El pasado agosto se publicó en The Lancet un subestudio del estudio PURE titulado: Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort studyExcrección urinaria de sodio (Na), presión arterial (PA), enfermedad cardiovascular (ECV) y mortalidad: un estudio epidemiológico de cohortes prospectivo a nivel comunitario.

Está publicación no me ha podido ser más oportuna.  Los resultados están en perfecta sintonía con otros estudios y metaanálisis previos y me viene de perlas para completar la serie de posts sobre la sal que tenía pendiente. Los argumentos epidemiológicos en contra de las recomendaciones oficiales de ingesta de Na. Termino la entrada con las conclusiones finales y las recomendaciones de ingesta de sal para los pacientes.

El estudio:

El PURE (The Prospective Urban Rural Epidemiology study) es un gran estudio epidemiológico prospectivo que lleva 12 años en marcha y que lleva incluidos  225.000 individuos de 25 países de los 5 continentes.  Pretende aclarar la relación entre la urbanización y los factores de riesgo primordiales (dieta y ejercicio), factores de riesgo principales y la ECV.

Este subestudio, con un seguimiento medio de 8.1 años, evalúa la relación entre la ingesta de Na y la PA, los eventos cardiovasculares y la mortalidad. Para ello cogieron a individuos de entre 35 y 70 años sin ECV previa y estimaron la ingesta de Na y K a partir de muestras de orina de la mañana. Así, pudieron estudiar la correlación entre la ingesta de estos nutrientes con la PA en 369 comunidades diferentes (con casi 96.000 individuos) y con la ECV y la mortalidad en 255 comunidades (con 82.500 individuos). Se utilizaron datos de nivel individual para hacer un ajuste por múltiples factores de confusión.

Algunos datos groseros del estudio, que no son nuevos, pero sí interesantes:

  • El 80% de las comunidades Chinas tenían una ingesta de Na de >5 gr.
  • El 84% de las comunidades de otros países tenían ingestas de entre 3 y 5 gr.
  • Solo el 5% de las comunidades consumían <2,5 gr, que sigue siendo bastante más de los 2 gr recomendados por la OMS. Esto es un buen reflejo de lo imposible que parece conseguir los objetivos que nos proponen las guías.

En el estudio se hacen multitud de correlaciones. Os resumo las que considero más importantes. Si os aburren los datos, saltaros las explicaciones de las gráficas. El mensaje importante no se pierde.

Relación entre la ingesta de Na y la PA sistólica a nivel de centros (A), subcentros (B), comunidades (C) y a nivel individual (D). Por cada gramo adicional en la ingesta de Na se constata un aumento de casi 3 mmHg en la PA sistólica. La asociación entre la ingesta de Na y la PA fue positiva, amplia y significativa en las comunidades con ingestas de Na de más de 5 gr pero no por debajo de los 5 gr. La relación con la PAD fue similar y no hubo correlación entre la ingesta de K y la PA.

255 comunidades y 255 puntos. Asociación positiva entre la ingesta de Na y los eventos cardiovasculares (A): 0.66 eventos por cada 1000 personas-años y por cada aumento de 1 gr de Na. La ausencia de una relación lineal con los eventos implica que éstos disminuyen con el aumento en la ingesta de Na en el primer tercil, no aumentan en el tercil medio y aumentan de forma NO significativa en el tercer tercil. En la gráfica B se puede apreciar cómo este aumento de los eventos se produce fundamentalmente a expensas de los ictus, que aumentan únicamente en las comunidades con ingestas de > 5g de Na (1 ictus por cada gr de Na en cada 1000 pac-años). Fijaos en la relación inversa entre la ingesta de Na y los infartos (C) (a expensas del primer tercil) y la mortalidad (D) (a expensas de los 2 primeros terciles).

Esta última gráfica nos muestra la total ausencia de relación entre la combinada de mortalidad total y eventos cardiovasculares con la ingesta de Na. En los 2 primeros terciles sí que existe una tenue relación inversa.

Hubo una fuerte asociación con el ictus en las comunidades chinas (puntos rojos) con ingestas superiores a 5,08 gr de Na que no se constató en comunidades no chinas (puntos turquesa) o en comunidades Chinas con ingestas inferiores a 5 gr.

255 comunidades o puntos tras ajuste multivariable que muestra los terciles en la ingesta de K y su asociación con la ECV (A), el ictus (B), el infarto agudo de miocardio (IAM) (C) y la mortalidad total (D). A destacar la asociación lineal inversa entre la ingesta de K y la ECV.


Por lo tanto. Según este estudio, solo se encuentra una asociación con más ECV con ingestas de Na por encima de los 5 gr diarios. Fundamentalmente a expensas de los ictus en poblaciones chinas. Por el contrario, las ingestas inferiores a los 4,4 gr están asociadas a un incremento en los eventos y la mortalidad.


La naturaleza observacional del estudio no permite suponer que reducir o aumentar la ingesta de sal vaya a cambiar las cosas, pero la posibilidad de poder hibridar los resultados de comunidades con los individuales y corregir por múltiples factores de confusión, elimina una parte importante del ruido en torno a la ingesta de Na en las distintas comunidades. Además, los resultados de este estudio son perfectamente coherentes con los datos epidemiológicos de otros estudios y metaanalisis que muestran relaciones en J (mejor pasarse que quedarse corto) y otros, como el NHANES, que muestran relaciones inversas (cuanto más Na, mejor) con la ECV. Lo mismo pasa con los infartos y con la mortalidad.

Otras consideraciones

Cabe preguntarse si el comportamiento en J es aplicable a todos los individuos o el incremento del riesgo con las ingestas elevadas de Na se produce sólo en algunas poblaciones. Por ejemplo, en el PURE, los eventos solo aumentan en poblaciones Chinas. En este otro metaanalisis, resulta muy interesante comprobar lo que sucede al considerar por separado a pacientes hipertensos y normotensos.

Mientras que las ingestas de más de 7.5 gr de Na incrementan los eventos en pacientes hipertensos, no pasa lo mismo con pacientes normotensos. En estos, ingestas de 12 gr de Na (30 gr de sal) muestran la misma tasa de eventos que ingestas de 4 gr.

Las recomendaciones oficiales de limitar el Na a <2g al día están basadas fundamentalmente en estudios que evalúan el efecto de la reducción de Na en la PA en individuos y estudios epidemiológicos, como el INTERSALT, que relacionan las ingestas bajas en Na con cifras más bajas de PA. Las limitaciones metodológicas del INTERSALT son tan descaradas que resultan más morbosas que ofensivas (para los interesados, el post sobre la sal de lameteoqueviene lo cuenta genial). Sin embargo, las estrategias poblacionales de reducción de Na nunca han conseguido los objetivos de menos de 2 gr/d, y mucho menos reducir la PA o los eventos. Tampoco existen ensayos clínicos o estudios epidemiológicos que demuestren que ingestas de <3 gr de Na produzcan beneficios pronósticos con respecto a las ingestas de 3-5 gr.

Y algo muy importante. Al igual que en otros estudios, en este subestudio del PURE la asociación entre la ingesta de Na y los eventos es igual al corregir por la PA y, por lo tanto, no depende de esta. A la vista de esto, no parece acertado el argumento de la OMS de reducir la sal para reducir la PA y, con esta, los eventos.

Quiero acabar con las ideas principales de una publicación que me ha encantado:

Cuando la ingesta de Na se estima a partir de la orina de 24 horas, se comprueba una distribución normal de ingesta de NA muy robusta en la población, con una media de 3.600mg/d y un rango normal de 2.600-5.000 mg/d. Una media obtenida consistentemente durante más de 5 décadas y en 45 países y múltiples grupos étnicos. Este rango coincide con el intervalo de menor incidencia de eventos y mortalidad de los estudios epidemiológicos con curva en “J”. Los eventos aumentan con ingestas por debajo de los 2,5 gr y por encima de los 5 gramos. Como veis, el PURE encaja bien en esta ecuación. Curiosamente, el umbral de los 2,5 gr de Na, coincide con el de las respuestas neurohumorales que garantizan el adecuado control de los líquidos del organismo: la “sed por la sal” y las respuestas hormonales para ahorrar sal y agua y aumentar la PA. Si hacemos caso a nuestra “sed por la sal”, evitaremos estas respuestas hormonales, que como ya vimos en el post previo, nos son perjudiciales. Qué es lo que pasaría si la OMS le dijera a la población mundial que no bebiese más de medio litro de agua al día. Pues exactamente lo mismo que si le dice que consuma 2 gr de Na al día. Que va a hacer caso omiso y seguir consumiendo el Na y el agua que le dicte su naturaleza. Entre 2.600 y 5.000 mg al día. Tal y como sigue haciendo.

Me siento como cuando colocas la última pieza de un puzzle. De repente, todo encaja.

Conclusiones y recomendaciones:

Aunque no se puedan dar cifras categóricas de ingesta óptima de Na, podemos usar como ejemplo, la referencia de 2,6 y 5 gr, que coincide con la distribución normal de excreción de Na en la orina. No sé si habría que recordar que esto equivale a 6 y 12,5 gr de sal porque no conozco a nadie que sepa calcular la sal que ingiere y, sobre todo, porque dudo mucho que sirva de algo. Nuestro cuerpo tiene los recursos para equilibrar la ingesta de sal de forma que caiga dentro del rango saludable.

Por lo tanto, la conclusión a la que he llegado y transmito a mis pacientes a modo de recomendaciones es la siguiente.

  • No comas comida procesada. Además de un incremento antinatural en la ingesta de sal, puede hacer aumentar tu PA por otros motivos y provocarte distintos problemas de salud. Si tienes dudas de lo que es procesado y lo que no, te sugiero que vayas a hacer la compra al mercado (fruterías, pescaderías, carnicerías) en vez de al supermercado. Y cuidado con el pan. No he dicho panaderías.
  • Añade sal al gusto. Hazle caso a las señales que te manda el cuerpo. Hasta ahora parece que ha demostrado ser bastante más sensato que las sociedades científicas.
  • Haz de las verduras tu primer plato e incluye frutas en tu dieta. Aumentará considerablemente tu ingesta de K. Sea o no la causa de los beneficios, siempre sale guapo en la foto.
  • Si eres hipertenso, vigila tu PA. Solamente limitando los alimentos procesados, podría mejorar o, incluso, normalizarse. Independientemente de lo que hagas con la sal. Si eres de las pocas personas que experimentan elevaciones de la PA con la sal, discute con tu médico si esta elevación de la PA es verdaderamente importante y, si lo es, modera ligeramente la ingesta de sal.
  • En los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) nos encontramos con que, por una parte, la evidencia parece decirnos que limitar la sal no es conveniente. Sin embargo, el aumento brusco de la ingesta de sal puede implicar cambios bruscos en el volumen de sangre y descompensar la IC. Por lo tanto, más importante que limitar agresivamente la ingesta de sal es evitar los cambios bruscos en la ingesta vigilando los alimentos con importantes cantidades de sal, como queso, aceitunas, anchoas, embutidos…
  • Las consideraciones sobre la ingesta de Na en los pacientes con problemas renales son más complejas y requieren consejo individualizado por un especialista en nefrología.

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