntarle si debe o no subir una montaña de 8000 metros o ser astronauta. Todo el mundo entiende que la decisión les corresponde a ellos.
Con el ejercicio sucede exactamente lo mismo. La diferencia con las apuestas, con el alpinista y el astronauta es que, en este caso, el paciente siente que no tiene el criterio o los conocimientos técnicos para ponderar los riesgos y enfrentarlos a los motivos por los que mantenía un régimen determinado de ejercicio físico.
Por eso, la mejor respuesta a la pregunta…
Dr. ¿Hasta donde puedo llegar? Es…
No se . ¿Hasta donde quieres llegar?
Al hacer esta reflexión, los cardiólogos podemos tomar conciencia de cual es nuestro verdadero papel en la toma conjunta de decisiones.
Cual es el papel del cardiólogo deportivo?
Para mí, un cardiólogo que trata con deportistas es solamente un cardiólogo clínico con los conocimientos técnicos sobre la fisiología de la AF y sobre el tipo de demanda que impone cada deporte. Conoce los distintos tipos de riesgo, como se comportan estos riesgos, las variables que aumentan o disminuyen los riesgos y las estrategias para gestionarlos.
El deporte es un estilo de vida, y si vas a ejercer una medicina del estilo de vida, lo primero es tener mucho cuidado de no imponer tu propio estilo y valores. Hay que hacer el esfuerzo de no caer en la tentación del paternalismo y las recomendaciones pret a porter que violan la autonomía y la idiosincrasia de cada paciente-deportista.
Un cardiólogo deportivo es un cardiólogo que se toma el tiempo para averiguar las motivaciones deportivas y la tolerancia al riesgo del paciente-deportista y para explicarle como se comporta el riesgo y como gestionarlo para…
“Procurarle las mejores condiciones físicas, mentales y sociales
Y para que tenga las herramientas y su propio criterio…
…para que pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible”.
Así sí, la cosa cobra sentido.
No se trata de conocer y aplicar guías. Se trata de aportar las herramientas para que cada paciente se pueda elaborar sus propias guías.
Es cierto que habrá pacientes a los que les pese la decisión incluso con los conocimientos para ello. El cardiólogo deportivo estará encantado de aliviar la carga de estos pacientes asesorando de la forma mas aséptica posible. En casos como éste, el objetivo sera reforzar la confianza del paciente en la decision final. Es fundamental no vivir con miedo.
En los próximos artículos hablaremos de como se comporta el riesgo con el ejercicio y de cuales son las variables que tiene que conocer el deportista para saber exactamente hasta donde quiere llegar en cada momento.
La utilidad del pulsómetro en la prescripción de ejercicio se basa en la relación que existe entre la frecuencia cardiaca (FC) y las demandas metabólicas o intensidad del ejercicio. Atendiendo a la FC podemos aumentar o disminuir voluntariamente la intensidad del ejercicio buscando objetivos concretos de salud, rendimiento y seguridad.
Esta es la lógica que ha convertido al pulsómetro en una “herramienta” muy popular en los círculos del deporte de competición, el fitness y en la rehabilitación cardiaca (RHC)
Nota: las consideraciones del uso del pulsometro en la RHC son aplicables a la prescripción de ejercicio para cualquier persona sana que quiera comenzar un programa de ejercicio.
De hecho, en el deporte de competición y en el alto rendimiento sí podría considerarse una herramienta. A los muy deportistas la FC les permite afinar un poco en las cargas y conocer su estado de entrenamiento. Pero también hay que aclarar que muchos deportistas de la misma especialidad deportiva y del alto nivel prescinden totalmente de este dato. Doy por hecho que sin ver comprometido su rendimiento.
En el mundo del fitness el asunto diferente. En este caso, el pulsómetro no es más que un juguete u otro más de los productos de consumo de esta industria imparable. Su único valor real es el del extra de motivación que puede aportar el feedback del sinfín de datos que se pueden extraer de estos cacharros (distancias, desniveles, intensidades, tiempos, actividad/pasos y sus derivados). Pero los datos per se, no tienen ningún impacto en la salud o la composición corporal y afinar tanto en la aptitud cardiorrespiratoria no suele ser el objetivo principal.
En el contexto de la RHC la realidad es algo más terca. La FC de entrenamiento es un dato habitual en los informes de alta de la RHC. Yo soy el primero que pone el rango recomendado de FCs en mis informes, pero me lo estoy replanteando seriamente.
Las guías de prescripción de ejercicio suelen hacer mención a zonas de intensidad delimitadas por la FC, pero no suelen recomendar de forma explícita monitorizar la FC.
Vamos a utilizar la definición clásica para ver como encaja el uso del pulsómetro o la monitorización de la FC (voy a usar estos 2 conceptos indistintamente) en los principios y los objetivos de la RHC.
“La rehabilitación cardiaca es la suma de las actividades necesarias para influir favorablemente en la causa fundamental de la enfermedad, y para procurar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales, de forma que el paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible”
OMS 1964
Es la monitorización de la FC una actividad necesaria para influir favorablemente en la causa fundamental de la enfermedad y procurar las mejores condiciones físicas?
Dicho de otra manera. Mejora la monitorización de la FC el pronostico de nuestros pacientes o repercute en más y mejores aptitudes físicas?
Creedme, no solo no ha demostrado mejorar ninguno de estos aspectos, tampoco creo que lo vaya a hacer nunca. Se me ocurren 2 razones para esto:
Una:
Se sigue basando en el principio reduccionista de que el ejercicio saludable lo determina el volumen de la actividad física (AF) (esto se refiere al producto del tiempo y la intensidad del ejercicio o los mets/h/sem).
La calidad de la AF depende de demasiados factores como para que una combinación determinada de intensidades y tiempos marque la diferencia. Es decir, la utilidad del pulsómetro falla desde la mismísima base. Pero es que además…
Dos:
La relación entre la FC y la intensidad del ejercicio puede variar mucho en gente sana y acostumbrada a hacer deporte, pero más aún en los pacientes de RHC.
Vamos a suponer que las FCs de entrenamiento no se han obtenido a partir de porcentajes con respecto a la FC maxima teórica o la FC maxima en una prueba de esfuerzo u otras fórmulas bizarras que circulan por ahí. Ya sabemos que es una grosería.
Vamos a partir de la base de que las FCs de entrenamiento se han determinado a partir de pruebas fiables, como las pruebas de esfuerzo midiendo el intercambio gaseoso o el lactado capilar u otros tests más rudimentarios pero también finos. Incluso en este caso, suponer la intensidad de un esfuerzo determinado por el valor de la FC esta sujeto a muchísimas imprecisiones.
La relación entre la FC y la intensidad relativa de un esfuerzo cambia…
Es decir, las FCs de entrenamiento deberían de ser…
Esto convierte la herramienta en muy poco operativa. Además, seguiría faltando el método que permita modificarlas y adaptarlas a cada situación particular y en cada momento.
Es decir, tenemos una herramienta que no solo no ha demostrado ningún beneficio en la prescripción de ejercicio, sino que, además, puede ser bastante torpe haciendo lo que se propone y requiere de algún recurso adicional para adaptarla a cada situación y momento. Un recurso que, dicho de paso, cuando se conoce adecuadamente, hace totalmente prescindible la monitorización de la FC.
En cualquier caso, hasta aquí lo considero tan inocuo como inútil. El verdadero problema empieza a partir de este punto en la definición de la RHC.
Es la monitorización de la FC una actividad necesaria para procurar las mejores condiciones psicológicas?
Cualquiera que vea pacientes en consulta sabe perfectamente que el pulsometro es una fuente de preocupaciones y ansiedad en personas predispuestas.
Los pacientes habitualmente confunden zonas de interés para el entrenamiento con zonas de seguridad, fuera de las cuales no es posible la vida. Se desarrollan auténticas conductas fóbicas.
Por lo tanto. Cuidadito.
Vamos con la ultima reflexión.
Es la monitorización de la FC una actividad necesaria para que un paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible?
Es decir. Ayuda el pulsómetro a conseguir un paciente autónomo?
De hecho, y por definición, lo que consigue es justo lo contrario. Un paciente autónomo es un paciente que no depende de terceros o de elementos externos para saber lo que tiene que comer, la medicación que tiene que tomar o como ejercitarse con naturalidad entre otras cosas.
Si en la RHC enseñamos a gestionar la intensidad del ejercicio por la FC, estaremos actuando en perjuicio de la autonomía de los pacientes para regular una función vital tan básica como lo son comer, dormir o cag…
Imaginaos sentados en el retrete. En frente tenéis un cacharro que os anima y aplaude cuando apretáis poco y con una alarma para cuando apretáis mucho. Lógico, verdad? Pues a mi me cuesta encontrarle la diferencia con el pulsómetro.
Acordaos del paciente del punto anterior que levantaba el pie del acelerador por la alarma del pulsómetro, haciendo caso omiso de las señales de normalidad que le manda su propio cuerpo. Pues este paciente no es uno, ni dos, ni tres. Yo por lo menos ya he visto varios.
En conclusión, la monitorización de la FC no solo es fútil, también es una fuente de posible yatrogenia y compromete la autonomía del que la necesita para gestionar la intensidad del ejercicio. A priori se lleva bastante mal con los principios de la RHC.
Entonces, cuál es el recurso lógico y afín a los principios de la RHC para regular la intensidad del ejercicio?
Los pacientes suelen tener miedo a la FC porque interpretan que los latidos, si son muy rápidos, pueden lesionar el corazón. Sin embargo, son contados los casos en los que la FC como tal tiene la capacidad de lesionar al corazón. La FC es solo uno más de los indicador de la intensidad de la respuesta de estrés. Esto es lo primero que tienen que saber los pacientes. Y como hemos dicho, también tienen que saber que puede fallar.
En realidad, el origen del problema es el de siempre. La aparición del hombre moderno con su afán de imponer la cultura del miedo y jugar a ser dios, pretendiendo haber inventado algo más sofisticado que un sistema que lleva millones de años perfeccionándose.
La sensación de esfuerzo y los síntomas son los indicadores más lógicos y valiosos para reconocer la intensidad de la respuesta de estrés. Son un mecanismo de adaptación fisiológico que está ahí desde bastante antes de erguirnos sobre 2 patas, para hacer lo que se supone que tiene que hacer: regular la intensidad de los esfuerzos que hacemos. Y a diferencia de la FC, la sensación de esfuerzo se adapta y se actualiza a cada circunstancia y en todo momento.
El objetivo de la RHC es conseguir eliminar esos miedos espurios y ayudar a la gente a resintonizar las señales de su propio cuerpo para que puedan, POR SUS PROPIOS MEDIOS, obtener la mejora en las CONDICIONES FÍSICAS y MENTALES que aporta la AF.
Así sí se satisfacen los principios de la RHC.
Hablaremos de como reconocer las sensaciones de esfuerzo que corresponden a cada intensidad relativa en un artículo específico para ello.
Después de despotricar a gusto, tengo que admitir que sí que le veo una cierta utilidad a la monitorización de la FC en la prescripción de ejercicio.
Que lugar ocupa la monitorización de la FC en la prescripción de ejercicio?
Actualmente el ejercicio lo hacemos porque nos lo proponemos, no en las condiciones de necesidad o peligro en las que desarrollábamos la AF de una forma natural. Por eso hemos perdido gran parte de nuestra capacidad innata para comprender e interpretar las señales que nos manda el cuerpo. Esto es evidente, sobre todo, en aquellos que no están acostumbrados a hacer ejercicio.
Cuando las zonas de entrenamiento se obtienen de pruebas fiables, la FC se puede utilizar como referencia y como un lenguaje con el que educadores físicos y pacientes puedan entenderse durante la fase inicial supervisada de la RHC.
Los pacientes o las personas que no están acostumbradas a hacer ejercicio y no optan a una fase inicial supervisada de ejercicio, también pueden orientarse por métodos basados en la FC. En este caso, serán necesarios contactos frecuentes con los profesionales para supervisar y educar en el reconocimiento de las sensaciones y en la progresión de las cargas. Habrá que estar atentos también a posibles síntomas fóbicos.
En ambos casos, la utilidad del pulsómetro no está en establecer la FC maxima de seguridad. Esta suele ser fácil de entender a través de las sensaciones. La verdadera utilidad esta en marcar una intensidad mínima de eficacia. Al eliminar el estimulo motivador natural (necesidad o amenaza) es fácil que la gente poco motivada caiga en la tentación de hacerse la remolona. Mucha gente muy capaz se conforma con caminar porque no siente la necesidad de esforzarse más y siguen confiando en esa aberración tan extendida que dice que caminar es el mejor ejercicio.
En cualquier caso, el verdadero objetivo es aprender a reconocer las sensaciones que corresponden a cada intensidad para poder destetarse del pulsómetro.
Existen algunas piezas de coleccionista entre nuestros pacientes en los que podrían producirse problemas graves sin previo aviso, al pasar un determinado umbral de intensidad. Estos especímenes si que podrían beneficiarse de una alarma en el pulsómetro a una FC X.
Y, como decíamos, se pueden utilizar como juguete o elemento motivador y para afinar un poco determinadas aptitudes, siempre que no incida negativamente en la autonomía o la integridad psicológica de los pacientes.
Las recomendaciones internacionales de ejercicio físico (EF) tienen muchas cosas buenas (enlace) pero no me resultan gratas o aplicables en el uno a uno de la consulta y no me creo del todo su veracidad (enlace). Además, les faltan mensajes importantes para recomendar una actividad física (AF) completa (enlace).
Con este panorama, he tenido que llegar a mis propias conclusiones con respecto a como prescribir ejercicio individualizado a mis pacientes.
Para que la AF sea adecuada:
Seguridad:
Nada incrementa más el riesgo de infarto y arritmias malignas que la AF intensa cuando no estamos acostumbrados a realizarla. Paralelamente, las adaptaciones que se producen cuando hacemos EF progresivo y regular son la medida de prevención más eficaz para prevenir los infartos y las arritmias malignas. No hay ninguna prueba médica que nos de más garantías de seguridad (enlace 1, enlace 2).
Ya he expresado con anterioridad mi postura con respecto a las valoraciones médicas para determinar la aptitud cardiovascular para el deporte (enlace). Las consideraciones para plantearse un reconocimiento medico-cardiológico antes de comenzar un programa de ejercicio son similares. En general, se puede decir que no soy partidario.
Sin embargo, sí que consideró muy importante que la gente que practica EF regular sepa reconocer los síntomas que nos ponen sobre aviso de las situaciones de riesgo. Desde el punto de vista del riesgo de tener una complicación cardiológica, los síntomas que es importante reconocer son el dolor torácico, la disnea o dificultad para respirar, la fatiga o disminución del rendimiento, las palpitaciones, los mareos y el síncope. Os copio el enlace a la entrada con los detalles sobre este punto.
Aquellos que se saben portadores de alguna enfermedad o condición cardiovascular, deberían consultar con algún especialista que determine si es aconsejable limitar o adaptar el EF o deporte de alguna manera.
Como aficionado a los deportes de montaña, no puedo dejar de pensar en las medidas de prevención de accidentes, lesiones… Es imprescindible cuidar la indumentaria deportiva en general pero, sobre todo, el equipo de seguridad en cada deporte (casco, arnés, máscaras, espinillas, etc.). Además, es necesaria una buena formación que nos permita conocer las normas básicas de seguridad (circulación, tiro, aseguramiento en montaña, GPS…) y poner mucha atención para evitar los errores humanos.
Los más deportistas, tendrán que estar atentos también a los signos de sobrentrenamiento y cuidar las medidas para evitar hiponatremias y problemas con el calor.
Estableciendo unos mínimos:
Adopta un estilo de vida activo:
La asociación del EF con la mayor parte del beneficio pronóstico se produce con las dosis más bajas de AF. Si conseguimos convertir las tareas cotidianas en AF funcional, técnicamente cubrimos estos requerimientos. Además, nos servirá para minimizar las horas de actividad sedentaria, algo que aporta beneficio pronóstico adicional.
El ejemplo que siempre pongo en las charlas de la rehabilitación cardiaca:
Caso ejemplar negativo
Me levanto por la mañana, desayuno y me aseo. Cojo el ascensor hasta el garaje, me monto en el coche y conduzco hasta el trabajo. Cojo el ascensor que me deja en la oficina, tecleó durante 5 horas y paro para comer y descansar un poquito. Tecleo durante otro par de horas. Puede que saque un hueco para hacer el pedido del supermercado por internet y para hacer la transferencia por la nómina de la señora de la limpieza. Hago el recorrido de vuelta a casa siguiendo la misma secuencia de la mañana pero al revés. Llego a casa, me siento en el sofá, veo un poquito la tele o leo algo y a la cama después de cenar. El fin de semana, rabas, centro comercial y futbol (en la tele).
Caso ejemplar positivo
Me levanto, desayuno y me aseo. Bajo a la calle por las escaleras, me doy un paseo hasta el trabajo o hasta la parada de autobús. Me pego un baño de luz mañanera con más ventajas de las que uno imagina. Llego a la oficina. Hago parones puntuales para levantarme y caminar. En el descanso del medio día me pego un salto al gimnasio o a la piscina, como algo y remató el trabajo de la tarde. Camino de vuelta a casa, pero parando en la frutería y en la carnicería para hacer la compra. Porteo las bolsas a casa, subo las escaleras y… por fin en casa! Espera, toca limpiar un poquito, pongo música rapidita para que me marque el ritmo mientras paso la aspiradora y limpio los cristales con brío. El fin de semana salgo en familia o con los amigos y hago actividades en un entorno natural. A poder ser, actividades físicas.
Fijaos en el recuadro rojo de la gráfica. Con esto habremos cubierto la dosis de ejercicio con la que se ve casi todo el beneficio pronóstico (si es que van por ahí los tiros).
Complétalo con una AF placentera
Para que el EF haga efecto, hay que hacerlo. Y para hacerlo es necesario que sea placentero y encaje con las preferencias del que lo realiza. No sirve de nada prescribir el ejercicio más completo del mundo si al paciente no le gusta, porque no lo va a hacer. Este es el primer paso para conseguir adherencia. Además, si la AF es agradable, nos aportará placer y bienestar, con lo que eso implica sobre el control del estres y la salud cardiovascular.
Podría ser padel, golf, ir al gimnasio, a spinning, al monte, a caminar a la playa o lo que sea. Se trata de dedicar un tiempo específicamente a la AF, porque sigue existiendo posibilidad de beneficio pronóstico y fitness o aptitud.
Esto son los mínimos. Y me daría con un canto en los dientes si todos mis pacientes se comprometieran a cumplir con ellos. Pero se puede hacer mejor.
Optimizando el programa de EF
Como no existe un umbral fisiológico que separe la alta y la moderada intensidad y como no tenemos ni idea de cuanto tiempo es el óptimo en asuntos pronósticos, no pienso hablar en estos términos. Creo que se puede simplificar sin perder rigor.
Aumenta el volumen de la AF que realizas:
Es perfectamente posible que los que hacen algo de EF simplemente estén más sanos por otros motivos y por eso se muevan más y tengan una mayor supervivencia. Por lo tanto, la relación causal entre el EF y la salud y la mortalidad podría ser más lineal de lo que veíamos en la gráfica (no tan curvilínea). Merece la pena, por lo tanto, intentar incrementar el volumen de la AF de alguna manera. Entre otras casas porque también mejoran algunas aptitudes.
Para aumentar el volumen podemos aumentar el tiempo o la intensidad del ejercicio. Se le suele dar demasiada importancia al tiempo y demasiado poca a aumentar la calidad o la intensidad de las sesiones de ejercicio. No se trata de caminar 14 km todos los días. Probablemente sea mejor apretar el paso y coger cuestas, aunque salgan sesiones un poco más cortas.
Trabaja distintas aptitudes:
Trabajar las aptitudes nos va a permitir ser más aptos, y ser apto mola. Además, es muy probable que algunas aptitudes nos sean útiles para enfermar menos.
Para trabajar un amplio rango de aptitudes (velocidad, fuerza, equilibrio, flexibilidad, capacidad cardiorespiratoria), la AF debería ser los más variada posible. Experimenta con tu cuerpo y prueba ha hacer actividades nuevas que amplíen tus experiencias y tus aptitudes:
Haz lo que sea, pero varía, porque puede ser muy enriquecedor. Los hijos o nietos son de mucha utilidad, te puedes echar a jugar al suelo con ellos, o saltar en las colchonetas, incluso los columpios, cada vez están más adaptados para niños y adultos.
El perfil del paciente también es importante para decidir que aptitudes nos interesa trabajar. Trabajar la potencia y la resistencia aeróbica en general es muy útil para todo el mundo; la fuerza y masa musculares, el equilibrio y la movilidad articular nos permiten prevenir la fragilidad en los más mayores; trabajar la masa muscular es muy útil para mejorar la composición corporal y las alteraciones metabólicas del síndrome metabólico.
La potencia y resistencia aeróbicas
Las aptitudes físicas por excelencia son la potencia y la resistencia aeróbicas. Es lo que popularmente se conoce como capacidad cardiorespiratoria.
La primera se refiere a la capacidad máxima de generar trabajo y la segunda, al tiempo durante el cual podemos mantener un trabajo determinado. Ambas mediante la combustión de sustratos energéticos (carbohidratos y grasas). Es decir, cuanta leña cabe en la caldera y cuanto tiempo podemos mantener la caldera funcionando.
Para trabajar estas aptitudes se suelen elegir ejercicios que movilicen grandes grupos musculares:
Es preciso aumentar la intensidad de ejercicios de este tipo para desarrollar la resistencia y la potencia aeróbicas. En general y simplificando un poco, la resistencia aeróbica se trabaja con intensidades algo más bajas que la potencia aeróbica.
Lo lógico es ir de menos a más, trabajando inicialmente la resistencia (con ejercicios continuos extensivos) y posteriormente la potencia (con ejercicios continuos intensivos). Respetar esta secuencia convierte el programa de EF en más seguro. Si tienes dudas de como hacerlo y te lo puedes permitir, puede ser una buena idea asesorarse por un entrenador personal.
Desarrollaremos de forma sencilla y entendible estos conceptos para que aprendais a reconocer las sensaciones de esfuerzo que os van a permitir trabajar estas aptitudes en la entrada sobre las zonas de entrenamiento.
Fuerza, resistencia, potencia y masa musculares:
La primera se refiere a la cantidad de peso que podemos manejar, la segunda a la cantidad de veces o al tiempo que podemos manejar un peso determinado, la potencia es la velocidad a la que ejecutamos un movimiento contra resistencia y la última se refiere a la cantidad de músculo del que disponemos. No son lo mismo pero se solapan bastante.
Desarrollaremos en una entrada específica las ventajas de cada una de ellas y la forma de ejercitarse para trabajarlas. A día de hoy, es una parte del entrenamiento tan importante como la resistencia y la potencia aeróbicas, tanto desde el punto de vista de la aptitud, como de la salud.
Ejercítate en un entorno natural
La contaminación se relaciona con muchas enfermedades. La intemperie y el aire libre sincronizan nuestros relojes internos exponiéndonos al frío, el calor, la luz solar y la noche y puede tener un efecto muy vigorizante y placentero. Encontrar un espacio natural donde desarrollar la AF tiene el potencial de influir positivamente en nuestra salud de muchas maneras.
Ejercítate en compañía
La asociación entre la calidad de las relaciones sociales con la salud es equivalente a la de la alimentación, el sueño y el tabaco. A su vez, la AF fortalece los lazos y las conexiones sociales.
Aprovechar el potencial del EF en buena compañía para propiciar las relaciones sociales debería traducirse en beneficios para la salud. Además, no solo nos va a ayudar a mejorar algunas habilidades sociales (camaradería, complicidad, apoyo, amistad, compromiso), también nos motiva para mantenernos activos y superar nuestros límites y nos permite alcanzar metas deportivas más ambiciosas (enlace).
Ponle un punto picante
Ponle algo de emoción a la AF. Los retos, la competición y el juego enriquecen mucho la experiencia del EF.
Añadirle un puntito de riesgo a la actividad física, no se si es recomendable, pero es muy estimulante y nos ayuda conseguir una respuesta de estrés más completa y fisiológica. Os pego el enlace a la entrada con los detalles.
Otras entradas de la serie:
Cuando la historia pierde detalle, surge la leyenda, y en algún punto entre ambas, la historia de un hombre que tras correr la distancia entre el campo de batalla de Maratón y Atenas, entrega la noticia de la victoria de los griegos sobre los persas, y acto seguido, la cuchara.
Es la historia de Fidípides o Filípides, un héroe griego al que se conoce, sobre todo, por haber inspirado el evento deportivo de la maratón.
Además, se ha llegado a decir que la de Fidipídes es la primera historia documentada de una muerte súbita (MS) cardiaca.
Y a mi también me ha seducido esta idea durante mucho tiempo. Al fin y al cabo la parada cardiaca (PC) es la primera causa de MS relacionada con la actividad deportiva en los deportistas de su edad (Ref 1 y Ref 2) y en las maratones. Pero con el tiempo, he llegado a la convicción de que lo más probable es que no fuera una cardiopatía lo que mató a Fidípides.
Ahora a ver si consigo convenceros yo a vosotros.
Las fuentes:
Lo primero que hicieron dichos generales… fue despachar a Esparta por heraldo a Fidípides, natural de Atenas, hemoródromo… Despachado, pues… llegó a Esparta el segundo día de su partida, y presentándose luego a los magistrados, hablóles de esta suerte.
Heródoto de Halicarnaso
Heródoto (484-425 a.C.) fue un historiador y geógrafo que centro su trabajo en la lucha entre persas y griegos. Este nos cuenta, 30-40 años después de que el hecho tuviera lugar, como un hemeródromo llamado Fidípides, recorrió los 246 km de terreno irregular que separaban Atenas de Esparta, en sandalias, sin puntos fijos de avituallamiento y en menos de 2 días. Tenía que pedir ayuda para luchar contra los persas que estaban desembarcando en las playas de Maratón (490 a.C). Y tras cumplir, lo mismo pero de vuelta. Esta referencia convierte a un mensajero llamado Fidipides en un personaje histórico y en una auténtica máquina.
Pues bien, la batalla de Maratón la anunció, según Heraclides Póntico cuenta, Tersipo Erquieo. Aunque la mayoría asegura que fue Eucles quien corrió… y cayó en la puerta de los próceres…
Plutarco de Queronea
Plutarco (46-120 d.C.), historiador y filósofo, fue el primero en describir una carrera desde Maratón a Atenas para transmitir la noticia de la victoria. Pero en este caso se la atribuye a un heraldo llamado Tersipo o a Eukles. No a Fidípides. El hecho de que Heródoto no dejara constancia de un acontecimiento tan destacado ha hecho dudar a algunos expertos y, por lo tanto, una de las posibilidades que hay que aceptar es que nada de todo esto haya sucedido en realidad. Aquí es donde la historia empieza a tomar tintes legendarios.
Se dice que fué Filípides, el corredor, el primero que usó esta expresión al anunciar la victoria de Maratón a los arcontes que estaban sentados y preocupados por el final de la batalla: ¡Alegraos, vencimos! Y al decir esto, murió, exhalando su último suspiro, junto con las noticias y el saludo.
Luciano de Samósata
Luciano (125-181 d.C.) fue el escritor que mezcló los 2 posibles hechos históricos. Su versión es la que reúne todos los elementos del mito que ha llegado a la actualidad, pero que nunca ha tenido la confirmación de otros autores.
Estas son las fuentes principales de la historia y el punto de partida de todas las interpretaciones. Además, hay un montón de material artístico que nutre el mito de detalles y que también nos sirven para extraer información de interés médico. Lo único que tenemos que tener presente en todo momento es que no es un personaje histórico lo que estamos disecando, sino una leyenda (A History of the Marathon Race – 490 BC to 1975. John a. Lucas).
Las causas populares de la muerte de Fidípides:
Dicho esto, Fidípides es un varón de 40 años, al que no se le conocen alergias medicamentosas ni antecedentes médicos de interés. Su padre se llamaba Fidipo. Eso es todo lo que sé de su familia. Apostaría a que no fumaba y a que bebía vino, pero me lo estaría inventando. Trabajo activo, muy activo. Hemeródromo de profesión, sin mención a síntomas crónicos previos a su fallecimiento y con un excelente rendimiento en la actividad física (AF) de alto volumen e intensidad.
Tras correr aproximadamente los 40 Km que separan el campo de batalla de Maratón y Atenas, entrega la noticia de la victoria y se desploma para morir.
Se ha especulado mucho con la causa de la muerte de este hombre. Desde la inespecífica fatiga hasta cosas tan peculiares como que le estallaron los pulmones o que fueron sus pies los que le mataron. Pero si tecleáis “Fidípides + muerte súbita” o “Pheidippides + sudden death“ en internet comprobaréis que lo màs habitual es atribuir su muerte a una MS cardíaca, señalando muy a menudo incluso a cardiopatías concretas.
El objetivo no es hacer un repaso de las causas de MS con el deporte, pero es imposible no mencionar el viaje que hace la mente a través de las posibles cardiopatías.
La miocardiopatía hipertrófica (MCH) siempre ha sido la sospechosa número uno, un clásico y la primera entre las causas de MS en algunos registros (Ref 1, Ref 2).
Entre las canalopatías, la que debuta con síntomas a los 40 años en la fase de recuperación de un esfuerzo sugiere un posible síndrome de Brugada.
El hecho de que no hubiera síntomas previos y que mostrase un excelente rendimiento hasta el momento de su muerte, hace pensar en posibles causas adquiridas o agudas como el infarto de miocardio, la miocarditis o el síndrome aórtico agudo, por ejemplo.
Por otro lado, es imposible no fantasear con la miocardiopatía arritmogénica del VD (MAVD). Un deportista de 40 años, varón, con un alto volumen vitalicio de AF y residente de la cuenca del mediterraneo, constituye un sustrato epidemiológico que no te deja indiferente. Es un caso paradigmático que ha dado lugar a que algunos autores acuñen el término de miocardiopatía de Fidípides para referirse a esta entidad. Pero que sea paradigmático no quiere decir que sea lo más probable.
Para asumir una cardiopatía como la más probable habría que pensar en la más frecuente. La cardiopatía isquémica representa más del 80% de las causas de MS entre los deportistas mayores de 35 años (ref 1 y ref 2). No me atrevería a apostar entre síndrome coronario agudo y síndrome coronario crónico. Clásicamente la MS en situaciones de estrés o actividad se ha atribuido al infarto por inestabilidad y rotura de placas, pero también hay datos para pensar en lesiones coronarias crónicas y estables como causa de la muerte.
Es más, en el RACER, el grupo de mayor riesgo lo constituye el varón corredor de maratones y la edad media de las PC ronda los 40 años. Se podría decir que Fidípides parece un caso RACER. Lo extraño de este estudio es la tasa tan alta de casos de MCH y posible MCH que le vamos a perdonar, por ahora, porque es un registro americano y con una edad media que no se aleja mucho del punto de corte.
Admito que la idea de la cardiopatía isquémica me atrae un poco pero, como he dicho, creo que hay una explicación no cardiológica bastante más probable para la MS de Fidípides.
Nos alejamos un poco para coger perspectiva. Viajamos 2.500 años en el tiempo hasta la batalla de Maratón y centramos nuestra atención en el punto exacto en el que Fidípides se colapsa.
La línea de meta:
Duró el ataque con vigor, por varias horas en Maratón.
Heródoto
Corrió con las armas, aún caliente de la batalla, y cayó en la puerta de los próceres, solo pudiendo decir “alegraos” y “nos alegramos” y, al punto, expiró. Y, en verdad, éste vino como mensajero voluntario de una batalla en la que había sido combatiente.
Plutarco
Es decir, no solo corrió una maratón, también la corrió con las armas y después de una batalla que se prolongó durante varias horas y en la que había sido combatiente, y oye! Casualidad. Esperó hasta el momento exacto de cruzar la línea de meta para expirar.
En el RACER la concentración de las PC en el último cuartil de las carreras es bastante llamativa y podría traducir la acumulación del estrés metabólico, térmico, diselectrolitemia…, pero es mucha casualidad que un evento arrítmico letal te indisponga en un punto tan concreto de la carrera como lo es la línea de meta.
Sin embargo, esta otra escena no es casual en absoluto.
El colapso
El colapso del atleta se refiere a una indisposición brusca debida a un fallo en algún sistema fisiológico y que requiere asistencia para poder retirarse. Es un concepto muy amplio que abarca múltiples patólogías. Desde la simple e inocente hipotensión ortostática hasta patologías mucho más malignas. Y aunque puede producirse en cualquier punto de la carrera, es más frecuente a medida que se acerca la línea de meta y, sobre todo, inmediatamente tras cruzarla (referencia).
En el momento que los músculos se dejan de contraer, disminuye el retorno venoso y la sangre se acumula en las EEII. La frecuencia cardiaca desciende bruscamente desacoplando el gasto cardiaco y la capacitancia del árbol vascular por unas resistencias que continúan bajas como consecuencia de una disminución del reflejo presor, que es típica en deportistas. La hipoglucemia, la hipocapnia, la deshidratación y el calor se suman para favorecer esta cascada de eventos, que deriva en un elevado número de atenciones médicas en la linea de meta.
Hasta el 2.5% de los corredores pueden necesitar atención médica tras completar una maratón y hasta el 85% de las veces como consecuencia de los colapsos. Sin embargo, pocas veces va a ser esto un motivo de MS. El propio decúbito, la hidratación oral y el tiempo son suficientes en la mayoría de los casos para restablecer la normalidad (referencia).
La diferencia en el caso de Fidípides es que no se recupera y muere. Esto hace pensar en las causas malignas de colapso: PC arrítmica, anafilaxis inducida por el ejercicio, hiponatremia, hipoglucemia, deshidratación hipertónica, enfermedad por calor y golpe de calor, rabdomiolisis, broncoespasmo severo…
Para suponer una causa para la muerte de Fidípides, la pregunta sería: Cual es la indisposición grave más frecuente que te puede matar exactamente en la linea de meta?
La hipótesis alternativa:
En Tel Aviv se celebran 2 carreras anuales con distancias de 10, 21 y 42 km. Este estudio evaluó las incidencias graves entre los más de 135.000 corredores que corrieron en un periodo de 7 años consecutivos. El dispositivo médico es exquisito y todos los casos graves se derivan al mismo hospital. Concienciados con su problema con el calor, tienen la costumbre de medir la temperatura rectal en todos los casos de indisposición. Se registraron 42 casos de fatiga por calor que requirieron hospitalización y 21 casos graves de golpe de calor. 12 de ellos precisaron cuidados intensivos y 2 murieron. Las hospitalizaciones por golpes de calor y la necesidad de intensivos fueron 10 y 5 veces más frecuentes respectivamente que los eventos cardiacos graves.
Solo para los que estén pensando en que la obligatoriedad del reconocimiento médico, aún habiendo fallado a nivel poblacional en Israel, pudo haber influido en la tasa tan baja de eventos cardiacos en estas carreras: La obligatoriedad del screening en Israel no afecta a este tipo de carreras. Es más, entre los que decidieron contestar al cuestionario (sesgo del voluntario formal), solo un tercio tenía hecha una valoración en el último año y menos de la mitad en los últimos 5 años. Por otro lado, las dos eventualidades cardiológicas que ingresaron fueron una taquicardia intranodal y un un infarto en un varón de 38 años, sin factores tradicionales de riesgo, que se había hecho varias pruebas de esfuerzo, la última 3 semanas antes. Es curioso como todos los estudios de vida real reflejan las pocas posibilidades que tiene el screening de aportar algo positivo en realidad.
El golpe de calor de esfuerzo se define como una pérdida de la capacidad de termorregulación que deriva en temperaturas centrales de más de 40º y en un fallo multiorgánico. La práctica de medir la temperatura rectal no es muy habitual y, en el caso concreto de la PC, anecdótico. Pero cuando lo haces de forma sistemática, los casos de golpe de calor a menudo se cifran en 1-2/1.000 corredores (ver discusión del estudio). El golpe de calor es una entidad claramente infradiagnósticada y se pierden múltiples casos que son diagnosticados como otras entidades (por ejemplo, la MS cardiaca).
Volvemos al RACER. Donde están los datos anatomopatológicos de los diagnósticos de MCH además del criterio del peso del corazón? Donde están los datos de isquemia además de la descripción de la anatomía coronaria? Donde están los datos de la temperatura rectal de los fallecidos y los resucitados? Y esto mismo sucede en todos los registros de muerte súbita en deportistas, que de paso, dejan más de una cuarta parte de las muertes sin explicar (referencia). El golpe de calor es una posibilidad que se considera poco a menudo y que es importante porque existen estrategias de prevención que, sin duda, pueden ser efectivas (referencia).
Lo que sí que es cierto es que para que se produzca un golpe de calor tienen que concurrir una serie de elementos.
Las condiciones ambientales:
Las tasas más altas de golpes de calor se registran en determinados deportes (típicamente en la carrera) y en condiciones de más calor y/o humedad. Son extrapolables las condiciones de carrera de Tel Aviv a las condiciones en las que corrió Fidípides?
Las 2 citas anuales de Tel Aviv para correr por la ciudad son, una pronto en primavera y la otra, durante la noche de verano. Precisamente para evitar las temperaturas más altas. Ahora comparad las temperaturas de Tel Aviv y las de Grecia.
El pico de temperatura en julio y agosto en Grecia no tiene nada que envidiar a las temperaturas más altas de Tel Aviv con cifras promedio de 32 grados. Los historiadores ubican la batalla de Maraton exactamente a mediados de agosto del 490 a.C. Correría Fidípides por la noche para evitar las horas de más calor. Parece difícil sin luz artificial pero, quien sabe?
La motivación:
Fidípides era corredor profesional. Le vamos a dar por supuestas, tanto la capacidad de generar calor (actividad física intensa), como la capacidad de disiparla (aclimatación). Para que la primera se imponga hasta el punto del golpe de calor, hace falta no parar cuando el cuerpo necesita que pares.
La gente normal suele parar o bajar el ritmo cuando empiezan a comprometerse las garantías de mantener el equilibrio homeostático. A esto se le llama fatiga y tenemos un gobernador central que la interpreta y nos protege para no autolesionarnos. Hay varias teorías para explicar porque algunos siguen cuando deberían parar, pero en esencia y para que nos entendamos, lo que hace falta es estar muy motivado.
Tenía Fidípides motivos para darle la intensidad que requiere llegar hasta el punto del golpe de calor?
…salieron corriendo los atenienses contra los bárbaros… Los persas, que les veían embestir corriendo, se dispusieron a recibirles a pie firme… los bravos atenienses, hicieron prodigios de valor dignos de inmortal memoria… y siguiéndoles hicieron en los persas un gran destrozo… Los bárbaros muertos en la batalla de Maratón subieron a 6.400; los atenienses no fueron sino 192; y este es el número exacto de los que murieron de una y otra parte.
Heródoto
Ser el responsable de entregar la noticia tras vencer en un cuerpo a cuerpo a tu archienemigo en una batalla épica con un ratio de muertos favorable de 33 a 1 (datos míticos muy distintos a los de las estimaciones modernas) es un estímulo euforizante equivalente a tener animadores aplaudiendote y gritando tu nombre durante todo el recorrido. Pero hay más.
Continuaban los persas doblando a Sunio, cuando los atenienses marchaban ya a todo correr al socorro de la plaza, y habiendo llegado antes que los bárbaros, atrincheráronse cerca del templo de Hércules en Cinosarges… Los bárbaros, pasando con su armada más allá de Falero… dieron después la vuelta hacia el Asia.
Según Heródoto la primera maratón la corrió todo el ejercito ateniense “marchando ya a todo correr” para proteger Atenas de un último intento de ataque persa. Esto convertía al Fidipides de Luciano, de hecho, en el ganador de la primera maratón. Hay respuestas interesantes al porque de la prisa en entregar la noticia de la victoria en Atenas, pero como no he encontrado una fuente fiable, me quedo solo con la pregunta: Porque iban a mandar de avanzadilla a un corredor profesional si no existía ninguna urgencia?
Se puede decir que al héroe griego no le faltaron motivos aquel día para afanarse en su carrera épica.
Los síntomas neurológicos:
La disfunción cerebral y los síntomas neurológicos son una condición sine qua non para el diagnóstico del golpe de calor. Estos pueden ir desde la simple desorientación y la confusión hasta las convulsiones y el coma.
¡Alegraos, vencemos! Y al decir esto, murió, exhalando su último suspiro junto con la noticia y el saludo.
Luciano atribuye a Fidípides el origen del saludo “ Alegraos!”. Uno más de los legados del corredor en lo que él considera un error cometido al saludar. Pro lapsu inter salutandum. Un lapsus? O confusión?
Hallándose este, según el mismo decía y lo refirió a los atenienses cerca del monte Partenio, que cae cerca de Tegea, apareciósele el dios Pan, el cual habiéndole llamado con su propio nombre de Fidípides, le mandó dar quejas a los atenienses, pues en nada contaban con él…
El templo al dios Pan es otro de los legados del Fidípides de Heródoto y producto de otro posible síntoma neurológico. Los atenienses creyeron a Fidípides cuando les dijo que había estado conversando con un Fauno?! Lo siento, pero si aceptamos que Heródoto es historiador, tenemos que aceptar que Fidípides deliraba.
Igual suena a broma, pero me lo puedo permitir. Al fin y al cabo, la pérdida de conocimiento es un síntoma neurológico más que suficiente.
Vamos con un último detalle.
La actitud postural:
Os habeis fijado alguna vez en la secuencia típica de la parada cardiaca en los deportistas. Están en perfectas condiciones hasta que bruscamente se agachan o se arrodillan y caen a plomo, inconscientes y con la mirada fija.
En realidad es muy diferente de la marcha característica del colapso en la linea de meta que aparece exquisitamente caracterizada en este estudio y que típicamente se ha comparado con el gateo.
Es curiosa la unanimidad de pintores y escultores interpretando los momentos previos a la muerte de Fidípides. A que os recuerda más?
No lo he dicho yo. Lo habéis pensado vosotros.
Fijaos ahora en las luces, las sombras y los fondos de todos y cada uno de los cuadros. Nadie parece considerar la posibilidad de que Fidípides corriera de noche ese 12 de Agosto del 490 a.C. Solo de pensarlo ya me da calor!
Volvemos a la linea de meta en Atenas hace 2.500 años.
Cierre:
Al aproximarse a la meta y ver a los arcontes, se relaja y reduce la intensidad de su carrera. En ese momento, todos los elementos de la respuesta de estrés que le mantenían en pie, ceden bruscamente y ponen de manifiesto un golpe de calor florido y apenas alcanza verbalizar: Algun intensivista o urgenciólogo entre los presentes? Los presentes se miraron entre sí repitiendose unos a otros: Intensivista? Urgenciólogo? Mientras tanto, Fidípides, inconsciente en el suelo fallecería, ahora sí, de una arritmia maligna, de un edema pulmonar, o de cualquier otro fallo orgánico.
La asistencia médica moderna en las carreras consigue controlar en gran parte la mortalidad de las causas graves de colapso.
Pero la mortalidad del golpe del calor puede ser de hasta el 80% con una asistencia médica como la que recibió Fidípides.
La tasa de MS en el RACER en los casos como el de Fidipides era de 1.41/100.000 corredores. Una cifra similar a la de otros registros previos (0.5-2/100.000) (Ref 1 y ref 2). Ya hemos dicho que la incidencia del golpe de calor en carreras con climas cálidos es de 1-2/1000. Incluso cuando tenemos en cuenta la posibilidad de supervivencia sin asistencia médica (escasa), la mortalidad por un golpe de calor es varios ceros más probable que la de una MS cardiaca.
Además, el punto exacto de la linea de meta, condiciones ambientales favorables, la motivación y la urgencia por entregar la noticia, los síntomas neurológicos y la actitud postural en los momentos inmediatamente anteriores a su muerte, son elementos que apoyan la hipótesis del golpe de calor.
Una cosa es la idea romántica, bonita, la que viste la literatura, y otra cosa muy distinta es lo más probable. No siempre coinciden.
Ahora probad a teclear en google “Heat Stroke & Pheidippides“y veréis lo que sale. Nada.
Y que quiere decir esto?
Pues que probablemente estoy equivocado y que toda esta historia es solo una más de las pataletas de esta mente retorcida. No me hagáis ni caso.
Otras entradas de la serie:
Ejercitarse durante 1 hora en una elípltica o un cicloergómetro y una tabla de maquinas en un gimnasio con una iluminación “guay”, se le parece mucho a lo que dicen las guías, pero muy poco a la forma en la que se desarrolla la actividad física (AF) de una forma natural y funcional.
Vamos a convertir un ejercicio insulso (pero obediente) como el de la foto, en lo que debería de ser. Vamos añadirle guarnición, una pizca de s@l y un puntito picante para darle la forma y el sentido de la AF tal y como la desarrollaba el animal que llevamos dentro.
La guarnición
El ser humano es un animal social. Esto es algo que lleva tatuado en el código genético y que se expresa a través de nuestra conducta para procurarnos, entre otras cosas, un mayor éxito en la caza y en la cría de nuestros cachorros.
En 2004 Dan Buettner identifico las 5 areas geográficas con mayor proporción de centenarios (Lomo Linda, Okinawa, Cerdeña, Ikaria y Nikoya). Buscaba los condicionantes del estilo de vida y ambientales que determinaban la longevidad en estas zonas azules. Encontró que los fuertes lazos sociales determinaban, no solo la supervivencia, sino también varias características psicológicas positivas (menos síntomas depresivos, bienestar percibido y salud cognitiva) (ref 1 y ref 2).
Desde entonces, la falta de lazos sociales también se ha relacionado con la aterosclerosis, la recurrencia de los infartos y la enfermedad cardiovascular, con alteraciones en la función autonómica, la presión arterial, el cáncer, la velocidad de los procesos de cicatrización, con la actividad inflamatoria y con alteraciones de la función inmunitaria entre otros.
La asociación entre la calidad de las relaciones sociales con distintos determinantes de la salud se comprueba siempre que se mide. Y en ocasiones, la magnitud de la asociación es incluso mayor que la de la alimentación, el sueño y el hábito tabáquico con la supervivencia.
Se han propuesto mecanismos conductuales (impacto positivo en el estilo de vida), psicológicos y sociales (soporte social, locus de control, responsabilidad, salud mental) que influyen en el sistema inmunológico, en el metabolismo y en el sistema nervioso vegetativo y el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, produciendo los mencionados beneficios (Ref).
Entre otras cosas, la conexión social reduce la carga alostática, actuando como amortiguador de las respuestas fisiológicas en las situaciones de estrés.
Quien ha llevado a cabo un reto deportivo en compañía me entenderá al instante cuando digo que se forman vínculos muy importantes durante el ejercicio físico. Sin duda, la AF fortalece los lazos y las conexiones sociales.
Aprovechar el potencial del ejercicio físico para propiciar las relaciones sociales debería traducirse en beneficios para la salud.
Sin embargo, aunque la asociación epidemiológica es muy fuerte y la relación causal plausible, siempre cabe la posibilidad de que lo que observamos en los estudios no seamos capaces de reproducirlo cuando nos lo proponemos. Algo que sucede muuuuuy a menudo. Aun así, daría lo mismo, porque cuando nos ejercitamos en buena compañía, lo que seguro que nos vamos a llevar es:
Algo que recuerda mucho a lo que vemos en estas fotos.
La s@l
El ser humano es un animal diurno que ha evolucionado en contacto íntimo con la radiación solar. Solo pensar en lo extremadamente funcional que es el sentido de la vista para el ser humano, ya nos da una idea del impacto evolutivo que tiene el sol para nuestra especie. Y la luz no viene sola. El espectro visible de la radiación electromagnética se suma a los rayos UVA, UVB e Infrarrojos para, a través de los ojos y la piel, impactar en nuestro organismo y producir más efectos de los que probablemente conocemos.
Por otro lado, la AF siempre se ha desarrollado en un entorno natural, expuestos a la intemperie, con sus cambios de temperatura y, sobre todo, en contacto con la luz natural.
Por desgracia, los avances del mundo moderno han cambiado totalmente nuestra relación con la luz del sol. Desarrollamos más actividades en interiores y lo poco que nos exponemos al sol, lo hacemos en atracones.
Al mismo tiempo, el conocimiento de los riesgos de la radiación solar (cánceres de piel, quemaduras, cataratas, envejecimiento de la piel y alteraciones cosméticas) da lugar a una alarma desmedida y a medidas agresivas de protección frente al sol. Esto consigue reducir la incidencia del melanoma, su más temida complicación. Pero, según la OMS en su documento del 2006, deriva en tasas de enfermedad por exposición insuficiente a la radiación ultravioleta que superan a las de enfermedad por exceso de exposición.
Nos hemos estado privando de muchos de los beneficios que produce la luz solar.
Mediados por la serotonina y la melatonina, la vitamina D, el NO y otras moléculas nitrogenadas y PER2, la exposición al sol:
El nivel de evidencia para cada una de estas entidades es diferente y, en algunos casos, sorprendente. No vamos a entrar en como, cuanto ni porque, o que luz es la mejor para cada uno de estos objetivos. El fin del post es otro, pero os dejo los enlaces a algunos artículos que me han parecido interesantes por si queréis profundizar en el tema. (ref 1, ref 2, ref 3, ref 4, ref 5, ref 6 y ref 7).
Cada vez hay más conciencia del daño que hace limitar la exposición a la luz del sol.
Por eso, una rutina de EF a la intemperie, que nos permita exponernos al sol de una forma más o menos constante y paulatina, idealmente en un entorno natural y alejado de la contaminación, nos va a permitir obtener todos esos beneficios.
Para evitar los riesgos asociados al exceso de radiación ultravioleta, probablemente sea suficiente con evitar las quemaduras. Lo ideal son los métodos naturales de barrera (ropa, gorros y sobras) y una exposición gradual que respete y nos permita adaptarnos a los ciclos estacionales del sol. Si aun así es previsible que nos quememos, utilizaremos también un buen protector solar.
Las cremas solo son necesarias durante todo el año cada 2 horas en todas las zonas expuestas a la luz (consejo que he recibido personalmente en una consulta de dermatólogía) porque hay una industria potentísima detrás a la que le interesa que lo hagamos, no porque sea un consejo en el que se insinúe un mínimo de sentido común.
El picante
La respuesta de estrés es una respuesta del organismo en la que se moviliza una cantidad extra de sustratos energéticos para que los músculos y el cerebro dispongan de la energía necesaria para hacer frente al elemento estresor. En su forma más ancestral y fisiológica, todos los componentes de la respuesta (el estresor, la actividad metabólica, el foco de atención, y la actividad muscular en forma de lucha o huída) están en perfecta harmonía.
Los estresores modernos tienen unas características peculiares. La actividad muscular rara vez es necesaria para resolverlos y la lucha o la huida solo se producen en sentido figurado (ref). Por otro lado, el constante bombardeo de este tipo de estresores modernos alejan nuestra atención del presente.
Existe una clara disociación en los componentes de la respuesta de estrés que se vuelven en nuestra contra en forma de los problemas metabólicos y mentales que constituyen la epidemia de enfermedades no transmisibles del mundo moderno.
El ser humano moderno ha elaborado 2 artificios para intentar paliar esta aberración.
Ahora vamos a prestar atención a la siguiente fotografía. Es la imagen de un reto en su quinta acepción de la RAE: Objetivo o empeño difícil de llevar a cabo, y que constituye por ello un estímulo y un desafío para quien lo afronta.
El chico es Alex Honnold escalando una vía de dificultad en El Capitan en estilo free solo (sin ningún otro elemento de sujección que no sea su propio cuerpo).
A la izquierda, la atención de Alex es plena. Es totalmente consciente de su centro de gravedad, de la adherencia de su calzado, del relieve y la textura de la roca que tiene en las manos, de la temperatura, la humedad, de todo. No juzga la realidad que le rodea. Simplemente la vive. Acabamos de describir las características del Mindfulness.
A la derecha, la foto de Alex en el final de la vía. Es la imagen de la euforia y la autorrealización. El resultado de haber resuelto un gran reto.
En este caso no tengo referencias bibliográficas. Pero cualquiera que haya experimentado algo similar o equivalente sabe perfectamente que en este caso no son necesarias las referencias bibliográficas. Los beneficios a corto y largo plazo son evidentes:
Control del estrés, estado de ánimo y autoestima. Simplemente añadiendo el puntito picante que ha conseguido sintonizar todos los componentes de la respuesta de estrés.
El reto, la competición, la dificultad y el riesgo implican explorar en los límites de la zona de confort y asocian un componente de miedo hormético. Ese tipo de miedo que te hace exprimir tus recursos de afrontamiento pero que no te hace perder la sensación de control.
Lógicamente, ninguno de los que estamos leyendo esto nos podemos plantear un reto como el de Alex Honnold. Los retos se hacen a medida en función de las aptitudes físicas, técnicas y psicológicas y de las garantías que queramos de salir ilesos.
Hay un un sinfín de retos para cada uno de nosotros. Pasear por la ría es tremendamente insulso. Pasear por la ruta del cares tiene algo más de ambiente.
Con una actividad física similar en intensidad y volumen, se trabajan muchas más aptitudes (equilibrio, coordinación, fuerza…) en una vía ferrata que en unas escaleras mecánicas de gimnasio. A la vez que nos exponemos a luz solar, lo realizamos en compañía y, sin ser peligrosa, te obliga a estar atento y concentrado en lo que está pasando y, sin duda, el sabor de boca que te deja, es mucho mejor.
Existen 2 formas de vivir más. Vivir más años y estar más vivo.
Otras entradas de la serie:
En la anterior entrada comentaba los aspectos que considero positivos de la 2ª edición de las guías de actividad física (AF) para los americanos. Ahora quiero explicar los puntos con los que no estoy del todo de acuerdo.
Salvando la imprecisión del término AF aeróbica para referirse a los ejercicios con más componente dinámico (que la entiendo como una forma simple de comunicarse con la totalidad de los lectores y por la imposibilidad de encontrar un término, que de hecho no sea impreciso), son 4 los puntos que me dejan un poco insatisfecho.
Me explico:
Cuantificando lo incuantificable
Para indagar en este punto lo más acertado es ir a la fuente. En concreto, al documento relativo a la enfermedad cardiovascular, mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas, que es parte del cuerpo científico del documento del comité asesor para las guías.
Vamos a ver de que tipo de estudios se nutren las guías y a que se refiere la ESC con recomendación y nivel de evidencia I-A
Uno: Son fundamentalmente metaanálisis.
Lo más que puedo decir es que odio los metaanálisis. Representarán la punta de la pirámide de la evidencia científica, pero a mi me da la sensación de que solo son necesarios cuando no tienes estudios que respondan de forma satisfactoria a una pregunta concreta. Entonces, te dedicas a mezclar churras con merinas mediante procesos estadísticos complejos, que pueden arrojar resultados diferentes en función del método que utilices (Referencia). Peligrosa alquimia estadística.
Dos: De estudios observacionales:
Aunque los beneficios de la AF en la salud cuentan con todo el arsenal de criterios de Bradford Hill, los estudios que relacionan cantidad de AF y beneficios clínicos duros, constatan únicamente asociación e incurren en 2 sesgos que sobreestiman sistemáticamente el efecto de la AF en la mortalidad:
Tres: Se basan en cuestionarios.
Tipos de cuestionarios hay muchos. Estos recogen de forma más o menos grosera la intensidad, el tiempo, la frecuencia, el tipo de ejercicio y el dominio o contexto en el que se realiza la AF (tiempo libre, trabajo, desplazamientos, actividades cotidianas). Sin embargo, se sabe que este tipo de cuestionarios recogen muy mal la realidad. La gente no recuerda lo que hace, no entiende las preguntas, contesta lo que se supone que tiene que contestar, cambia de hábitos durante el seguimiento… Sea por lo que sea, se sabe que son herramientas altamente imprecisas cuando se trata de hacer ciencia (ref 1 y ref 2).
Cuatro: Se basan en intensidades absolutas.
Se asigna una intensidad absoluta a un tipo determinado de AF sin tener en cuenta la persona que lo realiza. Normalmente ligera, moderada o intensa en función de si a dicha actividad se le supone una potencia aeróbica superior o inferior a los 3 y 6 METs respectivamente (ref 1 y ref 2).
La ausencia de rigurosidad es brutal. No solo puede ser errónea la asignación de una potencia absoluta a una actividad determinada, también ignora lo diferente que puede ser la exigencia relativa de esa actividad para un fumador sedentario de 60 años y para un joven de 35 años que se ejercita con regularidad.
Solo un ejemplo que traduzco literalmente de las guías: Las intensidades más habitualmente estudiadas son moderada (que equivale en esfuerzo a caminar a paso ligero 4-6.5 km/h) e intensa (equivalente a correr o trotar). Una persona joven y en buen estado de forma puede correr a intensidad ligera, a intensidad moderada y a alta intensidad. Mientras tanto, a un señor bajito, obeso y fumador se le desencajan las caderas y los pulmones caminando a 6 km/h. Esto es lo que miden los estudios.
Se pretende cuantificar la AF con unas herramientas que, lo siento, pero no sirven para ese propósito.
Y no solo eso. La imagen central de las guías nos muestra la asociación epidemiológica entre la AF y la supervivencia.
Fijaros donde queda la franja de los 150-300 min de AF moderada. Alguien ve un punto claro en la curva para establecer los umbrales de 75, 150 y 300 minutos de AF de intensidad?
Entonces porque esas dichosas franjas de “X” minutos de las recomendaciones que repiten todas las sociedades científicas como loros?
A esto se refiere la ESC con nivel de evidencia A.
No es que no sea cierto. Es solo que es tan cierto como arbitrario, y no más cierto que cualquier otro punto de corte elegido al azar.
Bajo mi punto de vista, lo único que se puede concluir del abrumador aluvión de estudios epidemiológicos es que:
Y con esto nos tenemos que manejar. Afinar más en la posología es pretender demasiado.
Simplificando lo insimplificable:
Que es mejor. 2, 4 o 6 días a la semana? Correr, nadar, andar en bicicleta o combinar? Cuanto aporta una actividad laboral vigorosa o el tipo de actividad cotidiana? Ningún estudio tiene en cuenta todas estas variables. Fundamentalmente comparan más con menos, pero no las distintas formas de combinar distintos dominios (trabajo, actividades domésticas, tiempo libre, desplazamientos), intensidades, tipos de ejercicio, aptitudes o la combinación de distintas intensidades, tiempos y frecuencias para un mismo volumen. Tampoco tienen en cuenta la influencia de los componentes social y lúdico, el entorno en el que se practica la AF, etc.
No digo que sea sencillo averiguar cuál es la mejor forma de ejercitarse. Las variables son demasiadas y estudiarlo tremendamente complejo. Pero reducir a METs-h/semana la AF para poder extraer y procesar datos, no soluciona la incógnita en absoluto.
Se simplifica hasta la mínima expresión una respuesta multiorgánica extremadamente compleja sujeta a un sinfín de variables.
Este punto enlaza muy bien con el último, pero voy ha hacer un paréntesis para mencionar una limitación importante que les veo a las guías. Es la parte en la que hay que trasladar las recomendaciones a la población. Y que las entienda.
Centradas en la población más que en el individuo
Las guías americanas mencionan 2 formas de prescribir la AF:
Por la intensidad absoluta: Una vez más, por tipos de ejercicio a los que se asignan intensidades que caen en franjas delimitadas por los 3 y 6 METs.
Por la intensidad relativa:
Las intensidades absolutas y las relativas se solapan mucho en la población general. Por eso, si solo puedes emitir un único mensaje y dirigirte a toda una población con un problema general de déficit de AF, las intensidades absolutas vienen muy bien. Es la forma de conseguir el mayor impacto pronóstico en esa población con un único cartucho. De ahí la idea tan extendida de que caminar a paso ligero es el mejor ejercicio. Puede que sea cierto como único consejo para un grupo grande de personas, pero mandar a pasear a paso ligero a una persona sana de mediana edad es lo mismo que mandarle a paseo o a freír espárragos.
Cualquier prescripción de ejercicio basada en intensidades absolutas es una forma más de simplificar pero, sobre todo, una auténtica aberración cuando se trata de aconsejar en el uno a uno de la consulta.
Para muchas personas las supuestas intensidades moderadas pueden resultar muy intensas y caer por encima del umbral de la “seguridad”, mientras que para otras, esa misma intensidad puede no alcanzar el umbral de la efectividad. Para mi por lo menos, esto es clave.
En las guías si que se hace mención a la preferencia de las intensidades relativas o a la necesidad de adaptar las intensidades en los distintos individuos pero sin ninguna duda, no se le da la importancia que se merece.
En las key guidelines no se hace constar esta distinción y en la versión resumida de JAMA se hace una sutil mención indirecta a la progresión a medida que te acondicionas. Sin embargo, no es posible ver con claridad la preferencia de las intensidades relativas frente a las absolutas. Tienes que irte a la página 60 de la versión final de las guías para ver como adaptar las intensidades absolutas a relativas y a la página 109 para una explicación fisiológica bastante superficial de las intensidades relativas.
Es tan poca la importancia que se le da a este matiz, que la ESC ni siquiera menciona intensidades absolutas y relativas. La OMS, no se si por descuido o porque es médico del mundo y no de las personas, va un poquito más allá y se refiere solamente a las intensidades absolutas.
Diría que el público diana de las guías son los profesionales de la AF y sanitarios (quizás también determinadas figuras políticas o con poder). Estos son los profesionales con la capacidad de trasladar las recomendaciones a la población. Asumo que los profesionales de la AF tienen este punto dominado, pero apostaría que, entre los demás…
Pero vamos a suponer que el profesional conoce los principios de la prescripción de ejercicio y consigue, no solo que el sujeto que tiene delante le entienda, sino también convencerle de que cumpla con la receta de ejercicio físico con las intensidades personalizadas…
Supongamos que tanto la de la izquierda como los de la derecha cumplen de la misma manera con las recomendaciones…
…Siguen faltando mensajes importantes si lo que quieren es recomendar la AF más lógica y saludable
El aspecto final de las recomendaciones es tan sintético que se le parece más a un tratamiento de radioterapia que a un consejo médico sensato sobre algo tan natural como lo es la AF.
Creo que no es necesario que explique porque a la dichosa receta de los minutos y las intensidades, le falta mucho para parecerse a la forma más saludable de ejercitarse.
Retomo el punto 2 con la fotografía de los árboles y el bosque.
Me da la sensación de que hay demasiados expertos distraídos con demasiados estudios epidemiológicos y sacando demasiadas conclusiones cuantitativas para fabricar unas recomendaciones demasiado sintéticas que, por otro lado, no prestan demasiada atención a la forma natural en la que se ha ejercitado el ser humano durante toda su historia. Ensimismados con árboles inertes y procesados, vamos a terminar por no ver el bosque.
Es cierto que el tono general de las guías es bastante más moderado que el aspecto final tan categórico de la receta y que la recomendación IA de las guías de prevención de la ESC. Pero es evidente que le faltan mensajes importantes si lo que quieren es recomendar una AF enriquecedora y muy saludable.
En la próxima entrada hablaremos de la guarnición, la s@l y el picante que necesita la AF para ser plena…
… y el la última entrada de la serie intentare razonar cual es, bajo mi punto de vista, la forma más adecuada de prescribir ejercicio físico en el uno a uno de la consulta para intenter obtener el máximo beneficio del ejercicio físico.
Otras entradas de la serie:
La actividad física (AF) regular es una de las medidas del estilo de vida que más impacto tiene en la salud de las personas.
El año pasado se publicó la segunda edición de las guías de AF para los Americanos. Una iniciativa del departamento de servicios humanos y salud de los EEUU, que complementa las polémicas guías dietéticas para los americanos, con el objetivo de promover unos hábitos de vida saludables en la población y hacer frente a la epidemia de enfermedades no transmisibles.
El documento científico del comité asesor para las guías de AF para los americanos del 2018 (el soporte científico de las guías) recoge todos los beneficios para los que hay evidencia.
De forma muy breve:
Las recomendaciones recogidas en la versión final de las guías dicen que, para obtener estos beneficios, los adultos:
Y esto mismo lo repiten las distintas sociedades científicas de prestigio como si fuera un mantra: La OMS (anclada aún a las recomendaciones del 2008), el ACSM, la AHA y la ESC. Según esta última, con un grado de recomendación I y un nivel de evidencia A.
Me parecía que este formato tan sintético no era la forma de transmitir lo que realmente sabemos de la AF a los distintos profesionales, que son la población diana de las guías, y los vectores de esta información a la población general. También me parecía que la versión más corta publicada en JAMA no solucionaba este problema del todo. Admito que he estado a punto de emitir un juicio apresurado tras leerme sólo estas 2 versiones y me he llevado una sorpresa muy agradable al leer con calma la versión larga de las guías de AF para los americanos.
Por eso quiero hacer una mención a los puntos que me han sorprendido positivamente y comentar lo que considero los aspectos negativos de las guías.
7 comentarios positivos a la 2ª edición de las guías de AF para los americanos del 2018.
Uno
El tono del texto es muy moderado y, EN GENERAL, muy coherente con las limitaciones en el conocimiento, algo que contrasta con el aspecto tan sintético y categórico de algunos puntos de las recomendaciones clave que hemos comentado. Es una pena que la mayoría del público diana se lea solo esta versión ultrarresumida de las guías porque, sinceramente, creo que es insuficiente para transmitir un mensaje sensato a los individuos y la población en general. Si seguís leyendo me vais a entender.
Dos
Me identifico totalmente con los puntos relativos a la seguridad en la AF.
Acabo el punto con una traducción literal de mi párrafo favorito.
No se dispone de evidencia de que la gente que consulta con su médico tenga mas beneficios y sufra menos eventos que la gente que no lo hace. La gente sin un diagnóstico de alguna condición crónica (como diabetes, cardiopatías u osteoartritis) y que no tiene síntomas (dolor torácico, mareos o dolor artícular) seguramente no necesita consultar con un médico para realizar AF.
Tres
Me gusta mucho como se hace una distinción cualitativa entre reducir al máximo la actividad sedentaria (AS) y hacer ejercicio de intensidad en base a consideraciones pronósticas.
A partir de datos epidemiológicos parece que:
Supongo que me gusta porque tiene su correlato en la forma ancestral en la que se desarrollaba la AF y, de alguna manera, complementa y le da coherencia a los contenidos que tratábamos en la entrada sobre la falsa paradoja de la AF. En la baja intensidad está el trabajo cotidiano que el desarrollo del mundo moderno ha conseguido reducir hasta el mayor de los ridículos y la intensidad moderada y alta se corresponden con una respuesta neurohumoral de estrés propiamente dicha, con su componente conductual de lucha o huida.
Cuatro
Los podómetros se han utilizado tradicionalmente como elementos de motivación para conseguir reducir la AS, cuantificando los pasos acumulados.
Me ha parecido curiosa la propuesta para darle una vuelta de tuerca a estos dispositivos y conseguir, no solo acumular pasos a lo largo del día, sino también los objetivos de ejercicio de mayor intensidad.
Para esto último hay que empezar definiendo el tiempo que se le va a dedicar a la AF de intensidad. Por ejemplo, los minutos que una persona de una cierta edad o condición física le va a dedicar a caminar a paso ligero. Después se cuenta el número de pasos que se acumulan durante un minuto caminando a esa intensidad y así se puede calcular el tiempo o el número de pasos que hacen falta a ese ritmo para cumplir con los objetivos propuestos en las guías. En realidad no hay ninguna diferencia con respecto a contar el tiempo que pasamos ejercitándonos a una determinada intensidad, pero es innegable que hay gente que se motiva con estos cacharros y es una baza que tenemos que saber aprovechar.
Cinco
Literal: Nada en las guías pretende que los beneficios de salud sean el único motivo para desarrollar AF. La gente debería de ser físicamente activa por cualquiera y por todas las razones que sean importantes para ellos. Me encanta!!
Si se reconocen motivos distintos a los objetivos de salud para practicar AF, “los locos del deporte que hacen demasiado” técnicamente desaparecen. Algún motivo tendrán. El motivo podría tener componentes lúdicos, sociales, de aptitud física, y yo añadiría, de crecimiento personal.
Reconociendo que hay un solapamiento muy importante, se hace una distinción entre la AF orientada a la salud (un concepto muy amplio y complejo que implica, no sólo vivir más y con menos patología, sino también vivir bien) y la orientada a la aptitud física. Esta última, en su faceta más general permite rendir mejor en lo cotidiano y, en su faceta deportiva, ganar en las competiciones.
Sin embargo, aunque las recomendaciones de las guías pueden aportar rendimiento a determinadas personas en lo cotidiano, la actividad deportiva tiene unas peculiaridades que la dejan fuera del marco de las guías. El entrenamiento implica volúmenes de ejercicio muy por encima de los de las recomendaciones. Por esto mismo, tampoco se pronuncian con respecto a la necesidad de valoración médica en deportistas.
Seis
Se acepta el HIIT (entrenamiento interválico de alta intensidad) como una opción de ejercicio físico con beneficios similares a los del “aeróbico” continuo, reconociendo que no existe la evidencia para conocer la fórmula HIIT (número de series, intensidad, duración de la serie y de la recuperación) que aportaría los mayores beneficios.
Siete
Hay una serie de hallazgos epidemiológicos muy reproducibles que dan base de las recomendaciones.
De acuerdo, lo compro y lo aplico. Y por eso lo incluyo entre los puntos positivos. Pero en este punto tengo que expresar mis dudas con respecto a esta interpretación, y aprovecho para enlazar con las críticas a algún punto de las guías que dejo para la próxima entrada. Me explico:
Supongamos que una persona no hace nada de AF porque su salud no se lo permite. No creéis que su peor pronóstico no tiene que ver sólo con que no hagan ejercicio? No creéis que esto puede reflejarse, al menos en parte, en el mejor pronóstico a medida que aumenta la AF? Y, no creeis que esto sería especialmente patente en la zona de los más inactivos?
Por otro lado, me gusta como insisten en la seguridad de volúmenes 3-5 veces superiores a los de las recomendaciones. Sin embargo, hay que tener en cuenta una cosa. Muestran una gráfica en la que aparece un límite máximo de 30 METs-h. Los que salen a correr a una intensidad relativa moderada a 13 Km/h durante 3 horas a la semana (que no son pocos), cumplen con las recomendaciones por poco y se están metiendo 35 METs-h semanales. Solo con multiplicar por 3 lo que recomiendan las guías, se ponen en los más de 100 METs-h, algo que queda muy por encima de los 75 METs-h que se ha identificado como umbral de perdida de eficacia en este análisis.
Y aunque los resultados del Copenhagen City Heart Study sean para coger con pinzas, también constatan pérdida de beneficio en supervivencia con los volúmenes más grandes. Por eso creo que tiene que quedar claro que esa afirmación no es aplicable a la población joven y más activa.
En la próxima entrada intentaré explicar las pegas que les veo a las recomendaciones y, en otras sucesivas, como se podrían mejorar las recomendaciones con un poco de guarnición, sal y picante y como aconsejar a los pacientes en el uno a uno de la consulta teniendo en cuenta todas estas consideraciones.
Otras entradas de la serie:
Termino la serie sobre la hipoxia hipobárica (HH) o altitud con una explicación breve sobre su efecto en el riesgo cardiovascular (RCV) y con las recomendaciones para individuos con patología del aparato cardiovascular que se van a exponer a este medio.
Para conocer las particularidades fisiopatológicas de la altitud en el RCV es más oportuna la presentación del caso de Iñaki Ochoa de Olza incrustada en formato video en la entrada anterior.
En esta ocasión, los contenidos pretenden ser mucho más prácticos:
… una síntesis de las distintas recomendaciones, resumidas y traducidas al castellano, le pueden ser útiles a más de uno.
Empezamos comentando brevemente cada uno de los riesgos para entender mejor las recomendaciones y restricciones de cada patología.
Los riesgos para el aparato cardiovascular se desglosan en:
El riesgo hemodinámico (HD):
Con la exposición a la altitud se producen multitud de alteraciones HD: Una vasodilatación inicial inmediata y, en pocas horas, una respuesta HD hiperdinámica (taquicardia, aumento de la fuerza contráctil del corazón y un aumento de las resistencias) junto a hipertensión pulmonar y una reducción del volumen intravascular.
Estos cambios, que son más evidentes durante los primeros días, pueden decompensar a pacientes hipertensos e hipotensos y a pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), hipertensión pulmonar (HTP), valvulopatías y cardiopatías congénitas.
El riesgo isquémico:
La concurrencia de la hipoxia y una respuesta HD hiperdinámica empeoran la relación entre el aporte y la demanda miocárdico de oxígeno. Esto, en sanos, no suele ser un problema, pero puede empeorar la situación en individuos con lesiones coronarias. Por otro lado, la hiperventilación puede provocar espasmos coronarios y comprometer también el flujo coronario.
En la circulación cerebral, la exposición inicial produce una vasodilatación mediada por la hipoxia, que disminuye hasta normalizarse en unas 2 semanas, a medida que aumenta el contenido sanguíneo de oxígeno y aumenta la hipocapnia vasoconstrictora. En altitudes extremas predominan la hipocapnia y la vasoconstricción. Esto podría comprometer el flujo cerebral en individuos con lesiones previas, o incluso, producir fenómenos vasomotores con síntomas focales transitorios (cegueras, afasias transitorias de la altitud…).
El riesgo de rotura vascular:
El aumento de la presión arterial (PA) suele ser leve, pero en ciertas personas (con la edad o en individuos con tendencia hipertensiva) puede ser más importante y, al menos en teoría, predisponer a hemorragias intracraneales o síndromes aórticos agudos. Aun así, este no parece un tipo de complicación habitual.
El riesgo arrítmico:
Aunque no hay una evidencia firme del aumento de las arritmias malignas, existen motivos para tenerlo en cuenta y cuidar algunas precauciones en pacientes con riesgo arrítmico. La HH produce cambios importantes en el medio interno (alcalosis, hipocapnia, hipoxia, hipopotasemia, alteraciones hemodinámicas, cambios neurovegetativos y aumento de la actividad simpática) que pueden modificar las propiedades electrofisiológicas del corazón y que, de hecho, sí se refleja en un aumento de las arritmias benignas.
Por otro lado, la hipoxia y la hipocapnia tienen efectos contrarios y un resultado neutro en el umbral de estimulación de los dispositivos.
El riesgo trombótico:
Los efectos de la altitud en la hemostasia no se conocen bien y, aunque son muy complejos y a veces paradójicos, de forma empírica/observacional el aumento de las complicaciones trombóticas es evidente. Aparentemente mayor para las trombosis venosas que para las arteriales.
Estos son los riesgos que hay que gestionar en cada paciente. Según el tipo de patología, la importancia relativa de unos y otros cambia. Por otro lado, tenemos que ser conscientes en todo momento, tanto nosotros como los pacientes, de que la evidencia en este campo es muy limitada y que hay que aceptar la incertidumbre como animal de compañía.
Vamos con las recomendaciones.
Las recomendaciones generales:
La semana pasada, vi a una paciente que volvió a Bolivia a visitar a la familia después de 16 años. Tras alojarse en Sta Cruz, se trasladó a Cochabamba a 2.500 m en un viaje de 12 horas en autobús. Su visita a Cochabamba duró las 48 horas que estuvo ingresada hasta que decidieron trasladarla de vuelta a Sta Cruz. Al parecer, por una insuficiencia respiratoria que no mejoraba. Desde su última visita la mujer había engordado más de 15 Kg y había desarrollado un más que probable síndrome de apnea del sueño y una HTP, que solo supo que tenía cuando la estudiaron de vuelta en Sta Cruz.
Suele ser bueno saber que uno está sano antes de exponerse a la altitud. Probablemente no es necesaria una valoración médica en todos los individuos, pero en caso de duda, sí es conveniente.
La información médica más relevante se recoge a partir de la historia y la exploración:
El resto de las exploraciones se decidirán en función de los hallazgos en la valoración general:
Las contraindicaciones:
De forma general, cualquier paciente inestable y los pacientes con patología severa o una reserva orgánica muy comprometida, podrían desestabilizarse por distintos motivos y no deberían exponerse a altitudes por encima de los 2.500 m.
De forma más concreta:
Estas recomendaciones no son aplicables a los vuelos en avión (ver epígrafe correspondiente).
Recomendaciones generales para todos los individuos:
Las recomendaciones específicas por patología
Recomendaciones para pacientes con FOP:
Empezamos por el FOP porque el caso de Iñaki Ochoa de Olza ha sacado a debate el tema de la posibilidad del cierre preventivo en pacientes que saben que lo tienen o en pacientes con antecedentes de edema pulmonar de la altitud (EPA).
Por los espectaculares resultados de un reciente estudio de cierre de FOP tras un ictus criptogénico y por su asociación con el HAPE, los editorialistas del artículo han llegado a fantasear con el cierre del FOP como elemento de seguridad en alpinistas.
La verdad es que la reflexión me parece bastante aventada y desacertada.
El tratamiento del EPA es reducir la HTP, idealmente mediante el descenso, y si no, con O2 suplementario, cámara hiperbárica o nifedipino. Uno de los argumentos para cerrar el FOP es que el shunt por la HTP disminuye el contenido arterial de O2 y empeora la HTP. Sin embargo, el principal determinante de la vasoconstricción pulmonar no es la hipoxemia, sino la hipoxia alveolar y, sin embargo, el FOP actúa como una válvula de seguridad en la HTP, disminuyendo la presión arterial pulmonar y descomprimiendo las cavidades derechas. Creo que el resultado del cierre podría ser, de hecho, contraproducente. En el mejor de los casos, bastante impredecible. Igual me equivoco pero, yo, por si acaso, no me lo cerraría.
Pero vamos a olvidarnos del FOP y vamos a centrarnos en las situaciones que sí nos podemos encontrar con frecuencia en la consulta.
Recomendaciones para pacientes hipertensos:
Los pacientes con hipertensión (HTA) moderada-severa o hipertensos con un RCV moderado o elevado deben controlarse la PA antes y durante la exposición a la altitud y deberían conocer las pautas para el ajuste de la medicación antihipertensiva en caso de necesidad.
Los pacientes con HTA bien controlada o leve pueden alcanzar altitudes muy elevadas.
Los pacientes con la PA mal controlada, no deberían de exponerse a la altitud para evitar el daño de órgano diana.
La acetazolamida es un antihipertensivo poco potente a nivel del mar pero, en altitud, previene el mal agudo de montaña y mejora la SatO2 y disminuye la respiración periódica nocturna. Podría tener un efecto antihipertensivo mayor en altitud.
Los ARA2 como el Telmisartán son efectivos hasta los 3.500 m aproximadamente, tanto solos como asociados a Antagonistas del Ca. Sin embargo, los ARA2 parecen perder el efecto a partir de los 5.400 metros por el bloqueo que se produce en el sistema RAA. Los antagonistas del Ca por el contrario, pueden ser muy interesantes por su efecto preventivo en el EPA.
Entre los BB hay que elegir los más selectivos (lobivon), porque a diferencia del Carvedilol (no selectivo), afectan menos a la respuesta ventilatoria y al rendimiento.
Recomendaciones para pacientes con cardiopatía isquemica:
El isquémico es un paciente muy heterogéneo, que combina los distintos tipos de riesgo en mayor o menor medida y también el riesgo asociado a la medicación (en concreto el riesgo hemorrágico).
Los pacientes con angina tienen que saber que, aunque en general la altitud es segura, la angina aparecerá con esfuerzos menores a los habituales. Podría hacerse evidente una isquemia previamente subclínica, sobre todo durante los primeros 4-5 días de aclimatación.
Aunque en la angina estable no es preciso repetir pruebas, se puede considerar una valoración funcional en algunos casos.
La altitud alcanzable va a depender de la severidad de la angina y del ritmo de ascenso y del esfuerzo que se pretende realizar. A modo de referencia grosera, los pacientes en clase funcional II-III no deberían superar los 2500 m y hacer AF no más que ligera.
En caso de presentar síntomas, habrá que parar, bajar y/o solicitar asistencia médica.
Aunque no existen datos en pacientes isquémicos, la acetazolamida parece reducir la isquemia subendocárdica en sanos y, por lo tanto, podría justificarse por la posibilidad de prevención del mal de altura y para controlar la PA.
Para minimizar el riesgo trombótico se recomienda no viajar a altitudes de más de 2.500 m en los 6 meses posteriores a un síndrome coronario agudo o cirugía de by-pass coronario, incluso hasta 12 meses tras implantar un stent. Además, es importante no abandonar el tratamiento antiagregante que corresponda.
El riesgo hemodinámico va a depender de las valvulopatías o insuficiencia cardiaca residuales y el riesgo arrítmico de la presencia de escaras y/o isquemia (me remito a los apartados correspondientes).
Recomendaciones para pacientes con insuficiencia cardiaca (IC):
Desde el punto de vista teórico, la IC se lleva fatal con la altitud. Lo tiene todo.
Los BB afectan a los quimiorreceptores y a la respuesta HD y los BB no selectivos (carvedilol) interfieren con la respuesta ventilatoria. Los IECAs y ARAII interfieren con los quimiorreceptores, con la respuesta HD y con la síntesis de eritropoyetina. Los diuréticos se suman a la reducción de la volemia en altitud y favorecen la hipopotasemia secundaria a la alcalosis respiratoria (considerar la suplementación con K).
Que más se puede pedir?
Dicho esto, y sabiendo que hay muy poca evidencia, lo pueden intentar:
Recomendaciones para pacientes con valvulopatías.
Una buena valoración funcional con ergometría y ecocardiograma puede ser muy útil para cuantificar estos riesgos.
Los pacientes con valvulopatías severas o sintomáticas, deberían abstenerse de exponerse a la altitud. En el resto, informar de los riesgos, cuidar las recomendaciones generales, moderar la actividad física e instruir en el autoajuste de la medicación antihipertensiva y diurética y en la importancia del tratamiento anticoagulante.
Recomendaciones para pacientes con patología cerebrovascular:
Además de las recomendaciones generales, en estos pacientes se recomienda evitar escalar o hacer trekkings en solitario.
En pacientes con hemorragias cerebrales hipertensivas se recomienda no viajar a altitudes elevadas hasta pasados 3 meses y garantizando un buen control de la PA. Si la causa de la hemorragia es una angiopatía amiloide, la exposición a la alta altitud está contraindicada.
Los pacientes con cavernomas, malformaciones arteriovenosas y aneurismas intracraneales deben controlar adecuadamente la PA y evitar exponerse a altitudes de más de 4.500 metros.
Los pacientes con estenosis u oclusiones de arterias cerebrales mayores deben evitar exponerse a altitudes superiores a los 2.000-2.500 metros.
Los pacientes con un ACV isquémico o un AIT no deben exponerse a más de 2.000-2.500 m en los 3 primeros meses. Después, pueden alcanzar cotas de hasta 4.500 m tras un estudio completo y si se garantiza un adecuado control de los FRCV.
Recomendaciones para pacientes con arritmias:
En los pacientes con arritmias y cardiopatía isquémica o IC conviene hacer una prueba de esfuerzo para descartar arritmias ventriculares e isquemia inducible.
En las arritmias ventriculares o supraventriculares habrá que decidir y garantizar el control del ritmo o de la FC, considerando incluso la ablación del sustrato arrítmico. Una valoración mediante prueba de esfuerzo y/o holter ECG pueden ser de ayuda.
Los pacientes con fibrilación auricular crónica deberían monitorizar la FC y recibir recomendaciones para el autoajuste de la medicación frenadora.
Los portadores de marcapasos no tienen problemas para exponerse a la altitud. La única consideración es el ajuste del modo R en aquellos que dependan de esta función.
Para los portadores de un desfibrilador se recomienda contactar con el electrofisiólogo y el fabricante antes de meterse en expediciones a altitudes extremas (ver contraindicaciones en el apartado correspondiente)
Recomendaciones para pacientes con hipertensión pulmonar:
Se recomienda una valoración ecocardiográfica simulando grandes altitudes (con O2 al 12%) o ecocardiograma y prueba de esfuerzo máxima con pulsioximetría.
Algunos comentarios para los vuelos:
Aunque existen otros estresores (miedo, ansiedad, jet lag, vibración, ruido, baja humedad e inmovilidad), el estrés hipóxico no es tan importante. En los vuelos las exposiciones son más breves, sin apenas actividad física y la altitud equivalente es intermedia (1.500.2.500 m). Por eso, las restricciones son más laxas y la mayoría de los pacientes cardiológicos estables no van a tener ningún problema para volar.
En la enfermedad aterotrombótica, las contraindicaciones para volar incluyen:
En general no se recomienda volar en menos de 6 semanas tras una descompensación de insuficiencia cardiaca. Los pacientes estables con IC en clase funcional III y IV deben ser evaluados para ver si precisan O2. Los pacientes con una PO2 de 72 mmhg a nivel del mar posiblemente se beneficien de O2 suplementario durante el vuelo.
La HTP y síndrome de Eisenmenger, la HTA no controlada, las arritmias ventriculares no controladas y la enfermedad valvular sintomática son contraindicaciones relativas para volar.
Los portadores de MP y desfibriladores no tiene más consideraciones que las relativas a los arcos de seguridad de los aeropuertos y deben minimizar la exposición al detector manual.
Los pacientes con riesgo de enfermedad tromboembólica deben ejercitar las EEII regularmente, caminar cada cierto tiempo y utilizar medias de compresión. También se debe valorar la necesiad de AAS o anticoagulación.
Otras entradas de la serie sobre la hipoxia hipobárica (altitud):
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