Desde que la vida se abrió camino fuera del mar hace miles de millones de años, el código genético de los seres vivos se ha perfeccionado para garantizar la homeostasis del sodio (Na). Se ha hecho tan bueno en ésto, que su concentración en el plasma es uno de los parámetros más constantes de nuestra fisiología. Por su ubicuidad en el organismo, está implicado prácticamente en todos los procesos fisiológicos y en el funcionamiento celular en general. Es importante en el mantenimiento del volumen de los distintos líquidos, en el mantenimiento del equilibrio ácido-base, el funcionamiento del sistema nervioso, la contracción muscular, el sistema inmunológico y un largo etc.

Desde el punto de vista nutricional, el Na es un micronutriente esencial. Ésto significa que no podemos producirlo y, por lo tanto, debemos consumirlo. El gusto por la sal es uno de los mecanismos que han desarrollado los animales para garantizar la ingesta adecuada de Na. Sin embargo, las sociedades científicas nos insisten en que ignoremos este instinto y no consumamos más de 5-6 gr de sal al día.

El efecto de la reducción del Na dietético en la PA

Como el organismo se ha perfeccionado tanto para mantener constante la concentración de NA en el plasma, cuando restringimos la sal en la dieta, el volumen plasmático puede disminuir en un 10%. Con esto ya conseguimos esa ansiada reducción de la presión arterial (PA) que, en teoría, y solo en teoría, reduciría un montón las muertes, los ICTUs y los infartos.

Sin embargo, la relación entre la ingesta de sal y la PA, no está tan clara. Del sin fin de estudios disponibles en este campo, en algunos la PA disminuye, en otros aumenta y en otros no pasa nada de nada.

La misma Sociedad Europea de Cardiología (ESC) reconoce que la relación entre la ingesta de sal y la PA es controvertida. O como dice el COMA (comité sobre los aspectos médicos de las políticas alimentarias) “La ingesta de grandes cantidades de sal se ha visto frecuentemente asociada con la prevalencia de hipertensión arterial en comunidades, pero no se ha establecido el mecanismo por el que la ingesta de sal pudiera derivar en el desarrollo de hipertensión”. Hay muchos otros elementos que pueden actuar como factores de confusión en esta relación, algunos dietéticos (como la ingesta de Magnesio, Potasio o los hidratos de carbono refinados) y otros fisiológicos, como los mecanismos encargados de mantener constante el volumen plasmático, la sangre que bombea nuestro corazón cada minuto y, por lo tanto, también la PA.

Pero nos vamos a poner en el más sencillo de los casos. Vamos a dar por hecho que la PA baja al reducir el Na en la dieta. Mirad cuanto:

Este es un metaanálisis bastante reciente (JAMA 2013) que se utiliza como referencia para cuantificar el efecto de la reducción de sal sobre la PA. Vamos a ignorar el hecho de que uno de los autores principales es quizás la persona más interesada en demostrar resultados favorables (MacGregor GA) y que se recurrió a argucias estadísticas que magnificaban de forma importante los resultados (si queréis ver en qué consiste esta manipulación de los datos, el Blog de “la meteo que viene” en su entrada sobre la sal nos lo explica con detalles).

Según este metaanálisis, reduciendo la ingesta de sal en 4.4 gr/día disminuye la PA sistólica 4.2 mmHg y la diastólica 2.1 mmHg en la población general (5.4 y 2.8 mmHg en hipertensos y 2.4 y 1 mmHg en normotensos, las sistólicas y las diastólicas respectivamente).

En otro metaanálisis anterior con el mismo autor de por medio, la reducción de 6 gr de sal en la dieta, que sería el equivalente a reducir la ingesta de sal a la mitad aproximadamente, equivalía a reducir 7 mmHg la PA sistólica y 4 mmHg la PA diastólica en hipertensos y 3.5 mmHg la PA sistólica y 1.5 mmHg la PA diastólica en normotensos.

Entre vosotros y yo. Yo casi no soy capaz de afinar tanto cuando tomo la tensión arterial manualmente. Pero tampoco me importa demasiado porque, incluso los aparatos automáticos que recomendamos a los pacientes, tienen un error de 3 mmHg que se considera insignificante. Por no hablar de lo que varía la PA de una toma a otra en cuestión de minutos o de las diferencias entre los dos brazos. Ahora ya os podéis hacer una idea de la importancia tan espectacular del poder antihipertensivo de reducir la sal en la dieta.

En el post previo hice un especial énfasis en que la propia OMS reconoce que los beneficios esperables de la reducción del NA dietético se deben única y exclusivamente a su efecto en la PA. Pero resulta que no solo hay presión arterial en el cuerpo. La reducción del Na dietético produce alteraciones a muchos otros niveles. En concreto, aumenta la actividad de varios sistemas hormonales que están claramente relacionados con un peor pronóstico y que nunca se tiene en cuenta.

Efectos deletéreos de la reducción del sodio en la dieta

Aumenta la actividad del eje Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAA), un sistema hormonal encargado de aumentar la PA mediante la retención de Na en los riñones y la contracción del árbol arterial. A la larga, también favorece el endurecimiento de las paredes del corazón y las arterias. También aumenta la Hormona Antidiurética (ADH) que intenta retener el agua que se pierde por el riñón.  A esto se refiere la AHA cuando dice “healthy kidneys are great at retaining the sodium that our bodies need” (Un riñón sano es muy bueno reteniendo el sodio que nuestro cuerpo necesita). Cierto. Es muy bueno. Es tan bueno que, en ocasiones, consigue que ni siquiera disminuya o incluso aumente la presión arterial.

Y la cosa no acaba aquí. También aumentan la Adrenalina (A) y la Noradrenalina (NA). Estás elevan la frecuencia cardiaca y las resistencias vasculares y la fuerza con la que se contrae el corazón.

Aumentan la respuesta glucémica e insulinémica con la ingesta de glucosa y los niveles de colesterol y triglicéridos, que son los equivalentes del riesgo asociados al hiperinsulinismo/resistencia a la insulina y la dislipemia aterogénica (1, 2 y 3). Sobra explicar el potencial dañino de la diabetes y la dislipemia aterogénica.

Vuelvo a repetir que los efectos beneficiosos de reducir el Na en la dieta, según la OMS, se deben única y exclusivamente a su efecto en la PA. Todo el resto de efectos hormonales no les parecen importantes. Esto es llamativo, porque todos estos sistemas hormonales se sabe que pueden tener un gran poder destructivo en el organismo, sobre todo a la larga.

Un ejemplo que cae por su propio peso. En los pacientes con insuficiencia cardiaca disminuye la capacidad del corazón para bombear la sangre. El organismo pone en marcha una serie de mecanismos de compensación que son, precisamente, activar el sistema RAA, elevar los niveles de A y NA y la ADH. Esto le conviene al organismo a corto plazo, pero a la larga lo destruye. Por eso, además de decir a estos pacientes que limiten la ingesta de Na, utilizamos fármacos que bloquean el sistema RAA (IECAs, ARA 2 y antialdosterónicos), y fármacos que bloquean el efecto de la A y la NA (Betabloqueantes). Es muy curioso que, aunque son todos antihipertensivos, los beneficios que producen en el pronóstico de nuestros pacientes, son independientes de su efecto sobre la PA.

Esta es, quizás, la mejor prueba de que no tiene ningún sentido reducir la PA, si el precio a pagar es la activación de todos estos sistemas hormonales.

Pero hay más pruebas.

La recomendación de reducir el Na en la dieta es universal. Para todo el mundo. Pero si hay un paciente al que le insistimos en reducir el Na en la dieta es al paciente hipertenso y al paciente con insuficiencia cardiaca. En un estudio de casi 3000 sujetos hipertensos seguidos durante casi 4 años, los que menos Na ingerían, tenían un riesgo de infarto 430% veces mayor.

Es cierto que el estudio es observacional pero la asociación es muy fuerte y se mantiene la proporción lineal entre cuartiles. Esto permite inferir una cierta relación de causalidad.

Pero sin inferencias. Solo con datos experimentales, que son los que realmente demuestran las cosas. En un metaanálisis de 6 ensayos clínicos que comparaban una dieta baja en Na (4.5 gr de sal) con una normal en Na (7 gr de sal) en pacientes con insuficiencia cardiaca, la mortalidad aumentaba un 200% con la dieta baja en NA. También la mortalidad por insuficiencia cardiaca y los ingresos por insuficiencia cardiaca.

En este punto es pertinente aclarar que nunca se ha demostrado que reducir la sal reduzca los eventos cardiovasculares y lo que sí parece haberse demostrado es lo contrario.

En fin. Son la AHA y la OMS, así que tendrán razón.

En conclusión:

Disminuir la ingesta de sal reduce el volumen plasmático y podría reducir marginalmente la tensión arterial. Todo esto a costa de activar un montón de sistemas hormonales y procesos fisiológicos que dañan nuestro organismo. Con lo fácil que habría sido echar un poquito más de sal!

El último de los argumentos en contra de la ingesta de Na por parte de las sociedades científicas son los estudios poblacionales, que dejaremos para alguna entrada más adelante. Ya veremos qué es lo que pasa a nivel epidemiológico cuando evaluamos el efecto de la ingesta de sal en las grandes poblaciones.

Enlace a otras entradas de la serie:

• Sal dietética y salud: Que dicen las guías?
• El PURE. Epidemiología y conclusiones finales.