Hoy quiero hablaros de uno de mis síntomas favoritos. El síncope. Un síntoma con un toque de misterio que despierta la intriga de cualquier galeno inquieto que quiera profundizar en lo que sea que lo ha producido.
Y, por otro lado, aunque no es un síntoma más frecuente entre los deportistas que en otro tipo de pacientes, si que es un síntoma con consideraciones especiales en el contexto del deporte.
Hoy vamos a desentrañar los pormenores del síncope en el paciente físicamente activo.
Tendremos como docentes a Ana Bolena y a una zarigüella en apuros.
No todos los pacientes cardiológicos se benefician lo mismo de un programa supervisado y tutorizado de ejercicio físico en un gimnasio de rehabilitación cardiaca. En este audioartículo os explico cuales son los pacientes que le pueden sacar más chispas a un gimnasio de este tipo.
La cardiología deportiva. La ciencia, el humanismo y el arte de la medicina clínica, pero en este caso, especialmente sensible a las necesidades de los cardiópatas más inquietos.
Os dejo algunos enlaces a los artículos mencionados en el episodio.
Valoración cardiovascular del deportista veterano
Primera parte: Introducción, pruebas de primera línea y algún despropósito.
Segunda parte: Calcio coronario, angiografía no invasiva y la prueba de esfuerzo. La paradoja de las cicatrices del gladiador y la madre del lobo con piel de cordero.
Tercera parte: El posicionamiento de las distintas sociedades científicas y las conclusiones.
En esta ponencia para el “primer foro nacional de estilo de vida y salud” celebrado en Murcia el pasado septiembre, explico la posible toxicidad cardiovascular o exceso de ejercicio físico.
Te dispones a expulsar los restos, pero se te resiste. Tu no estas dispuest@ a aceptar que eso vaya a quedar ahí indefinidamente y luchas por expulsarlo. Coges un poco de aire, bloqueas la glotis y haces fuerza con la musculatura espiratoria y abdominal.
Te pones rojo, se te hincha la vena y se te pone esa cara tan carácterística que te acompaña mientras intentas sacar aquello del recto.
Te estas viendo en un espejo. ¿Dirías que hay algo más ridículo que esa estampa?
En este audioartículo os cuento cómo cambian los conceptos sobre el tipo de ejercicio, los beneficios y el estrés hemodinámico a medida que aumentamos la carga. Intentaremos aclarar cual es el ejercicio más eficaz y seguro en un contexto de prescripción prudente y en la rehabilitación cardiaca.
Cuando la historia pierde detalle, surge la leyenda, y en algún punto entre ambas, la historia de un hombre que tras correr la distancia entre el campo de batalla de Maratón y Atenas, entrega la noticia de la victoria de los griegos sobre los persas, y acto seguido, la cuchara.
Es la historia de Fidípides o Filípides, un héroe griego al que se conoce, sobre todo, por haber inspirado el evento deportivo de la maratón.
Además, se ha llegado a decir que la de Fidipídes es la primera historia documentada de una muerte súbita (MS) cardiaca.
Yo, sin embargo, estoy convencido de que lo más probable es que no fuera una cardiopatía lo que mató a Fidípides.
4 días en los que tiene lugar una historia increíble de héroes en el Himalaya y de implicación humana que engancha y pone los pelos de punta y un nudo en la garganta.
Finalmente, tras una auténtica exhibición de amistad y de proezas humanas y logísticas, Iñaki fallece de un edema pulmonar en la cama de su habitación a 7.400 metros de altitud con unas vistas espectaculares de la arista este del Annapurna. Y todavía, 11 años más tarde, un perfecto desconocido, le recuerda y se entusiasma intentando resolver lo que le pudo pasar.
Junto a la pregunta de “Dr. ¿Hasta donde puedo llegar?” otra cuestión clave en la cardiología deportiva y una herramienta clínica en si misma para la toma compartida de decisiones, cuando se trata decidir la mejor conducta deportiva de los pacientes.
Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology.
El corazón del deportista, traducido del ingles “Athletes Heart”, se refiere a la condición fisiológica y clínica, que representa el conjunto de los cambios que se producen en el corazón como consecuencia de la exposición repetida a un estímulo deportivo determinado.
Desde las primeras descripciones de Osler y Henschen a finales del siglo XIX hasta ahora hemos tenido ocasión de aprender mucho sobre esta entidad.
En este capítulo explicamos la complejidad del consejo médico-cardiológico deportivo en determinadas cardiopatías a través de distintos ejemplos o modelos de riesgo.
En este episodio analizo el caso de Imanol, un paciente con una miocardiopatía arritmogénica que necesitaba un programa de ejercicio hecho a medida. Y os aseguro que tiene unas medidas muy raras!
Soy Zigor Madaria. Soy Cardiólogo clínico y me dedico, fundamentalmente a la cardiología deportiva y a la rehabilitación cardiaca.
Latiendo es el podcast donde te cuento la cardiología tal y como yo la entiendo. Una cardiología diferente que cuestiona lo estándar para adaptarse a la idiosincrasia de cada paciente y hacerle un traje a medida de su corazón. No más cardiología “Pret a porter”.
Los contenidos tratan en su mayor parte sobre aspectos relacionados con la cardiología del deporte, del estilo de vida y la cardiología preventiva y si eres…
un deportista con algún diagnóstico cardiológico o un paciente intelectualmente inquieto,
un entrenador o un profesional de la actividad física y trabajas prescribiendo ejercicio físico,
o un sanitario interesado en los aspectos del ejercicio físico,
…probablemente Latiendo te interese. Intentaré adaptar el tono para que me entiendas y puedas rescatar el mensaje que te sea útil o interesante.
Imanol es un chico de 45 años y tiene una miocardiopatía arritmogénica biventricular desde el año 2008.
Y os preguntareis: ¿Que coño es una miocardiopatía arritmogénica biventricular?
La miocardiopatía arritmogénica es una de esas cardiopatías que explica una buena parte de las muertes súbitas que suceden entre los deportistas y que tambien evoluciona de forma más agresiva cuanto más ejercicio hace el paciente. Pues resulta que lo derivan desde el servicio de arritmología a nuestra unidad de rehabilitación cardiaca, básicamente para que le prescribamos ejercicio físico.
Hacemos esas cosas, y también malabares con copas de cristal.
😅
A pesar del reto, el caso me ha parecido interesantísimo desde el punto de vista de la gestión del riesgo y un muy buen ejemplo para explicar el lenguaje y la forma en la que nos comunicamos el entrenador, la enfermería y yo cuando prescribimos y supervisamos el ejercicio en los pacientes en la rehabilitación cardiaca.
Y no solo eso, también es un tío majísimo que hace la tarde de trabajo un poco más amena, si cabe.
Así que… ¡Al lío! Pero antes de pasar a la parte de prescripción de ejercicio, algunos detalles del caso para entender bien los riesgos y la estrategia de gestión del riesgo que nos hemos planteado.
La historia de Imanol:
Los ecocardiogramas y resonancias magnéticas de los últimos 14 años muestran un daño progresivo del corazón de Imanol en forma de infiltración grasa y cicatrices que afectan a ambos ventrículos. Estos se distorsionan y se dilatan progresivamente, pierden fuerza mecánica y se convierten en un tejido caótico y un lugar idílico para las arritmias malignas. Eso es la miocardiopatía arritmogénica.
Por un antecedente familiar de muerte súbita y, sobre todo, por el daño y la disfunción ventricular, en el año 2008, le implantaron un DAI (desfibrilador automático implantable). Este está programado para estimular el corazón a frecuencias cardiacas rápidas cuando detecta taquicardias de más de 162 latidos por minuto y para aplicar descargas electricas cuando estas terapias fallan o con arritmias de más de 200 lpm. El primer tipo de terapia es indoloro, el segundo duele, y mucho, pero te salva la vida.
Imagen de un DAI. Generador implantado a nivel subcutaneo bajo la clavícula izquierda y el electrodo (canal de comunicación para la detección de arritmias y aplicación de las terapias) que avanza hasta la punta del ventrículo derecho.
Imanol tiene un trabajo sedentario. Solía jugar a futbol y frontenis y andaba en bicicleta de vez en cuando, pero desde el diagnóstico y, sobre todo, desde el implante del DAI, su actividad física se ha visto severamente limitada, ha cogido peso y ha perdido gran parte de su forma física.
Así, permaneció asintomático hasta el año 2017. Entonces, por primera vez, el desfibrilador detecta una taquicardia ventricular rápida. Y desde entonces ha tenido varias pero, por suerte, no ha sido necesaria la desfibrilación. Hasta ahora todas las arritmias ventriculares se han quitado con las terapias indoloras.
Por la progresiva disfunción ventrícular, severa ya en el ventrículo izquierdo y moderada en el ventrículo derecho, en 2018 se le incluye en el programa de insuficiencia cardiaca del Hospital Universitario de Basurto. En esta unidad se hace un seguimiento intensivo del caso y se le optimiza el tratamiento para la insuficiencia cardiaca/disfunción ventricular y recibe educación sobre la enfermedad y la forma de cuidarse.
La prueba de esfuerzo con intercambio de gases registra un VO2 max de 24,1 ml/kg/min. Una potencia aeróbica equivalente al 82% de lo que corresponde a una persona sedentaria de sus características. Se puede considerar normal, aunque en el límite bajo y sin otros datos de mal pronóstico ni arritmias con el esfuerzo.
Además, está anticoagulado con Edoxaban por sospecha de un fluter auricular (otro tipo de arritmia no maligna) que les chivó el DAI a los electrofisiólogos.
Para los que entendéis de esto, sigue un tratamiento a base de Omeprazol, Edoxaban, Eplerenona, Sotalol y Sacubitrilo/Valsartán.
Ahora sí, ha llegado el momento de meternos en harina.
Gestión del riesgo y prescripción de ejercicio
En el artículo sobre gestión del riesgo en cardiología deportiva ya explicamos que no solo hay un riesgo. Hay muchos tipos de riesgo diferentes. En todos los pacientes que vienen a la rehabilitación cardiaca analizamos el siguiente desglose de tipos de riesgo.
El caso de Imanol es un auténtico festival de riesgos y una oportunidad para recrearnos con un montón de consideraciones relativas a la prescripción de ejercicio en cardiópatas.
Agarrarsus. ¡Que vienen curvas!
Vamos a empezar por el…
Riesgo de congestión:
Esto se refiere al riesgo de que se produzca un episodio de insuficiencia cardiaca congestiva aguda. O dicho en lenguaje coloquial, un episodio de retención de líquidos.
Imanol nunca ha tenido datos clínicos, ecocardiográficos, analíticos ni ergoespirométricos de congestión. No obstante, la disfunción ventrcular, un reciente aumento de la medicación betabloqueante y el estrés hemodinámico que impone el ejercicio físico, sí podrían poner en marcha una descompensación de este tipo.
Establecemos, por lo tanto, un nivel de alarma intermedio (3/5) para el riesgo de congestión.
¿Como minimizamos el riesgo de congestión?
Con un buen tratamiento farmacológico de su insuficiencia cardiaca. Imanol viene de una unidad de insuficiencia cardiaca y este punto lo tenemos muy bien atado.
Evitando estímulos adicionales innecesarios que puedan favorecer la descompensación: ingestas puntuales muy elevadas de sodio, uso de antiinflamatorios y regímenes de ejercicio muy violentos por ejemplo.
Detectando tempranamente cualquier signo de descompensación. Imanol ya ha sido concienzudamente instruido sobre la forma de detectar los signos de descompensación (aumento de peso, fatiga, hinchazon de los tobillos…) y de como manejar los diuréticos a demanda para abortar estos episodios a tiempo. En el gimnasio, además, vigilamos estos signos y síntomas en cada sesión de ejercicio.
Riesgo de hipotensión postesfuerzo:
Fijaos.
Imanol nunca ha sido hipertenso y toma un amplio arsenal de fármacos hipotensores para su insuficiencia cardiaca.
Recientemente se ha aumentado la dosis de uno de estos medicamentos.
Ha perdido 5 kg y tiene intención de seguir perdiendo peso.
Lleva mucho tiempo sin hacer ejercicio y va a comenzar a ejercitarse.
Todos estos elementos favorecen la reducción de la presión arterial y pueden conspirar contra Imanol para producirle episodios sintomáticos como síncopes (perdida de consciencia) o episodios de indisposición o debilidad extrema. Sobre todo después de hacer un esfuerzo. Tiene a su favor la corta edad, que de alguna manera le protege, y que nunca le ha sucedido hasta ahora.
Nivel de alerta, por lo tanto, alto (4/5).
Los episodios de hipotensión postesfuerzo no son graves, pero son la complicación más habitual en la rehabilitación cardiaca y hay que saber anticiparlos y prevenirlos en la medida de lo posible. Esto implica respetar el calentamiento pero, sobre todo, el enfriamiento activo y paulatino (que le vendrá muy bien también para el riesgo arrítmico). No parar de golpe después de los ejercicio y quedarse quieto de pie o levantarse bruscamente después de la sesión de relajación o después de un ejercicio de fuerza en posición inclinada o tumbada.
Además, le tomaremos la tensión arterial después de la sesión durante 5 semanas o mientras siga habiendo pérdida de peso o aumentos en la medicación hipotensora.
Riesgo arrítmico:
Imanol tiene taquicardias ventriculares frecuentes que se quitan con las terapias indoloras del dispositivo y, aunque no ha tenido desfibrilaciones hasta la fecha, el programa de ejercicio bien podría propiciar algún episodio de este tipo. Evitar esto tiene que ser una obsesión.
Por lo demás, el DAI constituye un elemento de seguridad de un valor incalculable. La efectividad es muy alta tratando las arritmias malignas. Aun así, las desfibrilaciones no son desables, y ya sabemos que la intensidad del ejercicio y las catecolaminas son desencadenantes reconocidos de arritmias malignas en pacientes con miocardiopatía arritmogénica. Y esto condiciona nuestro régimen de ejercicio.
Vamos a ponernos en plan conservador y marcamos un nivel de alerta 5/5. Aunque tenga el desfibrilador y no haya hecho arritmias en la prueba de esfuerzo.
Le monitorizaremos durante 8 semanas con la telemetría para ver si aumenta la carga arrítmica con la intensidad del ejercicio. Pero antes de definir el régimen de ejercicio en función del riesgo arrítmico, vamos a analizar también…
El riesgo de progresión de la enfermedad:
Pocas veces el ejercicio físico empeora la evolución de una cardiopatía hasta el punto de que reducir la carga de entrenamiento se convierta en una prioridad. La miocardiopatía arritmogénica, sobre todo cuando afecta al ventrículo derecho, es el ejemplo de cardiopatía que podría evolucionar de forma desfavorable con el ejercicio y que requiere adaptaciones en este sentido.
Las guías clínicas contraindican de forma unánime los deportes de competición en estos pacientes y recomiendan programas de ejercicio de baja intensidad*
*<45% del VO2 max, <50% de la carga máx en Watt, <55% de la FCM, <40% de la reserva de la FC, por debajo del primer umbral ventilatorio o de lactato o una sensación subjetiva de esfuerzo de 10-11 sobre 20 en la escala de Borg.
Permiten aumentar ligeramente la intensidad (intensidad ligera-moderada) en aquellos casos sin arritmias significativas, sin disfunción ventricular y sin síntomas, pero este no es el caso de Imanol.
Estamos hablando de bastante menos que los 150 min de ejercicio dinámico de intensidad moderada + los ejercicios de fuerza que recomienda la OMS como dosis mínima de ejercicio. Es decir. Proponen renunciar a muchos de los beneficios que aporta el ejercicio físico, fundamentalmente por el riesgo arrítmico y por el riesgo de progresión de la enfermedad. Y también, como no, por la fiebre ultraconservadora que aun arrastramos a la hora de hacer recomendaciones.
En este caso, las arritmias no son deseables, incluso con un desfibrilador las descargas se asocian a un aumento del riesgo de determinadas complicaciones, pero el precio ya no es la muerte. Creo que en el caso de Imanol, en el que el ejercicio no parece aumentar de manera significativa las arritmias ventriculares, nos podríamos permitir prescribirle ejercicio de intensidad moderada y obtener más beneficios del ejercicio sin que el riesgo arrítmico sea tan determinante.
Los deportes de rival o de equipo (frontenis o futbol en el caso de Imanol), además de no permitir regular la intensidad, son muy explosivos o interválicos y tienen un alto potencial para producir arritmias y, como es lógico, están contraindicados.
Pero queda por aclarar que pasa con el riesgo de progresión de la enfermedad cuando aumentamos la intensidad del ejercicio dinámico de leve a moderada. Porque mi miedo fundamental es, precisamente, llevar a Imanol a un transplante de corazón que se podría evitar prescribiendo 150 min de ejercicio ligero en vez de moderado.
Si nos vamos a la bibliografía en que se apoyan las guías para demostrar el riesgo de progresión de la enfermedad con el ejercicio, vemos que se nutre de estudios:
Que comparan personas que entrenan más de 4 horas semanales con otros que hacen menos de 20 minutos semanales de ejercicio.
Que evalúan ratones motivados con descargas eléctricas o con la amenaza de morir ahogados si no corren o nadan 60 o 90 minutos respectivamente prácticamente a diario.
Que estudian a exdeportistas de alto volumen e intensidad.
Que no encuentran diferencias entre los deportistas recreativos y los no deportistas…
Lo cierto es que, a partir de estos estudios, no hay manera de saber cual es la dosis de ejercicio que puede implicar un riesgo significativo de progresión de enfermedad en cada sujeto en particular pero, en cualquier caso, parece que la medida no es la que corresponde a sustuituir la intensidad leve por una moderada con volúmenes de ejercicio de 150 min semanales. Y, teniendo en cuenta que su salud metabólica, osteomuscular, psicológica y un largo etcétera dependen de un estilo de vida que incluya actividades de intensidad moderada, tanto Imanol como yo, estamos dispuestos a asumir el riesgo.
Los deportes de baja intensidad en una persona joven son claramente insuficientes para un beneficio metabólico y funcional significativo, o incluso para ir fuerte a una eventual cirugía de transplante cardiaco. Además, hay más condicionantes de la salud en el cuerpo que la miocardiopatía arritmogénica y muy poco conocimiento sobre la dosis de ejercicio con el mejor balance de riesgo-beneficio en cada paciente concreto.
De hecho, las guías Americanas de Cardiología Deportiva, casi siempre un poquito más echadas palante que las europeas, aunque son específicas del deporte de competición y no tratan asuntos del deporte de recreo, si se reservan un comentario para advertir del riesgo del deporte de recreo de MODERADA a ALTA intensidad. Pero no para los ejercicios de intensidad MODERADA.
En este punto, podríamos argumentar que los 75 min de ejercicio de alta intensidad permiten reducir el volumen para una efectividad equivalente en cuanto a beneficios, pero la alta intensidad supone asumir un riesgo arrítmico bastante mayor.
Por la necesidad de minimizar intensidad y tiempo nos quedamos con los 150 minutos de intensidad moderada que dividirá en el número de sesiones semanales que le apetezca de al menos 20-30 minutos.
Trabajara con intensidades por encima del primer umbral ventilatorio (90 lpm en la prueba de esfuerzo con análisis del intercambio de gases) o niveles de lactato próximos a 2 o con sensaciones de esfuerzo de 12-13 en la escala de Borg para los ejercicios dinámicos. Como es un paciente betabloqueado, evitaremos trabajar con porcentajes de la FCM y FCM teórica. Es mejor la referencia del 40-60% de la reserva de la FC o el VO2 max.
Desaconsejamos las sesiones de más de una hora para evitar una activación de estrés excesiva y para permitir distribuir el ejercicio de forma regular a lo largo de la semana.
La medicación también nos ayuda con el riesgo arrítmico y el riesgo de progresión de la enfermedad porque reduce el efecto del estrés hormonal (adrenalina y noradrenalina) que impone la intensidad del ejercicio y el estrés hemodinámico (litros de sangre que tiene que bombear el corazón).
Y ¿Que hacemos con el entrenamiento de fuerza?
El entrenamiento de fuerza impone un bajo volumen de ejercicio y permite jugar con la forma de aplicar las cargas para minimizar la activación hormonal de estrés (adrenalina y noradrenalina). Esto nos permite trabajar, incluso, con altas cargas. De hecho, me atrevo a decir que son mejores las cargas altas, que las cargas moderadas o bajas (artículo).
Buscaremos ejercicios con cargas altas (próximas al 70-80%), minimizaremos el número de repeticiones y la velocidad del gesto y evitaremos trabajar en torno al fallo, con una reserva de repeticiones en la recamara intermedia 2-3. Por el contrario, se evitarán las fórmulas de ejercicio rápidas, de alto volumen y con respuestas ventilatorias o de frecuencia cardiaca que sugieran una activación importante de estrés.
Seguimos con el…
Riesgo de pérdida de control:
El riesgo de pérdida de control se refiere al riesgo de tener un accidente por una eventual pérdida de consciencia. En este caso, la posibilidad de arritmias malignas y de síncopes por hipotensión nos pone en un nivel de alerta elevado 4/5. Le salva del 5/5 no haber tenido ningún síncope hasta la fecha.
Se desaconsejan, por lo tanto, las actividades que impliquen velocidad, exposición a las alturas y las inmersiones y, para los ejercicios de fuerza con pesos por encima del cuerpo/cabeza utilizaremos los elementos de seguridad que garanticen evitar cualquier traumatismo con el peso o el equipamiento.
La maniobra de Valsalva impone un riesgo de pérdida de consciencia adicional por la hipotensión que puede producir, pero no es un problema en este caso, porque trabajar lejos del fallo evitará la necesidad de reclutar el Valsalva.
El umbral de seguridad:
El umbral de seguridad se establece en aquellos casos en los que existe una intensidad de ejercicio a partir de la cual los problemas son esperables. Generalmente esa intensidad la identificamos con un valor de frecuencia cardiaca, porque es el indicador externo más preciso y sencillo de monitorizar.
En realidad, pocas veces se establece un umbral de seguridad en la prescripción de ejercicio a los pacientes cardiópatas, pero en este caso si que hay uno. Imanol tiene programado el desfibrilador para procurar terapias a partir de los 162 latidos por minuto.
En cualquier caso, este umbral está muy lejos de los 130 lpm que alcanza, cuando ya no puede más en la prueba de esfuerzo. Y mucho más lejos todavía de la frecuencia de cardiaca de los ejercicios de intensidad no más que moderada. Uno de los efectos del tratamiento betabloqueante es, precisamente, reducir la respuesta de la frecuencia cardiaca, que nos viene muy bien en este caso.
Riesgo hemorrágico:
El riesgo hemorrágico se refiere a las posibilidades de tener complicaciones hemorrágicas practicando algún deporte. En los pacientes anticoagulados y los pacientes doblemente antiagregados o pacientes con hemofilia…, los deportes de contacto o con impactos corporales esperables o posibles están, en general, contraindicados. En el mejor de los casos acabarían con un inmenso moratón cubriendo gran parte de su cuerpo y, en el peor de los casos, con un sangrado intracraneal o cualquier otro sangrado interno que perfectamente podría poner en peligro su vida.
Ya hemos dicho que Imanol toma un anticoagulante pero, por suerte, ya está decidido que no va a jugar a futbol.
Riesgo de daño del dispositivo:
Este riesgo se refiere a las posibilidades de dañar alguno de los componentes del DAI (bien el generador o bien el cable).
Los golpes sobre el generador podrían dañar el dispositivo y los movimientos repetidos de cizalla sobre el cable pueden dañar el electrodo dando errores en la lectura y aplicando descargas inapropiadas que pueden mermar significativamente la calidad de vida del paciente.
En este caso, el paciente es zurdo, el dispositivo está implantado en la izquierda y el cable entra en el torax a través de la vena subclavia izquierda.
Las limitaciones para el ejercicio que impone su cardiopatía y que ya hemos desarrollado a lo largo del artículo son suficientes para que podamos despreocuparnos con el riesgo de daño del dispositivo. En cualquier caso, si quereis saber más sobre los riesgos relativos al DAI, os animo a leer el artículo sobre el surfero enamorado con un desfibrilador. Es un caso muy bonito.
Y eso es un poco todo. Las coronarias de Imanol están perfectas y no tiene riesgo isquémico. Tampoco tiene claudicación de extremidades inferiores, esternotomías, lesiones o riesgo de hipoglucemia o rotura vascular.
Tampoco hay datos de cardiofobia y puntúa muy bajo en las escalas de ansiedad y depresión. Se puede hablar y trabajar con el desde la transparencia más absoluta y sin condicionantes emocionales.
Podemos decir que Imanol, con su cardiopatía, va camino de acabar hecho un !Animol!
Os dejo el enlace a otros artículos de gestión de riesgo que son muy ilustrativos y retuercen o burlan las guías clínicas con bastante elegancia:
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