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Prevención cardiovascular. Restaurando las patas del taburete.

By | Alimentación, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular, Síndrome metabólico | 2 Comments

Os dejo el enlace a una charla que he impartido recientemente en el Colegio de Médicos de Bizkaia.

El taburete representa la base sobre la que se apoya la salud cardiovascular y, cada una de las patas, un pilar fundamental del estilo de vida. En concreto, el ejercicio, la alimentación y el sueño.

La restauración se refiere al modo en el que podemos mejorar dichos pilares para optimizar la salud cardiovascular de los pacientes y población.

Tuve la suerte de que además del streaming, había algunas personas en el público a las que poder dirigirme directamente.

Espero que os guste.

Café, cafeína y salud

By | Alimentación, Diabetes, Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular, Síndrome metabólico | One Comment

El café y el té son, después del agua, las bebidas más consumidas en el mundo, y la cafeína, que también la podemos encontrar en el mate, en los frutos de guaraná, en el cacao, y en refrescos y fármacos, es la sustancia psicoactiva más consumida del mundo.

No se si para espabilar, para aumentar la productividad, por motivos culturales o por qué, pero la inmensa mayor parte de los adultos consumen esta sustancia en mayor o menor cuantía, y de repente, les diagnostican hipertensión arterial o cualquier otra cardiopatía (típicamente cardiopatía isquémica) y automáticamente se pasan a fórmulas descafeinadas.

Alguien podría, por favor, explicarme ¡¿POR QUE?!

Aprovecho para escribir un post resumiendo y traduciendo el contenido de un artículo de revisión titulado “coffe, caffeine, and health” (“café, cafeína, y salud”) que se publicó la semana pasada en el NEJM. No trae grandes sorpresas pero como es una revista de gran prestigio y trata precisamente este tema, me viene al pelo para revisar las recomendaciones sobre consumo de café y cafeína para mis pacientes y que dejen de hacer cosas raras.

Vamos allá.

Café, cafeína y riesgo de enfermedades crónicas:

Existen diversos motivos por los que estudiar la relación entre el consumo de café y/o cafeína y la salud es muy complicado:

Los efectos del consumo agudo y crónico de la cafeína son diferentes, en parte porque desarrollamos tolerancia. Además, el ritmo al que cada persona metaboliza la cafeína es tremendamente variable y es muy difícil medir con precisión las cantidades que ingerimos de cafeína, té, café, tipo de té, tipo de café, etc.

Por otro lado, los estudios epidemiológicos que nutren gran parte de la literatura tienen muchas limitaciones para asumir que el consumo de cualquier cosa sea bueno o malo. Y los ensayos clínicos de larga duración, que son los estudios con las cualidades metodológicas para resolver este tipo de dudas, son prácticamente imposibles de hacer.

Por último, la mayor parte de los estudios evalúan el consumo de café. Pero el café, o los distintos tipos de café y té son matrices muy complejos y de diferentes tipos y con distintas proporciones de muchos otros fitoquímicos como los Polifenoles, también Magnesio, Potasio, Vit B3, etc. Estos, por si mismos, pueden reducir el estrés oxidativo, mejorar la salud de la microbiota intestinal y modificar el metabolismo de la glucosa y de los lípidos. Café, té y cafeína son cosas muy diferentes y, por lo tanto, es muy complicado saber de que hablan exactamente los resultados.

Con todas estas limitaciones, tenémos que ser prudentes cuando hablemos de las bondades o maldades del café, pero nos podemos hacer una idea bastante aproximada.

Beneficios del consumo de café para la salud

Voy a ser breve.

A nivel neurológico, el consumo agudo de cafeína disminuye la sensación de cansancio y el sueño, aumenta el grado de alerta y mejora los tiempos de reacción. Por eso nos ayuda a ser más productivos y a rendir mejor en el día a día e, incluso, en el deporte. No olvidemos que el límite del rendimiento está en nuestra mente. Sin duda, ésta es una de las claves para su popularidad, pero si nos pasamos, con ingestas puntuales de más de 200 mg o ingestas diarias de más de 400 mg (muy variable de persona a persona), la sensación puede ser desagradable y producir malestar, disforia, agitación, nerviosismo, ansiedad e insomnio entre otros.

Entre los posibles efectos sobre las enfermedades neurológicas crónicas, es muy llamativa la asociación de un mayor consumo de café con un menor riesgo de enfermedad de Párkinson. Y esta asociación no se ve con el café descafeinado. También hay una asociación inversa con la depresión y con el riesgo de suicidio, y no parece asociarse a un mayor riesgo de demencia y enfermedad de Alzheimer.

También mejora ligeramente la función pulmonar en adultos.

Con el cancer, más de lo mismo: Relación inversa ligera con el riesgo de cáncer de piel, mama y próstata y no tan ligera para el cáncer de endometrio e hígado, en concreto, para este último, solo con el café que contiene cafeína. De hecho, hay bastante evidencia para aceptar que la cafeína protege del daño hepático, tanto para alteraciones analíticas como para la fibrosis y la cirrosis.

E igual para el riesgo de cálculos biliares y cáncer de vesícula biliar, que parecen beneficiarse del consumo de café con cafeína. 

Por último, el efecto diurético de la cafeína no pilla por sorpresa a nadie, pero no se traduce en riesgo de deshidratación con el consumo crónico moderado (<400 mg) y sí se asocia a una reducción del riesgo de cálculos renales.

Como veis, la evidencia a su favor quizás no sea las de mayor calidad pero, por lo menos hasta ahora, parece favorable.

Pero me quiero centrar en los problemas de salud que realmente afectan a los pacientes de rehabilitación cardiaca y, en concreto, a la relación entre el consumo de café y cafeína y el riesgo cardiovascular y metabólico y la mortalidad.

Café, cafeína y salud cardiometabólica y mortalidad

El consumo de cantidades elevadas de cafeina o dosis a las que no estamos habituados, pone en marcha una respuesta de estrés mediada por las catecolaminas que puede producir hipertensión, prolongación del QT, palpitaciones y arritmias.

Esto no es raro en consumidores de bebidas energéticas con más de 320 mg de cafeína. Estas suelen contener otros componentes estimulantes y, a diferencia del café, que se toma caliente, se beben más rápido, habitualmente por niños y jóvenes que no tienen un hábito previo de consumo y en asociación con alcohol o haciendo esfuerzos vigorosos. Pero esto es algo muy distinto al consumo crónico moderado de café.

Peso corporal, resistencia a la insulina y DM tipo 2.

Los estudios metabólicos muestran que la cafeína podría mejorar el equilibrio energético reduciendo el apetito y aumentando la tasa metabólica basal. Esta última puede aumentar hasta un 5% con consumos habituales de 6 dosis diarias de 100 mg. Los estudios de cohortes refuerzan la hipótesis de un equilibrio energético favorable al observar una menor ganancia de peso en los individuos que consumen cantidades mayores de cafeína. De forma algo más modesta, los ensayos clínicos también ponen en evidencia este beneficio.

La ingesta aguda de cafeína produce una respuesta de estrés y, como es lógico, una cierta resistencia a la insulina. Pero ya hemos dicho que ingesta puntual y consumo crónico son cosas totalmente diferentes y el consumo habitual de 4-5 tazas de café, no solo no empeora la resistencia a la insulina, sino que parece mejorarla en el hígado en situaciones de sobrecarga de fructosa. 

Y, como guinda y, por lo que respecta a la diabetes, en los estudios de cohortes el consumo de café, tanto con, como sin cafeína, se relaciona de forma inversa con el riesgo de desarrollar esta enfermedad que tantos dolores de cabeza nos da a los cardiólogos.

Es decir: en lo que respecta al riesgo cardiometabólico, el consumo de café y la cafeína parecen tener un efecto beneficioso. No perjudicial.

Colesterol. 

El cafestol es un compuesto que está presente en el café no filtrado y puede elevar los niveles de colesterol LDL. Hasta 18 mg/dL si se consumen 6 tazas diarias de café sin filtrar. Yo no sé si esto es malo o no, pero si os preocupa, ya tenéis una excusa para empezar a tomar café normal.

Como anécdota más que como un motivo para priorizar una forma de preparar café frente a otra, el espresso y el café de cafeteras moka pueden contener algo de cafestol, pero en las cafeteras de filtro, en el café instantáneo y en el café percolado es prácticamente indetectable.

Hipertensión arterial:

A estas alturas estamos en condiciones de decir que: ¡EL CONSUMO CRÓNICO DE CAFÉ NO ELEVA LA PRESIÓN ARTERIAL!

El aumento de la presión arterial que se ve con ingestas puntuales en gente no habituada, no se ve en gente habituada a consumir cantidades moderadas de café con cafeína. Ni siquiera en hipertensos. 

¿Se puede saber quien ha conseguido convenceros a todos de que teneis que dejar de tomar café cuando os diagnostican hipertensión?

Fibrilación auricular

No parece existir asociación entre el consumo de café y el riesgo de desarrollar fibrilación auricular.

Enfermedad coronaria, ictus y mortalidad cardiovascular

El consumo de café no se asocia a un mayor riesgo de ninguna de ellas. Al contrario. Más bien parece reducirlo. Y el mayor beneficio se vé con consumos diarios de 3-5 tazas de café. Y esto es así para los sanos, para los hipertensos, para los diabéticos y para los que ya han tenido un infarto. 

Por si acaso, antes de frotarnos las manos, vamos a ver que es lo que pasa con la…

Mortalidad total:

Si te metes más de 10-14 gr de cafeina de un tirón, tienes muchos boletos para irte al hoyo, pero los que se beben de 2 a 5 tazas de café todos los días, son los que menos se mueren. Así de sencillo. Solo por encima de las 5 tazas se empieza a perder parte del beneficio. Y esta asociación es similar para el café con y sin cafeína y para los metabolizadores de caféína rápidos y para los lentos.

Será por el café? Es imposible saberlo con certeza, pero los datos apuntan a que sí y, desde luego, cuesta mucho creer que pueda ser malo.

Infografía con algunos efectos de la cafeína en distintos órganos y sistemas. Obtenida del artículo original.

Conclusión y recomendaciones:

Gran cantidad de evidencia parece sugerir que el consumo de café, ya sea con o sin cafeína, no solo no aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, cánceres y mortalidad, sino que un consumo diario de 3 a 5 tazas se asocia, de forma muy consistente, con un menor riesgo de muchas enfermedades crónicas. 

Y aunque la evidencia no es suficiente para recomendar su ingesta con el fin de prevenir estas enfermedades, un consumo moderado de café se puede considerar parte de un estilo de vida saludable. 

Y desde luego, no parece haber ni rastro de evidencia que invite a pasarse a fórmulas descafeinadas tras el diagnóstico de cualquier patología del aparato cardiovascular. Más bien al contrario.

Por lo tanto, a modo de recomendaciones:

  • Un consumo de hasta 3-5 tazas de café se puede utilizar con el fin de mejorar el rendimiento cognitivo, laboral y deportivo, incluso para conseguir motivación para moverse y hacer ejercicio o simplemente por placer.
  • No hay que olvidar que puede ser tóxico y producir efectos secundarios a nivel psicológico y cardiovascular y que produce tolerancia y dependencia.
  • Limitar la ingesta de cafeína a no más de 400 mg al día podría ser una referencia prudente, pero sabiendo que hay muchísimo margen para individualizar, porqué el ritmo de metabolización y la tolerancia pueden variar mucho de persona a persona. Con esto del café, hay que conocerse.
  • Conviene evitar consumir cafeína durante la segunda mitad del día para no comprometer la higiene del sueño.
  • También hay que evitar consumir bebidas energéticas con más de 200 mg de cafeína, bebidas azucaradas con cafeína o mezclar alcohol con bebidas con cafeína.
  • Si percibimos que dependemos del café, o que estamos aumentando su consumo para compensar carencias de descanso o para rendir con normalidad, quizás sea el momento de hacer una limpieza.
  • Los síntomas más frecuentes de abstinencia son el insomnio, fatiga, dolor de cabeza, animo deprimido, disminución del nivel de alerta y de la atención, etc. Sabed que estos síntomas son máximos a las 24-48 horas pero que en 2-9 días habrán desaparecido y habréis vuelto a una nueva normalidad. Aguantad el tirón 💪🏼.
Tabla con el contenido de cafeína de distintas bebidas de consumo habitual. Obtenido del artículo original.

Enlace al artículo original.

Recomendaciones de alimentación para obesos, diabéticos y síndrome metabólico

By | Alimentación | 4 Comments

En un artículo aparte comentamos las 3 reglas básicas de una alimentación saludable: Comer comida real, procurarse todos los nutrientes necesarios y no quedarse con hambre.

En el momento que aparecen datos de una mala salud metabólica o se quiere perder peso aparece una nueva regla.

Que son buena y mala salud metabólica?

La buena salud metabólica se define por:

  1. Un perímetro abdominal menor de 90 cm para hombres y de 80 cm para mujeres.
  2. Una glucemia en ayunas de menos de 100 mg/dL.
  3. Una presión arterial sistólica de menos de 140 mmHg y una presión arterial diastólica de 90 mmHg.
  4. Unos triglicéridos en ayunas de menos de 150 mg/dL.
  5. Un HDL en ayunas mayor de 40 mg/dL en hombres y de 50
    mg/dL en mujeres.

Cuando una persona tiene 3 de estos parámetros fuera de rango se dice que tiene un síndrome metabólico (SM). Y el SM es señal de una mala salud metabólica. Diría que con dos ya es suficiente para pensar en ponerse las pilas. Tener diabetes tipo 2 también es un dato inequívoco de mala salud metabólica.

Cual es la cuarta regla?

Restringir los hidratos de carbono (HC) y sustituirlos por proteína y por grasa. El resultado va a ser una dieta basada en alimentos reales, baja en HC y alta en grasas y/o proteínas y que no restringe las cantidades. La vamos a llamar LCHF (low carb high fat) ad libitum.

La base fisiopatológica es sencilla y robusta. Los HC de la dieta tienen una función puramente energética y son el estímulo nutricional más potente para la secrección de insulina. La insulina, a su vez, es el estímulo hormonal más importante diciéndole a nuestro organismo que almacene la energía en vez de utilizarla, y esto, engorda.

La evidencia también es aplastante: La restricción de HC es la medida dietética sostenible más eficaz controlando todos los componentes del SM y la diabetes y, por lo tanto el riesgo cardiovascular.

Además, la restricción agresiva de HC también es la medida más efectiva para perder peso. Eso no quiere decir que no haya otras alternativas o dietas, solo quiere decir que si tuvieras que apostar por la que mejor te va a funcionar antes de probar ninguna, está es la que más boletos tiene para ganar.

El hígado graso no alcohólico es una entidad muy asociada al síndrome metabólico y a la obesidad y que también mejora espectacularmente con la dieta.

Aquí en profundidad: Dietas bajas en carbohidratos (Beneficios). En la página de la PHC también se explica este punto.

Dieta LCHF ad libitum:

Cuanto hay que restringir los HC?

Los estudios que han mostrado beneficio generalmente se refieren a cantidades de menos de 130 gramos. Este podría ser un criterio para definir una dieta baja en HC. De ahí para bajo podemos ser más o menos agresivos en función de:

  • La severidad de nuestra alteración metabólica.
  • Lo ambicioso de los objetivos que nos propongamos.
  • El grado de satisfacción y las dificultades para mantener la restricción de HC.

Como restringimos los HC?

En realidad es sencillo y no hay necesidad de andar calculando los HC. Para consumir menos de 130 gramos es suficiente con minimizar el consumo de los vegetales más altos en féculas o almidones. Fundamentalmente tubérculos, legumbres y cereales y los productos elaborados a partir de harinas (repostería, panes y pastas de todo tipo). También habría que limitar la ingesta de frutas a las menos densas en azucares.

Si estás intentando perder peso, cuidado con los frutos secos. Son un tipo de alimento cargado de nutrientes esenciales y que deben ser parte de la dieta, pero es fácil caer en la tentación de comer demasiados. Elige los menos densos en HC y limita la ingesta a no más de 100 gr (un puñado) al día.

Podéis consultar el artículo sobre como confeccionar menus para cumplir con las cuatro reglas sin necesidad de pensar demasiado.

Las infografías de the Diet Doctor con la cantidad de HC por grupos de alimentos son muy útiles como referencia rápida. Pinchad sobre la imagen para consultarlas.

La página al completo de the Diet Doctor es una fuente muy útil de información sobre este tipo de alimentación y ayuda para sentirse parte de una comunidad inmensa de pacientes que ya han empezado a beneficiarse de esta forma de alimentación. Os dejo el enlace a la página web para que trasteéis.

Es peligrosa la dieta?

Ya he argumentado anteriormente sobre la seguridad de este tipo de dietas:

Dietas bajas en hidratos de carbono: Seguridad (1ª parte): Dieta milagro, malnutrición y cetoacidosis. Seguridad (2ª parte): Cálculos renales, cólicos biliares, daño hepático y proteolisis muscular. Seguridad (3ª parte): Daño renal, riesgo cardiovascular, mortalidad y otros riesgos.

Sin embargo estos argumentos (y muchos otros) no convencen a los defensores de las dietas tradicionales, que apelan a la falta de estudios de seguridad a largo plazo.

Estudios de seguridad a largo plazo?

Vamos a ver. Tenemos unas recomendaciones nutricionales sacadas de la chistera hace unos 50 años. El rigor científico que subyace al origen de las recomendaciones clásicas es equiparable al de la cienciologia y la astrología. Un rigor científico que a día de hoy no aceptaríamos como suficiente para aprobar ningún tipo de intervención. Ahora resulta que hay un tipo de alimentación que tiene un impacto mucho mayor controlando la hipertensión, la dislipemia aterogenica, la actividad inflamatoria y el peso y sin rastro de efectos tóxicos siempre que se ha estudiado. A lo mejor ando un poco despistado y me he perdido algo pero, no os parece que le ha llegado el tiempo de demostrar la seguridad a la dieta obsoleta del cereal integral y la patata?

Pero cuidado, porque la dieta sí que tiene algunos riesgos reales. Y por cierto, bien gestionados, se convierten en evidentes beneficios clínicos.

Los riesgos reales de la dieta:

Los síntomas de cetosis nutricional:

Cuando la dieta es lo suficientemente baja en HC y se alcanza el estado de cetosis nutricional, es posible que algunas personas experimenten síntomas como fatiga, dolor de cabeza, irritabilidad, dificultad para concentrarse, insomnio, una ligera sensación nauseosa, calambres, avidez por lo dulce… Estos síntomas se deben a la pérdida brusca de electrolitos y agua por la orina y al cambio de sustrato energético por parte del cerebro entre otros.

En general, estos síntomas son leves, duran pocos días y se manejan bien hidratándose adecuadamente con sal y agua. En ocasiones, puede ser necesario hacer una transición más lenta, restringiendo los HC paulatinamente.

Los síntomas de sobremedicación

Los pacientes con medicación para la diabetes, la HTA, mascarilla para la apnea del sueño… tienen que tener ciertas precauciones. En estos casos, se pueden producir hipoglucemias por exceso de medicación antidiabética, hipotensión e intolerancia ortostática por exceso de medicación antihipertensiva y deshidratación/diselectrolitemia por exceso de medicación diurética. Y aunque el riesgo es bajo, los efectos metabólicos de los iSGLTs, se podrían sumar a los de la cetosis nutricional y propiciar una cetoacidosis, sobre todo, si concurren enfermedades agudas y niveles bajos de insulina.

En estos casos es necesaria una supervisión médica para anticiparse a las complicaciones. Hay que ajustar la medicación antes de comenzar la dieta y estar atentos a las posibles complicaciones, retirando los medicamentos en el momento oportuno.

Unos objetivos realistas

Con el peso, aunque suene derrotista, no hay que obsesionarse. Me explico.

Si sientes que necesitas ayuda profesional para adherirte a una dieta para controlar el peso, adelante. Pero no vuelvas a cometer el error de pensar que ese otro especialista del que te han hablado va a tener la solución para tu problema de peso.

Cuando nos vemos probando una y otra dieta y recuperamos el peso después de cada intento, es hora de replantearse los objetivos y pensar de forma realista. Aunque solo sea por salud mental.

Si ves que estás haciendo ejercicio y comiendo de una forma razonable, no cometas el error de limitar más las cantidades o hacer más ejercicio para seguir perdiendo peso. Puede que te parezca lógico, incluso infalible, pero no va a funcionar.

La obesidad y el sobrepeso son sensibles a las intervenciones dietéticas y al ejercicio físico, pero en contra de lo que nos quieren hacer pensar, no se puede combatir comiendo menos y haciendo más ejercicio.

Entendemos la obesidad según el modelo del almacén en el que se acumulan las cajas cuando metemos más de las que sacamos. La solución es tan sencilla como meter menos cajas (comer menos) y sacar más (hacer más ejercicio).

Este diagrama esta muy de moda:

La obesidad es una situación muy compleja en la que hay un montón de elementos que determinan la cantidad de grasa que acumulas.

La fuerza de voluntad limitando las cantidades y las calorías y la energía que destinamos al ejercicio físico se diluyen entre los efectos del estrés, el insomnio, la disrupción cronobiológica, algunos fármacos, situaciones endocrinológicas, factores genéticos y epigenéticos, psicosociales, culturales y del entorno y muchas otras cosas que no conocemos y que fijan nuestro adipostato para que el peso se mantenga en un punto determinado.

Al modelo del almacén que se vacía cuando metemos menos cajas de las que sacamos le falta mucho para reflejar lo que sucede en realidad.

Hay quien defiende incluso que la obesidad no es una enfermedad sino una defensa del cuerpo ante el mundo en el que vivimos. Y tiene mucho sentido, pero este es otro tema.

Digamos que no eres tu, sino un montón de factores sobre los que no tienes ningún control, los que deciden las cajas que entran y salen del almacén.

Así que, cuídate, pero sobre todo, relájate y disfruta.

Recomendaciones de alimentación para la población general

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No os voy a explicar las recomendaciones nutricionales tradicionales porque seguro que todos las conocéis y porque no comparto el criterio, pero si que voy a extraer algunas ideas, que están muy afianzadas entre dichas recomendaciones y en la creencia general de la población.

  • Limita la ingesta de sal (en general a 5 gramos o menos).
  • Limita las grasas saturadas (idealmente a menos del 10% de las calorías de la dieta).
  • Limita la carne roja a no más de una ración semanal.
  • Limita las cantidades o las calorías y las grasas si lo que quieres es perder peso.

Los motivos para mantener vigentes estas recomendaciones son variados y complejos, pero os aseguro que no tienen nada que ver con vuestra salud.

  • Es altamente improbable que la ingesta de grasas saturadas o grasas de origen animal, como por ejemplo los lácteos enteros, el tocino, el jamón o el aceite de coco te vayan a producir un problema de salud. O dicho de otra forma, si algún día tienes un problema de salud, puedes estar prácticamente seguro de que no habrá sido por comer ningúno de estos alimentos.
  • Es altamente improbable que tu ingesta de carne roja, sea la que sea, te vaya a producir un problema de salud (salvo que la limites por completo).
  • La restricción voluntaria de cantidades o calorías, en general, no funciona a largo plazo y existen estrategias que han demostrado ser mejores para perder peso.
  • Las recomendaciones sobre ingesta de sal las pongo en una entrada aparte (enlace).

Por suerte, cada vez son más los profesionales sanitarios y los pacientes que están al corriente de todo esto y que demandan unas recomendaciones actualizadas y libres de complejos conflictos de interés.

Dicho esto, y después de haber dedicado mucho tiempo a averiguar las recomendaciones nutricionales que considero más razonables, me acojo totalmente a las recomendaciones sobre alimentación de la Public Health Collaboratión (PHC). Una organización sin ánimo de lucro compuesta por un grupo de profesionales británicos dedicados a informar a la población y a los profesionales sanitarios sobre el estilo de vida saludable.

Me voy a basar en sus recomendaciones y sus infografías para contaros como creo que se debería comer.

Primera regla: Come comida real.

La comida real son alimentos con una alta densidad de nutrientes y que no han sido modificados, o solo ligeramente, desde su forma entera natural. En general el procesamiento no es mayor que el que se podría hacer en casa. Son alimentos muy sacienates y muy nutritivos.

Ejemplos de comida real:

  1. Grasas y proteínas: Huevos, sardinas, caballa, salmon, ternera, pollo u otras aves (con piel), cordero, cerdo, hígado, corazón, riñones, sesos, carnes frías (lomo, cecina, jamón) y embutidos poco procesados (chorizo, salchichón), aguacates, aceitunas, queso entero, yogur entero, nata, mantequilla, almendras, nueces, avellanas, nueces de macadamia…
  2. Carbohidratos: Brócoli, espinacas, vainas, tomates, pimientos, setas y hongos en general, coliflor, calabacines, cebolla, zanahoria, calabaza, arándanos, fresas, manzanas, naranjas y limones, alubias y legumbres en general, patatas y otros tubérculos, cereales como la avena o el arroz y productos derivados del cereal como panes fermentados e integrales, miel cruda.
  3. Bebidas: Agua, te, infusiones, café, leche entera.
  4. Aceites y grasas: Para cocinar priorizar los aceites y las grasas ricas en ácidos grasos (AG) monoinsaturados y saturados, por su resistencia a la desnaturalización con las altas temperaturas. Mantequilla, aceite de oliva virgen, aceite de coco, mantecas.

La comida fake o artificial son productos alimenticios que en general requieren un procesamiento más complejo e industrial, que supone una modificación importante de su estado natural. Son muy poco saciantes y nutritivos. Suelen estar expresamente diseñados para inducirnos a comerlos sin necesidad de tener hambre.

Ejemplos de comida artificial:

  1. Grasas y proteinas: Quesos y yogures desnatados o semidesnatados, yogures de sabores, margarinas, salsas de bote, engrudos cárnicos como la mortadela, las salchichas de sobre o el quebab, nata montada azucarada, helados…
  2. Carbohidratos: Cereales azucarados, panes blancos y panes de molde refinados, pastas blancas, patatas y snacks de bolsa, galletas, pasteles, en general cualquier producto del pasillo de los desayunos en el supermercado, tartas, frutas escarchadas y deshidratadas, frutas en almíbar, todas las chucherías y golosinas.
  3. Bebidas: Bebidas azucaradas y todo tipo de refresco en lata, zumos de frutas, leche desnatada, batidos azucarados y yogures líquidos azucarados o de sabores, actimel, danacol y similares.
  4. Aceites: Aceite de girasol, aceite de maíz, aceite de soja, aceite de colza. Este tipo de aceites vegetales son productos altamente procesados y producen elementos tóxicos cuando se someten a las altas temperaturas.

Algunos trucos que ayudan a distinguir entre comida y producto industrial:

  1. Si no existía hace 500 años, seguro que es prescindible y, muy probablemente, perjudicial para la salud.
  2. Si era un alimento habitual hace 500 años se puede denominar comida y es improbable que sea perjudicial para tu salud. Esto implica a las grasas saturadas y a la carne roja, que solo matan por atragantamiento.
  3. No compres en un supermercado nada que no podrías comprar en un mercado de abastos o en fruterías, pescaderías y carnicerías.
  4. Mejor que aprender a leer etiquetas es comprar alimentos que no tengan etiquetas.
  5. Cuanto más autóctona y más de temporada sea, más real será la comida.
  6. La calidad de las grasas de carnes y embutidos que proceden de ganado de pasto o de producción extensiva, es mejor.
  7. Si en la etiqueta o en la caja especifica de alguna manera que es sano, light o enriquecido con algún tipo de nutriente (calcio, vitamina D, esteroles y estanoles o cualquier cosa que en general suene bien), muy probablemente será perjudicial para tu salud o, en el mejor de los casos, solo será caro.
  8. Los productos carnicos que cuando los miras no ves exactamente donde empiezan y donde terminan, están elaborados a partir de los desperdicios (la carne menos noble, ojos, cartílagos, algún huesecillo) de los animales. Esta es la parte sana del producto. Luego llevan almidones, azúcares y productos químicos que sirven, entre otras cosas, para que sepan a salchicha de sobre, quebab, mortadela o pechuga de pavo por ejemplo. Si eres capaz de identificar el cadaver del pavo o el jamón cocido, la cosa mejora (aunque no el precio). Las carnes curadas o embutidas siguiendo procesos tradicionales, están mucho más cerca de la comida real y pueden ser parte de una dieta equilibrada.
  9. Los productos para diabéticos solo sirven para que los diabéticos sean igual de diabéticos o más, de lo que lo eran antes de metérselo la boca.
  10. Ah! Y las galletas María de toda la vida, no son de toda la vida. Son de 1874. Eso es solo un suspiro para un organismo como el humano. Están muy bien para dar de comer a las palomas, pero para tí son, simple y llanamente, calorías vacías.

Segunda regla: Que no te falten nutrientes esenciales.

Los nutrientes esenciales son nutrientes que no podemos sintetizar y que debemos obtener a partir de los alimentos para desarrollar nuestras funciones biológicas básicas. Existen aminoácidos esenciales, ácidos grasos esenciales y micronutrientes esenciales.

Los requerimientos de ácidos grasos esenciales

Los ácidos grasos esenciales se obtienen a partir de un MINIMO diario de 30 gr (mujeres) y 40 gr (hombres) de grasas consumidas a partir de alimentos naturales.

También es importante balancear la ingesta de ácidos grasos omega-3 y omega-6. Como la mayoría somos deficientes en omega-3, es interesante utilizar alimentos con alta densidad de omega-3 y bajos en mercurio como el pescado azul de pequeño tamaño (sardinas, chicharro, anchoas, caballa…), por lo menos un par de veces por semana.

Los requerimientos de aminoácidos esenciales

Los requerimientos de aminoácidos esenciales se cubren a partir de un MINIMO diario de 1 gr de proteína por cada Kg de peso ideal. No escatimes en proteína. Son muchas las situaciones en las que aumentan los requerimientos de proteína y, en contra de lo que se suele pensar, no es dañina para el riñón. Los pacientes con problemas renales, más por precaución que por evidencia, quizás hagan bien consumiendo no mucho más de los requerimientos diarios.

Es preciso establecer un método sencillo para asegurarnos este aporte a la hora de calcular las raciones. Una forma de hacerlo es leyendo la cantidad de grasa y proteínas en las etiquetas de los alimentos o mediante calculadoras o tablas hasta familiarizarnos con las cantidades.

Los micronutrientes esenciales

Los micronutrientes esenciales son: las vitaminas A, B6, B12, C, D, E K, tiamina, riboflavina, niacina, ácido fólico, biotina y ácido pantoténico y los minerales calcio, fósforo, magnesio, sodio, potasio, cloro, hierro, zinc, cobre, selenio, yodo, cromo y molibdeno. Estos se obtiene fácilmente al satisfacer los requerimientos de ácidos grasos y aminoácidos esenciales e incluyendo algunos vegetales en tu menú diario.

La verdad es que no tenía claro si mencionar o no la segunda regla porque ayuda a perpetuar la falsa creencia de que alimentarse es complicado y que hacen falta grandes expertos para asesorarse al respecto. Una dieta medianamente variada que incluya distintos vegetales y productos animales, difícilmente va a incurrir en déficits nutricionales. En la entrada específica sobre confección de menús, pondremos algunos ejemplos que serviran de referencia.

Los requerimientos de hidratos de carbono (HC)

No existen los HC esenciales porque el organismo es capaz de sintetizar todos los que necesita, así que, técnicamente, no hay requerimientos mínimos de HC. En cualquier caso, este macronutriente si que forma parte de una alimentación saludable cuando procede de alimentos vegetales enteros.

La recomendación de consumir el 50-60% de las calorías de la dieta en forma de HC ha ido perdiendo fuerza durante los últimos años y se acepta que no existe una distribución ideal de macro nutrientes en la dieta. Histórica y prehistóricamente, los habitantes de zonas próximas al ecuador han tenido dietas muy altas en carbohidratos, y los más alejados del ecuador, muy altas en grasas y proteínas. Una dieta slow food o kilometro 0 (con productos locales y de temporada) probablemente sea la que más nos acerque a nuestra proporción óptima de macronutrientes. Aun así, cambiar a una alimentación basada en comida real es muy probable que reduzca tu consumo habitual de HC.

Fijaos en la gráfica:

Todos los productos procesados a partir de fuentes naturales de HC tienen una densidad de HC de más del 25% (más de 25 gramos por cada 100 gr de producto). Los alimentos reales, todos tienen una densidad inferior al 25%.

Los HC de la dieta tienen una función puramente energética. Por lo tanto, el exceso de HC que procede de los alimentos ultraprocesados se comporta como calorías vacías. Es decir, hay que ingerir más energía para obtener la misma cantidad de nutrientes. Está es una de las explicaciones para el menor poder saciante de estos alimentos y del aumento de las tasas de obesidad del último medio siglo.

Tercera regla: Prohibido quedarse con hambre.

Habéis visto que hasta ahora solo hemos hablado de requerimientos mínimos. No hemos hablado de cantidades máximas o un límite de calorías. Los alimentos reales o naturales, en contra de que sucede con los productos artificiales, se consumen atendiendo a las señales de hambre y saciedad. El consumo de alimentos artificiales esta sujeto a conductas hedónicas y a las señales de premio en nuestro cerebro. Muchos están específicamente diseñados con este propósito. Este es otro de los posibles motivos que ha hecho engordar a la población durante estos últimos 50 años.

Limitar voluntariamente la ingesta de alimentos naturales para controlar el peso es una estrategia que muy rara vez va a funcionar a largo plazo y probablemente tenga el mismo sentido que levantarse en medio de la madrugada para empezar el día, parar de beber aun con sed o dejar una meada a medias.

Sin embargo, si que hay determinadas estrategias que nos podrían ayudar a ser más conscientes de las señales de saciedad:

  • Tendemos a terminarnos todo lo que hay en el plato. Quizás sea una buena práctica no llenar el plato por encima de lo que creemos que puede ser una ración suficiente.
  • Come sentado en la mesa (bueno, en la silla en torno a la mesa), desconectado de todo lo que te pudiera distraer, con la única excepción de una agradable conversación en familia o en grupo.
  • Intenta disfrutar la comida y saborearla, mastícala bien y procura no apresurarte demasiado.

Esto enlaza con algunas medidas, que sin ser reglas, sí son unas recomendaciones de máximos que enriquecen la experiencia de la alimentación y la hacen más fisiológica.

El ritual

No tenéis la sensación de que más que comer, repostamos?

Comer nunca ha sido sencillo hasta hace muy poco tiempo. Para sentarse a comer había que trabajárselo. Cazar, recolectar, preparar, cocinar y, por fin, disfrutar de la pieza. La comida rápida y la comida procesada son el ejemplo perfecto de lo contrario. Son demasiado sencillas de conseguir y consumir.

Para completar y poder dar sentido a un acto tan arcaico como lo es la ingesta, habría que recontextualizarlo de alguna manera.

Planifica lo que quieres comer. Elige donde quieres hacer la compra, disfruta cocinándolo y, sobre todo, comiéndotelo. A poder ser en familia. Disfruta de todo el ritual en grupo. Haz que la comida sea algo importante. Siempre lo ha sido. No lo conviertas en un trámite.

Cuando comer

Cada vez se le da más importancia a respetar los ciclos de ingesta y ayuno que hemos mantenido durante cientos o miles de años para hacerlos más fisiológicos. Esta es una de las estrategias para no alterar el orden temporal de los procesos que suceden en nuestro organismo, los ritmos circadianos.

No hay que comer 1, 2, 3, 4 ni 5 veces al día. Hay que comer cuando se tiene hambre. Lo cierto es que haciendo 3 ingestas al día es raro que el deseo de comer obedezca a las señales de hambre propiamente dichas. Incluso haciendo solo 2 ingestas, se puede pasar el día sin sentir hambre. En general, no parece una buena costumbre ni parece necesario hacer demasiadas ingestas a lo largo del día o comer entre horas.

Por otro lado, cada vez hay más evidencia de los beneficios de respetar periodos de ayuno de al menos 12 horas. Idealmente adelantando la cena a una hora relativamente temprana (por ejemplo desayunando a las 7.00-8.00 y cenando a las 19.00-20.00 h), pero también se puede hacer retrasando el desayuno.

Si no tienes hambre según te levantas, no pienses que estás mal hecho. Es muy habitual. El desayuno no necesariamente es la comida más importante del día, y parece que en tu caso, aun menos. Puedes desayunar un poco más adelante si tienes hambre.

Parece que incluso hay beneficio con ayunos de 16 horas. Esto se haría saltándonos el desayuno o, idealmente la cena. Y estate seguro de que no te va a pasar nada (malo) si ocasionalmente haces ayunos de 24 horas (haciendo una única ingesta un día determinado).

El ayuno tiene efectos favorables en nuestro metabolismo y le permite descansar al cuerpo para dedicarse a si mismo, cuidarse y repararse.

Lo único, hay que tener cuidado cuando se toma medicación para la hipertensión arterial o para la diabetes y diuréticos porque podrían aparecer efectos por sobremedicación.

Si os suena raro lo que os estoy diciendo, estad seguros que dentro de no mucho tiempo no va a ser nada raro.


No hay más. La alimentación basada en alimentos naturales permite una gran flexibilidad a los individuos que tienen una buena salud metabólica. Estos pueden hacer el tipo de dieta que mejor encaje con su cultura, ideología o preferencias gastronómicas. Vegana, basada en plantas, mediterránea, basada en productos animales, paleo, baja en hidratos de carbono y alta en grasas, indú o la que sea.

Eso sí. En el momento que aparecen datos de una mala salud metabólica (diabetes y síndrome metabólico) o se quiere perder peso, aparece una cuarta regla. Háblaremos de ella en la entrada con las recomendaciones para pacientes con diabetes, obesidad y síndrome metabólico.

Recomendaciones sobre la ingesta de sal

By | Alimentación | One Comment

Estoy aburrido de escuchar a los pacientes afirmar estoicamente que han conseguido eliminar el sodio (Na) de la dieta. La inmensa mayoría no sabe que tal medida no es necesaria en absoluto en su caso en particular. Me explico:

La OMS afirma que la mayoría de la gente consume demasiada sal. Entre 9 y 12 gr diarios de media. La mayor parte a partir de la comida procesada (el mejor ejemplo es el pan en nuestro medio). La ingesta de más de 2 gr de Na (5 gr de sal) y menos de 3.5 gr de potasio (K) contribuyen al aumento de la presión arterial (PA) y, por lo tanto, al riesgo de enfermedad cardiovascular, ictus e infartos.

Consideran que, si la población en su totalidad limitara el Na, siendo tantos, conseguirían reducir (sólo en teoría) el número de muertes, ictus e infartos.

Para empezar, en contra de lo que dicen las grandes sociedades científicas, existen muchos estudios (cada vez más) en los que la relación entre la ingesta de Na y la PA y el riesgo cardiovascular, es justo la contraria. Por eso algunos expertos consideran que estas recomendaciones, además de imposibles, podrían ser perjudiciales.

Yo he tenido mucha suerte y es que, a diferencia de la OMS, que atiende poblaciones enteras, rara vez veo más de 20 pacientes en un día. Y esto me pone en una situación muy diferente.

Fijaos, la OMS reconoce abiertamente que el beneficio de la reducción del Na en la dieta se debe ÚNICA y EXCLUSIVAMENTE a su efecto sobre la PA. No a estudios que demuestren que reduce las complicaciones cardiovasculares.

El efecto de la reducción del Na en la dieta realmente es muy modesto a nivel poblacional, pero es cierto que hay determinados grupos de personas que son más sensibles al Na y les aumenta significativamente la PA cuando comen más sal de la conveniente. La gente de más edad, los hipertensos, diabéticos, enfermos renales y negros pueden ser más sensibles al Na.

Según los argumentos de la propia OMS, el resto no tendría ningún motivo para limitar la sal de la dieta de forma dedicada.

Os copio el enlace a 3 entradas con toda la argumentación para llegar a estas conclusiones:

El resultado de todas estas consideraciones son unas recomendaciones para los individuos que vemos en la consulta muy diferentes a las recomendaciones poblacionales de las sociedades científicas.

La conclusión a la que he llegado y transmito a mis pacientes a modo de recomendaciones es la siguiente:

  • No comas comida procesada (más bien ultraprocesada). Además de un incremento antinatural en la ingesta de sal, puede elevar tu PA por otros motivos y provocarte distintos problemas de salud. Si tienes dudas de lo que es ultraprocesado y lo que no, te lo aclaro en este artículo.
  • Si comes alimentos frescos, cocinados en casa, te puedes permitir la licencia de añadir sal al gusto. Hazle caso a las señales que te manda el cuerpo. La sed por la sal se ha perfeccionado de forma paralela a la sed por el agua en los organismos vivos. No se te ocurriría pensar que tu sed de agua está intentando envenenarte. No ignores tu sed por la sal sin buenos motivos.
  • Asegúrate de que la sal que consumes sea sal marina rica, entre otros, en yodo. También puedes probar otras sales no refinadas, que aportan una variedad más rica de minerales. Como no conozco a nadie que sepa calcular los gramos de sodio en la dieta, no voy a hablar en estos términos.
  • Haz de las verduras tu primer plato e incluye frutas en tu dieta. Aumentará considerablemente tu ingesta de K. Sea o no la causa de los beneficios, siempre sale guapo en la foto.

Es muy posible que con estas medidas se reduzca considerablemente tu PA. Haz la prueba y mídete la PA después de comer con sal. Si eres de las pocas personas que experimentan elevaciones significativas de la PA, entonces tendrás motivos para moderar la ingesta. Si no es el caso, habrás dejado sin argumentos a la OMS.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca son algo diferentes. Por una parte, la evidencia parece decirnos que limitar la sal no es conveniente en absoluto. Sin embargo, el aumento brusco de la ingesta de sal puede implicar cambios bruscos en el volumen de sangre y descompensar la insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, más importante que limitarla agresivamente, es evitar los cambios bruscos en la ingesta vigilando los alimentos con importantes cantidades de sal, como queso, aceitunas, anchoas, embutidos…

Las consideraciones sobre la ingesta de sodio en los pacientes con problemas renales son más complejas y requieren un consejo individualizado por un especialista en nefrología.

Seguridad renal y cardiovascular de las dietas bajas en HC y cetogénicas. Tercera parte

By | Alimentación, Diabetes, Riesgo cardiovascular | One Comment

En este último post voy a ser un poquito más técnico. El riesgo de daño renal y cardiovascular y el aumento de la mortalidad son los puntos más delicados y exigen un mayor compromiso. Espero convenceros.


Las dietas bajas en hidratos de carbono pueden producir daño renal


Aunque la evidencia no sea definitiva, se acepta que las dietas hiperprotéicas deterioran la función renal en pacientes con nefropatía previa (12 y 3). Se produce un aumento de la presión glomerular con hiperfiltración y un aumento del aclaramiento de creatinina y albuminuria. Sin embargo, la toxicidad de las dietas hiperprotéicas carece de evidencia en individuos con función renal normal.

Por otro lado, el riesgo de daño renal aumenta con la obesidad, con la diabetes y con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Por lo tanto, parece lógico que cualquier intervención que los mejore, tenga en realidad, un efecto favorable en la función renal. En diabéticos sin daño renal, no parece haber buenos argumentos para limitar la ingesta de proteínas. ¿Pero, qué les pasa a los diabéticos con obesidad o FRCV y daño renal si hacen una dieta hiperproteica? ¿Mejora la nefropatía por mejoría de los factores proximales, o empeora por el estrés renal inducido por la proteína? A día de hoy, creo que no estamos en condiciones de responder a esta pregunta. Pero existen algunos datos:

En un metaanálisis de 9 ensayos clínicos, con 1687 pacientes con sobrepeso u obesos y sin enfermedad renal, las dietas bajas en HC, con su correspondiente aumento en la proteína, no producían daño renal medido por el filtrado glomerular estimado. Hay varios estudios en los que se ha constatado una mejoría de los niveles de Cr y un aumento en el aclaramiento de Cr. Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con cautela porque pueden traducir, tanto una mejoría de la función renal, como un efecto deletéreo de la hemodinámica glomerular.

En este otro metaanálisis con 12 ensayos clínicos aleatorizados y casi 1000 pacientes diabéticos, no se apreciaron efectos negativos en distintos marcadores de daño renal (FG estimado, aclaramiento de Cr, albuminuria, Cr sérica y uricemia) al comparar las dietas bajas en HC con dietas control. Esto sí que puede ser alentador.

Por otro lado, se comete un error al equiparar la dieta baja en HC con la dieta hiperproteica. Las dietas bajas en HC pueden ser hipo, normo o hiperproteicas. Una dieta cetogénica, como ejemplo extremo de dieta baja en HC, es idealmente normoproteica. Por lo tanto, extrapolar la posible toxicidad renal de la proteína en enfermos renales a las dietas bajas en HC, es bastante incorrecto. Además, los cuerpos cetónicos son un sustrato metabólico eficiente para distintos tejidos, entre ellos, algunos tejidos renales. Y, aunque no somos ratas, resulta curioso ver como una dieta cetogénica normaliza la glucemia en una semana y el ratio urinario alb/Cr en 2 meses en estos roedores.

En la población de pacientes diabéticos con daño renal, si queremos ser prudentes, adaptaremos la dieta baja en HC a los límites de ingesta protéica marcados por las sociedades científicas. De 0.3 a 0.9 gr/Kg de proteína (en función de las características de cada paciente), cubriendo las demandas energéticas con alimentos grasos.


Las dietas bajas en HC, si se realizan incorrectamente, puede modificar las lipoproteínas en la sangre y aumentar el riesgo cardiovascular


En este punto entiendo que tengo que ser muy riguroso.

En la diabetes concurren múltiples factores asociados al riesgo cardiovascular. El hiperinsulinismo y la resistencia a la insulina (que ya hemos visto que mejora con las dietas bajas en HC), la dislipemia aterogénica (DLPa), la hipertensión arterial (HTA), la aterosclerosis y la miocardiopatía diabética entre otros (inflamación, estrés oxidativo…).

No está del todo claro hasta que punto, y qué es lo que produce la elevación de los niveles de LDL colesterol con este tipo de dietas. Podría estar en relación al aumento en la ingesta de grasas saturadas, al aumento de la actividad de la lipoproteina-lipasa o a otros mecanismos. En cualquier caso, aceptemos que el LDLc aumenta, y en algunas personas bastante (también es justo decir que a veces disminuye). A estas alturas ya es evidente que la capacidad del LDLc de anticipar eventos cardiovasculares es más que cuestionable. Esto se merece un post propio pero, mientras tanto, os podéis recrear con esta publicación y con un sinfín de ejemplos tecleando en el buscador de Twitter “@estebandl paradoja”.

El ratio HDL/TG predice mucho mejor el riesgo de eventos cardiovasculares y éste mejora mucho siempre que se estudia la dieta cetogénica (más que con las dietas bajas en grasa). Los efectos de la dieta baja en HC en las lipoproteínas se pueden resumir en una frase: Mejoran todos los componentes de la DLPa (1 y 2).

La HTA también mejora con la dieta baja en HC. Existen varias razones para esto: disminución de la retención hidrosalina, pérdida de peso, disminución de la apnea obstructiva del sueño…. Mejora tanto, que frecuentemente hay que disminuir o suspender la medicación antihipertensiva.

Os sugiero que echéis un vistazo a los resultados de la clínica Virta  sobre el impacto de un año de dieta cetogénica en todos los indicadores y FRCV (comentado en castellano en este post). Si os da pereza leerlo, se resume de forma muy sencilla. Mejoran TODOS. Bien mirado, incluso el LDLc.

En cuanto a la aterosclerosis, en el estudio DIRECT-Carotid se comparó el efecto de 3 dietas (baja en grasas, mediterránea y baja en HC) sobre la progresión de la aterosclerosis carotídea. Las 3 dietas consiguieron una reducción equiparable del 5% del volumen de la pared vascular.

La miocardiopatía diabética es una entidad muy compleja. Entre otros mecanismos, los estados de resistencia a la insulina, disminuyen la eficiencia energética del miocardiocito porque se vuelve dependiente de ácidos grasos para el metabolismo oxidativo. Cuando hay cuerpos cetónicos, estos contribuyen al metabolismo energético del miocardio mejorando la eficiencia metabólica y mecánica del corazón. En ratas hasta un 25%. Esto enlaza perfectamente con los beneficios cardiovasculares que se están constatando con los iSGLTs. Los elementos que concurren son muchos y muy complejos, pero fundamentalmente lo que hacen es mejorar la miocardiopatía diabética y disminuir la insuficiencia cardíaca. Esto se atribuye, en parte, a que propician un estado hormonal y metabólico muy similar al de la cetosis nutricional, que mejora la mecánica cardíaca.

Ahora vamos a ver qué es lo que pasa con los eventos cardiovasculares cuando se restringen los HC. La verdad es que aquí no hay demasiada ciencia. Pero me he encontrado estos 2 estudios que, por lo menos, resultan inquietantes:

Que yo sepa, este es el estudio de intervención-observación con dieta baja en HC con el seguimiento más largo. De los 23 pacientes que hicieron la dieta baja en HC, 1 presentó un ictus, otro insuficiencia cardiaca y otro murió súbitamente (No hubo signos de trombosis coronaria y se asumió que la causa de la muerte fueron los ateromas). 4 de los 5 que nunca probaron la dieta baja en HC tuvieron varios infartos que derivaron en IC y, en 2 de ellos, en muerte. Esto es información demasiado sesgada, pero no parece apoyar la idea del aumento del riesgo. Más bien, parece sugerir lo contrario.

Y este es el estudio observacional más largo y extenso del que tengo constancia. Se evaluó a casi 83.000 mujeres del Nurses Health Study mediante un cuestionario nutricional. Durante 20 años de seguimiento se produjeron casi 2000 casos de enfermedad coronaria. Salvando la limitación de los cuestionarios para determinar la proporción de macronutrientes (que creo que no tiene porqué favorecer a uno frente otro), el decil más alto de consumo de grasa y proteína se asociaba a un 6% menos de eventos cardiovasculares y, cuando las grasas eran de fuentes vegetales, un 30% menos. Por el contrario, el decil más alto de carga glucémica presentaba casi el doble de eventos cardiovasculares que el decil más bajo. Es información epidemiológica, pero vuelvo a decir lo mismo, no parece apoyar la idea del aumento del riesgo.

Pero ojo! Porque recientemente nos hemos encontrado con que…


Las dietas bajas en hidratos de carbono acortan la vida


Está es la madre del cordero. Una afirmación que ha dado la vuelta al mundo de la mano de una prensa que lo único que quiere son titulares sensacionalistas y que constituye un intento ridículo por preservar el status quo por parte de los autores. Un acto meramente publicitario y un ejemplo lamentable de mala ciencia, publicado en The Lancet, de la mano de investigadores de la universidad de Harvard. No voy explicar porqué este estudio no tiene otro objetivo que el de confundir y distraer a la población general y a la comunidad médica, porque ya ha sido ampliamente rebatido. Os dejo el enlace a un post que reúne todas las críticas que se le han hecho. Las reflexiones del post son aplicables, no solo a este, sino a la generalidad de los estudios epidemiológicos que intentan aclarar esta pregunta.

No se que os parecerá a vosotros, pero a mi me parece suficiente. Suficiente como para pensar que es la dieta de la fotocopia en el cajón la que tiene que demostrar que en realidad es mejor que ésta.

Puede que alguno esté un poco inquieto porque no he tocado directamente el tema de las grasas saturadas o las grasas de origen animal o las grasas procedentes de mamíferos, cuadrúpedos o rumiantes. No lo sé. Desconozco cual es el tipo de grasa que despierta temor en cada caso. Solo espero que no sean las grasas saturadas, porque el aceite de oliva tienen unas cuantas. Este es un tema muy amplio, sobre el que ya se ha escrito mucho y que requeriría una entrada propia. Puede que algún día me anime. Mientras tanto, si os da respeto comerlas, podéis optar por evitarlas o por contrastar el verdadero rigor del que depende ese temor y empezar a comerlas con toda tranquilidad. No creo que nunca nadie haya muerto por comer ningún tipo de grasa natural. Tened cuidado, lo único, de no atragantaros.


Los verdaderos riesgos de la dieta cetogénica: los síntomas de cetosis y la sobremedicación por una mejoría brusca de la salud


Cuando la dieta es lo suficientemente baja en HC y se alcanza el estado de cetosis nutricional, es posible que algunas personas experimenten síntomas como fatiga, dolor de cabeza, irritabilidad, dificultad para concentrarse, insomnio, una ligera sensación nauseosa, calambres, avidez por lo dulce… Estos síntomas se deben a la pérdida brusca de electrolitos y agua por la orina y al cambio de sustrato energético por parte del cerebro entre otros. En general, estos síntomas son leves, duran pocos días y se manejan bien hidratándose adecuadamente con sal y agua. En ocasiones, puede ser necesario hacer una transición más lenta, restringiendo los HC paulatinamente.

El efecto de la dieta sobre el rendimiento deportivo puede ser muy variable y va a depender del deportista, del tipo de deporte y del nivel competitivo. Para este tipo de casos, se requiere experiencia personal o ayuda de un nutricionista deportivo familiarizado con este tipo de dietas. Aun así, no creo que este sea un problema habitual entre los pacientes diabéticos.

En el síndrome metabólico con medicación para la diabetes, la HTA, mascarilla para apnea del sueño… hay que tener ciertas precauciones. En estos casos, se puede producir una hipoglucemia por exceso de medicación antidiabética, hipotensión e intolerancia ortostática por exceso de medicación antihipertensiva y deshidratación/diselectrolitemia por exceso de medicación diurética. Y aunque el riesgo es bajo, los efectos metabólicos de los iSGLTs, se podrían sumar a los de la cetosis nutricional y propiciar una cetoacidosis, sobre todo, si concurren enfermedades agudas. En estos casos hay que anticiparse a las complicaciones. Hay que ajustar la medicación antes de comenzar la dieta y estar atentos a las posibles complicaciones, retirando los medicamentos en el momento oportuno.


No dudo de la buena intención de mis compañeros cuando aconsejan a los pacientes en contra de la dieta pero, me he molestado mucho en no hacer recomendaciones que puedan resultarles dañinas. Si alguien puede demostrarme que estoy equivocado, estoy muy dispuesto a rectificar y seguir aprendiendo, pero si no es el caso, creo que es mejor dejar a los pacientes que prueben una alternativa nutricional  con muchos posibles beneficios y muy pocos efectos secundarios.

Enlace al resto de las entradas de la serie:

Seguridad de las dietas bajas en HC y cetogénicas. Segunda parte

By | Alimentación | One Comment

Teníamos pendientes las dudas con respecto al riesgo de cólicos biliares, cálculos renales, pérdida de masa muscular y hepatotoxicidad de las dietas bajas en HC y cetogénicas para este post. Vamos allá.


Las dietas bajas en HC pueden producir cólicos biliares


Existe un temor lógico a la dieta en pacientes con antecedentes de cólico biliar. La ingesta de grasa estimula la contracción de la vesícula y puede producir cólicos en pacientes con cálculos. Pero se da una extraña paradoja.

Múltiples estudios constatan que el desarrollo de cálculos biliares es altamente dependiente de la cantidad de grasa en la dieta. La probabilidad de desarrollar piedras en la vesícula aumenta a medida que reducimos la ingesta de grasa. Así de sencillo. Y en realidad es muy lógico. Movilizar la bilis para digerir la grasa evita que sedimente en forma de cálculo. Por lo tanto, si no quieres que se te formen piedras en la vesícula, lo que tienes que hacer es comer más grasa. No menos.

Y con respecto a la posibilidad de empeoramiento de los síntomas en pacientes con antecedentes de cálculos biliares, los resultados de una encuesta nórdica, son bastante tranquilizadores. El 85% de los encuestados refirió mejoría o remisión de los síntomas con la dieta. Os dejo el enlace a la entrada de dietdoctor.com con las referencias de los estudios.


Las dietas bajas en HC pueden producir cálculos renales


A las dietas cetogénicas se les atribuye el riesgo de aumentar los cálculos renales. Esto se ha visto en niños que hacían dietas cetogénicas para el control de las crisis epilépticas. En un estudio de seguimiento de 195 niños durante 5 años, el 6.7% desarrolló cálculos renales. La verdad es que no son pocos. Este efecto se le atribuye al aumento del calcio y a la acidificación y a la disminución del citrato en la orina. Estos datos no se han podido reproducir en adultos y los resultados de otros estudios con dietas altas y bajas en proteína animal arrojan resultados contradictorios. Aun así, por la posibilidad de un aumento del riesgo de cálculos renales a largo plazo, conviene animar a los pacientes a hidratarse adecuadamente.


El estado de cetosis puede producir daño hepático


No creo que la toxicidad hepática sea uno de los temores habituales con este tipo de dietas. Existe un estudio muy limitado hecho con roedores y la idea de que el hígado tiene que modificar su funcionamiento y algunas vías metabólicas, y que esto podría resultar dañino. Lo cierto es que no está nada claro que esto sea perjudicial a largo plazo. De hecho, se acumula la literatura en la que se comprueba la seguridad hepática con estas dietas.

Por otro lado, la causa más frecuente de hipertransaminasemia, hepatopatía crónica y cirrosis criptogénica en los países desarrollados es el hígado graso no alcohólico (HGNA). Tanto que uno de cada 4 adultos y uno de cada 10 adolescentes lo padecen. Se sabe que el HGNA está fuertemente asociado al síndrome metabólico, a la diabetes y al riesgo cardiovascular y que es la fase inicial de la cascada que evoluciona a cirrosis y cáncer hepáticos.

La lipogénesis de novo parece estar implicada en el desarrollo del HGNA. Al mismo tiempo, el exceso de fructosa y de HC refinados son importantes inductores de la lipogénesis. Por eso, aunque la pérdida de peso y la restricción calórica son medidas efectivas en el HGNA, parece lógico que una dieta que limite la carga glucémica y de fructosa sea ventajosa para reducir la grasa hepática y la resistencia a la insulina (1, 2, 3).

Por lo tanto. No parecen existir buenos motivos para temer a estas dietas desde el punto de vista de la hepatotoxicidad. Más bien al contrario.


La cetosis mantenida puede provocar pérdida de masa muscular


La idea de que la cetosis mantenida puede dar lugar a pérdida de masa muscular tiene su base fisiopatológica en que las dietas bajas en HC reducen los niveles de la Insulina (hormona anabolizante que favorece la síntesis de glucógeno, la lipogénesis y la síntesis proteica muscular) y aumentan los niveles de glucagón (con el efecto contrario, catabólico, glucogenolítico, lipolítico y proteolítico). Esto se suma a un estudio antiguo, con una metodología un tanto desacertada y los hallazgos por DEXA e impedanciometría de disminución de masa muscular en algunos estudios. La disminución de la masa muscular se explica por la depleción del glucógeno y disminución del líquido intracelular. No parece tener nada que ver con la proteolisis.

Lo que dicen en realidad los estudios es que las dietas muy restrictivas en HC producen pérdidas muy importantes de peso a expensas de masa grasa, con un efecto preservador de la proteína muscular. En algún estudio, con estímulo deportivo de por medio, se constata, incluso, un aumento de la masa magra.

¿Y cómo afectan todas estas modificaciones metabólicas y la depleción de glucógeno y la deshidratación muscular al rendimiento? Este es un debate muy complejo que está lejos de estar resuelto. Probablemente influyan factores individuales y del tipo de deporte, pero solo quiero traer alguna muestra de cómo estas dietas son perfectamente compatibles con un rendimiento deportivo normal en algunos casos. Y esto habla muy en contra de efectos catabólicos negativos a nivel muscular.

  • En este estudio con 8 gimnastas y 30 días de dieta cetogénica se observa una ligera pérdida de peso a expensas de masa grasa, sin pérdida de masa magra y sin afectar en absoluto al rendimiento en ejercicios afines a los de su disciplina deportiva. Resulta muy interesante este cambio en la composición corporal cuando se parte de porcentajes de masa grasa tan bajos como el 8%, donde la pérdida de peso suele dar lugar a catabolismo muscular.
  • Otro estudio similar. 10 semanas de dieta cetogénica en hombres en un programa de entrenamiento de fuerza. Cambios favorables en la composición corporal que no afectan a la masa magra ni al rendimiento deportivo.
  • Y en deportistas de larga distancia? Depende. Hay estudios para todos los gustos. Solo quiero rescatar un dato muy interesante de éste, que de alguna manera a conseguido dar con 10 atletas de muy larga distancia y de alto nivel, que han adoptado un patrón de alimentación cetogénico y lo han mantenido durante un promedio de 9 a 36 meses. Supongo que algo favorable notarían en su rendimiento.

Hay más ejemplos, pero creo que es suficiente.

Por lo tanto, a falta de una evidencia firme, las dietas muy bajas en HC parecen preservar, y no degradar, la masa muscular. Se desconoce el motivo para este efecto preservador de la proteína, pero se ha barajado la posibilidad de que se deba a un estímulo adrenérgico, al efecto de la hormona del crecimiento (GH), a los propios cuerpos cetónicos, al aumento de la proteína en la dieta o al efecto de la leucina. Sea por lo que sea, no solo hay Insulina y Glucagón en el cuerpo.

Queda pendiente para una última entrada el plato fuerte. Daño renal, riesgo cardiovascular y longevidad. El post de mayor compromiso.

Enlace al resto de entradas de la serie:

Seguridad de las dietas bajas en HC y cetogénicas. Primera parte

By | Alimentación, Diabetes | One Comment

Pensaba que la seguridad de las dietas bajas en hidratos de carbono (HC) e, incluso cetogénicas, era un tema ya superado. Pero últimamente he comprobado en varias ocasiones que esto no es así. Me llegan mensajes de advertencias a mis pacientes, por parte de personal sanitario, sobre lo inconveniente de mis recomendaciones nutricionales.

En el post previo ya expliqué los beneficios de la dieta baja en HC en los pacientes diabéticos. Ahora quiero dejar bien clara la seguridad de este tipo de dietas.

Me dirijo, sobre todo, a mis pacientes. Me veo en la extraña situación de tener que justificar lo que hago y quiero que sepan que solo intento lo mejor para ellos. Encontrarán que el lenguaje se vuelve bastante técnico en algunos puntos, pero es que también quería aprovechar para dirigirme a cualquier sanitario interesado y a todos aquellos que intentan convencer a los pacientes que no deben probar una forma de alimentación como esta.

He intentado identificar todos los temores que pueden despertar este tipo de dietas y he encontrado los siguientes:

  1. La fama de dieta milagro que no es sostenible a largo plazo
  2. La malnutrición por restricción de alimentos
  3. El riesgo de cetoacidosis
  4. El riesgo de cólicos biliares
  5. El riesgo de cálculos renales
  6. La pérdida de masa muscular
  7. El riesgo de daño hepático
  8. El riesgo de daño renal
  9. La dislipemia y el riesgo cardiovascular
  10. La disminución de la longevidad

No sé cuál es el argumento en cada caso y, por lo tanto, presentaré los contraargumentos para todos ellos y terminaré con los verdaderos riesgos de la dieta. El riesgo de hipotensión, de deshidratación y de hipoglucemia por sobremedicación, que bien gestionados, son evidentes beneficios clínicos.

Acepto de buen agrado estar equivocado en mis conclusiones y muy dispuesto a cambiarla si alguien me convence con buenos argumentos.


Las dietas bajas en HC y cetogénicas son una dieta milagro más, que no se mantiene a largo plazo


Es cierto que mucha gente no va a mantener la dieta a largo plazo. Hay distintos motivos: insatisfacción, precio, dificultades para conciliarlo con lo cotidiano, dificultades para controlar los impulsos… Esta falta de adherencia explica por qué los beneficios de la dieta no se expresan en su totalidad en algunos estudios. Sin embargo, mi propia experiencia y la lectura de otras experiencias y casos, dejan bien claro que son muchas las ocasiones en las que el individuo encuentra muy satisfactoria y fácil de seguir la dieta. Incluso los que no la hacen de forma estricta, tienen la posibilidad de cambiar ciertos hábitos.

También hay que tener en cuenta que muchas de las personas a las que les recomendamos la dieta, han sido incapaces de adherirse a la dieta estándar que se les administra en los ambulatorios. ¿Será también ésta una dieta milagro?

Os sugiero que leáis este estudio. Es una buena muestra de cómo la dieta puede mantenerse indefinidamente junto a sus beneficios y de cómo los resultados a largo plazo dependen de la adherencia.


Se corre el riesgo de malnutrición por limitar en gran medida la ingesta de frutas y verduras con sus vitaminas, minerales y fibra


Sin entrar en la discusión del verdadero aporte nutricional de los distintos tipos de fibra, no es cierto que una dieta cetogénica limite en gran medida la ingesta de verduras, y es compatible con una ingesta moderada de determinados tipos de fruta. ¿En cualquier caso, alguien puede decirme si echa de menos algún nutriente en esta lista de alimentos?

Lechuga, acelgas, espinacas, cardo, puerros, cebolla, zanahoria cruda, coliflor, brócoli, calabacín, calabaza, pepino, tomate, pimiento, aceitunas, aguacate,  carne de vaca, cerdo, ciervo, potro, conejo, pollo, hígado, paté, pescados blancos, azules, marisco, huevos, quesos, nueces, avellanas, almendras, nueces de macadamia, piñones, chocolate negro, café, té, caldos, mantequilla, aceite de oliva.

Lo imaginaba. Yo tampoco.

Por otro lado, el hidrato de carbono de la dieta tiene una función únicamente energética. Mientras no haya malnutrición calórica y, teniendo en cuenta que no existe el hidrato de carbono esencial, la inclusión de tubérculos, harinas, azúcares… independientemente de la fuente de la que procedan (sí, incluso cuando vienen de las galletas María de toda la vida), hacen disminuir la densidad nutricional por calorías ingeridas y, por lo tanto, las posibilidades de que una dieta no supervisada incurra en algún tipo de déficit nutricional. No digo nada, si además, se limitan las calorías o las cantidades.


La cetosis es peligrosa porque acidifica la sangre y hay riesgo de cetoacidosis


Suponer que la capacidad de una dieta, que puede ser normal en determinadas civilizaciones actuales o pasadas, tiene una capacidad sobre el pH mayor que la de nuestro sistema buffer, es mucho suponer. En este reciente estudio con deportistas de élite se comprueba cómo una dieta cetogénica de 21 días no produce ninguna alteración en el equilibrio ácido-base (pH, lactato y bicarbonato). O en este otro estudio con 20 pacientes obesos, en los que se consigue una pérdida media de peso de 20 Kg en 4 meses y en los que tanto el pH, como el bicarbonato y el anion gap se mantuvieron en el rango normal durante todo el estudio.

Por lo demás, no creo que a estas alturas exista mucho debate sobre la diferencia entre cetosis y cetoacidosis. Pero tengo un ejemplo que ilustra perfectamente esta diferencia.

En el shock cardiogénico la acidosis láctica se produce porque el corazón no es capaz de aportar suficiente oxígeno para que los requerimientos energéticos se satisfagan de forma aeróbica. Esta es una situación sin escapatoria y patológica. O mejora el corazón o la acidosis progresa. En la acidosis láctica que se produce con esfuerzos intensos, la propia fatiga se impone como mecanismo de protección para limitar la profundidad de ese estado metabólico. A diferencia del shock cardiogénico, esta es una respuesta fisiológica con capacidad de autorregulación.

De la misma manera, la cetosis es una respuesta fisiológica ante determinados estímulos como la restricción de HC o el ayuno y la cetoacidosis es un estado metabólico patológico que se produce en situaciones de déficit de insulina y, últimamente, en relación al uso de iSGLTs (un tipo de medicamento antidiabético). Los niveles de cuerpos cetónicos que se alcanzan con la dieta cetogénica pueden ser de hasta 3 mmol/L. Con ayunos de 1 semana, hasta 7 mmol/L. Estas cifras están lejos de los >15-25 que se observan en la cetoacidosis. Pero además, en una situación normal, la propia elevación de cuerpos cetónicos estimula la insulina como mecanismo de autorregulación para evitar la cetoacidosis. Así que tranquilidad.

Creo que por ahora es suficiente. No quiero aburrir a nadie. En la próxima entrada resolveremos las dudas sobre el riesgo de cólicos biliares, cálculos renales, la proteolisis muscular y el riesgo de daño hepático y, en una tercera y última entrada hablaremos del riesgo de daño renal, el riesgo cardiovascular y la longevidad.

Enlace al resto de las entradas de la serie:

Dietas bajas en HC y cetogénicas en diabetes tipo 2. Beneficios

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Pequeño prólogo

Llevo años adoptando un tipo de alimentación más o menos restrictivo en hidratos de carbono (HC). No soy diabético ni tengo un síndrome metabólico, pero me permite mantener una composición corporal adecuada sin necesidad de esforzarme. Ya había probado a reducir las calorías y las grasas con anterioridad, pero ni me resultaba satisfactorio, ni conseguía los resultados que quería.

A la vez, el interés por este tipo de dietas a aumentado de forma muy importante en la comunidad médica y se han ido acumulando las publicaciones que constatan sus beneficios en una miríada de situaciones clínicas. Sobre todo, en el control metabólico de la diabetes y en el síndrome metabólico. El Dr. Iñaki Marijuan, con una experiencia acumulada de 11.000 pacientes, llevaba años advirtiéndome de ello.

Poco a poco, empecé a ignorar las recomendaciones y los panfletos con consejos de la consulta y a prescribir una dieta baja en HC y alta en ácidos grasos a los pacientes con diabetes y síndrome metabólico. El feedback fue inmediato y muy positivo. Pocas veces he tenido la sensación de hacer algo con efectos tan tangibles en la consulta.

Cada vez eran más los candidatos, y explicarles bien la dieta me llevaba mucho tiempo. Así que me tuve que organizar. No tardé nada en encontrar una enfermera dispuesta a colaborar ofreciendo su tiempo a cambio de nada. Itziar Muguruza lleva más de 30 años educando en alimentación y estilo de vida saludable a distintos pacientes y casi 8 años en la rehabilitación cardiaca. Por fin siente que está dando el consejo adecuado. Así empezamos un proyecto del que ya se ha beneficiado un buen número de pacientes y cada vez son más los que llaman a la puerta solicitando esta intervención.

Lógicamente, una iniciativa de este tipo requiere comprobar que realmente funciona. Muchos ya lo han hecho, pero ahora había que hacerlo en nuestro medio y con esta fórmula de escasísimos recursos. La pregunta era: ¿Podemos alcanzar resultados tan buenos como los que están consiguiendo otros profesionales con este tipo de dietas en nuestros pacientes ambulatorios? Así he acabado redactando el proyecto de un estudio para su aprobación por el comité de ética. Aprovecho los contenidos de la justificación del estudio para contar las bondades de la dieta en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Los próximos 3 posts están dedicados a explicar la seguridad de este tipo de dietas.

Espero que sirva para que más médicos y pacientes consideren esta forma de alimentación como la aliada ideal en el tratamiento de la diabetes.  

Introducción:

La DM2 es una enfermedad metabólica de etiología multifactorial (no se explica por una sola causa) y, a la vez, un reconocido factor de riesgo cardiovascular (FRCV) que puede acortar la vida hasta 10 años por sus complicaciones macro y microvasculares y por el desarrollo de miocardiopatía diabética.

Antes del descubrimiento de la insulina y de identificar al hiperinsulinismo y la resistencia a la insulina como elementos fisiopatológicos de la DM2, la enfermedad se trataba con dietas bajas en HC. Al descubrir la Insulina en 1921, la recomendación de restringir los HC se hizo cada vez más laxa. Se había descubierto la forma de controlar los niveles de glucosa sin necesidad de limitar los HC en la dieta. En 1971 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) declaraba que no había motivos para restringir agresivamente los HC en la dieta. Nunca se presentó la evidencia que respaldara este cambio en las directrices ni tampoco parece que existiera ningún ensayo clínico que lo justificara. Pero se produjo el cambio y la dieta estándar pasaría a estar compuesta por un 45-65% de Cal a partir de los HC.

En los últimos años, la prevalencia de la enfermedad está aumentando hasta magnitudes de auténtica pandemia y también los costes directos e indirectos de la misma. Es una enfermedad que le sale muy cara a la sociedad, tanto en dinero como en salud. Por lo tanto, parece lógico buscar y aplicar estrategias que prevengan la progresión, e idealmente, que reviertan la DM2 y reducir así las complicaciones, la necesidad de tratamientos y los costes.

Hasta la actualidad, la DM2 se ha considerado una enfermedad progresiva y con pocas posibilidades de reversión fuera del contexto de la cirugía metabólica o de dietas de seudoinanición. La cirugía metabólica es una intervención invasiva con importantes efectos secundarios y las dietas muy hipocalóricas no son sostenibles a largo plazo. Por otro lado, hasta el desarrollo de los iSGLTs y los aGLPs (nuevos fármacos para diabéticos), el tratamiento farmacológico antidiabético ha demostrado tener un escaso efecto en el pronóstico de los pacientes con DM2.

Esta impotencia ante la evolución de la enfermedad ha hecho que las estrategias terapéuticas en la DM2 estuvieran orientadas al control glucémico y al manejo de los FRCV fundamentalmente. Aquí es donde la dieta constituye un pilar fundamental en el tratamiento del paciente diabético. Las sociedades científicas más influyentes aconsejan de forma preferente la dieta mediterránea u otras alternativas bajas en grasas saturadas y azúcares añadidos. Están basadas en vegetales, frutas, legumbres, granos integrales, semillas, pescado, carnes magras y lácteos desnatados. En los casos en los que se busca pérdida de peso, recomiendan además, la restricción forzada de calorías y grasas, con el fin de conseguir un balance energético negativo (1, 2). A día de hoy, la ADA reconoce que no existe evidencia para aceptar una proporción de macronutrientes como ideal y que ésta y el patrón de alimentación deben individualizarse teniendo en cuenta las características y preferencias de los pacientes. Desde 2008, las dietas bajas en HC han sido uno de los patrones dietéticos aceptados por la ADA y que también consta en el actual documento de consenso conjunto de la ADA y la Asociación Europea para el Estudio de Diabetes (EASD).

Las dietas bajas en HC pueden contemplar distintos grados de restricción en la ingesta de HC (menos que antes, menos de 150 gr…). Las dietas cetogénicas, con ingestas de HC de menos de 20-50 gr diarios, están en el extremo más restrictivo del espectro.

Beneficios de la dieta baja en HC en el control metabólico de la diabetes:

Los mecanismos fisiopatológicos de la DM2 implican hiperinsulinismo y resistencia a la insulina, por lo tanto, el uso de insulina exógena o fármacos que la incrementen (Sulfonilureas p.e.) es contraproducente. Además, se sabe que la hiperinsulinemia es un factor independiente de riesgo cardiovascular (1, 2). Por lo tanto, el tratamiento de la DM2 debería perseguir reducir los niveles de insulina en vez de aumentarlos.

Una comida sin HC apenas eleva la glucosa en sangre tras la ingesta. Por eso, la restricción dietética de HC tiene un efecto muy favorable en el control de la glucemia y en la respuesta insulínica. Así, las dietas bajas en HC reducen la hiperinsulinemia independientemente de la pérdida de peso. Pero además, la pérdida de peso que inducen supone un mecanismo adicional para reducir el hiperinsulinismo y la resistencia a la insulina (ref).

Esta es la justificación teórica de la dieta. Pero funciona?

El interés de los últimos años por este tipo de dietas ha dado lugar a un montón de estudios y publicaciones. Se han probado distintos grados de restricción de HC en distintos ensayos clínicos controlados y randomizados y, en general, se constata que cuanto mayor es la restricción, mayor es el control metabólico de la DM2. Reducir los HC ha demostrado beneficios en el control glucémico independientes de la pérdida de peso y que dan lugar a disminución de la necesidad de medicación antihiperglucemiante. De la misma manera, estudios de práctica clínica y no randomizados con dietas cetogénicas en pacientes con DM2 constatan mejorías en el control glucémico, en la necesidad de fármacos y en los niveles de TG séricos entre otros beneficios (ref).

El estudio de Hallberg et al. se ha convertido en un referente en este campo. Evalúa el efecto de un programa de educación y seguimiento intensivos con una dieta cetogénica en 262 individuos. Consiguen una reducción de la HbA1c del 1.3% junto a una pérdida de peso del 12% y con reducción o eliminación de la insulina en el 94% de los pacientes y de las sulfonilureas en el 100% de los pacientes, además de otros medicamentos. El dato más impactante es que consiguen la remisión de la DM2 en el 60% de los pacientes (sin medicación o solo con Metformina) (1, 2). Estos resultados no son aplicables al paciente que se tiene que encargar autónomamente de su alimentación durante toda su vida, pero son una buena muestra del verdadero potencial de la dieta cetogénica en el tratamiento de la DM2.

Datos de registros de pacientes que se adhieren de forma voluntaria a dietas bajas en HC sugieren que la remisión de la diabetes y la pérdida de peso es sostenible cuando la dieta pasa a formar parte del estilo de vida. O dicho de otra manera, los resultados a largo plazo parecen depender de la motivación/satisfacción y la adherencia a largo plazo (ref).

Beneficios en la pérdida de peso y otros FRCV:

Un muy alto porcentaje de pacientes diabéticos tienen sobrepeso u obesidad (85% y 55% respectivamente) y perder peso es uno de los objetivos principales del tratamiento.

Los beneficios de este tipo de dietas en la pérdida de peso se conocen, al menos, desde 1860 (1, 2). Desde entonces este tipo de dietas han rendido igual o mejor que las dietas bajas en grasas en lo que respecta a la pérdida de peso (1, 2, 3, 4, 5). Incluso específicamente en pacientes con diabetes (1, 2, 3) y cuando la ingesta se hace a voluntad (sin limitar las raciones o las calorías).

Aunque se desconocen los mecanismos exactos, las dietas bajas en hidratos de carbono y cetogénicas parecen producir una disminución espontánea del apetito y de la ingesta de calorías (ref). Esto puede ser por los propios cuerpos cetónicos, por el aumento de la proteína y la grasa en la dieta, la reducción de las hipoglucemias de rebote o a la reducción de HC que regulan la ingesta por mecanismos hedónicos y totalmente independientes del ciclo hambre-saciedad. Aunque tampoco se sabe como, algunos estudios constatan mayor pérdida de peso con la restricción de HC cuando se comparan dietas con las mismas calorías. Esto sugiere que podría haber ventajas adicionales con estas dietas para la pérdida de peso (ref).

En cuanto al resto de los factores de riesgo cardiovascular, con las dietas bajas en HC y altas en Ac grasos, se ha constatado una mayor reducción de los triglicéridos y un aumento del HDL con respecto a las dietas bajas en ácidos grasos. Los efectos sobre los niveles de LDL son muy variables pero el fenotipo de estas lipoproteínas se torna menos aterogénico, con un menor número de partículas y mayor reducción de ApoB. También mejoran los marcadores inflamatorios, la presión arterial y los indicadores de hígado graso no alcohólico (1, 2, 3).

Conclusiones:

Las causas de la DM2 son múltiples y no del todo conocidas. La dieta es solamente una de ellas. Por supuesto, la restricción de los HC no es la cura de la DM2. Pero incluso aunque la dieta no sea la causa principal de la diabetes en un individuo concreto, estoy convencido de que esta es la intervención nutricional con el mayor potencial para controlar las alteraciones metabólicas de los diabéticos y que sabemos que están implicadas en las complicaciones de la enfermedad:

  • Hiperinsulinismo y resistencia a la insulina.
  • Hiperglucemia
  • Hipoglucemias
  • Variabilidad glucémica
  • Obesidad abdominal
  • Dislipemia aterogénica
  • Hipertensión arterial
  • Inflamación sistémica de bajo grado
  • Necesidad de más y más fármacos…

No existe una buena razón para no ofrecer este tipo de dietas como primera alternativa a nuestros pacientes diabéticos. A no ser que sean tóxicas o perjudiciales por otros motivos.

Voy a dedicar los próximos 3 posts a explicar la seguridad de la restricción de los hidratos de carbono, incluso cuando se sustituyen por distintos ácidos grasos y se llevan hasta el punto de la cetosis.

Enlace a las entradas sobre seguridad de las dietas bajas en HC en pacientes con diabetes tipo 2: