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Gestión del riesgo en crossfitero de competición con disección coronaria

By | Cardiología deportiva, Rehabilitación cardiaca | One Comment

Quiero que veáis este video. 

El agotamiento es un un aliado que nos sugiere amablemente que paremos cuando la intensidad del esfuerzo es tal, que produce una serie de insultos hemodinamicos, metabólicos, neurohumorales y mecánicos extremos, que pueden comprometer la integridad del organismo. Es un intensosatato, el ultimo mecanismo de defensa homeostatico ante los cambios que produce el esfuerzo intenso.

Por eso Fidipides no murió de agotamiento como dice google. 

Se puede morir agotado, pero no de agotamiento señor Google!

Algunas personas tienen la capacidad de engañar a este intensostato llamado gobernador central y ser más cabezones que su propia fatiga. Es la única manera de hacer cosas extraordinarias. Lo que pasa es que cuando ignoramos la fatiga, en algún punto, el estrés supera la capacidad del organismo de mantener su integridad y se produce un daño o injury que puede ser más o menos catastrófico. Se te puede explotar una vena en el ojo o te puedes morir.

Por lo tanto, señor Google, vete decidiendo cual es el injury del que murió Fidípides.

Mirad ahora este otro video

Iñaki está convencido de que en esos 100 segundos de intenso dolor metabólico, su cuerpo le estaba insinuando que la disección coronaria que acabaría en un infarto el 21 de octubre del 2019, se estaba produciendo en ese mismo instante.

Esto es lo que sucede en la disección coronaria. Se rompe el revestimiento interno de la arteria y se despelleja por dentro, pudiendo obstruir la propia arteria y producir un infarto.

Puede que fuese ese el momento, o puede que no. Pero en realidad no es tan importante el momento exacto en el que se produce la disección, como saber que el tipo de ejercicio que hace Iñaki es el desencadenante más probable de la lesión en su caso.

Las secuelas a un año del evento son:

  • Un stent en la arteria coronaria descendente anterior que requiere tratamiento antiagregante indefinido. Con dudas de su verdadero beneficio, pero así lo hemos decidido.
  • Una cicatriz por el infarto que compromete ligeramente la función contráctil del ventrículo izquierdo y es un sustrato teórico para que se produzcan arritmias.
  • Una anatomía coronaria no tan bonita como le hubiera gustado y que condiciona falta de riego o isquemia a partir de una determinada intensidad de ejercicio.
  • Un tratamiento farmacológico X, en el que no voy a entrar, pero que da para un capítulo. Da igual que la naturaleza de las disecciones coronarias no tenga absolutamente nada que ver con la aterosclerosis coronaria, porque toooodas salen del hospital con el mismo arsenal de medicamentos. Eso sí, para la rehabilitación cardiaca no le consideraron un buen candidato.

Iñaki es un hombre de 45 años que ha competido en el patinaje de velocidad a nivel nacional desde los 10 hasta los 31 años, ha practicado Kung Fu y, desde el 2015 hasta ahora, ha estado haciendo crossfit y halterofilia, también a nivel competitivo y con volúmenes de actividad de 7 sesiones semanales. Además es fisioterapeuta, nutricionista y entrenador de crossfit. Y después de la patada en su unidad de rehabilitación cardiaca de referencia, lógicamanete, consulta para saber hasta donde puede llegar.

Después de algunos ajustes en la medicación y unas cuantas pruebas para estudiar el riesgo de las secuelas, la gestión del riesgo de complicaciones con el ejercicio se planteó de la siguiente manera.

Nos vamos a saltar los riesgos hemodinámico, hemorrágico y trombótico y el riesgo de pérdida de control, por la necesidad de resumir y porque no es el aspecto en el que me quiero centrar en este caso.

Nos quedan el riesgo isquémico (por la obstrucción que le ha quedado en la coronaria), el riesgo arrítmico (por la cicatriz del infarto y la isquemia residual) y el riesgo de rotura vascular y de progresión de la enfermedad, que en este caso son equivalentes.

El riesgo isquémico:

De 2 ecocardiogramas de esfuerzo en cicloergómetro, se ha podido establecer que la isquemia empieza a partir de 150 lpm. Por lo tanto, parece prudente no pasar de 140 lpm. Como no siente la isquemia (no tiene angina), Iñaki es uno de esos casos raros que sí se beneficia del pulsómetro con indicación clínica.

El tratamiento con Bisoprolol permite reducir la frecuencia cardiaca y la demanda miocárdica de oxígeno y le deja hacer ejercicio “aeróbico” con una sensación subjetiva de trabajo suficiente. Digamos que le deja cansarse a gusto y quedarse satisfecho.

El riesgo arrítmico:

El riesgo arrítmico podemos considerarlo bajo porque la función ventricular está muy sutilemente reducida y no se producen arritmias ventriculares en la prueba de esfuerzo. Por encima del umbral de isquemia el riesgo arrítmico aumenta, pero éste ya lo tenemos controlado limitando la intensidad y con el Bisoprolol.

Vamos con el riesgo de progresión de la enfermedad o de que se le rompa otra arteria. Y aquí nos vamos a recrear.

Riesgo de rotura vascular o de nueva disección:

La disección coronaria se produce por una combinación de debilidad constitucional de las arterias coronarias y el estrés mecánico al que se someten dichas arterias.

El problema aquí es que en 1-3 de cada 10 casos, las disecciones se repiten en alguna otra arteria coronaria y la actividad física, a la vez que absolutamente necesaria para estar sano, es un estresor hemodinámico indiscutible y un factor de riesgo de disección coronaria.

El estrés mecánico al que somete Iñaki sus coronarias en una de sus sesiones de ejercicio es brutal, y a lo mejor no es necesaria mucha más predisposición, pero esta posibilidad no se puede descartar.

Un indicador de riesgo que nos avisa de que se puede producir una nueva disección coronaria, son las tortuosidades coronarias severas que Iñaki no tiene (lo sabemos por sus coronariografías). Pero sabemos que hay más factores que no conocemos. Y esto asusta un poquito.

Para completar el estudio de predisposición, podríamos hacer una angiografía de cuerpo entero buscando aneurismas o signos de angiodisplasia. Esa posibilidad está ahí, por ahora postpuesta. Mientras tanto hemos decidido actuar con la prudencia que exige asumir que Iñaki, además de la violencia a la que ha sometido sus arterias coronarias, también tiene una cierta predisposición individual.

Por lo tanto, parece logico en este caso, evitar el estrés hemodinámico que implican los esfuerzos máximos, así como los traumatismos torácicos. Además, el Bisoprolol que tiene pautado para gestionar el riesgo isquémico tiene el beneficio adicional de reducir el estrés hemodinámico que sufren las coronarias con el ejercicio.

Solo con esto ya hemos conseguido limitar bastante el riesgo. Pero esta es la parte fácil del caso. La pregunta de Iñaki lo hace un poquito más complicado.

Vale. Está claro que tengo que evitar los esfuerzos máximos. Pero ¿cuanto esfuerzo puedo hacer?

🤦🏻‍♂️

¿Porque me tiene que tocar a mi un marrón así con un paciente como Iñaki?

Las recomendaciones de ejercicio físico en los pacientes con disección coronaria carecen totalmente de evidencia y son extremadamente ambiguas (ref 1, ref 2, ref 3, ref 4).

Os voy a traducir los puntos mas destacados del documento más detallado y que mas se moja (la referencia 3).

1. Todos los pacientes con un infarto por disección coronaria deberían ser remitidos a una unidad de rehabilitación cardiaca (RHC) y confeccionar el programa teniendo en cuenta, tanto los factores relativos a la cardiopatía, como la edad, el nivel previo de actividad física (AF) y objetivos de recuperación centrados en el paciente… La reticencia de los sanitarios para remitir a estos pacientes a la RHC se debe al miedo de que el ejercicio físico propicie nuevas disecciones o en las dudas de que los individuos jóvenes con un estado de forma relativamente bueno y sin aterosclerosis se puedan beneficiar de la RHC.

Bueno. Esta posibilidad ya se le ha negado. Vamos a ver ahora que se puede hacer.

2. Existen dudas sobre la seguridad del ejercicio en estos pacientes por la posibilidad de que la AF produzca una disección coronaria. Como resultado, y con el potencial de producir, tanto daño físico como psicológico, algunos de estos pacientes siguen recibiendo el consejo de limitar severamente sus actividades como, por ejemplo, evitando levantar más de 5 kg o hacer actividades más intensas que caminar. Y esto puede favorecer el riesgo de un estilo de vida sedentario.

No caerá esa breva.

3. Aunque pacientes y prescriptores quieren límites específicos de intensidad, en ausencia de evidencia de daño o beneficio, el uso de límites arbitrarios de frecuencia cardiaca o cargas de fuerza pueden producir frustración o miedo con dudoso beneficio.

4. Muchos pacientes eran físicamente muy activos antes de su primera disección coronaria y expresan una gran motivación para retomar su actividad previa.

Mira Iñaki. No estas solo.

5. Por lo tanto, se insta a los prescriptores de ejercicio a una aproximación prudente que tenga en cuenta, tanto los beneficios, como los riesgos potenciales de los esfuerzos intensos.

Decir eso y no decir nada…

Necesito algo un poquito más concreto.

6. Los programas de rehabilitacíón cardiaca son de vital importancia para evaluar y dar feedback inmediato a los síntomas que se presentan durante el esfuerzo, evaluar la respuesta hemodinámica e individualizar las necesidades físicas particulares de cada paciente.

¡Y dale! ¡Que no podemos!

7. Los clínicos podrían querer considerar umbrales conservadores como los del programa de disección coronaria del Hospital General de Vancouver (PA no más de 130/80 mmHg, FC del 50 al 70% de la FC de reserva y pesos libres para el entrenamiento de fuerza de 1 a 6 kg.

Vale. Creo que esto podría servir para los que consideran el paseo de perro deporte de riesgo, para los de verano azul y para los que se les ha disecado la coronaria pestañeando.

8. Algunos grupos utilizan la prueba de esfuerzo cardiopulmonar… esto permite establecer los umbrales para evitar ejercitarse en o por encima del umbral anaeróbico y para descartar respuestas hipertensivas.

No se a que umbral anaeróbico se refieren. ¿Al de Wasserman o al de Kindermann? Porque no tienen nada que ver. Supongo que se referirán a este último, porque dudo que a lo que se haga por debajo del primero se le pueda llamar ejercitarse.

Por las 2 pruebas de esfuerzo, sabemos que la respuesta de la presión arterial de Iñaki con el esfuerzo es totalmente normal y el límite de 140 lpm que establece el umbral de isquemia en su caso, sí que podría corresponder a las intensidades de continuo extensivo que se proponen para las actividades aeróbicas.

Pero lo de la fuerza no lo veo del todo claro y lo del límite de presión arterial en 130/80 mmHg, todavía menos.

  1. Son cifras del todo arbitrarias,
  2. son puntos de corte absolutos que no tienen en cuenta la intensidad relativa de la carga o el estrés hemodinámico con el que se ha producido la disección previa y,
  3. en el caso de Iñaki, estas recomendaciones son extremadamente castrantes y nos hacen considerar seriamente los puntos 2 y 3.

9. Lo que se recomienda típicamente para el ejercicio de fuerza es utilizar cargas bajas y muchas repeticiones…

Perdona… Un segundo. ¿No habíamos quedado en que el estrés hemodinámico de trabajar con cargas altas y pocas repeticiones (HIST) es menor que el de trabajar con bajas cargas y muchas repeticiones (LIST) (Enlace)?

…diseñadas para evitar el strain (¿sufrimiento?, ¿fallo?) y la maniobra de Valsalva.

Esto no puede estar mejor expresado. No dicen que el Valsalva en sí sea malo. Lo que dice es que el ejercicio debe estar diseñado para evitar el fallo y el Valsalva. Porque este tipo de ejercicios, sí que aumentan el estrés hemodinámico. Y mucho (Enlace).

10. A falta de evidencia, esos umbrales de FC y cargas de peso son arbitrarios… y hacen falta estudios prospectivos mayores para determinar los riesgos y beneficios.

Y, ¿mientras tanto?

11. Los pacientes con disección coronaria deben ser advertidos de evitar actividades prolongadas de alta intensidad, actitudes muy competitivas, los deportes de contacto, actividades que lleven al agotamiento (como carreras y pistas americanas), actividades explosivas sin el debido calentamiento, ejercitarse en temperaturas o terrenos extremos o evitar el Valsalva (¡vaya! con lo bien que habían rematado lo del Valsalva en el punto 9).


Iñaki se ha tomado su patología y sus nuevas limitaciones con una entereza que le levantan la ceja al más duro de los estoicos. Es un profesional de la actividad física intelectualmente muy inquieto, con mucho criterio y con un locus de control al que es dificil acceder desde fuera. Vamos, que le he mendado el informe básicamente para que me lo corrija.

Finalmente, hemos decidido:

En cuanto a competir…

…va a ser que no.

En cuanto a la aptitud para su trabajo…

…no va a tener ningún problema para poder adaptarlo.

Y, en cuanto a como entrenar…

Iñaki ha decidido que quiere patinar tranquilamente y que no va trabajar en estático, ni en isotónico de baja intensidad hasta la fatiga, porque cree que puede ser perjudicial para su salud, y que quiere entrenar en HIST, trabajando al 70% de una RM, haciendo unas 8 repeticiones, sin llegar al fallo y evitando aquellos esfuerzos que impliquen una maniobra de Valsalva.

Lo que pasa es que es un poco travieso y no me hace caso cuando le digo que se ponga un jersecito si va a salir a pasear al campo.

No. Ahora en serio…

La verdad es que tengo dudas de si esta es la actitud más correcta. Lo que pasa es que a falta de una evidencia más contundente, no tengo argumentos para sugerirle algo más adecuado a su caso o para decirle que debería levantar más o menos de tal o cual peso.

Si alguien tiene una propuesta mejor y bien documentada, tanto Iñaki como yo, estaremos encantados de escucharla.

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El estrés hemodinámico con la maniobra de Valsalva

By | Cardiología deportiva, Ejercicio | 3 Comments

Te dispones a expulsar los restos, pero se te resiste. Tu no estas dispuest@ a aceptar que eso vaya a quedar ahí indefinidamente y luchas por expulsarlo. Coges un poco de aire, bloqueas la glotis y haces fuerza con la musculatura espiratoria y abdominal.

Te pones rojo, se te hincha la vena y se te pone esa cara tan carácterística que te acompaña mientras intentas sacar aquello del recto.

Te estas viendo en un espejo. ¿Dirías que hay algo más ridículo que esa estampa?

¡Averigüemoslo!

La Maniobra de Valsalva (MV) se debe evitar durante el entrenamiento ya que es un acto instintivo que ocurre cuando se realiza entrenamiento de fuerza.

😳

¿¿Perdona?? ¿Pero que clase de argumento es ese? Imaginad que os dijera:

La respiración intensa se debe evitar durante el entrenamiento ya que es un acto instintivo que ocurre cuando se realiza entrenamiento dinámico de alta intensidad.

…La Maniobra de valsalva no favorece la estabilidad de la columna vertebral cuando se realiza levantamiento de peso. Por esta razón, es importante evitarla si se quiere seguir un modelo de entrenamiento saludable.

Ah!. Vale. Como no sirve para sujetar la columna cuando hacemos fuerza, entonces es un reflejo, no solo inservible, sino también autodestructivo y conviene evitarlo.

¡Claro que sí!

Y yo que pensaba que los reflejos estaban ahí para algo. ¡Que ingenuidad la mía!

Esto que os cuento, no me lo he inventado, y aunque en esta ocasión han conseguido caricaturizarlo, en realidad es un consejo muy extendido.

A la vista de los resultados contradictorios sobre si el aumento de la presión intratorácica e intraabdominal mejora la estabilidad del tronco y aumenta la fuerza máxima en las extremidades, y por los potenciales riesgos asociados a la maniobra, se recomienda evitar la MV durante el entrenamiento de alto nivel y sustituirlo por una espiración forzada. (Ref)

Hacía mucho tiempo que tenía pendiente este tema y enlazando con la serie de artículos sobre el entrenamiento de la fuerza, me he quedado sin excusas para seguir postergándolo.

La fisiología del Valsalva

La fisiología del Valsalva es extremadamente compleja y no estoy seguro de entenderla del todo. Además tiene variantes, pero vamos a simplificar. La versión hardcore la podéis encontrar aquí.

La maniobra consiste en una espiración forzada contra una via aerea superior cerrada, que produce un aumento de la presión dentro del tórax y abdomen y una serie de cambios hemodinámicos que imponen (o no; no lo sé) un estrés hemodinámico muy importante.

Los cambios hemodinámicos que se producen, tradicionalmente se han dividido en 4 fases.

*Si sois profanos y no especialmente curiosos os sugiero que os saltéis esta parte.

Comportamiento de la presión arterial media (gráfica superior) y la frecuencia cardiaca (gráfica inferior) a lo largo de las 4 fases de la maniobra de Valsalva.

Fase I

Al hacer un esfuerzo espiratorio con la glotis o la vía aérea superior cerrada, se produce un isométrico de la musculatura espiratoria y abdominal y aumenta la presión dentro del torax y el abdomen. Este aumento de presión suele ser de unos 30-60 mmHg aproximadamente. Sin embargo, se pueden producir aumentos de más de 100 mmHg de forma voluntaria. Este aumento de presión se transmite a arterias, venas y cavidades cardiacas dentro del torax y, en igual magnitud, se transmite también al líquido cefalorraquideo y a las arterias extratorácicas, elevando la presión intracraneal, y la PA sistólica y diastólica.

Fase II

El aumento de la presión intratorácica impide la entrada de la sangre venosa hacia el torax y el corazón. Además, las venas de la parte alta del cuerpo carecen de las válvulas que sí que tienen las venas que vienen de la parte inferior del cuerpo. La sangre se expulsa literalmente hacia las venas que vienen de la cabeza y los brazos, y se nos ponen la yugular y la vena temporal como morcillas.

El corazón no se va a volver a llenar hasta que la presión venosa supere la presión intratorácica (unos 40-50 mmHg). Y, como no se llena, tampoco bombea. El gasto cardiaco se reduce a la mitad aproximadamente. Podría incluso llegar a pararse la circulación durante unos segundos. Después de subir en la fase I, la PA sistólica (la alta) cae ahora por debajo de los valores iniciales. Sin embargo, la PA diastólica (la baja), no se reduce significativamente.

Si la presión venosa aumenta mucho y la PA media disminuye más de lo conveniente, se podría perder la diferencia de presión que mantiene el flujo cerebral, y perder el conocimiento.

En la fase 2 tardía el cuerpo se da cuenta de lo que está pasando. Hay unos sensores en la aorta y las carótidas que se percatan de la situación y ponen en marcha una respuesta refleja que aumenta la FC y las resistencias arteriales para restablecer la PA. El cerebro disminuye las resistencias de sus arterias que se aprovechan de la subida de la PA para perfundir al propio cerebro y aguantar consciente esos segundos, hasta resolver la tarea en la que está asistiendo el Valsalva. Harían falta unos 30 segundos para conseguir una total estabilidad en esta fase, pero no es habitual prolongarla durante tanto tiempo.

Fase III

Al terminar la maniobra y cesar el esfuerzo espiratorio, disminuye bruscamente la presión intratorácica y produce una caída de la misma magnitud en la presión de todas las cavidades cardiacas, arterias, venas y líquido cefalorraquideo. Vuelven a caer la PA e intracraneal y se nos desinfla la vena. La caída de la PA es brusca y podría hacernos perder el conocimiento (Ref). En esta fase se vuelven a activar los receptores aórticos y carotideos, para activar una respuesta de estrés aun mayor, con más taquicardia y vasocontricción y, de repente… BOOOOM!!

Fase IV

Al liberarse la presión intratorácica, el retorno venoso aumenta a lo bestia. Entran cantidades ingentes de sangre en el tórax hacia un corazón que se estaba contrayendo con más fuerza y más rápido. Así aumenta un 40% la cantidad de sangre que estaba bombeando. Esta vez contra un sistema arterial impedante, como consecuencia del aumento reflejo de las resistencias que se había producido en la fase II tardía para poder mantener el flujo cerebral.

El aumento de la presión arterial es de unos 20-40 mmhg. En casos esporádicos hasta 80 mmHg. 

Imaginaos lo que pasa también con el flujo cerebral. Decíamos, que las arterias cerebrales, a diferencia del resto, estaban dilatadas. Ávidas de sangre oxigenada. El aumento brusco de la PA se dirige a través de estas arterias. A su vez, la presión en las venas cerebrales disminuye bruscamente. La caída de la presión en el torax las ha exanguinado. La vasodilatación de las arterias y la diferencia tan brusca de presión entre las arterias y las venas cerebrales aumenta muchísimo el flujo cerebral.

Además, al liberar el Valsalva, la presión del líquido cefalorraquideo disminuye. Estas son las circunstancias ideales para que cualquier arteria debilitada en el cerebro haga…. ¡POP!

Por suerte, los receptores aórticos y carotideos se percatan de la situación y producen una respuesta bastante brusca de bradicardia y disminución de las resistencias arteriales. Esto restablece la normalidad en aproximadamente medio minuto.

En realidad, la respuesta es muchísimo más compleja e implica a la circulación pulmonar, interdependencia de las cavidades cardiacas, la autorregulación de la circulación cerebral, el liquido cefalorraquideo, etc. Si queréis profundizar os sugiero que leáis la revisión que os he comentado antes (referencia).

Y para que sirve?

Es una maniobra hiperversátil. Se produce de forma refleja con la tos, con el vómito, con las deposiciones complicadas y también durante el parto. Así nos asiste en el exorcismo y expulsamos al demonio de la vía aérea, del estómago, del recto o del útero respectivamente.

También podemos provocarla voluntariamente y aprovechar los cambios de presión y del tono neurovegetativo en un sin fin de maniobras diagnósticas y terapéuticas. Me voy a dejar muchas, pero sirve para quitar arritmias, para diferenciar los soplos cardiacos, para hacer pasar burbujas de un lado al otro del corazón, para abrir las trompas de eustaquio y quitarnos esa molesta sensación de los oídos en el avión, para estudiar la reactividad del sistema nervioso o la respuesta contractil en la insuficiencia cardiaca, etc. No pretendo que entendáis una sola palabra, solamente impresionaros con la versatilidad de sus aplicaciones en medicina.

Otros la usan para tocar instrumentos de viento, para echarse unas risas en un concurso de anormales jugando a sincopar voluntariamente (Ref) o, con un propósito un poco más loable, escaquearse de un examen (Ref) (un recurso harto util en la era de los LEDs y el coronavirus, en la que ya no es buena idea poner el termómetro a calentar en la bombilla).

Me quedan dudas de para que coño servirá durante el coito, y quizás también, cuando hacemos ejercicios violentos de fuerza.

Los riesgos teóricos del Valsalva

Los complejísimos juegos de presión entre cavidades, vasos sanguineos y distintas estructuras anatómicas y los cambios tan bruscos en la actividad del sistema nervioso vegetativo que se producen durante y después de la maniobra, pueden propiciar un amplio arsenal de complicaciones.

  • Aumentan la PA y el consumo miocárdico de oxígeno, y esto podría dar lugar a isquemia miocárdica y angina de pecho.
  • El aumento de la PA en un corazón con valvulopatías, hipertensión pulmonar o insuficiencia cardiaca podría descompensar una situación de precario equilibrio hemodinámico.
  • Ya hemos explicado cómo la caída de la PA de las fases II y III puede producir síncopes. Inconveniente, sin duda, si tenemos una pesa de 100 kg encima del pecho.
  • Además, los cambios de presión y del tono vegetativo en el corazón también pueden desencadenar arritmias.
  • Los trombos del sistema venoso podrían burlar el filtro natural de la circulación pulmonar y pasar a través de un foramen oval permeable al sistema arterial, produciendo un ictus o una embolia arterial en cualquier otro territorio.
  • Se pueden producir roturas vasculares en vasos intraoculares y nasales produciendo hemorragias. De la misma manera, se podrían romper también estructuras vasculares debilitadas, como por ejemplo, los aneurismas aórticos o intracraneales. Y esto es muy grave.

Veis que no son pocas las posibles complicaciones. Y estos suelen ser los argumentos para recomendar evitar la MV cuando hacemos ejercicios de fuerza.

Pero hay un pero:

La MV también se utiliza por algunos atletas para (estabilizar el tronco y la columna y) mejorar su rendimiento, especialmente en deportes como la halterofilia y el culturismo. Sin embargo, como los resultados con respecto a si el aumento de la presión intraabdominal e intratorácica aumentan la fuerza máxima en las extremidades son contradictorios, y por los riesgos potenciales asociados con la MV, se recomienda evitarla durante el ejercicio de alto nivel y utilizar una espiración forzada en su lugar. Sin embargo, cuando la producción de fuerza excede el 80% del nivel máximo, la MV se vuelve inevitable (Ref).

¿En que quedamos?

¿En que la evitemos durante el esfuerzo de alto nivel, o en que es inevitable?

¿En que la utilizan para aumentar el rendimiento, o en que no aumenta el rendimiento?

La verdad es que no sé si aumentará o no el rendimiento. De lo que estoy seguro es de que, si es inevitable, es porque se produce de forma refleja. Y los reflejos están ahí porque se han perfeccionado durante millones de años para ayudarnos. No para putearnos. Ningún sistema del universo perpetuaría un mecanismo capaz de autodestruirlo. Salvo el ser humano, que parece decidido a hacer una excepción.

Yo de esto no se mucho, pero…

… Si la MV no está ahí para aumentar el rendimiento, estará para alguna otra cosa. Jamás se me ocurriría pensar que soy más listo que millones de años de evolución y, además…

… lo de los riesgos teóricos no lo veo del todo claro.

Aumenta el consumo miocárdico de oxígeno y puede producir angina de esfuerzo.

No me atrevo a discutirlo. Pero:

  1. El tiempo que dura la maniobra es extremadamente corto para que la isquemia pueda suponer un problema real.
  2. También aumenta la PA diastólica, mejorando la perfusión coronaria y podría evitar la propia angina de pecho.

Produce una sobrecarga de presión que podría descompensar situaciones de insuficiencia hemodinámica.

No creo que éste suela ser un argumento habitual en contra de la MV. El juego de presiones al que se someten las cavidades cardíacas durante la MV es muy complejo y bastante impredecible, no sabría decir si protector o perjudicial (luego lo veremos). Además, el insulto es demasiado corto como para producir una congestión clínicamente importante.

En cualquier caso, estos pacientes (insuficiencia cardiaca, valvulopatías, algunas cardiopatías congénitas e hipertensión pulmonar) si que son más vulnerables al síncope.

Reduce el retorno venoso y puede acabar desencadenando un síncope.

Es cierto. Y en ocasiones lo hace. Explicábamos que en la fase II, la elevación de la presión venosa y la disminución de la PA media pueden reducir la diferencia de presión necesaria para mantener un flujo cerebral sin perder el conocimiento. Sobre todo si estás de pié, y más aún si te levantas bruscamente desde una posición de cuclillas.

La verdad es que no me gustaría tener un síncope con una pesa de 100 kg por encima de la cabeza, el cuello o el pecho.

Aunque hacer esto por afición no tiene mucho sentido fuera del juego de valores antinaturales por los que se rige el ser humano, podría ser que en los organismos en los que se ha desarrollado el reflejo durante millones de años, sí se diese la circunstancia de tener que hacer esfuerzos puntuales con pesos que podrían lesionarlos gravemente.

En estos casos, es el propio peso el que se encarga de que no te disminuya la PA media. Más bien al contrario. Los aumentos de presión que se producen con esfuerzos máximos contra resistencia son considerablemente mayores que los que se producen con una maniobra de Valsalva refleja (referencia). Y quizás sean los encargados de mantener la consciencia durante un esfuerzo al que alguna vez se le supuso una importancia vital. Y en ese caso, inevitablemente, se te va a escapar el Valsalva, y puede que también un pedete.

El momento de liberar la MV es otro momento delicado. En condiciones naturales podrían darse dos situaciones. Una: ya hemos solucionado la situación de amenaza o, dos: después de intentarlo hasta nuestro límite, no hemos sido capaces.

En el primer caso, el síncope podría ser asumible, y en el segundo, puede que incluso deseable. Al fin y al cabo, el síncope no es más que una respuesta de estrés de tipo freeze o parálisis. La pregunta es: ¿que pretende? ¿Abortar una situación de estrés hemodinámico que podría ser excesiva? ¿Desconectar temporalmente para evitar sufrir cuando ya no se puede luchar o huir?

A saber.

Porque aumenta la presión dentro de los vasos sanguíneos y favorece la rotura vascular

Así es. Este es el motivo por el que se producen la retinopatía del Valsalva y las petequias al toser, vomitar… Pero estas lesiones son reversibles.

Mirad como le estalla el plexo de Kiesselbach a este tio.

No le echemos la culpa solo al Valsalva. Recordemos que el aumento de presión que se produce en un esfuerzo máximo contra resistencia es mucho mayor que el que se produce con el Valsalva.

¿Y si esto sucediera con vasos importantes como la aorta o las arterias intracraneales?

Durante la fase concéntrica aumenta mucho la presión arterial, pero… aumenta la maniobra de Valsalva el estrés mecánico al que se someten dichas arterias?

El miedo al insulto cardiovascular que ha dado lugar a recomendar en contra de la Maniobra de valsalva durante el entrenamiento contra resistencia parece injustificado a la vista de la reciente evidencia. Al mismo tiempo que eleva la presión arterial sistólica, también eleva la presión intratorácica, intracraneal e intraabdominal. Un reciente estudio de Haykowsky et al. demuestra que el estres arterial cerebral es sustancialmente menor cuando el esfuerzo se acompaña de la Maniobra de valsalva que cuando no…. Un hallazgo similar se demostró también para el estrés parietal del ventrículo izquierdo. (Ref)

  1. La formula de Laplace que utilizamos normalmente los cardiólogos para calcular el estrés parietal a eliminado de la ecuación la presión que se ejerce desde fuera de la cavidad porque asumimos que ésta es próxima a cero. Por eso tendemos a pensar que el aumento de presión se traduce directamente en sufrimiento arterial y estrés hemodinámico. Pero la verdadera fórmula de Laplace considera la diferencia de presión a ambos lados de la estructura sometida a presión. No solo la de dentro de la cavidad.
  2. Otro factor importante determinando el riesgo de rotura es la diferencia de presión que se produce por unidad de tiempo (dP/dT). La brusquedad con la que se produce el cambio de presión. El aumento de la presión arterial distólica que se produce durante la Maniobra de valsalva disminuye la presión de pulso y, por lo tanto, también la dP/dT y el riesgo de rotura.

Por lo tanto, no está tan claro que las arterias sufran durante la fase I del Valsalva.

En la fase IV si que aumenta el estrés parietal de la aorta y, probablemente más aun, en los vasos y aneurismas intracraneales. Pero de forma muy breve.


Quizás sean estos los motivos por los que jamás se producen complicaciones cuando recomendamos a nuestros pacientes que hagan una MV.

En los múltiples estudios de gran tamaño (el mayor de ellos con más de 20.000 pruebas) explorando el sistema nervioso autónomo con la Maniobra de valsalva, no se han observado complicaciones. Incluso, en la experiencia personal del autor, que ha supervisado más de 3000 Maniobra de valsalva en tres laboratorios italianos, tampoco se han observado complicaciones” (Ref).

En resumen. Que no está tan claro que la Maniobra de valsalva sea más perjudicial que beneficiosa a nivel del aparato cardiovascular. Por lo menos a mí, me resulta imposible imaginar que es lo que pasa con el juego de presiones, y más aún con el riesgo, cuando sustituimos el Valsalva por una espiración forzada.

Nunca nadie pensaría que es bueno dejar una meada a medias, contener las ganas de defecar, despertarse en medio de la noche después de 4 horas de sueño, interrumpir el llanto o la risa, el temblor cuando hace frío o contener la respiración de vez en cuando.

Entonces por qué recomendamos a la gente que sustituya un reflejo tan arcaico y con implicaciones fisiopatológicas tan complejas y sofisticadas, por un gesto artificial que suponemos que es mejor.

La conclusión que saco de todo esto es que, sí tienes un problema con el riesgo hemodinámico o no quieres que se te caiga una barra de 100 kg en el cuello o se te escape un pedete, evita los esfuerzos máximos contra resistencia o aquellos que soliciten el Valsalva. Porque van estresar, y mucho, tu aparato cardiovascular. Probablemente más que el propio Valsalva. Pero si en alguna ocasión te ves en la necesidad de ejecutar un ejercicio de este tipo, NO INTENTES SUSTITUIRLO POR UNA ESPIRACION FORZADA.

Por menos, yo no lo haría.

Cuando estes afanado en pleno esfuerzo defecatorio, y veas esa cara plétórica y sonrosada como de enfado frustre reflejada en el espejo y pienses que no hay nada más ridículo, ponte a hacer una espiración forzada. Comprobaras que lo hay.

Se suele decir que el ser humano es sorprendente. Y sin duda, lo es. Y un día alguien vendrá con buenos argumentos para sugerirnos que dejar un coito a medias es bueno para controlar el estrés. Con la ventaja adicional de que, en algunos casos, también te ahorras un Valsalva.

Otras entradas de la serie:

Mis dos infartos, el cordino del trineo y un paracaidista naufragado

By | Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | 7 Comments

Voy con una entrada muy distinta de las anteriores. No esperéis encontrar ciencia. Es una historia personal con moraleja y con un final feliz. Y aunque le veo un punto engreído a escribir algo como esto, al final he decidido que me apetece compartirlo.

¿Por qué?

Pues porque he estado escuchando a Carles Caño (@presentastico) y me ha hecho ver que había material suficiente para sacar un artículo con sustancia y que a la vez me serviría de ejercicio para poner en práctica muchos de sus consejos.

Porque escuchando a Borja Vilaseca (@BorjaVilaseca) me he dado cuenta de que es una historia de crecimiento personal y madurez que me ha ayudado a encontrarme más tranquilo. Más feliz.

Y porque he aprendido algunas cosas que podrían inspirar, motivar, contagiar a mis pacientes y a cualquiera en general, incluso a un paracaidista naufragado, en su proceso de readaptación.

Esta vez no voy a hablar como médico, sino como paciente. Os voy a contar la historia de mis 2 infartos y mi proceso personal de rehabilitación cardiaca.

Mis dos infartos

El primer infarto me dio hace 5 años. Se llama Aiur. Este fue un infarto pequeño, pero 2 años más tarde me dio un segundo infarto, ya no tan pequeño, que se llama Xare.

A lo mejor encontráis la metáfora un poco frívola, pero no me malinterpretéis…

  1. Adoro a mis dos hijos y…
  2. entiendo perfectamente la seriedad de 2 infartos y el impacto que tiene en la vida de mis pacientes.

Lo que pasa es que el hostiazo que me llevé, tanto a nivel físico como psicológico, por no poder compatibilizar mi régimen previo de ejercicio físico con mi nueva situación familiar, no tiene nada que envidiar al que se llevan muchos de mis pacientes.

Me voy a hacer entender.

Hasta hace 5 años, mi estado de forma era muy bueno. Nunca he competido formalmente en nada, pero pasaba cantidades ingentes de tiempo en el monte con mi pareja, amigos o solo. Estaba muy fuerte. Hacía carreras de montaña. Campaba a mis anchas por Picos de Europa, Pirineos, Alpes… Hace ahora 6 años, llegue incluso a escalar el Alpamayo.

Alpamayo (Cordillera Blanca. Perú). Con sus casi 6000 m fué una vez considerada la montaña más bonita del mundo por su pirámide somital de 400 m de hielo vertical. 

¡¡Que recuerdos!!

Mi consumo máximo de O2 (VO2 max) a la vuelta de ese viaje era de 68 ml/Kg/min. Me sentía pletórico.

Cuando llegó Aiur, los planes del fin de semana y las vacaciones dejaron de pibotar en torno a la montaña y el trabajo me empezó a quitar mucho tiempo para entrenar. Aún así, me las apañaba para hacer bastante monte, e incluso, me animé a correr la Maratón de Donostia. 2 horas y 54 min. Mi VO2 max ahora era de 60 ml/kg/min. La verdad es que no estaba nada mal.

Pero entonces llegó Xare y empezó la lucha por lo imposible.

Mi segundo intento en Donostia para bajar de 2:50 acabo con el hombre del Mazo en el Km 30, cuando por fin se me escapó la liebre de 2:45. Para poder seguir haciendo monte a lo grande tenía que hacer cosas muy raras. El Teide tenía que hacerlo subiendo y bajando desde y hasta la playa. Para compatibilizarlo, tendría que ser de noche, y estando a la hora del desayuno en el hotel para seguir con el itinerario turístico familiar al día siguiente. Se hace, pero no es plan.

Foto de grupo, comiendo un bocadillo un día soleado en la cima del Teide (28/12/2017). La nitidez de la imagen es proporcional a la sensatez de la azaña.

En verano, los 4000es en Alpes empezaron a ser imposibles. Algunas aristas y zonas de grietas sin encordarte con otra persona son demasiado arriesgadas y el esfuerzo que tenía que hacer mi mujer cuidando a los 2 niños mientras yo me quitaba la espina, era demasiado grande.

Entre semana, el trabajo y las responsabilidades familiares no me permitían apenas entrenar.

Se suele aceptar como normal una disminución aproximada de la potencia aeróbica del 10% por cada década de vida. El otro día me hice una prueba de esfuerzo por circunstancias. No medí el VO2max y, aunque la hice con una mascarilla quirúrgica, que limita bastante, estimo que no pasaría de los 55 ml/kg/min de VO2 max. En 5 años mi consumo de oxígeno ha caído un 20% aproximadamente. Es como si me hubiesen caído 20 años en 5. Hay muchos infartos que no hacen tanto daño.

Durante estos últimos 3 años no he terminado de aceptar mi realidad. Hacía lo imposible para conciliar la situación, pero no me sentía igual de bien y el esfuerzo por parte del resto de la familia era muy grande. Fisica y psicologicamente estaba hecho un guiñapo. Trabajaba mucho, entrenaba poco, dormía bastante mal y los Picos de Europa y los Pirineos los veía mucho menos de lo que me gustaría. Era muy consciente de la mutilación física y sabía que no iba a volver a estar tan fuerte ni poder hacer actividades de montaña como las que había hecho.

Dejé de pelear por lo imposible.

Me sentía frustrado… 😒

Enfadado… 😠

Triste… ☹️

Ha sido todo un proceso. Un duelo como otro cualquiera. Pero como todo buen duelo, acaba cicatrizando. 😏

Mi proceso de rehabilitación cardiaca:

La medicación y los efectos secundarios:

Cuando te da un infarto, te llevas un combo de pastillas standard. Y cuando tienes hijos, trabajas. Y hasta cierto punto, trabajar es la forma de hacer frente a esa nueva situación, al menos desde el punto de vista económico. Pero cuando se te va la mano, tanto con la medicación como con el trabajo, acaba repercutiendo negativamente en tu salud.

Con Aiur me sobrecargué algo de trabajo, pero aún había un cierto equilibrio. Con Xare, como ya he dicho, me intoxiqué.

Con los pacientes y su medicación pasa lo mismo. Gran parte de los problemas y la mala tolerancia a la actividad física tienen que ver con que no todos toleran igual de bien el combo standard de medicación. A veces no nos damos cuenta y el paciente arrastra los achaques sin que nadie se los solucione. Pero cuando te das cuenta donde está el problema y haces los ajustes oportunos, el paciente revive.

Estaba claro. Necesitaba reducir la medicación. Después del confinamiento ya no estaba dispuesto a seguir con mi régimen laboral y me he reducido la jornada. Ha sido muuuy liberador. De entrada me ha servido para alargar las mejores vacaciones de los últimos 5 años, 5 semanas seguidas. Esta vez vuelvo a trabajar con ganas. Espero que me sirva también para poder entrenar más, dormir más, pasar más tiempo en casa y poder colaborar con las tareas domésticas.

Ahora tenía que hacer algo para poder reintroducir el ejercicio físico en mi vida.

El ejercicio físico:

Depende de donde miremos, de la edad, del género, ambiente geográfico y social, los motivos pueden variar, pero el argumento más habitual para no hacer ejercicio o abandonar un régimen previo de ejercicio físico suele ser la falta de tiempo y, en nuestro entorno, las exigencias derivadas del trabajo o los estudios y las dificultades para conciliarlo con la vida en familia. A medida que aumenta la edad, los motivos suelen estar más relacionados con la percepción de una salud o condición física inadecuada.

Es decir. Los motivos por los que la gente no hace o no puede mantener un programa de ejercicio físico se parecen bastante a los míos.

La solución no es intentar seguir haciendo lo mismo si nos genera sufrimiento, o buscar programas perfectos de ejercicio que la gente no puede hacer encajar en su vida. La solución es ajustar bien la medicación y buscar fórmulas que venzan las barreras y que llenen nuestro entorno y tiempo de oportunidades para ejercitarnos y que, al mismo tiempo, resulten gratas y divertidas en la medida de lo posible.

El confinamiento y mis vacaciones de este año para mi han sido transformadoras. Rehabilitadoras.

El cordino del trineo

¿Quieres salir al monte?; ¿te quejas de falta de oportunidades? Pues toma confinamiento. No hay mejor estímulo para terminar de hacer crisis.

El 14 de Marzo fue el día previo al confinamiento. A la vista de que no habría más posibilidades de salir a esquiar este año, decidimos salir con la autocaravana a un pueblo con muy poquitos habitantes y a pie de un monte al que nunca había subido y al que apenas sube nadie. Quería hacer un poquito de monte, pero aislado y cerca de casa.

Me puse a organizar la autocaravana para recoger los trastos de invierno y desaté un cordino de 5 mm que tenía atado a un trineo. Lo usaba para remolcar a los niños cuesta arriba en la nieve.

Es curioso, porque el mismo cordino que me convertía en un mulo de carga, se iba a convertir, en ese mismo instante, en una herramienta liberadora que me iba a servir para entrenar. 

Cogí la cuerda y me puse a hacer algo que no había hecho practicamente nunca. Saltar a la comba.

La cuerda del trineo representa el momento en el que se produce el cambio de chip o de actitud. El final del duelo. El paso a un estado mental que me deja ver que hay alternativas. 

Siones de Mena a pie de los Montes de la Peña. 14 de Marzo del 2020.

Mi gimnasio portatil para las vacaciones de verano

Las combas:

El confinamiento ha sido una oportunidad para explorar esta actividad. Al principio bastante torpe, pero poco a poco metiendo velocidad, saltos dobles y cruzados. Al de 5 mm le siguieron un cordino de escalada de 8 mm, una comba rápida de cable, una comba pesada vintaje con mangos de madera lastrados y cuerda de cuero, una de PVC muy cómoda y bonita.

Es un vicio el tema de las combas y un ejercicio de tipo cardio muy completo en el que participan prácticamente todos los músculos del cuerpo. Se trabajan brazos, piernas y estabilidad del tronco. También el equilibrio y la coordinación. Para adaptar el ejercicio a todos los niveles, se puede jugar con la intensidad cardiovascular dando velocidad a la comba, metiendo dobles o haciendo skipping con las rodillas o los talones. Las combas con peso son algo más lentas y permiten trabajar un poco más los hombros. Hasta que me puse a mirar, no sabía que había tanto mundo detras de las combas.

Ahora mirad esto.

Mi mujer no terminaba de entender que cojones hacia absorto en el escaparate de una tienda náutica en el puerto de Calvi (Córcega) con el calor que hacía. 

A lo mejor otros ven maromas, pero yo solo veía combas de distintos materiales, gramajes y diámetros.

Al final me decidí por la de 18 mm. Las había más gordas, pero esta ya calienta los brazos lo suficiente. Me cuesta llegar a los 100 saltos.

El slackline

Con el desconfinamiento, la llegada del buen tiempo y mi cumpleaños, se dan las condiciones para incorporar el slackline al arsenal de ejercicios alternativos. El juguete en cuestión es una cinta algo elástica, hiperactiva a ratos, que se ata en sus extremos a sendos árboles, por ejemplo.

Lo siguiente es intentar cruzarla de lado a lado. 

Uno, otro, otro….. y otro intento, y no era capaz de dar 3 pasos seguidos.

¡Esto es imposible!

Pero no lo es. Y el cuerpo empieza a aprender.

Después de 3 días exprimiendo mi sistema propioceptivo, y sin ser consciente en absoluto, se fueron estableciendo las conexiones neuronales para que mi cerebro y cada músculo del cuerpo implicado en la postura se comunicaran con tal inmediatez y precisión, que para cuando me di cuenta, ya había cruzado los 15 metros de cuerda sin caerme. Un festival de coordinación, agilidad y equilibrio que es muy útil para mejorar tu esquema corporal y movilidad, y evitar problemas como lesiones y caídas en el futuro.

Hay más. Es un tipo de ejercicio con todos los beneficios de un reto al aire libre. Una actividad a la intemperie, lejos de la contaminación, y que pone en contacto a los ojos con la luz natural, a la piel con la radiación UV y la temperatura, a los pies desnudos con la tierra y a la mente con el aquí y el ahora.

Es un ejercicio de mindfulnes del de verdad.

Ya antes de empezar, la atención es plena. Te pones en la cinta con un pequeño salto vertical. Parece que la cinta está un poquito ladeada. Es igual. Brazos alzados como un Gibón a los dos lados de la cabeza, las muñecas relajadas, rodillas ligeramente flexionadas, el peso sobre un pié y la vista en el punto en el que la cuerda se junta con el árbol. Parece que hace un poco de viento. Toca cambiar el peso de pié. Un momento delicado. Esto se mueve mucho. ¿Será el instante adecuado para no dar un paso en falso en el aire?, ¿cual es la postura óptima? Concéntrate… 

Mindfulnes por necesidad como el que practicaban nuestros antepasados. De esos en los que no te descuidas para no acabar con la cinta incrustada en las gónadas. No esos sucedáneos que están tan de moda y que consisten en poner la atención en detalles triviales del presente para engañar un ratito al cerebro en su afán por fijar el foco en amenazas abstractas.

Solo tiene una pega. Su fuerte efecto Donete. En cuanto montas la cinta, te salen amigos por todas partes. Tus hijos, amigos, hijos de tus amigos, amigos de tus hijos… Todos acaban picados con la cinta y, si tienes suerte, te dejaran un rato para practicar. En cualquier caso, el rollito social que se monta es también muy agradable.

Es un claro ejemplo de una actividad con guarnición, s@l y picante.

Sin ser muy exigente desde el punto de vista cardiovascular y de fuerza, si que sirve para activar una gran cantidad de masa muscular localizada en core, piernas y hombros. Además, es perfecto para trabajar otras aptitudes en los ratos de descanso activo. Con una cinta de iniciación y adaptando la longitud y la tensión, cualquiera puede empezar a practicar y gozar de todos sus beneficios.

Os invito a probarlo. Engancha.

Las palas de agua

Nunca he sido de nadar. Se puede castigar a una persona contra la pared, pero castigarle contra el suelo, aislado neurosensorialmente y teniendo que tomarse la molestia de respirar de vez en cuando, me parece demasiado.

Otra cosa muy distinta es meterse en la piscina del camping o en la playa con los niños y aprovechar para hacer ejercicio. Se pueden hacer muchos ejercicios en el agua pero me gustan especialmente las palas de agua.

Son básicamente unas planchas de plástico sujetas a los dedos imitando unas manos palmípedas. Se utilizan para entrenar en natación, pero se pueden utilizar a modo de mancuerna. Con peculiaridades.

Lo diferente aquí es el comportamiento isocinético del gesto o la carga. Y ¿que quiere decir eso?

Pues que haciendo más fuerza no consigues modificar la velocidad de ejecución del gesto. Solo la resistencia a la que te opones.

Y ¿que quiere decir eso?

Pues que tienes un juego completo de mancuernas de todos los pesos literalmente en la palma de tu mano por 7€ y medio. Y además, a diferencia de los pesos libres y las poleas, te permite controlar la intensidad del gesto en todo el arco de movimiento.

Evidentemente, cuanto más grandes, mayor será el comportamiento isocinético de las palas pero, en esencia, te permite modificar la intensidad para centrar el entrenamiento en distintas aptitudes musculares (fuerza, resistencia, potencia) según te interese.

A partir de ahí, el límite lo pone la imaginación. Se pueden hacer ejercicios monoarticulares, poliarticulares màs o menos complejos y que te permiten trabajar casi todos los músculos del cuerpo, mejorando también la movilidad y la coordinación.

Y para los más vergonzosos, son muy discretas en la piscina.

En resumen, un juguete tan bueno, como bonito y barato.

El TRX

El origen del TRX se le atribuye a un paracaidista que aterrizó por accidente en uno de los 2 árboles de una isla desierta en el Mediterráneo. Una isla tan pequeña que se rodea a nado en un par de minutos. Para poder liberarse, tubo que forcejear con las correas del paracaídas durante media hora. Tirando, empujando, traccionando de aquí y allá, apollandose de esta y otra manera. Cuando por fín se libero, estaba baldado, pero pronto entendió que esta sería la única forma de entrenar en esa isla desierta.

Me enteré porque me encontré la anécdota dibujada con carbón en un trozo de tela en una botella varada en una playa paradisíaca de Corcega. Y decidí que quería incorporar su idea a mi gimnasio itinerante de estas vacaciones. Y ha sido un gran descubrimiento.

El TRX es un sistema de correas y asideros que se cuelga de cualquier cosa por encima de tu cabeza. A poder ser que soporte tu peso (😬).

Colocado las piernas y brazos en el suelo o en los distintos asideros, te permite trabajar con tu propio peso en una variedad infinita de movimientos. Se pueden trabajar todos los músculos del cuerpo, sobre todo, la musculatura estabilizadora del core y también la espalda y el pecho. Puede parecer exigente o difícil, y puede llegar a serlo, pero con una adecuada supervisión se pueden adaptar los ejercicios a deportistas y pacientes de todas las condiciones. Es un entrenamiento de resistencia muscular superfuncional.


Por fin me he dado cuenta de que adaptando las expectativas a mi nueva realidad y aceptando mis nuevas limitaciones, puedo ver con claridad y ser creativo:

  • Que una hora de pedaló en la playa es una sesión de ejercicio muy válida.
  • Que se pueden visitar las ciudades y pueblos en bicicleta y que, desde que existen que existen las bicis con motor, cada vez hay menos gente con excusas.
  • Que visitar Dolomitas desde abajo remando en un lago con los niños también cuenta.
  • Que hacer un agujero gigante en la arena te sirve para entretener un rato a los niños, y de paso, también a los brazos. Y así te quedan menos fuerzas para estrangularlos al final del día.
  • Que un parque con columpios gigantes para toda la familia es una oportunidad para descubrir músculos que no sabías que tenías.
  • Que se podía coger el GR 92 por unos acantilados preciosos hasta el Delta del Ebro desde el mismo camping. Y que te sirve para una carrerita y para un paseo con la familia hasta una cala muy bonita.
  • Que visitar la ciudadela de Portovello o Peñíscola con los 2 niños en el carro, sólo se puede hacer en formato interválico de alta intensidad. 🥵🙂🥵🙂🥵🙂🥵
  • Que existen clases de gimnasia en la piscina del camping en las que nunca me vais a encontrar, pero que a la gente parece que le gustan.
  • Que en familia también se pueden subir algunos montes, incluso de la lista de los más altos de cada provincia y ¡que ya me quedan menos!

Ya me ha quedado claro que simplemente bajando un poco el listón, he conseguido saborear otras formas de actividad física mucho más reconciliables, recuperar parte de mis cualidades y descubrir algunas que no tenía.

Como veis, todo son alternativas de mínimo impacto familiar para poder mantenerme activo en los momentos de ocio. Y todas cuentan y enriquecen la experiencia de la actividad física y familiar, a la vez que trabajo otras aptitudes.

Eso no quiere decir que haya dejado de romper zapatillas en el monte. Sigo visitando Picos de Europa y añadiendo 3000es a la lista en Pirineos. También he sacado algunos días para visitar la montaña de Córcega y destrozar a gusto este par de zapatillas.

No renuncio a hacer el 8000 que tenía pendiente para este año y que no ha podido ser por el tema del Coronavirus.

Lo que pasa es que sí que he renunciado a hacer los 217 3000es del Pirineo, no me decepciono si no sale el plan, si no hago cima porque no he tenido tiempo para prepararme el monte y me he perdido, o si me tengo que dar la vuelta porque no tenía a quien atarme para pasar una grieta o una arista muy expuesta. Por supuesto, lo de bajar tiempo en Maratón, se que es algo para otra vida.

Ajustar la medicación, aceptar mis limitaciones y buscar alternativas reconciliables de ejercicio físico. Tal ha sido mi proceso de rehabilitación cardiaca.

Meteré una copia de esta historia en una botella y la echaré al mar. Ojalá le llegue al paracaidista y le dé ánimos para aceptar su situación y, con suerte, le dará alguna idéa para reciclar su material. Atando alguna de las cintas de árbol a árbol, haciéndose una comba con las cuerdas del paracaídas o unas palas de agua con las suelas y los cordones de las botas.

Valoración cardiovascular del deportista madurito. 3º parte.

By | Cardiología deportiva, Ejercicio | One Comment

Con la anterior entrada solo pretendía cogeros por las orejas, zarandearos la cabeza y no dejar una sola idea en pie con respecto al screening del deportista veterano. Así partimos de cero para afrontar esta última entrada. Bastante más constructiva.

Vamos a repasar el posicionamiento de las distintas sociedades científicas y a ver como encajan en función del entorno en el que nos movemos.

Veremos:

  • La postura Americana (muy cómoda).
  • La postura de las grandes sociedades cardiológicas (algo más incómoda).
  • La postura de SEMED-FEMEDE (Sí. Es diferente 🤷‍♂️).
  • Mi postura (bastante contorsionista).
  • La perspectiva Canadiense (estos no pillan postura).

Empiezo por el último.

La perspectiva Canadiense

Empezamos con la postura de la Sociedad Canadiense de Cardiológía. Les tengo muy en cuenta porque me gustó mucho su documento de consenso para la valoración cardiovascular del deportista joven (Ref).

A ver que nos dicen del madurito…

Cardiovasacular pre-participation screening and risk assesment in the masters athlete: International recomendations and a Canadian perspective.

Después de comentar brevemente la utilidad de cada prueba en la valoración de estos deportistas, concluyen que…

“Hace falta más evidencia para saber cual es la mejor estrategia para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos en los mayores de 35 años”

Y ya.

No hay ninguna postura.

Supongo que por eso el documento se refiere a “la perspectiva Canadiense“ y no al posicionamiento Canadiense.

Como diría Sabina…

Son los maestros en el difícil arte de no mojerse bajo un chaparrón”.

Sí nos dejan algunas recomendaciones que consideran importantes:

  • Educación del deportista veterano para que se ejercite con seguridad.
  • Comunicar a la mayor brevedad los nuevos síntomas para estudiarlos adecuadamente.
  • Mantener un estilo de vida saludable.

Y se debería también…

  • modificar el ejercicio en individuos de alto riesgo y
  • asegurar las medidas de actuación urgente y acceso a un desfibrilador automático en todas las instalaciones deportivas.

Pero si queremos un posicionamiento sobre como hay que hacer el reconocimiento médico, tenemos que buscar en otra parte. Vamos con el ACSM y las Guías de Actividad Física para los Americanos.

La postura del ACSM y las Guías de Actividad Física para los Americanos.

Quisiera destacar que las guías del ACSM (Colegio Americano de Medicina Deportiva) y las Guías de Actividad Física (AF) para los Americanos (homólogas a las Guías de Alimentación para los Americanos) son 2 referentes internacionales en su area y sientan las bases para las recomendaciones de organismos tan importantes como la OMS.

Los comento juntos porque son clavados.

Lo más destacado de las recomendaciones del ACSM es que, en su ùltima edición, han eliminado de la toma de decisiones el perfil de riesgo cardiovascular (RCV) (factores de RCV).

La verdad es que me identifico muchísimo con sus argumentos:

  1. El verdadero problema es la falta de ejercicio. No los riesgos asociados a la práctica de ejercicio.
  2. La necesidad de una valoración médica supone un obstaculo para la adopción de un estilo de vida activo.
  3. Los eventos cardiovasculares son muy infrecuentes.
  4. Los factores de riesgo son muy prevalentes e identifican mal al individuo que va a tener un evento.
  5. La valoración médica de los individuos con 2 o más factores de riesgo supone una carga asistencial muy importante y no esta exenta de riesgos.

Lo único que estas guías tienen en cuenta para decidir si una persona necesita o no una valoración médica de aptitud es si tiene alguna enfermedad cardiovascular (cardiaca, enfermedad arterial periférica o cerebrovascular), renal o metabólica (diabetes tipo 1 y tipo 2) o si tiene sintomas o signos que hagan pensar en alguna de estas.

No concreta en que consiste la valoración medica de aptitud. Se reconoce y se acepta la pluralidad de criterios para seleccionar las pruebas que se consideren oportunas.

Y con esto, y teniendo en cuenta la AF actual y la intensidad de la AF que se pretende realizar, elaboran su algoritmo de recomendaciones.

Os pongo el algoritmo pero quedaros con el resumen

En individuos físicamente inactivos

Atentos a lo largo del post con lo que considera cada sociedad científica activo e inactivo, porque cambia y mucho.

En este caso, por individuo inactivo se refieren al que hace menos de 30 min de ejercicio de intensidad moderada, 3 días a la semana.

Estos deberían empezar un programa de ejercicio de intensidad ligera-moderada, sin necesidad de valoraciones médicas, y progresar en intensidad según el modelo FITT-VP.

Introducen el modelo de prescripción FITT-VP (frecuencia, intensidad, tiempo, tipo, volumen y progresión) y referencias para la prescripción por intensidades relativas.

👏👏👏👏

Los individuos enfermos e inactivos tienen que consultar con un médico antes de empezar a hacer cualquier programa de ejercicio.

En individuos físicamente activos:

Los individuos asintomáticos que practican ejercicio de intensidad moderada durante al menos 30 minutos, al menos 3 veces por semana, y que no tienen enfermedad cardiovascular, renal o metabólica, pueden continuar con su programa de ejercicio y progresar gradualmente en función de la tolerancia.

Los enfermos activos no tienen que renovar su aptitud dentro de los 12 meses de la última valoración salvo que haya nuevos síntomas.

Y todo individuo con nuevos síntomas debería interrumpir el programa de ejercicio y solicitar valoración médica.

Las guías de AF para los Americanos son aun más básicas. Fijaos que fácil lo hacen:

  • Las lesiones más frecuentes afectan al sistema musculoesquelético. Otros eventos adversos pueden suceder con la AF, como la deshidratación y el sobrecalentamiento y, raramente pueden acontecer heart attacs (supongo que se refieren a infartos y arritmias malignas)… La evidencia científica demuestra firmemente que la AF es segura para casi todo el mundo. Es más, los beneficios para la salud sobrepasan con creces los riesgos.
  • Elige el tipo de AF más adecuado para tu aptitud física actual y para tus objetivos de salud y progresa poco a poco para alcanzar los objetivos.
  • Utiliza equipamiento de protección, elige entornos seguros, sigue las normas y las políticas locales y elige bien cuando, donde y como mantenerte activo.

La postura de las sociedades americana y europea de cardiología.

A estos se les nota la vena cardiológica. Un cardiólogo que se precie salta como un muelle cuando se le cruza alguien que rezuma riesgo cardiovascular (RCV). Al fin y al cabo, el riesgo de alguna complicación con el ejercicio aumenta en paralelo con el RCV.

Este documento de consenso de la AHA (Asociación Americana del Corazón) se refiere específicamente a las pruebas de esfuerzo (PE) y dice:

Aunque la conveniencia de una PE en adultos asintomáticos antes de comenzar un programa de ejercicio es controvertida… se puede recomendar antes de hacer ejercicio vigoroso en individuos asintomáticos de alto riesgo (diabéticos, enfermedad arterial carotidea sintomática, enfermedad arterial periférica o un riesgo de Framingham a más de 10 años de más del 20%).

En un documento de consenso conjunto entre la sección de arritmias (EHRA) y preventiva (EACPR) de la sociedad europea de cardiología (ESC), las conclusiones son exactamente las mismas:

Los individuos de >35 años que van a participar en AF vigorosa deben de ser informados, de la naturaleza de los síntomas de alarma y de la necesidad de valoración temprana en caso de que aparecieran. Hacer una prueba de esfuerzo en caso de síntomas y, aunque hay datos conflictivos con respecto a su eficacia, se podría considerar también una PE en los asintomáticos con un alto riesgo cardiovascular”.

Quiero añadir aquí un comentario sobre las nuevas guías de síndrome coronario crónico de la ESC que dice que…

En pacientes en los que no se puede descartar enfermedad coronaria mediante la valoración clínica, se recomiendan tests diagnósticos no invasivos para el diagnóstico y la estratificación del riesgo de eventos. Estas guías recomiendan utilizar valoración funcional por imagen (ecocardiograma de esfuerzo, RM de esfuerzo, PET o SPECT) o coronariografía por TAC como prueba diagnóstica inicial”.

Con esto quieren decir que, si lo que queremos es saber si un paciente tiene o no tiene isquemia, el electrocardiograma de esfuerzo carece de las cualidades para el diagnóstico y queda relegado a una segunda opción para cuando las primeras opciones no están disponibles (algo que rara vez va a suceder con nuestros sistemas sanitarios).

Sin embargo, en el contexto del screening, cuando el paciente no cuenta síntomas que requieran descartar isquemia, la necesidad de confirmar o descartar esta posibilidad es más que cuestionable. En todo caso, podría interesarnos saber si hay isquemia severa. Y en este punto, me parece muy oportuna una recomendación rescatada de las anteriores guías de cardiopatía isquémica crónica de la ESC:

En adultos asintomáticos con riesgo intermedio (véase SCORE para la definición de riesgo intermedio en: www.hearscore.org), incluidos los adultos sedentarios que planean comenzar un programa de ejercicio intenso, se puede considerar el ECG de esfuerzo para la evaluación del riesgo CV, particularmente si se presta atención a marcadores no electrocardiográficos, como la capacidad de ejercicio (IIb-B).

Para los profanos, IIb quiere decir, dudosamente indicado.

Hay un último documento de la ESC, anterior a todos los comentados en este apartado, que es específico para la valoración de deportistas veteranos. Aunque desarrolla más ampliamente la estrategia de screening en estos sujetos, he preferido dejarlo para el final. Quería dejar clara cual es la evidencia del ECG de esfuerzo en la valoración del deportista antes de meternos en algoritmos.

Evaluación cardiovascular de individuos de mediana edad o veteranos que practican deportes recreativos: Documento de posicionamiento de las secciones de fisiología del ejercicio y cardiología deportiva de la EACPR (EACPR-ESC 2011).

El algoritmo parte de la división de los sujetos en activos e inactivos.

Inactivo se considera al que practica una AF inferior a los 2 METs/h semanales (para haceros una idea, esto equivale a caminar durante menos de 1 hora a la semana). Se ha visto que este nivel de actividad se asocia a muchos más eventos coronarios y peor pronóstico y, por lo tanto, lo consideran equivalente a tener un alto RCV.

Por el contrario, activo consideran al que práctica un volumen de AF superior a los 2 METs/h semanales.

El algoritmo sigue con la intensidad de la AF que se pretende realizar por la relación que existe entre intensidad del ejercicio y el riesgo de eventos. En este punto, el documento perpetúa el eterno error de las intensidades ligera, moderada y alta, divididas por los típicos umbrales absolutos de 3 y 6 METs.

Después vienen los cuestionarios de autoevaluación (como los que comentábamos en la primera entrada) y consultas con un médico, con su historia clínica, exploración, una estimación del riesgo cardiovascular (en este caso proponen el sistema SCORE) y un electrocardiograma (ECG). Si hubiera alteraciones en alguno de ellos o un perfil de alto riesgo por el SCORE, habría que hacer una PE máxima y lo que proceda.

Los inactivos que quieren empezar a hacer ejercicio de baja intensidad, deben cumplimentar un cuestionario de autoevaluación como los que comentamos en la primera entrada. Si es negativo, ya están listos para ponerse las zapatillas. Por el contrario, si responden afirmativamente a alguna pregunta del cuestionario o pretenden hacer ejercicio de intensidad moderada o alta, deben someterse a la valoración médica.

En cualquier caso, se insiste en la conveniencia de un programa de ejercicio gradual en duración e intensidad y monitorizando los síntomas y signos de alarma.

Por otro lado, los mal llamados sujetos activos, pero que no tienen el riesgo del sedentarismo absoluto, pueden empezar a hacer ejercicio de baja intensidad sin más valoraciones. Si quieren hacer alta intensidad tienen que ser valorados por el médico según lo comentado y, si quieren empezar con intensidades moderadas, desempatarían con un cuestionario de autoevaluación.

Bajo mi punto de vista, demasiadas consideraciones para tan poca evidencia. Y no me termina de quedar claro que en el individuo que hace ejercicio de alta intensidad 5 días a la semana desde hace 30 años, la valoración médica discrimine mejor el riesgo de eventos que la propia regularidad del ejercicio físico.

Ya me diréis cual es la prueba médica que te de más garantías que esto.

La postura de FEMEDE

SEMED-FEMEDE, en su documento de posicionamiento sobre reconocimientos médicos para la aptitud deportiva de noviembre del 2017 dice que:

Debe realizarse un ECG de esfuerzo a deportistas e individuos fisicamente activos con riesgo alto de incidente coronario antes de la practica deportiva o AF.

Hasta aquí da el pego. Se parece mucho a las posiciones americana y europea cardiológicas. De hecho, mencionan la recomendación de estas sociedades, pero se saltan la parte que hace referencia a lo controvertido del ECG de esfuerzo en el deportista asintomático.

Pero hay que seguir leyendo.

Indicaciones del ECG de esfuerzo en deportistas e individuos físicamente activos:

  • Varones asintomáticos de 35 años o más, con uno o más factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
  • Mujeres asintomáticas de 45 años o más, con uno o más FRCV o mujeres posmenopáusicas de cualquier edad.
  • En individuos sintomáticos de posible cardiopatía isquémica de cualquier edad y sexo.

Los individuos con sintomas que sugieran cardiopatía isquemica ya hemos dicho que lo que necesitan es una PE basada en la imagen o un angioTC. No un ECG de esfuerzo.

Pero vamos a ver a que se refieren con FRCV. Os pego la tabla 8 del documento original.

Personas que no hacen 150 min de ejercicio de intensidad moderada?!

😳

Ser hombre y tener más de 45 años?!

😒

Un colesterol total de >200 mg/dL?!

😂😂😂

Venga hombre!!! Seamos serios!

Un cincuentón sano que quiere empezar a andar a paso ligero alrededor de la ría se tiene que hacer una prueba de esfuerzo?!

Según esta gente, prácticamente cualquier individuo veterano tiene indicación de hacerse un ECG de esfuerzo. Os aseguro que os costaría encontrar a una sola persona veterana que no cumpla alguno de los requisitos. Y ya vimos en la anterior entrada como rinde la PE en esta población.

Por si no la habéis leído… MUY MAL!

Evidentemente, no dan ni una sola referencia que respalde sus criterios de alto riesgo.

E insisto, a diferencia de la AHA y la ESC, que expresan abiertamente sus dudas sobre la utilidad de la PE en asintomáticos con un perfil de riesgo bastante mayor, estos no manifiestan ningún tipo de duda con respecto a la conveniencia de la exploración.

Cuando leo aberraciones como esta, pienso que algo no encaja…

🤔

… y solo se me ocurren 3 posibilidades:

  1. Creen que saben lo que hay que hacer, pero en realidad no comprenden la complejidad del asunto.
  2. Saben perfectamente que no saben lo que hay que hacer, pero mienten deliberadamente en su beneficio.
  3. Saben muy bien lo que hay que hacer y yo deliro y no digo más que chorradas, como siempre.

En realidad da igual si saben que saben, creen que saben o dicen saber, porque lo importante es que los pacientes-deportistas sientan que sabemos lo que hacemos.

Así que, para todos aquellos deportistas que leáis esto y estéis pensando en haceros un reconocimiento y queráis seguridad, os pego el panel de expertos de estas ultimas guías para que consultéis directamente con ellos.

He tachado el nombre de Mats Borjesson porque os pilla muy lejos de casa y porque no me queda claro si se posiciona según el documento europeo del 2011, del que es primer firmante y con el que me identifico bastante más, o según este otro documento.

Mi postura

Si habéis leído los 3 artículos, estaréis en condiciones de elegir vuestro propio posicionamiento.

Os digo como me manejo yo en este mar de dudas y posturas.

En lo que todos están de acuerdo y a lo que me sumo, es en la importancia de un régimen de ejercicio progresivo en duración, frecuencia e intensidad y a la importancia de reconocer los síntomas de alarma y de solicitar una valoración médica en caso de que suceda.

Hay un hecho curioso con esto y es que nadie aclara como se supone que hay que hacer esta educación. Como se supone que hay que llegar a todos los individuos que hacen o van a empezar a hacer un programa de ejercicio?

En realidad, como todo el mundo debería de hacer o empezar a hacer ejercicio, la información debería ser universal. Supongo que habría que utilizar canales de comunicación masivos. Se aceptan ideas.

De ahí en adelante, si me pongo en formato muy académico, creo que no podría ir más allá de la postura de la Sociedad Canadiense de Cardiología. La ausencia de evidencia es innegable. Y si solo fuera un tema de beneficio, no pasaría gran cosa, el problema es que la falta de evidencia es para afirmar que, de hecho, el perjuicio o la yatrogenia no sea mayor que el supuesto beneficio.

Pero en un mundo en el que se exigen respuestas, supongo que hay que posicionarse un poquito más. Y aquí hay distintas posibilidades.

Si la pregunta fuera: ¿cual es el mejor ejercicio? La respuesta es diferente en función de si nos dirigimos a la población general o a un individuo concreto. Si nos dirigimos a la población, podríamos aceptar que caminar es el mejor ejercicio, pero si estamos hablando con un individuo joven, mandarle a caminar es claramente insuficiente.

Si yo fuese un político o gestor de la salud de masas o el organizador de un evento deportivo muy multitudinario, me quedaría con las guías del ACSM o las Guías de AF para los Americanos. Nada de factores de riesgo, y en caso de síntomas o enfermedad, certificado médico de aptitud.

En una ocasión he actuado de esta manera, y lo volvería a hacer igual. Sin embargo, la inmensa mayor parte del tiempo soy un clínico, de hecho un cardiólogo, y veo individuos y no poblaciones. Quizás por eso también me identifico con los argumentos de la AHA o la ESC.

Aunque no sugeriría a nadie sin síntomas ir al médico para empezar un programa de ejercicio, la realidad es que, por una cosa u otra, acaban viniendo a la consulta.

La estratificación de RCV la hago siempre independientemente de si el contexto es deportivo o no. El ECG lo hago por inercia más que por convencimiento y, con lo que me encuentro en un ecocardiograma, no me siento incómodo.

Es la isquemia la que más me hace dudar. Pero hay personas con un perfil de riesgo elevado y con muchos boletos para tener enfermedad coronaria. Y la enfermedad coronaria puede ser extensa y condicionar isquemia severa. No me parece mal hacer una valoración funcional en la cinta atendiendo, no tanto al ECG, como al comportamiento del individuo cuando hace un esfuerzo máximo. Ver como jadea, si tiene síntomas, si le suben la tensión arterial y la frecuencia cardiaca adecuadamente, si hace algo raro o sospechoso. Con dudas, pero me atendré a lo que salga.

Por último, si estuviera haciendo limpieza de documentos inservibles en casa, probablemente echaría mano del documento de FEMEDE.

No es serio.

Gracias por aguantar hasta el final. Espero que la lectura os haya servido de algo.

Otras entradas de la serie:

  1. Valoración cardiovascular del deportista madurito. 1ª parte: Introducción, pruebas de primera línea y algún despropósito. 
  2. Valoración cardiovascular del deportista madurito. 2ª parte: Calcio coronario, angiografía no invasiva y la prueba de esfuerzo. La paradoja de las cicatrices del gladiador y la madre del lobo con piel de cordero.
  3. Valoración cardiovascular del deportista madurito. 3ª parte: El posicionamiento de las distintas sociedades científicas y las conclusiones.

Valoración cardiovascular del deportista madurito. 2ª parte.

By | Cardiología deportiva, Ejercicio | 2 Comments

En esta entrada me quiero centrar en los puntos fuertes y débiles de la anatomía coronaria por TAC (score de Calcio o CaCo y coronariografía no invasiva) y la valoración funcional mediante la prueba de esfuerzo (PE).

Voy a empezar por el CaCo, porque su función es básicamente la de complementar la valoración del riesgo cardiovascular (RCV), que es un paso muy temprano en la valoración del deportista veterano.

Sigo con la coronariografía no invasiva que, aunque no es una tecnica de screening, suele hacerse simultaneamente con el CaCo mediante un TAC.

Y terminamos con la PE, que es la madre del cordero y la gran protagonista en la valoración cardiovascular de los deportistas.

El artículo es largo y con puntos bastante técnicos. A ver si consigo hacerme entender y captar vuestra atención durante toda la lectura. De entrada, os advierto que vienen curvas.

Score de Calcio coronario (CaCo)

El CaCo es una técnica para estimar el RCV de las personas. La calcificación de las arterias coronarias es parte del proceso de curación o cicatrización de las placas de ateroma. Cuando ves calcio, sabes que ahí hay una placa de ateroma y, por lo tanto, una cierta elevación del riesgo de tener algún evento coronario.

Importante conglomerado de calcio en la arteria coronaria descendente anterior.

No me voy a meter en la estimación del RCV según el SCORE porque me parece bastante impreciso. Es mucho más acertada una valoración cualitativa teniendo en cuenta muchas más variables.

Cuando estimamos el RCV a partir de la edad, el sexo, el consumo de tabaco, la práctica habitual de ejercicio físico y los componentes del síndrome metabólico (obesidad abdominal, tendencia a la diabetes, dislipemia aterogénica, hipertensión…) y no te queda claro si esa persona es de bajo o de alto riesgo, saber si hay o no calcio coronario te puede ayudar a desempatar. Así se puede decidir si intensificar o no las medidas de prevención, por ejemplo con estatinas (y así consta en las guías americanas de lípidos).

Si hay mucho calcio, te puede interesar también saber si las placas de ateroma son obstructivas o no.

Pero es importante no perder de vista un detalle. Estamos mirando la enfermedad a través del proceso de curación. No estamos mirando al proceso de instauración de la enfermedad. Y esto es un campo de abono para las paradojas.

La paradoja de las cicatrices del gladiador

Imaginad que sois una compañia de seguros y le tenéis que hacer un seguro de vida al hombretón de la foto. Con ese cuerpo lleno de cicatrices de espadazos, puede que Rita la Pollera se lo haga, pero probablemente será la única.

Si dais por hecho que le estamos viendo desde el lado de la arena, las puertas que tiene abiertas a sus espaldas le confieren un significado muy pesimista a esas cicatrices. A priori es poco probable que siga vivo a medio plazo.

Si dais por hecho que le estamos viendo desde el lado de la arena, probablemente estéis acertados, porque pensáis de la misma manera que el panel de expertos que ha elaborado las citadas guías americanas de lípidos.

Los que no habéis dado por hecho nada, tenéis el mismo problema que yo. A partir de la foto no es posible saber si le estamos mirando desde la arena o desde la calle. En este último caso las puertas abiertas representan la libertad de un gladiador invicto. Su vida ha cambiado drásticamente y el significado negativo de sus cicatrices se queda obsoleto. Ahora nos dicen que, ni sus rivales ni las infecciones han podido con él. En una nueva vida sin las amenazas del pasado, este organismo debería vivir más que la media. Ahora es un superviviente, no un luchador a tumba abierta.

Yo me sumo al criterio de Rita para hacerle un seguro de vida a este tío!

Y que tendrá que ver paradoja de las cicatrices del gladiador y la puerta del coliseo con el CaCo?

Imagina que tienes a una mujer de 65 años con una muy probable hipercolesterolemia familiar. Exfumadora importante hasta hace 3 años, con un perfil metabólico por lo demás excelente, y sin otros factores de riesgo. Padre con niveles muy elevados de colesterol LDL y arco corneal, vivo a los 95 años y 5 hermanos con niveles de LDL muy elevados, el más joven con 62 años y, oye! Ni un solo evento coronario en la familia.

Yo no tengo que imaginármela, porque la conozco.

Un experto de una unidad de lípidos le ha amenazado de muerte si no se toma la estatina. Ella es médico y no lo ve del todo claro.

Me pregunta si no sería conveniente hacerse un CaCo para decidir si tomar la estatina.

Le digo que no lo sé.

Se le queda esta cara.

😕

Le pregunto si la hipercolesterolemia familiar de su familia le parece muy aterogénica.

Inmediatamente se da cuenta de que no.

Le pregunto como podría estar segura de si la presencia de CaCo, en su caso, no se debe al indice acumulado de 60 paq.años de tabaco?

Me dice que no podría.

Le pregunto si va a volver a fumar.

Me dice que a los 95. Y que quizás entonces se haga un CaCo. Para plantearse lo del tabaco. Pero que por ahora lo postpone, porque no piensa tomar ningún hipolipemiante.

La hipercolestrolemia familiar de su familia es de las que no se asocia a más eventos coronarios (artículo) y su RCV ha pegado un giro de 180 grados al dejar el tabaco. Mirando desde este lado de la puerta, el significado negativo de sus cicatrices, si es que las tiene, estaría obsoleto.

Podemos paradojizar un poco más la paradoja. Si esa persona hubiera tomado estatinas, probablemente tendría más CaCo. Es lo que hacen las estatinas además de reducir el riesgo de eventos coronarios. 🤔

Si pensáis que me estoy yendo por las ramas, pensáis bien. Pero seguro que ahora me vais a entender mejor cuando os hable de la paradoja del CaCo en los deportistas.

La paradoja del CaCo en los deportistas.

Sabemos que las personas que han hecho mucho deporte a lo largo de su vida tienen más CaCo que sus iguales no deportistas. Y sin embargo, su pronóstico no es peor. Podría incluso ser mejor (Ref 1, Ref 2, Ref 3).

No sabemos porque sucede. Ni siquiera si es por el deporte. Se suele dar por hecho que lo es, pero otra posibilidad es que el ejercicio, en realidad, esté arreglando un destrozo que podría estar haciendo, solo por poner un ejemplo, el platazo de pasta que era tradición para cargar los depósitos.

Mas calcio y no más eventos coronarios. Las cicatrices en el deportista solo traducen mayor capacidad de cicatrización. Creeis que son aplicables las guías de lípidos a esta población? 🧐

Que le decimos al señor de la foto, ¿que haga menos ejercicio o que haga más si va a seguir cenando pasta? 🙃

Cuidadito con el CaCo. Que no tiene el mismo significado en el deportista de larga data y en el que quiere empezar un programa de ejercicio.

Revisión sobre el CaCo y la aterosclerosis coronaria en deportistas publicada a posteriori y que enriquece la lista de referencias del artículo: Exercise and Coronary Atherosclerosis. Observations, Explanations, Relevance, and Clinical Management

La coronariografía no invasiva

Ya hemos dicho que no es una técnica de screening, pero muchas veces se realiza en el contexto de dolores torácicos que no parecen coronarios o de forma paralela a un CaCo y, de repente, te llega con premio.

La angiografía coronaria por tomografía computarizada (o TAC de coronarias de toda la vida), permite ver el recorrido, la luz e incluso la propia pared arterial. Sabremos si hay placas de ateroma, su composición (lipídica, fibrosa, calcificada), cuantas hay, donde están y como son de severas. Es prácticamente como la suma de la información que nos da el CaCo (riesgo cardiovascular) y la prueba de esfuerzo (si hay isquemia y como es de severa). Esto último solo entre comillas, porque la severidad anatomíca de las lesiones, no siempre se corresponde con lo traicioneras que son o no son.

La isquemia es muy caprichosa y no nos lo va a poner nada fácil. 😥

Además, las lesiones coronarias son frecuentes en un porcentaje importante de los deportistas, incluso con una prueba de esfuerzo negativa (Ref 1). Podrían ser incluso más frecuentes que en sus equivalentes no deportistas (Ref 2), pero con una morfología más benigna (Ref 3) y sin aparente asociación con un peor pronóstico (Ref 4).

Es una prueba muy sensible y con un valor predictivo negativo altísimo, pero en una población de maratonianos maduritos donde casi el 50% van a tener placas, el significado clínico de las lesiones es totalmente diferente.

Esto, en teoría, convierte la recomendación IIB-C (Dudosamente indicado y sin evidencia) de adiro tras el hallazgo casual de una lesión coronaria (ver página 438 de las guías de síndrome coronario crónico), en una recomendación de grado III (contraindicado). 🤭

O no?! Espera. Que por otro lado, para controlar el riesgo trombótico que da lugar a síndromes coronarios agudos, no son pocos los que proponen usar adiro en las carreras (Referencia). 🤪

Vamos que la situación es similar que con el CaCo. Puede servirnos de referencia en el que quiere empezar, pero nos puede despistar mucho en el que acumula ya muchos kilometros. Y de aquí surge otra duda: ¿Donde termina uno y empieza el otro?

Uf! Que lió!! De aquí solo salen más preguntas que respuestas! Tenemos que salir de esta espiral de incertidumbre ya! No más anatomía coronaria en el screening.

Probablemente, la mejor forma de comprender la severidad de una determinada lesión coronaria, mejor que mirar a la anatomía, es hacer una valoración funcional de las lesiones. Esa es precisamente una de las razones para justificar la prueba de esfuerzo en los deportistas veteranos. Pero el asunto de la PE en este contexto también tiene mucha miga.

Vamos con la madre del cordero…

La prueba de esfuerzo (PE)

Está muy extendida la idea de que los deportistas se tienen que hacer una PE antes de empezar a hacer ejercicio o para las pruebas deportivas. Algunas sociedades científicas y sus colaboradores, los medios de comunicación y otras formas de marketing, hacen mucha presión en esta dirección.

Al mismo tiempo, la PE tiene también aplicaciones deportivas. Y esta polivalencia, contribuye aun más a la confusión.

Para intentar entender el verdadero papel de la PE en la valoración del deportista veterano, lo primero es diferenciar las PE clínicas y las deportivas. Sólo así sabremos si nos interesan una y/o la otra.

Las pruebas de esfuerzo deportivas:

Las PE deportivas pueden ser más o menos sofisticadas y se realizan con el fin de medir el rendimiento deportivo, determinar las intensidades de entrenamiento y calcular los ritmos de competición. No pretenden aclarar ninguna cuestión clínica y, por lo tanto, no pueden interpretarse como una garantía de seguridad a la hora de hacer deporte.

Las PE deportivas deben hacerse con ergómetros y protocolos que reproduzcan las condiciones de la competición, y no requieren herramientas diagnósticas como el ECG, la toma de PA y el pulsioximetro, por ejemplo. Es más, cuando estas herramientas diagnósticas no están indicadas, técnicamente están contraindicadas. Perfectamente podrían volverse en nuestra contra. Se que es difícil de entender, pero es así. Y si seguís leyendo lo entenderéis.

Sin embargo, sí que son de utilidad otros parámetros como la potencia de trabajo, la sensación de esfuerzo, el pulsómetro, el lactato capilar y la calorimetría indirecta o analisis del intercambio de gases (O2 y CO2).

Con esto sabremos si hemos mejorado, hemos empeorado, que ritmo o frecuencia cardiaca mantener durante una maratón y las zonas de entrenamiento para prepararla.

Punto y final.

En el momento en que empezamos a incluir el electrocardiograma o la toma de presión arterial en la prueba, ya le estamos dando una aplicación clínica. Y este es un punto delicado.

Las pruebas de esfuerzo clínicas:

Las pruebas de esfuerzo clínicas (ECG de esfuerzo con toma de presión arterial, ecocardiograma, resonancia o gammagrafía de esfuerzo o PE con intercambio de gases), a diferencia de las pruebas deportivas, se aplican al diagnóstico y a la valoración del riesgo y la respuesta a los tratamientos.

Aunque hay PE más finas, me voy a referir al ECG de esfuerzo por ser la prueba mas extendida y la que la gente de a pie suele tener en mente.

La PE nos será de gran ayuda cuando el deportista cuenta síntomas, sobre todo sintomas de esfuerzo que nos sugieren una arritmia. También para ver como se comporta la cardiopatía de fulanito cuando se somete al estrés de la actividad física intensa (estratificación del riesgo en cardiopatías) y para ver si hemos conseguido cambiar algo con el nuevo tratamiento (respuesta a terapias).

Pero en el deportista asintomático y sin cardiopatías conocidas el asunto es diferente.

A veces se justifica por su capacidad para identificar alteraciones sobre las que se puede intervenir, pero si aceptamos que no son parte del pool de las graves, los beneficios de detectarlas en fase asintomática son bastante cuestionables e ignoran los criterios de Wilson y Jungner para cribados poblacionales.

En asintomáticos, las preguntas clínicas que podríamos hacerle a la PE son las siguientes:

Tiene el paciente alguna cardiopatía que 1) no sea isquémica, 2) que no se haya visto en la valoración médica previa a la PE y 3) que suponga un riesgo digno de consideración?

Esta pregunta es importante porque tiene en cuenta todas las otras posibles causas de parada cardiaca o muerte súbita del deportista veterano. Pero es tan poco probable que una cardiopatía lo suficientemente severa como para darte un susto de verdad (fundamentalmente miocardiopatías), no de la cara en las exploraciones previas a la PE, y tan baja la frecuencia de sustos por patología de este tipo, que las posibilidades de buscarte un problema por hacer la PE superan con creces las posibilidades de beneficio. No voy a sacar cifras todavía. Prefiero reservarlas para más adelante.

Más preguntas…

Tiene el deportista una lesion cronica obstructiva en las arterias coronarias?

o…

Tiene el deportista riesgo de tener cualquier otra complicación aguda (por ejemplo un infarto o una arritmia maligna) con la practica de ejercicio?

Las 2 preguntas se refieren a la cardiopatía isquémica y son las que se suelen utilizar para justificar la PE.

Vamos con la primera:

Cual es la capacidad de la PE de cambiar el destino de un deportista por uno mejor, gracias a su capacidad para detectar lesiones coronarias obstructivas que no dan síntomas?

La sensibilidad y la especifidad de la PE son muy limitadas. 68% y 77% respectivamente. Que significa eso? Pues que se nos están escapando 1 de cada 3 lesiones de las que estamos buscando y que, en gente sana, 1 de cada 4-5 veces miente.

Y que más significa. Pues que la prueba solo tiene capacidad para rendir bien, o nos va a sacar de dudas con un índice de acierto razonable, en individuos con un rango de probabilidades a priori muy estrecho.

El ECG de esfuerzo solo tiene capacidad de confirmar una obstrucción de más del 50% cuando la probabilidad de que la tenga está en la franja roja de probabilidades. Y de descartarla, cuando la probabilidad de que la tenga es tan baja como lo que representa la franja verde.

Y cual es la probabilidad de que un deportista madurito de bajo riesgo y asintomático tenga una obstrucción significativa. Es difícil dar una cifra definitiva, pero tengo 2 que nos pueden servir de referencia: 7.5% y 15% (por cierto, en este último, todos ellos con una PE previa que no detectó dicha lesión).

Si trasladamos estas probabilidades al rendimiento de la prueba de esfuerzo lo que vemos es que…

… si la prueba nos da positivo, tenemos que asumir que nos esta mintiendo y tendríamos que hacer una prueba más específica (un TC coronario o un ecocardiograma de esfuerzo por ejemplo). Y si nos da negativo, simple y llanamente, nos quedamos como estábamos.

Pero es que, además, ni siquiera esta claro que sea una buena idea saber si tenemos una lesión coronaria obstructiva porque:

  1. las lesiones son muy frecuentes,
  2. los sustos muuuy poco frecuentes y
  3. el significado clínico de las lesiones en deportistas veteranos es distinto al de la población general y la aplicabilidad de las guías clínicas cuestionable.

Por lo tanto, vamos a preguntarle a la PE lo que verdaderamente importa…

Tiene el deportista riesgo de tener cualquier otra complicación aguda (por ejemplo un infarto o una arritmia maligna) con la practica de ejercicio?

Esto se refiere a la isquemia severa y al riesgo trombótico. La proporción exacta es incierta pero entre las dos se reparten los 2 trozos más grandes del pastel de las muertes súbitas y eventos graves en los deportistas veteranos (Ref 1, Ref 2, Ref 3, Ref 4, Ref 5, Ref 6)

Del riesgo trombótico, la PE nos dice algo, pero poco. El riesgo trombótico lo identifica mucho mejor una buena estratificación del riesgo cardiovascular.

El ECG de esfuerzo es más util para ver si hay datos de isquemia severa. Y esta última es la única justificación defendible para hacer una PE en un deportista asintomático. Pero incluso esta tiene sus peros.

Cual es la posibilidad de que un paciente con isquemia severa este totalmente asintomático?

Estos son como las Meigas. Haylos.

Pero suerte pa encontrailos.

La verdad es que no se cual es la proporción de individuos de estas características pero si aceptamos que la PE aporta muy poco en el diagnóstico de las miocardiopatías y anticipándo síndromes coronarios agudos y que a los que tienen isquemia severa hay que restarles los que tienen síntomas, las probabilidades de que la PE consiga lo que se propone, merman considerablemente a cada paso.

Quizás los más sedentarios son los que más fácilmente podrían confundir los síntomas con las sensaciones de un ejercicio al que no están acostumbrados.

Además. Si encontramos isquemia severa… ¿Que se supone que tenemos que hacer con ella?

La verdad es que no me gustaría tener isquemia severa porque el pronóstico empeora muchísimo y la revascularización no parece mejorarlo (Ref 1 y Ref 2). Por lo menos en la población general. 😟

Pero, si los deportistas fueran diferentes? Al fin y al cabo, una isquemia mantenida durante las X horas de una maratón y bajo el estrés metabólico, electrolítico, térmico… específico de una actividad de este tipo, podría perfectamente producir un infarto e inestabilidad elèctrica. O acaso no se describe un buen puñado de lesiones crónicas en las autopsias de los deportistas maduros?

Si. Se describen, pero como podemos dar por hecho que son las verdaderas responsables?

Ya empezamos 😒

Si las lesiones crónicas están presentes en el 7.5-15% de los deportistas veteranos y es tan baja la tasa absoluta de las paradas cardiacas por una lesión de este tipo, no sería raro que alguna de ellas sólo estuviera ahí ensuciando la imagen de las lesiones obstructivas crónicas. Y no sería la primera vez que nos llevamos una sorpresa con el culpable (Ref).

Es como cuando el que sale del metro te deja a solas con su pedo en el vagón. Os parece justo lo que va a pensar el que se monte en la próxima parada?

Otra vez en el bucle de la incertidumbre. 😩

Mirad.

Es la maratón de NY.

Con sus 50.000 corredores…

… aproximadamente uno debería morir (Ref). Creéis que sois capaces de identificarlo? Si teneis suerte os cruzareis una vez en vuestra carrera profesional con ese espécimen. Y si os cruzáis puede que lo identifiquéis (o puede que no). Y si lo identificáis, puede que le salvéis la vida. Pero también puede que no.

Y en el proceso identificaremos a cientos de pseudoenfermos con cosas que nunca les habrían dado problemas o que habrían debutado de una manera más benigna.

Procurad que en el camino haya la menor cantidad posible de efectos secundarios por estatinas, betabloqueantes, antiagregantes, contrastes, radiación y complicaciones en los cateterismos. Intentad no propiciar conductas hipocondríacas y acertar con el mejor consejo deportivo.

Recordad que las guías y la evidencia os van a dejar tirados en muchas ocasiones y que aún así no podéis cometer errores, porque si no, en un intento harto estéril de evitar un evento grave, habréis fallado al principio fundamental de la medicina.

“Primum non nocere”

🤯

Como decía este interesante artículo titulado “expectativas de los clínicos sobre los beneficios y el daño de tratamientos, screening y pruebas”:

Los clínicos rara vez tienen expectativas acertadas y a menudo infraestiman los daños y sobreestiman los beneficios. Estas percepciones desacertadas probablemente derivan en opciones de manejo subóptimas”.

Se os había ocurrido pensar que podríais incluso matar de una hemorragia intracranial a alguien que nunca hubiera debutado de forma grave?

En este punto, la madre del cordero, resulta ser más parecida a la madre del lobo con piel de cordero.

Cuidado con los falsos profetas. Se te presentan con piel de cordero, pero en el fondo son lobos feroces”.
Mateo 7:15

Es una pena, pero no tenemos ninguna evidencia para saber en que individuos la PE puede ser beneficiosa y en cuales perjudicial. Y a falta de evidencia, haciendo numeros a groso modo, las cuentas a mi no me salen.

Hay un artículo que a veces se cita, que intenta estimar el balance riesgo/beneficio de hacer una PE sistemática a deportistas. Es una simulación a partir de las probabilidades de una serie de variables que derivan en cascada de hacer la PE. Y llega a la siguiente conclusión:

El screening rutinario reduce la mortalidad en las poblaciones de riesgo intermedio-alto pero no en las de bajo riesgo. Teniendo en cuenta la totalidad de los niveles de riesgo, el número de muertes inducidas por el ejercicio es menor que las que se producen como consecuencia de los cateterismos. Por eso y por motivos de calidad de vida, no se recomienda el screening rutinario mediante PE para reducir el riesgo de muerte súbita en deportistas.

La calidad de este estudio no sirve para tomar decisiones, pero sí para hacernos reflexionar.

Supongo que a estas alturas ya habréis hecho crisis. Si es así, tranquilos. Está todo controlado. Solo quería mostrar que las cosas no son tan absurdamente sencillas como se plasma aquí:

Por cierto, este es un artículo que en su día compartió en twitter un compañero cardiólogo que se dedicaba a la valoración de deportistas. Y lo peor de todo es que se sigue dedicando a ello. Supongo que ya no se acordará.

El próximo artículo pretende ser algo más exclarecedor. Vamos a analizar el posicionamiento de las distintas sociedades científicas. Veremos que estrategia propone cada una de ellas para gestionar toda esta incertidumbre. Os adelanto que hay variedad para todos los gustos.

Otros artículos de la serie:

  1. Valoración cardiovascular del deportista madurito. Primera parte: Introducción, pruebas de primera línea y algún despropósito.
  2. Valoración cardiovascular del deportista madurito. Segunda parte: Calcio coronario, angiografía no invasiva y la prueba de esfuerzo. La paradoja de las cicatrices del gladiador y la madre del lobo con piel de cordero.
  3. Valoración cardiovascular del deportista madurito. Tercera parte: El posicionamiento de las distintas sociedades científicas y las conclusiones.

Síndrome metabólico. El antídoto.

By | Diabetes, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular | One Comment

Cuando un músculo se mueve…

¡Se monta un cristo de cojones!

Quizás tengáis la idea del músculo como un órgano especializado en convertir la energía química en energía mecánica, moviendo huesos y articulaciones, trabajando a destajo bajo el látigo de un sistema nervioso central que le dice lo que tiene que hacer.

Nada más lejos de la realidad. El sistema nervioso central es solo el titiritero. El que lleva la batuta es el órgano más grande del organismo. El propio músculo.

El director tiene que comunicar a los cantores o profesores instrumentales un denso mensaje musical sobre el tempo, dinámica, intenciones interpretativas diversas, etc. Y esta comunicación se hace, como no podría ser de otro modo, por medio de un lenguaje… el lenguaje gestual o del gesto, producto de la movilidad de ciertos elementos corporales o comportamiento cinésico del cuerpo.”

El lenguaje gestual del director. R. Rodriguez

La realidad es más parecida a esto:

Cuando el musculo se contrae empieza a producir y liberar cientos de sustancias peptídicas diferentes. Estas sustancias, llamadas citoquinas musculares o miokinas, son el lenguaje que utiliza el músculo para dar instrucciones. Y, como se puede ver en la imagen, tiene instrucciones para comunicarse con todos los organos del cuerpo.

El músculo es un exquisito director de orquesta que sabe como dar instrucciones al organismo para que de lo mejor de si mismo.

Vamos a ver que y como lo hace.

Lo que expresa el músculo en acción.

La Interleukina-6 (IL-6).

La IL6 es el prototipo de miokina. La orden favorita del músculo. Le gusta tanto, que la grita!!! Sus niveles aumentan de forma exponencial a medida que aumentan la duración y la masa muscular que está implicada en el ejercicio.

Puede que los ejercicios que se desarrollan con los brazos no sean suficientes para elevar los niveles de IL-6, pero cuando se movilizan grandes grupos musculares, como por ejemplo corriendo, los niveles pueden aumentar hasta 100 veces. El pico más alto lo vemos inmediatamente al terminar la sesión de ejercicio.

Pero que está intentando decir el músculo cuando grita IL-6? Preguntémosle al traductor de Google.

Entre otras cosas, la IL-6 les dice a los órganos que necesita combustible. Y los órganos obedecen.

En el tejido graso aumenta la lipolisis, y se liberan ácidos grasos. El hígado aumenta la producción de glucosa. Sustratos energeticos al servicio del tejido muscular. El músculo es un buen líder y sabe dar ejemplo. Mejora su sensibilidad por la insulina, capta más glucosa, libera ácidos grasos y aumenta la oxidación de los mismos.

Pero IL-6 debe de tener varios significados porque, cuando entra en acción, son muchos los organos que responden de distinta manera. Es muy notable el efecto que tiene sobre el sistema inmunológico y en la relación entre los intestinos y el pancreas. Tiene un potente efecto antiinflamatorio y sobre la salud de los islotes pancreáticos.

El propio músculo se viene arriba cuando comprueba su carisma y su capacidad de mando. La IL-6 le hace aún mas fuerte, más grande y más saludable. Este debe de ser el efecto miogénico de la IL-6.

¿A que dan ganas de ponérsela en vena?

Pues probablemente no sea buena idéa.

En organismos poco ejercitados y con sindrome metabolico, el organismo tiende a hacerse el sordo y el musculo tiene que gritar un poco más.

He dicho… ¡¡MAS MADERA!!”

Pero a medida que el musculo se entrena y aumenta su capacidad de almacenar madera y utilizar carbón, o mejor dicho, almacenar glucógeno y quemar grasa, cada vez tendrá que gritar menos. Cuanto mas magro, mas entrenado y mas sensible a la insulina sea un organismo, menos se elevaran los niveles de IL-6.

Pero ademas de la IL-6 hay muchas más myokinas.

El resto de las myokinas

IL-4, IL-7, IL-8, IL-15, FGF, InsL6, Irisina, Myonectina, FSTL-1, SPARC, Oncostatina… Se cuentan de cien en cien los gestos o las palabras que conforman el vocabulario del musculingüe. Las myokinas son las hormonas que produce el propio músculo cuando se contrae y que utiliza como un lenguaje de autodiálogo (efecto autocrino y paracrino) o para comunicarse con otros órganos (efecto endocrino).

En conjunto, producen una serie de cambios en el organismo que se resumen de la siguiente manera.

  • Mejora la composición corporal. La masa muscular o masa magra crece, se repara, se diferencia y se especializa. A su vez, la masa grasa disminuye.
  • Además, el tejido graso se torna más pardo. Puede que os guste más el amarillo clarito de la grasa de toda la vida pero, si os dan a elegir, hacedme caso, quedaos con la grasa marrón. Es un tipo de grasa especializada en malgastar, en lugar de almacenar la energia. Una grasa que hace que los bebes, incluso rechonchitos, estén muuy sanos y puedan dormir en invierno desnudos sobre la cama cuando tu te tienes que tapar hasta las orejas.
  • Y, ademas de los efectos favorables en el metabolismo energético (lípidos y glucosa) y los efectos antiinflamatorios que ya hemos comentado, también tiene efectos antitumorales y efectos muy positivos en la proliferación y en la salud del endotelio y los vasos sanguíneos.

Para los muy profanos, todo positivo.

Solo hay una palabra que denota malas intenciones…

“Myostatina!!!”

Malsonante, que no? Significa:

pues ahora me pico y no me hipertrofio

Pero en plena sesion de ejercicio fisico, el higado está de tal buen rollo, que sabe como hablarle al musculo para que reflexione. Y le susurra al oido…

“Folistatina”.

Y así, consigue hacer recapacitar al músculo, que se hipertrofia de buen agrado a base de un diálogo interno con mensajes de animo como IL-4, IL-7, IL-15, LIF y demás palabras élficas.

Por si alguien no lo entiende, todo bueno.

El Yin y el Yang

A estas alturas ya os habréis dado cuenta de que todo lo que consigue el músculo cuando se mueve es arreglar el destrozo del síndrome metabólico (SM). Es más, se podría decir que la situación representa el negativo del SM. Consigue exactamente lo contrario.

Dicho de otra manera…

la contracción muscular es el antídoto del SM.

Pero sabemos que el efecto antídoto del ejercicio físico es más complejo que el que se consigue con la contracción muscular y las myokinas.

Ya habíamos hablado de como el SM es, de hecho, una respuesta de estrés (enlace), y de como la actividad física, al ser una respuesta de estrés, es también un SM al servicio de los musculos, que aunque de forma aguda incrementa el riesgo de eventos (enlace, enlace y enlace), gracias a su efecto hormético, tiene una potente acción antiestrés, anti-SM y antieventos cardiovasculares.

De está manera se conforma un perfecto Yin y Yang, con el impacto de la in/actividad física en la salud/enfermedad que se explica por los efectos hormonales de tejidos periféricos (tejido muscular y adiposo) y a través de respuestas y adaptaciones neurohormonales y neurovegetativas de estrés.

Muy bien! Y ahora como se yo si la actividad física es buena o es malo estarse quieto?

😕

Es igual. Queda claro que si la actividad física y la masa muscular son el antídoto, la inactividad y la masa grasa serán el veneno para desarrollar un SM. Hablaremos de ello.

PD: En este artículo he querido tratar la visión del músculo como órgano endocrino por un artículo muy bonito que me ha llegado de la mano de Javier Butragueño (@javierbutra). Lo único que he hecho es darle un formato consumible.

Dr. ¿Hasta donde puedo llegar? La esencia de la cardiología deportiva.

By | Cardiología deportiva, Ejercicio | 7 Comments

La cardiología deportiva (CD) es una rama de la cardiología, que no está reconocida como subespecialidad, pero que tiene mucho contenido especifico.

Quizás la parte más conocida de la CD es la relativa a la identificación de individuos en riesgo de presentar complicaciones con la práctica del ejercicio. Es decir, el screening o el reconocimiento médico-cardiológico deportivo.

En esto, lo que distingue al cardiólogo deportivo es la habilidad para diferenciar los cambios propios del corazón del deportista (que se producen como adaptación al deporte) de algunas enfermedades cardiológicas con las que pueden llegar a tener mucha similitud.

Diagnostico diferencial entre el corazón del deportista y las principales miocardiopatías.
Tomado de European Heart Journal (2015) 36, 1445–1453

Aquí hay que andar fino. Pero no es lo más difícil. Una vez identificada la patología hay que ser capaz de diferenciar la que va a dar problemas de la que no. Es decir, separar el grano de la paja o, mejor dicho, buscar la aguja en el pajar. Una intervención de la que se desconocen, tanto la eficacia, como la seguridad (enlace).

Pero para mí, la esencia de la CD es más bien la parte que se ocupa del consejo médico-cardiológico deportivo. Esta parte se solapa mucho con la rehabilitación cardiaca (RHC) porque ambas tratan con pacientes con algún diagnóstico y a los que hay que asesorar sobre la mejor forma de ejercitarse.

Desde fuera, un paciente de RHC es un paciente sin aspiraciones deportivas y al que hay que instruir sobre como ejercitarse para obtener los mayores beneficios de la actividad física (AF). Sin embargo, cada vez son más los pacientes de RHC que eran previamente activos y que lo que preguntan es…

… ¿Dr. hasta donde puedo llegar?

Esta pregunta es muy frecuente. Y la respuesta no siempre muy acertada.

En el contexto del paciente sedentario de RHC, el problema es más bien el contrario. Conseguir que la persona mantenga a largo plazo las recomendaciones del ejercicio que consideramos saludable para él. Por lo tanto, la respuesta más acertada en estos casos es…

… No se. ¿Hasta donde estas dispuesto a llegar?

Sin embargo, es en los pacientes previamente activos en los que más a menudo me viene a la mente la definición de la RHC. Quizás porque es precisamente en éstos en los que más se ignoran los principios de la RHC.

Según la definición clásica, la RHC es

la suma de las actividades necesarias para influir favorablemente en la causa fundamental de la enfermedad, y para procurar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales, de forma que el paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible”.

OMS 1964

Quiero extraer de la definición la idea que más capta mi atención. Quizás porque se descuida más de lo que creemos:

Procurar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales, de forma que el paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible”.


“…las mejores condiciones físicas, mentales y sociales…”

Evidentemente.

“… por sus propios medios…”

Es decir. De forma autónoma.

“…tan normal como sea posible”

Y… ¿Quien decide lo que es normal?

Yo lo tengo muy claro. Para mi lo que es normal es la situación de la que viene el paciente, que es exactamente la que él había elegido.

No solo se trata de realizar AF con seguridad, también hay que sacarle el mayor beneficio posible y ser muy cuidadosos para no limitar más de lo necesario a los sujetos activos.

Cuando estos pacientes preguntan hasta donde pueden llegar, hay una serie de respuestas que son muy populares.

  • Simplemente evita el deporte de competición” o,
  • limitate a hacer ejercicio de intensidad moderada”,
  • “evita la alta intensidad”,
  • “no pases de tal o cual frecuencia cardiaca (FC)”,
  • “no levantes más de 5 Kg”,
  • evita las cuestas”…

¿Que consideramos deporte de competición? ¿Con cuanto acierto discrimina la definición de deporte de competición el elemento decisivo en el riesgo? ¿Cual es el aspecto del deporte de competición que marca la diferencia? Supongo que todo deporte federado lo es. ¿Pero, las pachangas de futbito con los amigos, son o no son deporte de competición? ¿Las carreras populares, son o no son deporte de competición? Hay un largo etcetera. ¿Como se supone que tienen que interpretar los pacientes…?

Simplemente evita el deporte de competición.

Porque, la verdad, yo creo que no sabría hacerlo.

Y ¿que son el ejercicio de intensidad moderada y de alta intensidad? ¿Alguien sabria explicar cual es exactamenmte el umbral fisiológico que separa la intensidad moderada y la alta intensidad? A lo mejor nos estamos refiriendo a ejercicios de una intensidad absoluta de 3-6 METs (moderado) o >6 METs (intenso), que sabemos que no tiene nada que ver con la intensidad relativa, que es la única que podría tener un correlato fisiológico y un mínimo de sentido. ¿Podría alguien, por favor, darle una explicación al paciente para que entienda lo que son en realidad intensidad moderada y alta?

Y esa frecuencia cardiaca de seguridad que no deben superar… ¿a que se refiere? ¿Al 75% de la FC máxima teórica? ¿Al 85% de la FC en una prueba de esfuerzo máxima de 10 minutos en un tapiz con un protocolo en rampa? ¿A que se refiere ese porcentaje? ¿Con que precisión se aproxima a lo que pretende? ¿Como cambia con los distintos tipos de ejercicio? ¿Lo sabe el que aplica la fórmula a la ligera y le suelta la cifra al paciente?

¿5 Kg? Pero como, si mi nieto pesa 7! Que es lo que tiene que evitar este paciente, ¿la flexión del brazo contra 5 Kg? ¿Portear una bolsa de 5 Kg? ¿A lo mejor 2.5 Kg en cada brazo? ¿O se refiere a subir escaleras con una mochila de 5 Kg?

Quizás os parezca cachondeo, pero solo he puesto unos pocos de los muchos ejemplos reales que desfilan por la consulta.

Este tipo de consejos son un buen ejemplo de simplificación muy arbitraria y de un paternalismo un tanto absurdo qué, no solo no orienta a los pacientes, sino que los desorienta.

Los pacientes no entienden o no saben interpretar estos límites. Y lo sé porque me lo han dicho.

¿Donde está el origen del problema?

Dr. ¿Hasta donde puedo llegar?

Solo la pregunta, ya parte de una base equivocada. Asume que la relación entre la intensidad de la AF y las complicaciones es determinista. Y el tipo de respuestas que hemos analizado en los párrafos anteriores solo sirven para perpetuar el error.

La relación entre la intensidad de la AF y el riesgo de complicaciones puede ser determinista o estocástica.

Una relación determinista se da en los casos en los que a partir de una determinada intensidad aparecen problemas de forma más o menos reproducible. Si pasas de tal intensidad o FC comenzarán las arritmias o la angina de pecho, por ejemplo. En estos casos, los cardiólogos sí qué podemos establecer un umbral de seguridad, pero os aseguro que son una minoría.

La inmensa mayor parte de las veces, la relación entre la intensidad del esfuerzo y el riesgo de complicaciones tiene un comportamiento estocástico o probabilístico.

Es decir. Las posibilidades de un evento dependen en gran parte del azar.

Y que quiere decir eso? Pues que…

la respuesta a la pregunta, en realidad, la tiene el propio paciente.

A mi ningún paciente me pregunta si tiene que jugar a la lotería o al euromillon y mucho menos el dinero que tienen que invertir en la apuesta.

La gente no va al médico a preguntarle si debe o no subir una montaña de 8000 metros o ser astronauta. Todo el mundo entiende que la decisión les corresponde a ellos.

¿Os imagináis al tío de la foto preguntando si debe o no meterse en esta fiesta?

Con el ejercicio sucede exactamente lo mismo. La diferencia con las apuestas, con el alpinista y el astronauta es que, en este caso, el paciente siente que no tiene el criterio o los conocimientos técnicos para ponderar los riesgos y enfrentarlos a los motivos por los que mantenía un régimen determinado de ejercicio físico.

Por eso, la mejor respuesta a la pregunta…

Dr. ¿Hasta donde puedo llegar? Es…

No se . ¿Hasta donde quieres llegar?

Al hacer esta reflexión, los cardiólogos podemos tomar conciencia de cual es nuestro verdadero papel en la toma conjunta de decisiones.

Cual es el papel del cardiólogo deportivo?

Para mí, un cardiólogo que trata con deportistas es solamente un cardiólogo clínico con los conocimientos técnicos sobre la fisiología de la AF y sobre el tipo de demanda que impone cada deporte. Conoce los distintos tipos de riesgo, como se comportan estos riesgos, las variables que aumentan o disminuyen los riesgos y las estrategias para gestionarlos.

El deporte es un estilo de vida, y si vas a ejercer una medicina del estilo de vida, lo primero es tener mucho cuidado de no imponer tu propio estilo y valores. Hay que hacer el esfuerzo de no caer en la tentación del paternalismo y las recomendaciones pret a porter que violan la autonomía y la idiosincrasia de cada paciente-deportista.

Un cardiólogo deportivo es un cardiólogo que se toma el tiempo para averiguar las motivaciones deportivas y la tolerancia al riesgo del paciente-deportista y para explicarle como se comporta el riesgo y como gestionarlo para…

Procurarle las mejores condiciones físicas, mentales y sociales

Y para que tenga las herramientas y su propio criterio…

…para que pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible”.

Así sí, la cosa cobra sentido.

No se trata de conocer y aplicar guías. Se trata de aportar las herramientas para que cada paciente se pueda elaborar sus propias guías.

Es cierto que habrá pacientes a los que les pese la decisión incluso con los conocimientos para ello. El cardiólogo deportivo estará encantado de aliviar la carga de estos pacientes asesorando de la forma mas aséptica posible. En casos como éste, el objetivo sera reforzar la confianza del paciente en la decision final. Es fundamental no vivir con miedo.

En los próximos artículos hablaremos de como se comporta el riesgo con el ejercicio y de cuales son las variables que tiene que conocer el deportista para saber exactamente hasta donde quiere llegar en cada momento.

La utilidad del pulsómetro en rehabilitación cardiaca

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | One Comment

La utilidad del pulsómetro en la prescripción de ejercicio se basa en la relación que existe entre la frecuencia cardiaca (FC) y las demandas metabólicas o intensidad del ejercicio. Atendiendo a la FC podemos aumentar o disminuir voluntariamente la intensidad del ejercicio buscando objetivos concretos de salud, rendimiento y seguridad.

Esta es la lógica que ha convertido al pulsómetro en una “herramienta” muy popular en los círculos del deporte de competición, el fitness y en la rehabilitación cardiaca (RHC)

Nota: las consideraciones del uso del pulsometro en la RHC son aplicables a la prescripción de ejercicio para cualquier persona sana que quiera comenzar un programa de ejercicio.

De hecho, en el deporte de competición y en el alto rendimiento sí podría considerarse una herramienta. A los muy deportistas la FC les permite afinar un poco en las cargas y conocer su estado de entrenamiento. Pero también hay que aclarar que muchos deportistas de la misma especialidad deportiva y del alto nivel prescinden totalmente de este dato. Doy por hecho que sin ver comprometido su rendimiento.

En el mundo del fitness el asunto diferente. En este caso, el pulsómetro no es más que un juguete u otro más de los productos de consumo de esta industria imparable. Su único valor real es el del extra de motivación que puede aportar el feedback del sinfín de datos que se pueden extraer de estos cacharros (distancias, desniveles, intensidades, tiempos, actividad/pasos y sus derivados). Pero los datos per se, no tienen ningún impacto en la salud o la composición corporal y afinar tanto en la aptitud cardiorrespiratoria no suele ser el objetivo principal.

En el contexto de la RHC la realidad es algo más terca. La FC de entrenamiento es un dato habitual en los informes de alta de la RHC. Yo soy el primero que pone el rango recomendado de FCs en mis informes, pero me lo estoy replanteando seriamente.

Las guías de prescripción de ejercicio suelen hacer mención a zonas de intensidad delimitadas por la FC, pero no suelen recomendar de forma explícita monitorizar la FC.

Vamos a utilizar la definición clásica para ver como encaja el uso del pulsómetro o la monitorización de la FC (voy a usar estos 2 conceptos indistintamente) en los principios y los objetivos de la RHC.

La rehabilitación cardiaca es la suma de las actividades necesarias para influir favorablemente en la causa fundamental de la enfermedad, y para procurar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales, de forma que el paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible

OMS 1964

Es la monitorización de la FC una actividad necesaria para influir favorablemente en la causa fundamental de la enfermedad y procurar las mejores condiciones físicas?

Dicho de otra manera. Mejora la monitorización de la FC el pronostico de nuestros pacientes o repercute en más y mejores aptitudes físicas?

Creedme, no solo no ha demostrado mejorar ninguno de estos aspectos, tampoco creo que lo vaya a hacer nunca. Se me ocurren 2 razones para esto:

Una:

Se sigue basando en el principio reduccionista de que el ejercicio saludable lo determina el volumen de la actividad física (AF) (esto se refiere al producto del tiempo y la intensidad del ejercicio o los mets/h/sem).

La calidad de la AF depende de demasiados factores como para que una combinación determinada de intensidades y tiempos marque la diferencia. Es decir, la utilidad del pulsómetro falla desde la mismísima base. Pero es que además…

Dos: 

La relación entre la FC y la intensidad del ejercicio puede variar mucho en gente sana y acostumbrada a hacer deporte, pero más aún en los pacientes de RHC.

Vamos a suponer que las FCs de entrenamiento no se han obtenido a partir de porcentajes con respecto a la FC maxima teórica o la FC maxima en una prueba de esfuerzo u otras fórmulas bizarras que circulan por ahí. Ya sabemos que es una grosería.

Vamos a partir de la base de que las FCs de entrenamiento se han determinado a partir de pruebas fiables, como las pruebas de esfuerzo midiendo el intercambio gaseoso o el lactado capilar u otros tests más rudimentarios pero también finos. Incluso en este caso, suponer la intensidad de un esfuerzo determinado por el valor de la FC esta sujeto a muchísimas imprecisiones.

La relación entre la FC y la intensidad relativa de un esfuerzo cambia…

  • A medida que nos vamos acostumbrando o entrenando.
  • Según el tipo de ejercicio. La FC no se comporta igual corriendo, andando en el monte o en una bicicleta.
  • Con el número de días sucesivos que llevemos haciendo ejercicio, o con la duración de una sesión de ejercicio.
  • En función del momento del día y de cuánto y cuando hayamos comido por última vez.
  • Con las condiciones de temperatura y la humedad.
  • Cuando modificamos el tratamiento farmacológico o en función del momento de la sesión de ejercicio con respecto a la toma de la medicación.

Es decir, las FCs de entrenamiento deberían de ser…

  • Determinadas específicamente para cada tipo de ejercicio y
  • Actualizadas periódicamente.

Esto convierte la herramienta en muy poco operativa. Además, seguiría faltando el método que permita modificarlas y adaptarlas a cada situación particular y en cada momento.

Es decir, tenemos una herramienta que no solo no ha demostrado ningún beneficio en la prescripción de ejercicio, sino que, además, puede ser bastante torpe haciendo lo que se propone y requiere de algún recurso adicional para adaptarla a cada situación y momento. Un recurso que, dicho de paso, cuando se conoce adecuadamente, hace totalmente prescindible la monitorización de la FC.

En cualquier caso, hasta aquí lo considero tan inocuo como inútil. El verdadero problema empieza a partir de este punto en la definición de la RHC.

Es la monitorización de la FC una actividad necesaria para procurar las mejores condiciones psicológicas?

Cualquiera que vea pacientes en consulta sabe perfectamente que el pulsometro es una fuente de preocupaciones y ansiedad en personas predispuestas.

Los pacientes habitualmente confunden zonas de interés para el entrenamiento con zonas de seguridad, fuera de las cuales no es posible la vida. Se desarrollan auténticas conductas fóbicas.

  • Los pacientes monitorizan todo tipo de actividades, desde la compra en el supermercado, hasta las relaciones sexuales (un clásico).
  • Se limitan innecesariamente cuando aligeran un poco el paso y les pita la alarma de unas FC calculadas para el cicloergometro. Ignoran totalmente las sensaciones de normalidad que les envía su propio cuerpo.
  • Se genera una cantidad ingente de consultas innecesarias por registros anormales de FC. Incluso cuando no son un artefacto y se trata de arritmias que no producen ningún síntoma, es más que cuestionable que tenga algún beneficio haberlas detectado.

Por lo tanto. Cuidadito.

Vamos con la ultima reflexión.

Es la monitorización de la FC una actividad necesaria para que un paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible?

Es decir. Ayuda el pulsómetro a conseguir un paciente autónomo?

De hecho, y por definición, lo que consigue es justo lo contrario. Un paciente autónomo es un paciente que no depende de terceros o de elementos externos para saber lo que tiene que comer, la medicación que tiene que tomar o como ejercitarse con naturalidad entre otras cosas.

Si en la RHC enseñamos a gestionar la intensidad del ejercicio por la FC, estaremos actuando en perjuicio de la autonomía de los pacientes para regular una función vital tan básica como lo son comer, dormir o cag…

Imaginaos sentados en el retrete. En frente tenéis un cacharro que os anima y aplaude cuando apretáis poco y con una alarma para cuando apretáis mucho. Lógico, verdad? Pues a mi me cuesta encontrarle la diferencia con el pulsómetro.

Acordaos del paciente del punto anterior que levantaba el pie del acelerador por la alarma del pulsómetro, haciendo caso omiso de las señales de normalidad que le manda su propio cuerpo. Pues este paciente no es uno, ni dos, ni tres. Yo por lo menos ya he visto varios.

En conclusión, la monitorización de la FC no solo es fútil, también es una fuente de posible yatrogenia y compromete la autonomía del que la necesita para gestionar la intensidad del ejercicio. A priori se lleva bastante mal con los principios de la RHC.

Entonces, cuál es el recurso lógico y afín a los principios de la RHC para regular la intensidad del ejercicio?

Los pacientes suelen tener miedo a la FC porque interpretan que los latidos, si son muy rápidos, pueden lesionar el corazón. Sin embargo, son contados los casos en los que la FC como tal tiene la capacidad de lesionar al corazón. La FC es solo uno más de los indicador de la intensidad de la respuesta de estrés. Esto es lo primero que tienen que saber los pacientes. Y como hemos dicho, también tienen que saber que puede fallar.

En realidad, el origen del problema es el de siempre. La aparición del hombre moderno con su afán de imponer la cultura del miedo y jugar a ser dios, pretendiendo haber inventado algo más sofisticado que un sistema que lleva millones de años perfeccionándose.

La sensación de esfuerzo y los síntomas son los indicadores más lógicos y valiosos para reconocer la intensidad de la respuesta de estrés. Son un mecanismo de adaptación fisiológico que está ahí desde bastante antes de erguirnos sobre 2 patas, para hacer lo que se supone que tiene que hacer: regular la intensidad de los esfuerzos que hacemos. Y a diferencia de la FC, la sensación de esfuerzo se adapta y se actualiza a cada circunstancia y en todo momento.

El objetivo de la RHC es conseguir eliminar esos miedos espurios y ayudar a la gente a resintonizar las señales de su propio cuerpo para que puedan, POR SUS PROPIOS MEDIOS, obtener la mejora en las CONDICIONES FÍSICAS y MENTALES que aporta la AF.

Así sí se satisfacen los principios de la RHC.

Hablaremos de como reconocer las sensaciones de esfuerzo que corresponden a cada intensidad relativa en un artículo específico para ello.

Después de despotricar a gusto, tengo que admitir que sí que le veo una cierta utilidad a la monitorización de la FC en la prescripción de ejercicio.

Que lugar ocupa la monitorización de la FC en la prescripción de ejercicio?

Actualmente el ejercicio lo hacemos porque nos lo proponemos, no en las condiciones de necesidad o peligro en las que desarrollábamos la AF de una forma natural. Por eso hemos perdido gran parte de nuestra capacidad innata para comprender e interpretar las señales que nos manda el cuerpo. Esto es evidente, sobre todo, en aquellos que no están acostumbrados a hacer ejercicio.

Cuando las zonas de entrenamiento se obtienen de pruebas fiables, la FC se puede utilizar como referencia y como un lenguaje con el que educadores físicos y pacientes puedan entenderse durante la fase inicial supervisada de la RHC.

Los pacientes o las personas que no están acostumbradas a hacer ejercicio y no optan a una fase inicial supervisada de ejercicio, también pueden orientarse por métodos basados en la FC. En este caso, serán necesarios contactos frecuentes con los profesionales para supervisar y educar en el reconocimiento de las sensaciones y en la progresión de las cargas. Habrá que estar atentos también a posibles síntomas fóbicos.

En ambos casos, la utilidad del pulsómetro no está en establecer la FC maxima de seguridad. Esta suele ser fácil de entender a través de las sensaciones. La verdadera utilidad esta en marcar una intensidad mínima de eficacia. Al eliminar el estimulo motivador natural (necesidad o amenaza) es fácil que la gente poco motivada caiga en la tentación de hacerse la remolona. Mucha gente muy capaz se conforma con caminar porque no siente la necesidad de esforzarse más y siguen confiando en esa aberración tan extendida que dice que caminar es el mejor ejercicio.

En cualquier caso, el verdadero objetivo es aprender a reconocer las sensaciones que corresponden a cada intensidad para poder destetarse del pulsómetro.

Existen algunas piezas de coleccionista entre nuestros pacientes en los que podrían producirse problemas graves sin previo aviso, al pasar un determinado umbral de intensidad. Estos especímenes si que podrían beneficiarse de una alarma en el pulsómetro a una FC X.

Y, como decíamos, se pueden utilizar como juguete o elemento motivador y para afinar un poco determinadas aptitudes, siempre que no incida negativamente en la autonomía o la integridad psicológica de los pacientes.

Ejercicio físico saludable: Recomendaciones para pacientes

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | One Comment

Las recomendaciones internacionales de ejercicio físico (EF) tienen muchas cosas buenas (enlace) pero no me resultan gratas o aplicables en el uno a uno de la consulta y no me creo del todo su veracidad (enlace). Además, les faltan mensajes importantes para recomendar una actividad física (AF) completa (enlace).

Con este panorama, he tenido que llegar a mis propias conclusiones con respecto a como prescribir ejercicio individualizado a mis pacientes.

Para que la AF sea adecuada:

  • Tiene que ser segura,
  • Hay que cumplir con unos mínimos con los que se pueda comprometer el paciente y…
  • Si se puede, que sea óptima. Sin olvidar que lo óptimo es enemigo de lo bueno y que esto no debe de actuar en perjuicio de ninguno de los anteriores puntos.

Seguridad:

Nada incrementa más el riesgo de infarto y arritmias malignas que la AF intensa cuando no estamos acostumbrados a realizarla. Paralelamente, las adaptaciones que se producen cuando hacemos EF progresivo y regular son la medida de prevención más eficaz para prevenir los infartos y las arritmias malignas. No hay ninguna prueba médica que nos de más garantías de seguridad (enlace 1, enlace 2).

Ya he expresado con anterioridad mi postura con respecto a las valoraciones médicas para determinar la aptitud cardiovascular para el deporte (enlace). Las consideraciones para plantearse un reconocimiento medico-cardiológico antes de comenzar un programa de ejercicio son similares. En general, se puede decir que no soy partidario.

Sin embargo, sí que consideró muy importante que la gente que practica EF regular sepa reconocer los síntomas que nos ponen sobre aviso de las situaciones de riesgo. Desde el punto de vista del riesgo de tener una complicación cardiológica, los síntomas que es importante reconocer son el dolor torácico, la disnea o dificultad para respirar, la fatiga o disminución del rendimiento, las palpitaciones, los mareos y el síncope. Os copio el enlace a la entrada con los detalles sobre este punto.

Aquellos que se saben portadores de alguna enfermedad o condición cardiovascular, deberían consultar con algún especialista que determine si es aconsejable limitar o adaptar el EF o deporte de alguna manera.

Como aficionado a los deportes de montaña, no puedo dejar de pensar en las medidas de prevención de accidentes, lesiones… Es imprescindible cuidar la indumentaria deportiva en general pero, sobre todo, el equipo de seguridad en cada deporte (casco, arnés, máscaras, espinillas, etc.). Además, es necesaria una buena formación que nos permita conocer las normas básicas de seguridad (circulación, tiro, aseguramiento en montaña, GPS…) y poner mucha atención para evitar los errores humanos.

Los más deportistas, tendrán que estar atentos también a los signos de sobrentrenamiento y cuidar las medidas para evitar hiponatremias y problemas con el calor.

Estableciendo unos mínimos:

Adopta un estilo de vida activo:

La asociación del EF con la mayor parte del beneficio pronóstico se produce con las dosis más bajas de AF. Si conseguimos convertir las tareas cotidianas en AF funcional, técnicamente cubrimos estos requerimientos. Además, nos servirá para minimizar las horas de actividad sedentaria, algo que aporta beneficio pronóstico adicional.

El ejemplo que siempre pongo en las charlas de la rehabilitación cardiaca:

Caso ejemplar negativo

Me levanto por la mañana, desayuno y me aseo. Cojo el ascensor hasta el garaje, me monto en el coche y conduzco hasta el trabajo. Cojo el ascensor que me deja en la oficina, tecleó durante 5 horas y paro para comer y descansar un poquito. Tecleo durante otro par de horas. Puede que saque un hueco para hacer el pedido del supermercado por internet y para hacer la transferencia por la nómina de la señora de la limpieza. Hago el recorrido de vuelta a casa siguiendo la misma secuencia de la mañana pero al revés. Llego a casa, me siento en el sofá, veo un poquito la tele o leo algo y a la cama después de cenar. El fin de semana, rabas, centro comercial y futbol (en la tele).

Caso ejemplar positivo

Me levanto, desayuno y me aseo. Bajo a la calle por las escaleras, me doy un paseo hasta el trabajo o hasta la parada de autobús. Me pego un baño de luz mañanera con más ventajas de las que uno imagina. Llego a la oficina. Hago parones puntuales para levantarme y caminar. En el descanso del medio día me pego un salto al gimnasio o a la piscina, como algo y remató el trabajo de la tarde. Camino de vuelta a casa, pero parando en la frutería y en la carnicería para hacer la compra. Porteo las bolsas a casa, subo las escaleras y… por fin en casa! Espera, toca limpiar un poquito, pongo música rapidita para que me marque el ritmo mientras paso la aspiradora y limpio los cristales con brío. El fin de semana salgo en familia o con los amigos y hago actividades en un entorno natural. A poder ser, actividades físicas.

Fijaos en el recuadro rojo de la gráfica. Con esto habremos cubierto la dosis de ejercicio con la que se ve casi todo el beneficio pronóstico (si es que van por ahí los tiros).

Complétalo con una AF placentera

Para que el EF haga efecto, hay que hacerlo. Y para hacerlo es necesario que sea placentero y encaje con las preferencias del que lo realiza. No sirve de nada prescribir el ejercicio más completo del mundo si al paciente no le gusta, porque no lo va a hacer. Este es el primer paso para conseguir adherencia. Además, si la AF es agradable, nos aportará placer y bienestar, con lo que eso implica sobre el control del estres y la salud cardiovascular.

Podría ser padel, golf, ir al gimnasio, a spinning, al monte, a caminar a la playa o lo que sea. Se trata de dedicar un tiempo específicamente a la AF, porque sigue existiendo posibilidad de beneficio pronóstico y fitness o aptitud.

Esto son los mínimos. Y me daría con un canto en los dientes si todos mis pacientes se comprometieran a cumplir con ellos. Pero se puede hacer mejor.

Optimizando el programa de EF

Como no existe un umbral fisiológico que separe la alta y la moderada intensidad y como no tenemos ni idea de cuanto tiempo es el óptimo en asuntos pronósticos, no pienso hablar en estos términos. Creo que se puede simplificar sin perder rigor.

Aumenta el volumen de la AF que realizas:

Es perfectamente posible que los que hacen algo de EF simplemente estén más sanos por otros motivos y por eso se muevan más y tengan una mayor supervivencia. Por lo tanto, la relación causal entre el EF y la salud y la mortalidad podría ser más lineal de lo que veíamos en la gráfica (no tan curvilínea). Merece la pena, por lo tanto, intentar incrementar el volumen de la AF de alguna manera. Entre otras casas porque también mejoran algunas aptitudes.

Para aumentar el volumen podemos aumentar el tiempo o la intensidad del ejercicio. Se le suele dar demasiada importancia al tiempo y demasiado poca a aumentar la calidad o la intensidad de las sesiones de ejercicio. No se trata de caminar 14 km todos los días. Probablemente sea mejor apretar el paso y coger cuestas, aunque salgan sesiones un poco más cortas.

Trabaja distintas aptitudes:

Trabajar las aptitudes nos va a permitir ser más aptos, y ser apto mola. Además, es muy probable que algunas aptitudes nos sean útiles para enfermar menos.

Para trabajar un amplio rango de aptitudes (velocidad, fuerza, equilibrio, flexibilidad, capacidad cardiorespiratoria), la AF debería ser los más variada posible. Experimenta con tu cuerpo y prueba ha hacer actividades nuevas que amplíen tus experiencias y tus aptitudes:

  • Baila
  • Corre
  • Ponte unos patines
  • Metete a un rocódromo
  • Sal al monte
  • Haz artes marciales
  • Juega al golf
  • Prueba un juego de raquetas
  • Nada o ponte unas manoplas palmípedas para hacer ejercicios en el agua
  • Esquía
  • Haz tiro con arco
  • Juega al escondite
  • Coge la bici
  • Trabaja en la huerta
  • Monta un mueble de Ikea.

Haz lo que sea, pero varía, porque puede ser muy enriquecedor. Los hijos o nietos son de mucha utilidad, te puedes echar a jugar al suelo con ellos, o saltar en las colchonetas, incluso los columpios, cada vez están más adaptados para niños y adultos.

El perfil del paciente también es importante para decidir que aptitudes nos interesa trabajar. Trabajar la potencia y la resistencia aeróbica en general es muy útil para todo el mundo; la fuerza y masa musculares, el equilibrio y la movilidad articular nos permiten prevenir la fragilidad en los más mayores; trabajar la masa muscular es muy útil para mejorar la composición corporal y las alteraciones metabólicas del síndrome metabólico.

La potencia y resistencia aeróbicas

Las aptitudes físicas por excelencia son la potencia y la resistencia aeróbicas. Es lo que popularmente se conoce como capacidad cardiorespiratoria.

La primera se refiere a la capacidad máxima de generar trabajo y la segunda, al tiempo durante el cual podemos mantener un trabajo determinado. Ambas mediante la combustión de sustratos energéticos (carbohidratos y grasas). Es decir, cuanta leña cabe en la caldera y cuanto tiempo podemos mantener la caldera funcionando.

Para trabajar estas aptitudes se suelen elegir ejercicios que movilicen grandes grupos musculares:

  • Caminatas
  • Carrera continua
  • Senderismo
  • Cicloturismo o spinning
  • Remo…

Es preciso aumentar la intensidad de ejercicios de este tipo para desarrollar la resistencia y la potencia aeróbicas. En general y simplificando un poco, la resistencia aeróbica se trabaja con intensidades algo más bajas que la potencia aeróbica.

Lo lógico es ir de menos a más, trabajando inicialmente la resistencia (con ejercicios continuos extensivos) y posteriormente la potencia (con ejercicios continuos intensivos). Respetar esta secuencia convierte el programa de EF en más seguro. Si tienes dudas de como hacerlo y te lo puedes permitir, puede ser una buena idea asesorarse por un entrenador personal.

Desarrollaremos de forma sencilla y entendible estos conceptos para que aprendais a reconocer las sensaciones de esfuerzo que os van a permitir trabajar estas aptitudes en la entrada sobre las zonas de entrenamiento.

Fuerza, resistencia, potencia y masa musculares:

La primera se refiere a la cantidad de peso que podemos manejar, la segunda a la cantidad de veces o al tiempo que podemos manejar un peso determinado, la potencia es la velocidad a la que ejecutamos un movimiento contra resistencia y la última se refiere a la cantidad de músculo del que disponemos. No son lo mismo pero se solapan bastante.

Desarrollaremos en una entrada específica las ventajas de cada una de ellas y la forma de ejercitarse para trabajarlas. A día de hoy, es una parte del entrenamiento tan importante como la resistencia y la potencia aeróbicas, tanto desde el punto de vista de la aptitud, como de la salud.

Ejercítate en un entorno natural

La contaminación se relaciona con muchas enfermedades. La intemperie y el aire libre sincronizan nuestros relojes internos exponiéndonos al frío, el calor, la luz solar y la noche y puede tener un efecto muy vigorizante y placentero. Encontrar un espacio natural donde desarrollar la AF tiene el potencial de influir positivamente en nuestra salud de muchas maneras.

Ejercítate en compañía

La asociación entre la calidad de las relaciones sociales con la salud es equivalente a la de la alimentación, el sueño y el tabaco. A su vez, la AF fortalece los lazos y las conexiones sociales.

Aprovechar el potencial del EF en buena compañía para propiciar las relaciones sociales debería traducirse en beneficios para la salud. Además, no solo nos va a ayudar a mejorar algunas habilidades sociales (camaradería, complicidad, apoyo, amistad, compromiso), también nos motiva para mantenernos activos y superar nuestros límites y nos permite alcanzar metas deportivas más ambiciosas (enlace).

Ponle un punto picante

Ponle algo de emoción a la AF. Los retos, la competición y el juego enriquecen mucho la experiencia del EF.

Añadirle un puntito de riesgo a la actividad física, no se si es recomendable, pero es muy estimulante y nos ayuda conseguir una respuesta de estrés más completa y fisiológica. Os pego el enlace a la entrada con los detalles.

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