Como comentábamos en un post previo, la teoría salina es uno de los pilares de las recomendaciones nutricionales clásicas, la de limitar el sodio (Na) en la dieta. De que se nutre esta teoría?

Plausibilidad biológica: El organismo es muy efectivo manteniendo la osmolaridad de la sangre en un rango de entre 135 y 145 mmol/L. Al ingerir Na, se altera la osmolaridad normal de la sangre y se activa la sed. Con la ingesta de agua, aumenta el volumen sanguíneo y la presión en el interior de las arterias, dañando el revestimiento interno de las propias arterias y obligando al corazón a trabajar con más fuerza. Este potencial lesivo es lo que convierte a la hipertensión arterial (HTA) en un reconocido factor de riesgo cardiovascular.

Evidencia observacional y experimental indirecta: Algunos ensayos clínicos han demostrado relación causal entre la reducción y el aumento del Na en la dieta y la reducción y el aumento de la presión arterial (PA) respectivamente.

El debate con respecto a este tema es ya muy antiguo, pero los estudios que la contradicen se acumulan incesantemente y parece que la polémica se ha reavivado en los últimos años.

Con esta primera entrada he querido centrarme en las recomendaciones sobre la ingesta de sal de las distintas sociedades científicas y organismos y llamar la atención sobre los puntos conflictivos.

La postura de las distintas sociedades científicas:

La última actualización de las recomendaciones de la OMS de junio del 2016 dice que la mayoría de la gente consume demasiada sal. Entre 9 y 12 gr diarios de media (la mayor parte a partir de la comida procesada como, por ejemplo, el pan en nuestro medio). La ingesta de más de 2 gr de Na (5 gr de sal) y menos de 3.5 gr de potasio (K) contribuyen al aumento de la PA y al riesgo de enfermedad cardiovascular, ictus e infartos.

Consideran que la reducción de sal en la dieta es una de las medidas más coste-efectivas que pueden adoptar los distintos países para mejorar la salud de la población y estiman que se evitarían 2.5 millones de muertes si la población cumpliera con las recomendaciones. Los adultos menos de 2 gr de Na (5 gr de sal) al día y, entre los 2 y los 15 años de edad, una cantidad proporcional del requerimiento energético diario.

Para conseguir los objetivos, además de otras medidas relativas a los gobiernos y estrategias poblacionales, recomiendan no añadir sal durante el cocinado, no usar salero en la mesa, limitar los snacks salados y elegir productos bajos en Na. La sal consumida debe ser enriquecida en Yodo y hay que incrementar el consumo de K comiendo frutas y verduras.

Hay dos puntos en las recomendaciones de la OMS sobre los que quiero hacer especial hincapié. Luego veremos porqué.

• Que el principal beneficio de reducir la ingesta de sal se debe a la reducción de la PA.
• Que la pérdida de Na a través del sudor es escasa, incluso en los días de calor y humedad y que, por lo tanto, no hay necesidad de sal extra en estos casos, aunque es importante hidratarse adecuadamente con agua.

La asociación Americana del Corazón (AHA) recomienda no consumir más de 2300 mg de Na (5,75 gr de sal) e idealmente menos de 1.5 gr de Na (3,75 gr de sal) para la mayoría de los adultos. Aunque el efecto de la sal en la PA parece ser mayor en negros, mayores de 50 años, hipertensos, diabéticos y enfermos renales, prácticamente todo el mundo se beneficia de limitar el Na en la dieta.

Según sus estimaciones, limitar la ingesta de Na a 1500 mg se traduciría en una reducción del 25% de la presión arterial y 26.000 millones de $ en gastos sanitarios, con una reducción de muertes por enfermedad cardiovascular de entre 500.000 y 1.2 millones en los próximos 10 años.

Las guías dietéticas para los americanos recomiendan consumir menos de 2.300 mg de Na (5.75 gr de sal) y la Sociedad europea de cardiología (ESC) menos de 5 gr/día (2 gr de Na) o, idealmente, menos de 3 gr al día (1,2 gr de Na y record a la baja).

Algunos aspectos cuestionables de estas recomendaciones

Para empezar, en contra de lo que nos dicen estos organismos, existen muchos estudios (cada vez más) en los que la relación entre la ingesta de Na y la PA y el riesgo cardiovascular, es justo la contraria. Por eso algunos expertos consideran que estas recomendaciones, además de imposibles, podrían ser perjudiciales.

La ciencia en este campo es difícil de interpretar y la discordancia en los resultados de los distintos estudios puede deberse a diferentes motivos:

• Los estudios de cohortes prospectivos que tienen en cuenta el Na en orina (la forma ideal de medir la ingesta de Na), muestran resultados contradictorios o discordantes.
• Los que miden el Na en la dieta son muy imprecisos e infraestiman el sodio ingerido, dando lugar a umbrales más bajos de toxicidad.
• Existen también factores étnicos, culturales, dietéticos (sustituir Na por potasio o magnesio, asociación con la comida procesada…) y otras fuentes de confusión que pueden influir en los eventos cardiovasculares.
• Además, lo que cada estudio considera por eventos cardiovasculares, puede ser diferente.

En esta publicación se explica muy bien lo confusa y compleja que puede resultar toda esta ciencia y las dificultades a la hora de trasladarlo a la realidad.

Algo que llama un poco la atención es la falta de un umbral unánime a partir del cual aumenta el riesgo. Pero esto podría tener explicación. Más raro es que no se haga ninguna distinción entre personas jóvenes o ancianos, habitantes de climas cálidos o fríos o para deportistas y sedentarios. Las guías no hacen ninguna mención a estos matices.

Pero, sin duda, lo más llamativo, es la recomendación de la OMS que dice que: la pérdida de Na a través del sudor es escasa, incluso en los días de calor y humedad y, por lo tanto, no hay necesidad de sal extra en estos casos, aunque es importante hidratarse adecuadamente con agua. No es fácil llevar la contraria a la OMS, pero no consigo entenderlo. La hiponatremia, que se produce con relativa frecuencia por beber abundante agua sin una adecuada reposición de Na, es una causa habitual de complicaciones graves, e incluso muerte, entre los deportistas. A mi modo de ver, esta recomendación, viniendo de donde viene, podría resultar bastante peligrosa.

De forma muy curiosa, la AHA dedica un apartado que intenta disuadir a los escépticos, sugiriendo que toda creencia en contra de esta idea está basada en ciencia de escasa calidad. Aseguran que la ciencia tras el beneficio de la reducción del Na es clara y que la evidencia relacionando el exceso de Na con la elevación de la PA y el incremento del riesgo de IAM, ICTUS e IC es robusta. Esto, dicho por la AHA, parece incuestionable. Utilizan un recurso bastante habitual a la hora de disuadir a los escépticos. En vez de dar argumentos y contraargumentos convincentes, hacen uso de su autoridad para decretar que su ciencia es la robusta y la de los escépticos es la pobre. Lo que les quita credibilidad en este caso, es que hay expertos epidemiólogos e investigadores que no lo ven tan claro. Entre ellos, la propia OMS (quizás el único organismo con una credibilidad unánime para desautorizar a la AHA), reconoce que la evidencia tras estas recomendaciones es, en realidad, bastante pobre. Podéis consultar los detalles en las páginas 22-25 de este documento.

En qué quedamos? Es robusta o no es robusta?

Profundizaremos en esto y en otros aspectos sobre la sal en entradas futuras. En la próxima, analizaremos qué es lo que sucede  en nuestro organismo cuando restringimos la ingesta de Na a los niveles que nos proponen las sociedades científicas.

Enlace a otras entradas de la serie:

• Que nos sucede cuando restringimos el sodio en la dieta?
• El PURE. Epidemiología y conclusiones finales.