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Cardiologia deportiva archivos - ZigorMadaria

8. Prescripción de la intensidad de ejercicio aeróbico y de fuerza a pacientes con cardiopatías

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Enlace al artículo original

Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology.

El estrés hemodinámico con el entrenamiento de fuerza

El estrés hemodinámico con la maniobra de Valsalva

 

intensidades de ejercicio

Zonas de entrenamiento según porcentajes de parámetros máximos

 

Escala de Borg (esfuerzo percibido)

 

Escala Omni Res (percepciójn de la intensidad de los ejercicios de fuerza).

Cardiofobia

7. Cardiofobia

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Uno de los artículos que más ha conectado con el dolor de algunos lectores, ahora en formato audio.

Os cuento lo que es la cardiofobia, de que se nutre y como se trata con una buena cantidad de anécdotas como aderezo.

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Corazón del deportista

5. El corazón del deportista

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El corazón del deportista, traducido del ingles “Athletes Heart”, se refiere a la condición fisiológica y clínica, que representa el conjunto de los cambios que se producen en el corazón como consecuencia de la exposición repetida a un estímulo deportivo determinado.

Desde las primeras descripciones de Osler y Henschen a finales del siglo XIX hasta ahora hemos tenido ocasión de aprender mucho sobre esta entidad.

  • Que es?
  • Como se produce?
  • Cual es su sentido fisiológico y evolutivo?
  • Cual es su importancia clínica?

Os pongo el enlace a un artículo de colaboración que escribí para el blog de Mootiv para los que preferís leer.

Espero que os guste.

3. Prescripción de ejercicio en un paciente con miocardiopatía arritmogénica

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En este episodio analizo el caso de Imanol, un paciente con una miocardiopatía arritmogénica que necesitaba un programa de ejercicio hecho a medida. Y os aseguro que tiene unas medidas muy raras!

1. Presentación del podcast Latiendo

By | Podcast, Sobre mi | No Comments

Soy Zigor Madaria. Soy Cardiólogo clínico y me dedico, fundamentalmente a la cardiología deportiva y a la rehabilitación cardiaca.

Latiendo es el podcast donde te cuento la cardiología tal y como yo la entiendo. Una cardiología diferente que cuestiona lo estándar para adaptarse a la idiosincrasia de cada paciente y hacerle un traje a medida de su corazón. No más cardiología “Pret a porter”.

Los contenidos tratan en su mayor parte sobre aspectos relacionados con la cardiología del deporte, del estilo de vida y la cardiología preventiva y si eres…

un deportista con algún diagnóstico cardiológico o un paciente intelectualmente inquieto,
un entrenador o un profesional de la actividad física y trabajas prescribiendo ejercicio físico,
o un sanitario interesado en los aspectos del ejercicio físico,

…probablemente Latiendo te interese. Intentaré adaptar el tono para que me entiendas y puedas rescatar el mensaje que te sea útil o interesante.

Espero que te guste.

Prescripción de ejercicio en paciente con Miocardiopatía Arritmogénica.

By | Cardiología deportiva, Rehabilitación cardiaca | 4 Comments

Imanol es un chico de 45 años y tiene una miocardiopatía arritmogénica biventricular desde el año 2008.

Y os preguntareis: ¿Que coño es una miocardiopatía arritmogénica biventricular?

La miocardiopatía arritmogénica es una de esas cardiopatías que explica una buena parte de las muertes súbitas que suceden entre los deportistas y que tambien evoluciona de forma más agresiva cuanto más ejercicio hace el paciente. Pues resulta que lo derivan desde el servicio de arritmología a nuestra unidad de rehabilitación cardiaca, básicamente para que le prescribamos ejercicio físico.

Hacemos esas cosas, y también malabares con copas de cristal.

😅

A pesar del reto, el caso me ha parecido interesantísimo desde el punto de vista de la gestión del riesgo y un muy buen ejemplo para explicar el lenguaje y la forma en la que nos comunicamos el entrenador, la enfermería y yo cuando prescribimos y supervisamos el ejercicio en los pacientes en la rehabilitación cardiaca.

Y no solo eso, también es un tío majísimo que hace la tarde de trabajo un poco más amena, si cabe.

Así que… ¡Al lío! Pero antes de pasar a la parte de prescripción de ejercicio, algunos detalles del caso para entender bien los riesgos y la estrategia de gestión del riesgo que nos hemos planteado.

La historia de Imanol:

Los ecocardiogramas y resonancias magnéticas de los últimos 14 años muestran un daño progresivo del corazón de Imanol en forma de infiltración grasa y cicatrices que afectan a ambos ventrículos. Estos se distorsionan y se dilatan progresivamente, pierden fuerza mecánica y se convierten en un tejido caótico y un lugar idílico para las arritmias malignas. Eso es la miocardiopatía arritmogénica.

Por un antecedente familiar de muerte súbita y, sobre todo, por el daño y la disfunción ventricular, en el año 2008, le implantaron un DAI (desfibrilador automático implantable). Este está programado para estimular el corazón a frecuencias cardiacas rápidas cuando detecta taquicardias de más de 162 latidos por minuto y para aplicar descargas electricas cuando estas terapias fallan o con arritmias de más de 200 lpm. El primer tipo de terapia es indoloro, el segundo duele, y mucho, pero te salva la vida.

Imagen de un DAI. Generador implantado a nivel subcutaneo bajo la clavícula izquierda y el electrodo (canal de comunicación para la detección de arritmias y aplicación de las terapias) que avanza hasta la punta del ventrículo derecho.

Imanol tiene un trabajo sedentario. Solía jugar a futbol y frontenis y andaba en bicicleta de vez en cuando, pero desde el diagnóstico y, sobre todo, desde el implante del DAI, su actividad física se ha visto severamente limitada, ha cogido peso y ha perdido gran parte de su forma física.

Así, permaneció asintomático hasta el año 2017. Entonces, por primera vez, el desfibrilador detecta una taquicardia ventricular rápida. Y desde entonces ha tenido varias pero, por suerte, no ha sido necesaria la desfibrilación. Hasta ahora todas las arritmias ventriculares se han quitado con las terapias indoloras.

Por la progresiva disfunción ventrícular, severa ya en el ventrículo izquierdo y moderada en el ventrículo derecho, en 2018 se le incluye en el programa de insuficiencia cardiaca del Hospital Universitario de Basurto. En esta unidad se hace un seguimiento intensivo del caso y se le optimiza el tratamiento para la insuficiencia cardiaca/disfunción ventricular y recibe educación sobre la enfermedad y la forma de cuidarse.

La prueba de esfuerzo con intercambio de gases registra un VO2 max de 24,1 ml/kg/min. Una potencia aeróbica equivalente al 82% de lo que corresponde a una persona sedentaria de sus características. Se puede considerar normal, aunque en el límite bajo y sin otros datos de mal pronóstico ni arritmias con el esfuerzo.

Además, está anticoagulado con Edoxaban por sospecha de un fluter auricular (otro tipo de arritmia no maligna) que les chivó el DAI a los electrofisiólogos.

Para los que entendéis de esto, sigue un tratamiento a base de Omeprazol, Edoxaban, Eplerenona, Sotalol y Sacubitrilo/Valsartán.

Ahora sí, ha llegado el momento de meternos en harina.

Gestión del riesgo y prescripción de ejercicio

En el artículo sobre gestión del riesgo en cardiología deportiva ya explicamos que no solo hay un riesgo. Hay muchos tipos de riesgo diferentes. En todos los pacientes que vienen a la rehabilitación cardiaca analizamos el siguiente desglose de tipos de riesgo.

  • Riesgo isquémico
  • Riesgo trombótico
  • Riesgo arrítmico
  • Riesgo de congestión
  • Riesgo de hipotensión
  • Riesgo de pérdida de control
  • Riesgo hemorrágico
  • Riesgo de hipoglucemia
  • Riesgo relativo a los dispositivos.
  • Riesgo relativo a una esternotomía.
  • Riesgo de evitación (cardiofobia)

El caso de Imanol es un auténtico festival de riesgos y una oportunidad para recrearnos con un montón de consideraciones relativas a la prescripción de ejercicio en cardiópatas.

Agarrarsus. ¡Que vienen curvas!

Vamos a empezar por el…

Riesgo de congestión:

Esto se refiere al riesgo de que se produzca un episodio de insuficiencia cardiaca congestiva aguda. O dicho en lenguaje coloquial, un episodio de retención de líquidos.

Imanol nunca ha tenido datos clínicos, ecocardiográficos, analíticos ni ergoespirométricos de congestión. No obstante, la disfunción ventrcular, un reciente aumento de la medicación betabloqueante y el estrés hemodinámico que impone el ejercicio físico, sí podrían poner en marcha una descompensación de este tipo.

Establecemos, por lo tanto, un nivel de alarma intermedio (3/5) para el riesgo de congestión.

¿Como minimizamos el riesgo de congestión?

  1. Con un buen tratamiento farmacológico de su insuficiencia cardiaca. Imanol viene de una unidad de insuficiencia cardiaca y este punto lo tenemos muy bien atado.
  2. Evitando estímulos adicionales innecesarios que puedan favorecer la descompensación: ingestas puntuales muy elevadas de sodio, uso de antiinflamatorios y regímenes de ejercicio muy violentos por ejemplo.
  3. Detectando tempranamente cualquier signo de descompensación. Imanol ya ha sido concienzudamente instruido sobre la forma de detectar los signos de descompensación (aumento de peso, fatiga, hinchazon de los tobillos…) y de como manejar los diuréticos a demanda para abortar estos episodios a tiempo. En el gimnasio, además, vigilamos estos signos y síntomas en cada sesión de ejercicio.

Riesgo de hipotensión postesfuerzo:

Fijaos.

  • Imanol nunca ha sido hipertenso y toma un amplio arsenal de fármacos hipotensores para su insuficiencia cardiaca.
  • Recientemente se ha aumentado la dosis de uno de estos medicamentos.
  • Ha perdido 5 kg y tiene intención de seguir perdiendo peso.
  • Lleva mucho tiempo sin hacer ejercicio y va a comenzar a ejercitarse.

Todos estos elementos favorecen la reducción de la presión arterial y pueden conspirar contra Imanol para producirle episodios sintomáticos como síncopes (perdida de consciencia) o episodios de indisposición o debilidad extrema. Sobre todo después de hacer un esfuerzo. Tiene a su favor la corta edad, que de alguna manera le protege, y que nunca le ha sucedido hasta ahora.

Nivel de alerta, por lo tanto, alto (4/5).

Los episodios de hipotensión postesfuerzo no son graves, pero son la complicación más habitual en la rehabilitación cardiaca y hay que saber anticiparlos y prevenirlos en la medida de lo posible. Esto implica respetar el calentamiento pero, sobre todo, el enfriamiento activo y paulatino (que le vendrá muy bien también para el riesgo arrítmico). No parar de golpe después de los ejercicio y quedarse quieto de pie o levantarse bruscamente después de la sesión de relajación o después de un ejercicio de fuerza en posición inclinada o tumbada.

Además, le tomaremos la tensión arterial después de la sesión durante 5 semanas o mientras siga habiendo pérdida de peso o aumentos en la medicación hipotensora.

Riesgo arrítmico:

Imanol tiene taquicardias ventriculares frecuentes que se quitan con las terapias indoloras del dispositivo y, aunque no ha tenido desfibrilaciones hasta la fecha, el programa de ejercicio bien podría propiciar algún episodio de este tipo. Evitar esto tiene que ser una obsesión.

Por lo demás, el DAI constituye un elemento de seguridad de un valor incalculable. La efectividad es muy alta tratando las arritmias malignas. Aun así, las desfibrilaciones no son desables, y ya sabemos que la intensidad del ejercicio y las catecolaminas son desencadenantes reconocidos de arritmias malignas en pacientes con miocardiopatía arritmogénica. Y esto condiciona nuestro régimen de ejercicio.

Vamos a ponernos en plan conservador y marcamos un nivel de alerta 5/5. Aunque tenga el desfibrilador y no haya hecho arritmias en la prueba de esfuerzo.

Le monitorizaremos durante 8 semanas con la telemetría para ver si aumenta la carga arrítmica con la intensidad del ejercicio. Pero antes de definir el régimen de ejercicio en función del riesgo arrítmico, vamos a analizar también…

El riesgo de progresión de la enfermedad:

Pocas veces el ejercicio físico empeora la evolución de una cardiopatía hasta el punto de que reducir la carga de entrenamiento se convierta en una prioridad. La miocardiopatía arritmogénica, sobre todo cuando afecta al ventrículo derecho, es el ejemplo de cardiopatía que podría evolucionar de forma desfavorable con el ejercicio y que requiere adaptaciones en este sentido.

Las guías clínicas contraindican de forma unánime los deportes de competición en estos pacientes y recomiendan programas de ejercicio de baja intensidad*

*<45% del VO2 max, <50% de la carga máx en Watt, <55% de la FCM, <40% de la reserva de la FC, por debajo del primer umbral ventilatorio o de lactato o una sensación subjetiva de esfuerzo de 10-11 sobre 20 en la escala de Borg.

Permiten aumentar ligeramente la intensidad (intensidad ligera-moderada) en aquellos casos sin arritmias significativas, sin disfunción ventricular y sin síntomas, pero este no es el caso de Imanol.

Estamos hablando de bastante menos que los 150 min de ejercicio dinámico de intensidad moderada + los ejercicios de fuerza que recomienda la OMS como dosis mínima de ejercicio. Es decir. Proponen renunciar a muchos de los beneficios que aporta el ejercicio físico, fundamentalmente por el riesgo arrítmico y por el riesgo de progresión de la enfermedad. Y también, como no, por la fiebre ultraconservadora que aun arrastramos a la hora de hacer recomendaciones.

En este caso, las arritmias no son deseables, incluso con un desfibrilador las descargas se asocian a un aumento del riesgo de determinadas complicaciones, pero el precio ya no es la muerte. Creo que en el caso de Imanol, en el que el ejercicio no parece aumentar de manera significativa las arritmias ventriculares, nos podríamos permitir prescribirle ejercicio de intensidad moderada y obtener más beneficios del ejercicio sin que el riesgo arrítmico sea tan determinante.

Los deportes de rival o de equipo (frontenis o futbol en el caso de Imanol), además de no permitir regular la intensidad, son muy explosivos o interválicos y tienen un alto potencial para producir arritmias y, como es lógico, están contraindicados.

Pero queda por aclarar que pasa con el riesgo de progresión de la enfermedad cuando aumentamos la intensidad del ejercicio dinámico de leve a moderada. Porque mi miedo fundamental es, precisamente, llevar a Imanol a un transplante de corazón que se podría evitar prescribiendo 150 min de ejercicio ligero en vez de moderado.

Si nos vamos a la bibliografía en que se apoyan las guías para demostrar el riesgo de progresión de la enfermedad con el ejercicio, vemos que se nutre de estudios:

  1. Que comparan personas que entrenan más de 4 horas semanales con otros que hacen menos de 20 minutos semanales de ejercicio.
  2. Que evalúan ratones motivados con descargas eléctricas o con la amenaza de morir ahogados si no corren o nadan 60 o 90 minutos respectivamente prácticamente a diario.
  3. Que estudian a exdeportistas de alto volumen e intensidad.
  4. Que no encuentran diferencias entre los deportistas recreativos y los no deportistas…

Lo cierto es que, a partir de estos estudios, no hay manera de saber cual es la dosis de ejercicio que puede implicar un riesgo significativo de progresión de enfermedad en cada sujeto en particular pero, en cualquier caso, parece que la medida no es la que corresponde a sustuituir la intensidad leve por una moderada con volúmenes de ejercicio de 150 min semanales. Y, teniendo en cuenta que su salud metabólica, osteomuscular, psicológica y un largo etcétera dependen de un estilo de vida que incluya actividades de intensidad moderada, tanto Imanol como yo, estamos dispuestos a asumir el riesgo.

Los deportes de baja intensidad en una persona joven son claramente insuficientes para un beneficio metabólico y funcional significativo, o incluso para ir fuerte a una eventual cirugía de transplante cardiaco. Además, hay más condicionantes de la salud en el cuerpo que la miocardiopatía arritmogénica y muy poco conocimiento sobre la dosis de ejercicio con el mejor balance de riesgo-beneficio en cada paciente concreto.

De hecho, las guías Americanas de Cardiología Deportiva, casi siempre un poquito más echadas palante que las europeas, aunque son específicas del deporte de competición y no tratan asuntos del deporte de recreo, si se reservan un comentario para advertir del riesgo del deporte de recreo de MODERADA a ALTA intensidad. Pero no para los ejercicios de intensidad MODERADA.

En este punto, podríamos argumentar que los 75 min de ejercicio de alta intensidad permiten reducir el volumen para una efectividad equivalente en cuanto a beneficios, pero la alta intensidad supone asumir un riesgo arrítmico bastante mayor.

Por la necesidad de minimizar intensidad y tiempo nos quedamos con los 150 minutos de intensidad moderada que dividirá en el número de sesiones semanales que le apetezca de al menos 20-30 minutos.

Trabajara con intensidades por encima del primer umbral ventilatorio (90 lpm en la prueba de esfuerzo con análisis del intercambio de gases) o niveles de lactato próximos a 2 o con sensaciones de esfuerzo de 12-13 en la escala de Borg para los ejercicios dinámicos. Como es un paciente betabloqueado, evitaremos trabajar con porcentajes de la FCM y FCM teórica. Es mejor la referencia del 40-60% de la reserva de la FC o el VO2 max.

Desaconsejamos las sesiones de más de una hora para evitar una activación de estrés excesiva y para permitir distribuir el ejercicio de forma regular a lo largo de la semana.

La medicación también nos ayuda con el riesgo arrítmico y el riesgo de progresión de la enfermedad porque reduce el efecto del estrés hormonal (adrenalina y noradrenalina) que impone la intensidad del ejercicio y el estrés hemodinámico (litros de sangre que tiene que bombear el corazón).

Y ¿Que hacemos con el entrenamiento de fuerza?

El entrenamiento de fuerza impone un bajo volumen de ejercicio y permite jugar con la forma de aplicar las cargas para minimizar la activación hormonal de estrés (adrenalina y noradrenalina). Esto nos permite trabajar, incluso, con altas cargas. De hecho, me atrevo a decir que son mejores las cargas altas, que las cargas moderadas o bajas (artículo).

Buscaremos ejercicios con cargas altas (próximas al 70-80%), minimizaremos el número de repeticiones y la velocidad del gesto y evitaremos trabajar en torno al fallo, con una reserva de repeticiones en la recamara intermedia 2-3. Por el contrario, se evitarán las fórmulas de ejercicio rápidas, de alto volumen y con respuestas ventilatorias o de frecuencia cardiaca que sugieran una activación importante de estrés.

Seguimos con el…

Riesgo de pérdida de control:

El riesgo de pérdida de control se refiere al riesgo de tener un accidente por una eventual pérdida de consciencia. En este caso, la posibilidad de arritmias malignas y de síncopes por hipotensión nos pone en un nivel de alerta elevado 4/5. Le salva del 5/5 no haber tenido ningún síncope hasta la fecha.

Se desaconsejan, por lo tanto, las actividades que impliquen velocidad, exposición a las alturas y las inmersiones y, para los ejercicios de fuerza con pesos por encima del cuerpo/cabeza utilizaremos los elementos de seguridad que garanticen evitar cualquier traumatismo con el peso o el equipamiento.

La maniobra de Valsalva impone un riesgo de pérdida de consciencia adicional por la hipotensión que puede producir, pero no es un problema en este caso, porque trabajar lejos del fallo evitará la necesidad de reclutar el Valsalva.

El umbral de seguridad:

El umbral de seguridad se establece en aquellos casos en los que existe una intensidad de ejercicio a partir de la cual los problemas son esperables. Generalmente esa intensidad la identificamos con un valor de frecuencia cardiaca, porque es el indicador externo más preciso y sencillo de monitorizar.

En realidad, pocas veces se establece un umbral de seguridad en la prescripción de ejercicio a los pacientes cardiópatas, pero en este caso si que hay uno. Imanol tiene programado el desfibrilador para procurar terapias a partir de los 162 latidos por minuto.

En cualquier caso, este umbral está muy lejos de los 130 lpm que alcanza, cuando ya no puede más en la prueba de esfuerzo. Y mucho más lejos todavía de la frecuencia de cardiaca de los ejercicios de intensidad no más que moderada. Uno de los efectos del tratamiento betabloqueante es, precisamente, reducir la respuesta de la frecuencia cardiaca, que nos viene muy bien en este caso.

Riesgo hemorrágico:

El riesgo hemorrágico se refiere a las posibilidades de tener complicaciones hemorrágicas practicando algún deporte. En los pacientes anticoagulados y los pacientes doblemente antiagregados o pacientes con hemofilia…, los deportes de contacto o con impactos corporales esperables o posibles están, en general, contraindicados. En el mejor de los casos acabarían con un inmenso moratón cubriendo gran parte de su cuerpo y, en el peor de los casos, con un sangrado intracraneal o cualquier otro sangrado interno que perfectamente podría poner en peligro su vida.

Ya hemos dicho que Imanol toma un anticoagulante pero, por suerte, ya está decidido que no va a jugar a futbol.

Riesgo de daño del dispositivo:

Este riesgo se refiere a las posibilidades de dañar alguno de los componentes del DAI (bien el generador o bien el cable).

Los golpes sobre el generador podrían dañar el dispositivo y los movimientos repetidos de cizalla sobre el cable pueden dañar el electrodo dando errores en la lectura y aplicando descargas inapropiadas que pueden mermar significativamente la calidad de vida del paciente.

En este caso, el paciente es zurdo, el dispositivo está implantado en la izquierda y el cable entra en el torax a través de la vena subclavia izquierda.

Las limitaciones para el ejercicio que impone su cardiopatía y que ya hemos desarrollado a lo largo del artículo son suficientes para que podamos despreocuparnos con el riesgo de daño del dispositivo. En cualquier caso, si quereis saber más sobre los riesgos relativos al DAI, os animo a leer el artículo sobre el surfero enamorado con un desfibrilador. Es un caso muy bonito.


Y eso es un poco todo. Las coronarias de Imanol están perfectas y no tiene riesgo isquémico. Tampoco tiene claudicación de extremidades inferiores, esternotomías, lesiones o riesgo de hipoglucemia o rotura vascular.

Tampoco hay datos de cardiofobia y puntúa muy bajo en las escalas de ansiedad y depresión. Se puede hablar y trabajar con el desde la transparencia más absoluta y sin condicionantes emocionales.

Podemos decir que Imanol, con su cardiopatía, va camino de acabar hecho un !Animol!

Os dejo el enlace a otros artículos de gestión de riesgo que son muy ilustrativos y retuercen o burlan las guías clínicas con bastante elegancia:

Un saludo y…. hasta la próxima.

Pelotari profesional. Sincronizando una pericarditis con la competición.

By | Cardiología deportiva, Rehabilitación cardiaca | No Comments

Imagen obtenida en https://www.pinterest.es/aboutbc/ (aboutbasquecountry.eus)

Domingo, 9 de mayo. Son las 17:00 en el frontón de Miribilla (Bilbao). Erik Jaka, de 27 años, y su pareja Beñat Rezusta se baten en duelo contra Altuna y Mariezkurrena y se van al último descanso con un nada favorable 18-10 en el marcador. Erik no se encuentra del todo bien. Ha jugado cansado y con malas sensaciones. Ninguno de los 4 vuelve a la cancha esa tarde.

Erik lleva jugando a Esku-pilota (pelota-mano) desde que tiene dientes de leche. Es su pasión y también su trabajo. Es uno de esos casos que tienen la suerte de dedicarse a lo que les gusta. Quizás por eso se le da tan bien. En los últimos 2 años Erik ha pasado de ser suplente de la categoría de primera a ser un fijo en el plano estelar de la pelota profesional. El año pasado se consagró como ganador del manomanista, prueba reina del deporte, y siendo subcampeón en el 4 y medio.

La tarde del 9 de mayo, en el último descanso en Miribilla, un intenso dolor de pecho le indispuso definitivamente para continuar con el partido. Su médico avisa al 112 y desenfunda el desfibrilador. Pronto llegan los servicios médicos de emergencias extrahospitalarios y se llevan a Jaka a la clínica Zorrozaurre donde le diagnóstican una pericarditis aguda.

La pericarditis es una inflamación del pericardio, un pellejo de 2 capas que aisla, proteje y sujeta el corazón en el medio de la caja torácica y evita el rozamiento del mismo con cada latido. Las pericarditis se pueden producir por distintos motivos, pero en sujetos como Erik lo más frecuente suelen ser los virus típicos de los resfriados y las gastroenteritis… Nada exotico. Además, la pericarditis duele, y mucho. Es un dolor de pecho que no te deja estar tumbado y te corta la respiración. 

Haciedo un símil, el pericardio sería el equivalente al revestimiento externo de las pelotas de esku-pilota. Un proyectil con un nucleo de latex envuelto en un atillo de lana e hilo de algodón muy compactado y forrado con cuero de oveja bien curtido.

De forma caprichosa, este pellejo también duele. Y mucho. Es un dolor que obliga a los pilotaris a forrarse las manos con esparadrapo y tacos de PVC y esponja, fijados en la mano con pegamento y más esparadrapo. Son una suerte guantes artesanales autoconfeccionados con una configuración tan absolutamente personal, que constituyen una auténtica huella de identidad para pelotari.

Imagen obtenida de eskupilota.org y Joan Villa @EPGraficos

Es difícil saber donde empieza el deporte y termina la artesanía.

Durante los 3 días de ingreso se instaura el tratramiento antiinflamatorio que controla el proceso y los síntomas y se realizan las exploraciones para descartar complicaciones como la temida miocarditis, el derrame pericárdico y causas coronarias del dolor como la angina o el infarto agudo de miocardio.

El diagnóstico de pericarditis le arranca la ilusión de volver a pelearse por el torneo reina de pelotamano que había ganado el año previo y que en la actual edición se llevaría Altuna, su rival en el amistoso de parejas de aquel 9 de mayo.

2 meses después del ingreso vino a la consulta. Hicimos varias pruebas para comprobar que la pericarditis estaba evolucionando favorablemente. Había completado mes y medio de tratamiento con Ibuprofeno y le quedaba un mes de tratamiento con Colchicina. No tenía dolor, la auscultación cardiaca y el electrocardiograma eran normales, en la analítica no había datos de actividad inflamatoria y en el ecocardiograma no se veía derrame pericárdico ni datos de una posible miocarditis.

De repente surge una pregunta en la conversación.

“¿Puedo empezar a entrenar para jugar el torneo de parejas de verano que empieza en un par de semanas?”

Con una pericarditis activa esto es impensable. Una de las princiopales recomendaciones es, precisamente, límitar la actividad física a no más que la actividad de una persona sedentaria. La pregunta es: ¿Cuando se puede empezar a entrenar y competir tras una pericarditis? ¿Cuando podemos dar carpetazo a la pericarditis y retomar la vida deportiva con normalidad?

La verdad es que siempre he tenido curiosidad por entender los riesgos de hacer ejercicio con una pericarditis, quizás porque no termino de entender o imaginar con precisión que es lo que podría suceder. 

Parece que todo se basa en teorías que defienden que la taquicardia aumenta el estrés de rozamiento entre las capas del pericardio y empeora la inflamación, aumentando el flujo sanguineo, el derrame, los radicales libres y el estrés oxidativo. A su vez, esto concuerda y se ve reforzado por la experiencia de algunos centros en los que han observado una peor evolución de la pericarditis en los sujetos que no limitan la actividad física durante el proceso agudo (Ref). Parece que existen incluso personas genéticamente susceptibles para procesos inflamatorios como la pericarditis cuando se mantienen activos.

Además, existe riesgo de que se produzca una miocarditis. Una inflamación del músculo del corazón que, en el símil de la pilota, sería la parte correspondiente al atillo de lana e hilo que queda bajo el revestimiento de cuero. El propio músculo del corazón. El encargado de hacerlo latir. Y la miocarditis sí podría tener un curso clínico maligno con el ejercicio. En roedores se ha demostrado que el ejercicio aumenta la carga viral, empeora la miocardiopatía y aumenta las posibilidades de muerte. De hecho, la miocarditis es una causa bien reconocida de muerte súbita en deportistas, que llega incluso a ser la primera en algunas series y registros. 

Por eso, las vigentes guías europeas de enfermedades del pericardio del 2015 dicen que las personas con pericarditis no deberían hacer más actividad que una vida sedentaria hasta la resolución de los síntomas y de cualquier otro dato inflamatorio. Sin basarse en nada, los expertos y firmantes de las guías han decidido que los sujetos no deportistas pueden retomar la actividad una vez comprobada la resolución del proceso, pero que los deportistas tienen que esperar un periodo mínimo de 3 meses desde el inicio de los síntomas para volver al lio.

La pelotamano no es un deporte suavecito precisamente, es mucho más exigente de lo que parece. Son partidos de aproximadamente una hora y al mejor de 22 tantos. Y hay tantos tontos, pero hay tantos tantos que no todos son tontos, y viéndoles correr y recuperarse tras cada tanto, es evidente que estamos ante un ejercicio interválico de muy alta intensidad. 

Chavales, el HIIT es más viejo que la pana.

¡Chachi! La verdad es que no tengo ni idea de a que se referirán las guías con deportista, pero no me queda ninguna duda de que si hay deportistas, Erik debe de ser uno de ellos. Y que esta recomendación le deja técnicamente fuera del torneo de verano. Las guías europeas de enfermedades del pericardio, de forma absolutamente arbitraria y sin el paciente delante, han decidido que Erik no puede empezar a entrenar y que se queda también sin el torneo de verano.

Y después estoy yo, con un chaval delante con unas ganas tremendas de comerse el frontón, con un calendario de competiciones al que le importan un pito las las guías clínicas y con unas recomendaciones absolutamente arbitrarias a modo de respaldo.

¡Que bien! Gracias. No se a quién, pero gracias.

Por suerte, las guías americanas sobre aptitud y descalificación para deportistas de competición con anomalías cardiovasculares, que curiosamente se publicaron el mismo año y con la misma evidencia disponible en el planeta, no contemplan la posibilidad de inventar plazos en el difícil arte de confeccionar guías clínicas y dicen que los deportistas pueden retomar su actividad con normalidad tan pronto como se haya resuelto todo dato de actividad inflamatoria. La verdad es que no lo sé, pero me da la sensación de que estos han visto unos cuantos deportistas más que los de las guías previas. O, por lo menos, son más sensibles a su idiosincrasia y necesidades.

Cualquiera que trate con deportistas de forma habitual sabe que las decisiones arbitrarias no son aplicables a los casos reales. Inventarse plazos tiene poco sentido y demuestra poco contacto con la realidad de unos deportistas con unos calendarios y unas presiones que exigen buenos argumentos. No decisiones gratuitas.

Quizás por eso, las nuevas guías de cardiología deportiva de la sociedad europea de cardiología (Ref 1 y Ref 2) le han añadido un punto de realismo y han suavizado la restricción de forma que permiten a Erik jugar ese partido con total tranquilidad.

Erik no tuvo fiebre, derrame pericárdico ni miocarditis y los síntomas y la inflamación respondieron de forma satisfactoria al tratamiento. Estas son las características de una pericarditis con una presentación benigna y sin datos de riesgo de recidiva. Se le hizo una prueba de esfuerzo para descartar arritmias u otras alteraciones y fue rigurosamente normal.

Estamos en condiciones, por lo tanto, de dar carpetazo a todo este periplo, con un final feliz…

El 25 de Julio en Gatika Erik se reincorpora a la competición y mi hijo y yo asistimos como invitados a nuestro primer partido de eskupilota como espectadores. ¡Estuvo genial! A Aiur le encantó. Estaba emocionado con las vueltas que daba el marcador y eligiendo favorito si le gustaba el color de la camiseta. En este caso eligio al delantero de camiseta azul. Pura casualidad. O quizás el mejor del partido. ¿Quien sabe?

Toda una experiencia.

Otras entradas de la serie “casos clínicos”

Fuerza y aneurisma de aorta

Culturista natural profesional con aneurisma de aorta. ¿Y ahora qué?

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | One Comment

La historia de Jaume

Jaume Juan Cantallops es un fornido mallorquín de 31 años que ha hecho deporte desde chaval. Jugó a futbol de portero hasta los 18, después a Rugby y durante los últimos 10 años se ha dedicado al Power Lifting y al Culturismo Natural.

En 2017 ganó el campeonato mundial de Culturimo Natural Amateur WNBF Heavyweigh y fué campeon de España de Power Lifting en su categoría.

Jaume en el medio con sus 188 cm. Un tío grande.

En 2019 fué campeon absoluto de España de Culturismo Natural, estuvo clasificado entre los 16 finalistas del campeonato PRO MUNDIAL y, de paso, se hizo ½ Iron Man en 5 horas y 7 min.

Hace un par de años se hizo un reconocimiento médico y fue diagnosticado de una dilatación patológica de la aorta. Se le advirtió de los riesgos relativos a la práctica de su deporte con un aneursima en la aorta, pero Jaume siguió con su régimen deportivo al más alto nivel.

Estaba levantando 265 Kg en Squat, 180 Kg en el press de banca y 310 Kg en peso muerto.

Se veía campeón de España para su categoría este año. Estaba pletórico y quería seguir compitiendo, pero algo ha activado su sentido de la responsabilidad.

Jaume esta a punto de ser padre y ha decidido consultar para ver como iba el tema de su aorta. Se ha hecho un nuevo reconocimiento médico que corrobora lo que ya sabía: Válvula aórtica bicúspide con un aneurisma de raíz de aorta de 47 mm.

El riesgo de los aneurismas de raíz de aorta y el deporte

Como veis en la imagen, los aneurismas son como un globo. Cuanto más hinchados están, más fácil es seguir hinchándolos y que revienten. En el caso de la aórta, la sangre que circula en su interior ejerce una presión (la Presión Arterial propiamente dicha o PA) y un estrés mecánico con cada latido (dP/dt). La dP/dt es la diferencia entre la PA sistólica o PAS (la alta) y la PA diastólica o PAD (la baja), dividida por el tiempo que dura la contracción del corazón. Es el equivalente de la violencia con la que golpea el latido cardiaco la pared de la aorta. A mayor PAS y mayor dP/dt, mayor es la posibilidad de dilatación o rotura de la aorta. Lo retomaremos.

La válvula aórtica bicúspide es la anomalía congénita más frecuente del corazón. La válvula aórtica, en vez de estar compuesta de tres componentes móviles, tiene dos.

En el caso de jaume la válvula aórtica bicúspide funciona bien, pero la raíz de aorta, que es el fragmento de aorta inmediatamente posterior a la válvula aórtica, es constitucionalmente más debil y recibe un flujo de sangre diferente del normal. Esto es lo que hace que la aorta se dilate progresivamente.

La imagen muestra el estrés mecánico al que esta sometida la aorta (dcha) en relación al marcado flujo helicoidal excentrico de la sangre (izda) en un sujeto con una válvula aórtica bicúspide.

El ejercicio físico, por su parte, impone cambios hemodinámicos adicionales y un estrés parietal aun mayor sobre la aorta que también hay que tener en cuenta.

En los ejercicios dinámicos (carrera, ciclismo…) aumenta el gasto cardiaco y disminuyen las resistencias periféricas. Así, la PAS aumenta progresivamente con la intensidad del ejercicio mientras que la PAD no aumenta, o incluso desciende ligeramente.

En la imagen se ve como aumenta la PAS (curvas superiores) sin aumento apenas de la PAD (curvas inferiores) a medida que aumentan la frecuencia cardíaca y la intensidad de un ejercicio dinámico.

Como podéis apreciar, la diferencia entre la PAS y la PAD aumenta (dP) al tiempo que disminuye la duración del latido por el aumento de la FC (dt). Es decir, aumenta la dP/dt o la violencia con la que golpea el corazón la aorta en cada contracción.

Los esfuerzos estáticos (simplificando, los de fuerza) son diferentes. Las resistencias periféricas aumentan. Por el contrario, el gasto cardiaco y la FC aumentan muy poco. Así, se pueden elevar muchísimo la PA sistólica y la diastólica, pero la dP/dt aumenta muy poco. 

Es decir, el ejercicio físico en sus dos formas predominantes impone un estrés mecánico en la aorta con el riesgo teórico de dilatarla o romperla y, aunque no está del todo claro si el deporte en realidad dilata la aorta en sujetos sanos y con válvulas aórticas bicúspides (si lo hace, es muy poco), el ejercicio físico sí que es un desencadenante reconocido de disecciones y roturas de aorta.

Hacer deporte con un aneurisma de aorta torácica es como conducir con miopía. Las posibilidades de un accidente grave aumentan. Si ademas compites o haces carreras con el coche, las posibilidades de salirte de la carretera y estamparte son muy altas. Más, cuantas más dioptrías tienes. Más, cuanto más mide tu aórta. 

Además, los deportes en los que la fuerza máxima es la aptitud competitiva, si que se asocian a una mayor dilatación de la aorta y, esta a su vez, con el tiempo de la práctica deportiva y con una tasa sospechosamente alta de disecciónes aórticas

La disección de aorta es una emergencia que requiere cirugía urgente. En casos más severos, la aorta puede llegar a romperse y producir la muerte de forma instantanea.

Ref 1, Ref 2, Ref 3, Ref 4, Ref 5, Ref 6

Las recomendaciones oficiales

Debería Jaume seguir compitiendo en su deporte? Las recomendaciones de las guías y la opinión de todos los cardiólogos que le han asesorado es unánime y categórica. Competir es demasiado peligroso.

Las guías americanas dicen que los deportistas con una válvula aórtica bicúspide y una raíz de aorta de >43 mm no deberían participar en ningún deporte con riesgo de colisión. Y con diámetros de más de 45 mm, en ningún deporte de competición.

Creo que esto podría ser discutible, pero hay una cosa que esta clara, el Power Lifting y el Culturismo dan mucho miedo con una aorta de 47 mm.

El problema de estas guías es que son específicas para los deportes de competición. Resuelven un dilema: competir o no competir, pero al mismo tiempo generan un problema. Porque a Jaume le ha quedado claro que no va a competir y lo acepta con deportividad. ¡Valga la paradoja!

“Vale. Me ha quedado claro. No puedo competir pero…”

Las recomendaciones que ha recibido son las que constan en las guías de Cardiología Deportiva de la Sociedad Europea de Cardiología y otras muy similares que tienen orientación para el deporte recreativo.

Lo que dicen todas ellas con pequeños matices es, que solo se recomiendan los deportes de habilidad y deportes dinámicos o mixtos de baja intensidad. Es decir, los deportes de la primera columna y los deportes en verde de la tercera y cuarta columnas. Pero nada de salir a correr o bailar con ganas por ejemplo.

Además, todas las sociedades científicas parecen estar de acuerdo en que el ejercicio dinámico se considera más apropiado que el estático.

Y estas son las recomendaciones que ha recibido. Se le ha llegado incluso a recomendar no cargar con bolsas de más de 5 kg en cada brazo.

Es decir, que con esa miopía, nada de carreras y, para conducir, solo en carreteras de sentido único con 3 carriles y sin curvas.

Y con buena iluminación.

¡Y despacito!

El problema de estas guías es que son bastante ambiguas a la hora de clasificar los deportes.

¿Que coño son el futbol, el baloncesto y el balonmano adaptados? O lo das todo, o tus amigos no te eligen en su equipo.

Además, son tremendamente arbitrarias y están basadas en la opinión de expertos que a su vez están basadas en humo y en la interpretación subjetiva de una evidencia mecanística y circunstancial. Y el riesgo es un concepto o una magnitud demasiado relativ@ para tan poca evidencia.

¿Donde están las cifras de riesgo aproximadas para poder hacernos una idea de la verdadera magnitud del riesgo?

¿Cual es la tolerancia al riesgo de los expertos que han redactado las guías? ¿Cuales son sus motivaciones o aspiraciones deportivas? ¿Habrán contemplado la necesidad de canalizar la tremenda energía que calza nuestro amigo Jaume?

¿Habrán tenido en cuenta la posibilidad de depresión o el cambio a un estilo de vida asociado a otros riesgos en el futuro?

Ya contesto yo.

¡NO!

Y en parte se entiende. Me atrevería a decir que el aneurisma de aorta ascendente es el tipo de patología que más incomoda al cardiólogo deportivo. El grado de incertidumbre es altísimo y no da síntomas hasta que es demasiado tarde. Esto no es como las muertes súbitas por una arrítmia maligna que tienen unas posibilidades altísimas de resucitación con un desfibrilador. Aquí las complicaciones son tan impredecibles y a la vez, tan absolutamente dramáticas y definitivas, que no permiten un error.

El aneurisma de aorta, en el mejor de los casos, se diseca y da lugar a una situación que se podría resolver con una cirugía urgente. El problema es que asocia una mortalidad hospitalaria aproximada del 30%, a la que hay que sumar la mortalidad prehospitalaria que se estima en un 20%.

En definitiva. Da miedo. Y el miedo es una emoción. Y las emociones contaminan el buen juicio y, como resultado, dan lugar a unas recomendaciones excesivamente conservadoras. Esto es lo que en psicología de las decisiones y en finanzas se conoce como aversión a la pérdida o aversión al riesgo (Enlace, Enlace). Y después estamos los clínicos, con las mismas incertidumbres y miedos que los autores de las guías, pero con el paciente delante.

Podría dejarme llevar por el miedo, ponerme en plan conservador, obedecer a las guías, cubrirme las espaldas y darle una patadita en el culo a Jaume para que desaparezca de mi horizonte. Pero si me conocéis, ya os habreis dado cuenta de que…

  1. …no soy conservador y…
  2. …me motivan mucho los problemas difíciles como el de Jaume.

Tras la primera entrevista con Jaume me surgieron multitud de preguntas y me hizo reflexionar sobre las recomendaciones de las guías. definitivamente las guías me dejaban muy insatisfecho.

¿Cual es el verdadero riesgo de realizar los distintos tipos de ejercicio a distintas intensidades?

¿Voy a cambiar su pronóstico por uno mejor si le recomiendo ceñirse a las recomendaciones que ha recibido hasta ahora?

¿Que sucede en el cerebro de una persona cuando reduce de forma tan agresiva el régimen deportivo que, de hecho, era su modo de vida y una parte importante de su identidad y autoestima?

¿Que va a pasar con toda esa masa muscular cuando reduzca de forma tan agresiva su régimen de entrenamiento?

Le han aconsejado no levantar más de 5 kg con cada brazo. Que va a hacer con su hijo cuando pese más de 10 Kg? ¿De que riesgo estamos hablando? ¿De verdad tiene que renunciar a esto?

¿Y su trabajo? Es entrenador. Trabaja movilizando cargas. ¿También tiene que renunciar a esto?

¿De verdad un partido de Paddle supone una amenaza vital cuando lleva años haciendo Power Lifting y Culturismo?

Jaume lleva años haciendo el animal y ha hecho valsalvas de 10 segundos para levantar 310 Kg en peso muerto. Ha hecho series corriendo a 3´15” con sus más de 100 Kg y ha completado medio Iron Man con un muy buen tiempo. Es decir, ha estado ganando carreras nocturnas en carreteras de doble sentido con un carril y con muchas curvas con más 5 dioptrías. ¿De verdad tiene que parar de golpe? o se podría plantear algo más paulatino y que le permita adaptarse desde el punto de vista psicológico?

¿Se pueden dar unas recomendaciones menos ambiguas y que no generen más dudas que respuestas?

¿Se pueden dar unas recomendaciones menos generalistas y más adaptadas al caso particular de Jaume?

En definitiva: ¿Que guías habría redactado Jaume si conociera la evidencia que conocen los expertos que han hecho las guías? Vamos a ayudarle a averiguarlo.

Dandole una vuelta al riesgo

Existe una cosa llamada ”paradoja del aneurisma de aorta”. Esto quiere decir que se disecan más aortas de menos de 55 mm que de más de 55 mm. Pero esto no tiene nada de paradójico. Son muchas más las aórtas de menos de 55 mm que las de más 55 mm.

La disección y la rotura de aorta son raras con diámetros de 47-48 mm. Se disecan entre 2 y 6 de cada 1000 aórtas de 47-48 mm al año. Es a partir de los 60 mm cuando el riesgo se dispara a 70 disecciones anuales por cada 1000 aneurismas de aorta (Ref).

No sabemos cuanta gente ha muerto haciendo deporte por rotura de aorta.

Lo que sabemos es que, en un reciente registro norteamericano de muerte súbita en el deporte, solo el 3.3% de los casos se habían producido por rotura o disección de aorta. En el registro de muertes súbitas de la FIFA solo 1 de 162 se debía a una complicación de este tipo y, en el registro español de muerte súbita en el deporte, fueron 3 de 388 los casos de aortas agudas.  

Aunque la calidad de la evidencia no permite hacer afirmaciones categóricas, parece haber una diferencia muy grande en el riesgo entre los deportes en los que la fuerza máxima es la aptitud distintiva o competitiva y el resto de los deportes. En una muestra de 42 disecciones de aorta relacionadas con el deporte, 26 se produjeron con la halterofilia. Además, la raíz de aorta de los deportistas de Culturismo, Halterofilia y Power Lifting es unos 5 mm mayor que la de sus equivalente no deportistas y, además, el grado de dilatación se relaciona con la duración del tiempo haciendo estos deportes (Ref 1, Ref 2). Inquietante sin duda.

En los deportes dinámicos en sujetos jóvenes y sanos como Jaume la elevación de la PAS es marginal (140-180 mmHg) en intensidades submáximas y rara vez superan los 210 mmHg en esfuerzos máximos.

Por el contrario, en deportes como la Halterofilia y el Culturismo se han llegado a registrar cifras de PA de 480/350 mmHg en un press de pierna. Y con el Valsalva esta respuesta puede ser aun mayor (Ref). Imaginaos el estrés que impone esto en la aorta. Más aún con la aórta dilatada.

Por si no os lo imaginais:

Una PA sistólica de 100 mmHg en una aórta de menos de 40 mm impone un estres parietal de unos 110 kPa. Con 200-220 mmHg (el equivalente a un esfuerzo aeróbico máximo) 300 kPa.

Con una aórta de 60 mm y 200 mmHg, nos ponemos en 850 kPa. 

Para que os hagais una idea, la fuerza tensil máxima que era capaz de soportar un trozo de aorta de un paciente con un aneurisma antes de rasgarse era de unos 1000 kPa (Ref).

Ahora ya sabéis que esperar si sometemos una aorta de 60 mm a una PAS de 480 mmHg.

¡POP!

🙄

Da la sensación de que los deportes como el Culturismo y el Power Lifting son como un circuito con demasiadas curvas como para que nuestro conductor miope ande haciendo carreras.

Dicho esto, quiero dejar claras 2 cosas:

  1. La actividad física es un reconocido desencadenante de complicaciones aórticas graves con el deporte. 
  2. Los deportes que implican fuerza máxima imponen un estrés brutal en la aorta y parecen asociados con un riesgo muy superior al del resto de los deportes.

Y ahora otras 3:

  1. El ejercicio dinámico NO es más apropiado que el estático.
  2. Restringir la actividad física a las recomendaciones de las guías clínicas no es garantía de nada en absoluto.
  3. Restringir la actividad física a las recomendaciones de las guías clínicas no me parece que le procure a Jaume el mejor balance entre riesgo y beneficio.

No os vais a quedar sin la explicación:

El ejercicio dinámico NO es más apropiado que el estático en los aneurismas de aorta.

Ya hemos explicado que los ejercicios estáticos máximos imponen un estrés mecánico excesivo en la pared aórtica y están asociados con una tasa relativamente elevada de complicaciones aórticas.

La PA medida con un cateter intraarterial durante un ejercicio de varias repeticiones hasta el fallo con cargas cercanas a 1RM. Se trata de culturistas bien entrenados. Cada una de las oscilaciones grandes representa una repetición y cada una de las oscilaciones pequeñas la PAS y PAD con cada latido. Se puede apreciar como va aumentando la PA con el número de repeticiones y que la PA puede alcanzar 450/340 mmHg aproximadamente.

Sin embargo, el aumento de la PAS es bastante modesto cuando trabajamos con cargas de hasta el 80% de una RM. Fijaos en los siguientes gráficos. Las cifras rara vez superan las elevaciones habituales que vemos en los deportes dinámicos.

Imagen obtenida de Lamotte M. Et al.El estudio compara el LIST (4 series de 17 repeticiones al 40% de una RM -cuadros negro-) con el HIST (4 series de 10 repeticiones al 70% de una RM -círculos blancos-) en sujetos isquémicos de RHC en un press de piernas. Partiendo de una situación de reposo similar, la elevación de la PAS (izda) y de la FC (derecha) es mayor con el LIST que con el HIST. Eso significa que, a medida que aumentamos el componente dinámico y reducimos el estático en los ejercicios de fuerza, más aumentan la PAS y la dP/dt (Artículo).

Ya habíamos explicado que, en los ejercicios de fuerza, como también aumenta la PAD, la diferencia de presión (dP) entre la PAS y la PAD es menor. Como la frecuencia cardiaca (FC) también es menor, el tiempo en el que se produce la elevación de la presión (dt) también es menor.

Por lo tanto, los golpes que recibe la aorta con cada latido (dP/dt) con los ejercicios submáximos de fuerza son bastante menos violentos que con los ejercicios dinámicos.

Ahora multiplica el estrés de cada golpe por el numero de impactos que recibes durante una sesión de ejercicio dinámico y compáralo con los de una sesión de ejercicio estático. En una sesión de fuerza rara vez el tiempo bajo carga va a pasar de 15 min. En una sesión de ejercicio aeróbico rara vez va a bajar de 30 min. Teniendo en cuenta que en cada minuto el numero de golpes (frecuencia cardiaca) es mayor con los ejercicios dinámicos que con los ejercicios más estáticos, es facil entender que el estrés mecánico que acumulamos durante una sesión submáximna de fuerza es MUUUUUY inferior al que acumulamos en una sesión de ejercicio dinámico equivalente.

Son los esfuerzos máximos de fuerza los que disparan el riesgo. No los esfuerzos submáximos. No olvidemos que la fuerza se entrena prácticamente en todos los deportes y ya hemos explicado que las muertes por disecciones de aorta son anecdóticas en el deporte. Y podemos afirmar que esto no es el resultado de la detección precoz de los aneurismas de aorta porque rara vez se hacen reconocimientos con ecocardiograma a los deportistas.

Restringir agresivamente la actividad física no es garantía de seguridad.

La primera descripción de una aorta aguda corresponde al Rey Jorge II de Inglaterra cuando apretaba en el retrete. Se describe un trombo del tamaño de una pinta colapsando todas las cavidades de su corazón a modo de taponamiento cardiaco (Ref).

La mayor parte de los aneurismas de aorta que se complican suceden al margen de la actividad deportiva. Esta debe de ser otra paradoja de los aneurismas de aorta. En una serie de 650 pacientes, solo 1 de cada 25 disecciones de aorta sucedían durante la práctica deportiva. De forma caprichosa (morbosa casi), un tercio de ellas jugando al golf. Uno de esos deportes permitidos. Vaya! Parece que esto de los aneurismas de aorta esta lleno de paradojas.

En este otro estudio retrospectivo dos terceras partes de las disecciones estaban relacionados con la actividad física, pero en muchos casos cotidiana (cargar pesos pesados, relaciones sexuales…). No necesariamente haciendo ejercicio como tal.

¿Deberíamos prescribir laxantes y contraindicar las relaciones sexuales a los pacientes con aneurismas de aorta?

🤔

Demasiado habría que condicionarle la vida a una persona para NO SÉ que garantías, SOLO, de que no se te va a complicar ese aneurisma de aorta. El problema es que hay muchas más cosas en el cuerpo además de la aorta.

Restringiendo agresivamente el ejercicio físico lo único que hacemos es lavarnos las manos. No procurar el mejor pronóstico al paciente.

El ejercicio físico tiene un montón de beneficios. Entre ellos, reduce la PA y los factores de riesgo cardiovascular que, por cierto, son los principales responsables de las complicaciones de los aneurismas de aorta a largo plazo. Además, el ejercicio físico moderado reduce el ritmo de crecimiento de la aorta y mejora la ultraestructura de la pared aortica en ratas con Marfan. Es decir, el ejercicio físico que, por supuesto, incluye las relaciones sexuales, podría reducir el riesgo de rotura de aorta a largo plazo. Otra paradoja de la aorta que es, de hecho, la propia paradoja del deporte.

Pero no solo eso.

Jaume ha construido su figura, su personalidad y su autoestima en torno a su rol como deportista. Trabaja en el deporte. Le gusta y se le da bien. Trabaja movilizando cargas de bastante más de los 10 Kg que le han sugerido que no levante. Sus conocimientos, sus temas de conversación, su vocabulario, su red social…, todos giran en torno al mundo del Power Lifting y el Culturismo. Y, de repente, solo puede pasear al perro y hacer las compras con un carro eléctrico.

  • ¿Que va a hacer Jaume ahora con toda esa energía que tiene?
  • ¿Que va a pasar con su estado de ánimo?
  • ¿Que va a pasar con su autoestima?
  • ¿Que va a pasar con su trabajo como autónomo?
  • ¿Que va a pasar con sus hábitos orientados a la salud?

Todo esto no son exageraciones. Está bastante bien documentado, tanto en pacientes cardiológicos como en pacientes con patología aórtica (Enlace, Ref 1, Ref 2, Ref 3)

En estos casos siempre me acuerdo de mi amigo y compañero Unai Arrieta. La parte que le toca como psicólogo de deportistas se me antoja bastante más árida que la mía 😥.

En fin, esperemos que no le de por jugar al For Night y beber cerveza o fumar porros por ejemplo.

Este otro artículo, además de las secuelas psicológicas, también recoge la ganancia de peso como consecuencia de la restricción del ejercicio físico. De momento Jaume va por un 15% de peso graso en sus antropometrías. Esperemos que no este cogiendo carrerilla.

🤞

Las guías no contemplan todo esto. Desde una posición muy conservadora, te dicen como lavarte las manos y eludir la responsabilidad sobre un potencial riesgo. Por otro lado, para los clínicos, lo más fácil es ceñirnos a las guías. Así, nuestro consejo jamás podrá ser reprochable. Pero personalmente creo que hay que ir un poco más allá y poner sobre la mesa todas las variables para encontrar la mejor solución a cada caso.

Y no estoy diciendo que Jaume deba seguir compitiendo. Coincido con el criterio de que competir en deportes de fuerza es muy arriesgado. Lo que estoy diciendo es que el mejor consejo deportivo para Jaume está muy lejos de lo que dicen las guías y de los 5 Kg con cada brazo que le han recomendado no superar.

Ahora viene la parte en la que me tengo que mojar y convertir todas estas elucubraciones en unas recomenbdaciones hechas a medida para Jaume.

Vamos con el ejercicio dinámico:

Hicimos una prueba de esfuerzo máxima en cicloergómetro a Jaume con el objetivo de conseguir una curva detallada de su PA y encontrar las zonas de transición metabólica.

En esta publicación estiman que parece prudente evitar las intensidades de ejercicio que eleven la PAS por encima de los 200-220 mmHg. Rebajar ligeramente este umbral a 180-200 mmHg nos da un extra de seguridad y nos permite meter el entrenamiento dinámico en la zona de intensidad moderada entrenando a unos 275-300 W (unos 150 lpm). Esta zona de entrenamiento coincide con las intensidades con las que se vio el mayor beneficio en la aorta de las ratas con Marfan. Para la carrera se puede utilizar como referencia una FC de unos 160-165 lpm, y para la natación, una sensación subjetiva equivalente de esfuerzo. Intensidades, todas ellas, bastante satisfactorias para Jaume. Teniendo en cuenta que no va a competir, trabajar en las zonas de muy alta intensidad y con esfuerzos máximos no parecen tener demasiado sentido y pueden incrementar el riesgo sensiblemente.

Para el entrenamiento de fuerza.

Este es el punto más delicado y controvertido de todo el asunto. Primero había que aclarar como se comportaba la PA de Jaume con los ejercicios isométricos. Hicimos una curva de presión arterial haciendo un isométrico en la prensa de pierna con distintas cargas. Este es el ejercicio más ampliamente estudiado y el que más parece elevar la presión arterial. Brazo izquierdo apollado, sin hacer fuerza y medida de la PA con un tensiómetro automático homologado.

  • Isométrico de 45” con 80 kg: 145/97 mmHg y 75 lpm.
  • Isométrico de 60” con 100 kg: 183/119 mmHg y 78 lpm.
  • Isométrico de 60” con 120 kg: 181/126 mmHg y 85 lpm.

Descanso para recuperarse:

  • Isométrico de 40” con 160 kg: 176/117 mmHg y 82 lpm

😳

No se si os habeis dado cuenta pero no hemos superado ni una sola vez el umbral de seguridad que nos hemos fijado para el entrenamiento dinámico. Con una dP/dt considerablemente menor. Y con un estrés acumulado (dP/dt x el número de latidos de una sesión de ejercicio) descomunalmente inferior.

– Una última prueba Jaume. Pon solo una pesa de 10 Kg.

– ¿Me estas vacilando?

– Cuando nadie te mire. No quisiera arruinar tu reputación.

  • Isométrico de 45” con 10 kg de mierda: 168/112 mmHg, 74 lpm.

😳😳

Ahi teneis. El equivalente a los 5 kg con cada brazo, en plan paseo del granjero, que le habían recomendado no superar.

Me baso en los siguientes hechos bien contrastados para las recomendaciones del ejercicio de fuerza:

  • La respuesta de la PA y la dP/dt con cargas de hasta el 80% de una RM es bastante modesta.
  • Los esfuerzos máximos de fuerza y los que implican maniobras de Valsalva incrementan muy considerablemente el estrés mecánico sobre la aorta.
  • La masa muscular implicada en el trabajo influye en la respuesta hemodinámica y los ejercicios unilaterales aumentan menos la PA que los bilaterales.
En esta imagen podemos ver que: 1) La PA sistólica y diastólica aumentan muchísimo cuando trabajamos con cargas muy altas hasta el fallo. 2) La PA sistólica y diastólica aumentan mas cuando se trabaja con 2 extremidades que cuando se trabaja con una. 3) La PA sistólica y diastólica aumentan mas con cargas inferiores al 100% trabajando hasta el fallo. Comparando el curl unilateral de biceps con el press unilateral de pierna, la masa muscular parece influir en la respuesta hemodinámica. Ya veis que el press de pierna es el ejercicio Que más eleva la PA. Por eso, y porque nos permitía medir la PA con facilidad, es el que elegimos para hacer la curva de PA con Jaume.
  • El numero de repeticiones y la velocidad de ejecución del gesto reclutan gasto cardiaco y frecuencia cardiaca y elevan el estrés mecánico en la aorta.
En la imagen se ve como a medida que aumentamos las repeticiones, se va reclutando frecuencia cardiaca (gasto cardíaco) y aumenta la presión arterial y la dP/dt.
  • El estrés hemodinámico también aumenta a medida que hacemos más series y se acumula la fatiga.
En esta imagen se ve como la respuesta de FC y PA es mayor en cada serie sucesiva.
  • La completa recuperación hemodinámica tras un ejercicio de fuerza puede requerir más de 2 minutos.
  • El entrenamiento con restricción de flujo (Técnica de Kaatsu) amplifica el estímulo metabólico y puede reducir el estrés mecánico en la aorta para un mismo grado de hipertrofia (Ref 1, Ref 2).

En base a todo esto se le recomienda:

  • Priorizar cargas del 70-80% frente a cargas inferiores.
  • Trabajar con un bajo número de repeticiones y con RIR (repeticiones en la recámara) de al menos 2-3.
  • No trabajar con cargas máximas ni repeticiones cercanas al fallo y parar cuando no podamos mantener un patrón respiratorio normal. Evitar los esfuerzos que impliquen la maniobra de Valsalva.
  • Reducir la velocidad de ejecución del gesto con fases concéntricas y excéntricas de al menos 2-3 segundos.
  • Hacer recuperaciones largas entre series de al menos 2 minutos.
  • Para añadir componente dinámico a las series y limitar el estrés mecánico en la aorta se puede usar la técnica de Kaatsu.

Los deportes:

A Jaume le gusta jugar pachangas de Futbito y a Padel. Ambos deportes imponen unas demandas dificiles de gestionar jugando contra rivales que no van a ser menos cabrones porque tu tengas un aneurisma en la aorta.

Además del estrés hemodinámico de la propia actividad física, algunos deportes y actividades pueden imponer un estrés mecánico adicional sobre la aorta en forma de traumatismos (futbol, hockey, rugby, caídas esquiando…) o en forma de movimientos bruscos de rotación mientras se aguanta la respiración (baloncesto, tenis, golf, baseball, palear nieve, cortar leña…) que se ha visto que pueden ser denominadores comunes de algunos casos de disección de aorta. Por eso se desaconsejan los deportes con riesgo de impacto o con torsiones bruscas del cuerpo al tiempo que se aguanta la respiración. En ese sentido, el padel y el futbol no parecen los deportes más apropiados para Jaume.

Aun así, 47 mm en una persona de 188 cm no son como 48 mm en una persona de 170 cm. No tiene una aorta significativamente distorsionada y el volumen aneurismático está bastante limitado a la porción inicial de la aorta (los senos de Valsalva). Tampoco tiene antecedentes familiares de muerte súbita por este motivo ni síndromes asociados a formas malignas de enfermedad de aorta (Ref).

La verdad es que no creo que esto sea garantía de nada, pero no puedo evitar pensar que hay que tener muy mala suerte para que un partido de Padel pueda producirte el problema que no se han producido en 2 años haciendo el animal, levantando 310 kg en peso muerto con brutales maniobras de Valsalva, compitiendo y llegando al más alto nivel en deportes de fuerza.

Además, Jaume debe de saber que sus tensiones arteriales tienen que estar bien controladas y debe saber que cualquier dolor intenso del pecho es un dato de alarma que le debe hacer abandonar lo que sea que esté haciendo y acudir a un servicio médico de urgencias inmediatamente.

– “Una última cosa Jaume. La evidencia es floja y las guías no se ponen del todo de acuerdo en su importancia (Ref 1, Ref 2), pero los betabloqueantes reducen la respuesta de la FC y la dP/dt con el esfuerzo y tienen el potencial de reducir el crecimiento del aneurisma y el riesgo de complicaciones. Los considero recomendables en tu caso“.

– Zigor. Para lo bueno y para lo malo, soy culturista NATURAL.

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