¿Qué hay que limitar en la dieta para perder peso? ¿Hidratos de carbono, grasas o calorías?

En este post no pretendo responder a esta pregunta. Es un debate muy antiguo y en el que no parece haber un consenso universal, solo partidarios de unas u otras dietas.

El pasado febrero, se presentaron en JAMA Nutrition los resultados de un esperado estudio que evaluaba el efecto de 2 dietas diferentes sobre la pérdida de peso. El estudio, llamado DIETFITS, tenía como objetivo responder a una pregunta que genera muchísimo debate: ¿Que adelgaza más, restringir los hidratos de carbono (HC) o restringir las grasas en la dieta? Su financiación de 8 millones de dólares, su gran tamaño muestral y su cuidado diseño han hecho que hubiese muchas expectativas puestas en él. Y ahora que se conocen los resultados, algunos consideran que la financiación procedente en parte de la fundación NuSi con fondos de partidarios de dietas bajas en HC, le da un valor adicional.

El protocolo o diseño del estudio:

609 residentes de Stanford y San Francisco con un IMC de entre 28 y 40 y de entre 18 y 50 años, fueron aleatorizados 1:1 a una dieta baja en HC o baja en grasas. Los criterios de exclusión fueron muy estrictos y dejaban fuera del estudio prácticamente a cualquier persona no considerada sana, a mujeres en lactancia, embarazadas o postmenopáusicas, e incluso a personas con limitaciones para realizar actividad física.

Los pacientes fueron meticulosamente instruidos para adaptar su alimentación. Ambos grupos acudían a un total de 22 sesiones educativas con dietistas a lo largo de los 12 meses de la intervención. Aprendían la importancia de cocinar en casa basando la dieta en alimentos naturales y frescos, a poder ser de temporada y consumidos en su forma entera. Se buscaba maximizar el consumo de vegetales y eliminar toda la comida procesada, los azúcares añadidos, las harinas refinadas y las grasas trans. Debían comer a voluntad, no contar calorías ni limitar el tamaño de las raciones deliberadamente.

Además, los de la dieta sana baja en HC (DS-BHC) aprendían a priorizar el aceite de oliva, salmón, aguacate, quesos duros, verduras, frutos secos y mantequillas obtenidas a partir de estos, semillas y carne de ganado de pasto entre otros.

Los de la dieta sana baja en grasas (DS-BG) priorizarían el arroz integral, cebada, avena integral, carnes magras, legumbres, lácteos desnatados, quinoa y fruta fresca (evitando zumos de fruta, repostería, arroz blanco, bebidas en lata…).

Se les explicaban también las alternativas más económicas cuando la versión más purista de la dieta resultaba no asumible.

Durante los 2 primeros meses limitarían de forma progresiva los macronutrientes tanto como pudieran, intentando alcanzar los 20 gr diarios de HC los de la DS-BHC y los 20 gr de grasas los de la DS-BG. Después de los primeros 2 meses había una fase de adaptación de la dieta que tenía en cuenta la satisfacción y los objetivos y en la que el propio paciente decidía la intensidad de la limitación de los macronutrientes con el objetivo de encontrar un mínimo sostenible a largo plazo.

Además de esto, también se les animó a hacer ejercicio según las recomendaciones oficiales sin que ninguno de los grupos aumentara significativamente su actividad física.

Esté gráfico refleja la cantidad de calorías y macronutrientes en ambos grupos a lo largo del estudio.

La adherencia a la dieta y las proporciones de los macronutrientes se determinaban a partir de 12 cuestionarios que recogían la ingesta de las últimas 24 horas y que se suministraban de forma aleatoria a lo largo del año de intervención.

Además, se analizaron también el efecto de factores genéticos que se sabe que influyen en el metabolismo de grasas e HC y la respuesta insulínica a una carga de HC como posibles predictores de la respuesta a una u otra dieta.

Esta intervención educativa y la monitorización de la dieta es la parte más exquisita del estudio.

El detalle de los criterios de inclusión y exclusión y del protocolo y la educación de los pacientes los podéis leer aquí.

Los resultados:

Ambos grupos obtuvieron un resultado equivalente. Los dos grupos perdieron cantidades importantes de peso. Aunque ligeramente favorable para la DS-BHC en el IMC (-2.07 contra -1.75 en la DS-BG), la pérdida absoluta de peso no fue estadísticamente significativa entre ambos grupos (6 Kg en DS-BHC y 5.3 Kg en DS-BG). La tasa metabólica también se comportó de la misma manera y mejoraron de forma similar otros marcadores de salud como el perímetro abdominal, la masa grasa, la PA y las glucemias.

Resulta muy interesante comprobar la tremenda variabilidad en la respuesta entre los distintos individuos, con pérdidas de hasta 30 Kg en algunos casos y aumento de hasta 10 Kg en otros. A modo de observación, el autor principal nos cuenta que los individuos que perdieron más peso habían cambiado su relación con la comida (cocinando más y sentándose a la mesa con la familia en vez de delante del televisor o en el coche).

Gráfico con el detalle de la pérdida de peso en cada individuo y con cada intervención dietética

En ambos grupos disminuyó espontáneamente la ingesta calórica de 2200 kcal al inicio a 1700 kcal al final del estudio. Una muestra más de como comer alimentos naturales ajusta espontáneamente la ingesta calórica.

En contra de lo esperado, la respuesta insulínica a la sobrecarga de glucosa y los factores genéticos supuestamente implicados en la respuesta a las dietas, no fueros capaces de anticipar los resultados.

Comentarios al estudio:

Quizás porque no alcanzo a comprender los entresijos de los metanálisis y porque hay mucha alquimia interesada detrás de ellos, no termino de fiarme de este tipo de publicaciones. Un ensayo clínico bien diseñado para responder a una pregunta clínica concreta es el trozo de ciencia más sólido con el que me siento cómodo. Este estudio, que se presenta como un ensayo clínico aleatorizado, tiene una metodología muy bien cuidada pero, bajo mi punto de vista, algunas de sus características metodológicas lo limitan bastante como ensayo clínico.

• De entrada, que el propio paciente decida, con una flexibilidad ilimitada, la dosis o la intensidad de la intervención a la que ha sido aleatorizado buscando reproducir la vida real, es una cualidad muy interesante pero que se acerca a la observación prospectiva y se aleja de la experimentación. Curiosamente los agresivos criterios de exclusión sí que buscan una situación ideal y se alejan de la realidad.
• Además, se hizo mucho más hincapié en la intervención común de conseguir un patrón de alimentación saludable, que en restringir HC o grasas en cada grupo. Es decir, la mayor parte de la intervención en realidad no es ni aleatorizada, ni controlada, Por eso creo que quizás el componente más experimental del estudio no está orientado a aclarar la duda de cual de las 2 restricciones es más efectiva en la pérdida de peso.
• Por otra parte, un ensayo clínico no debería incluir más de una variable y un patrón de alimentación contra otro como variable única es de hecho una entelequia. La gran variedad de alimentos y la forma de combinarlos constituye una cantidad muy amplia de variables que podrían influir por algún mecanismo distinto al de la hipótesis del estudio.

En este sentido la muestra me sugiere más una única cohorte experimental prospectiva en la que todos adquieren una alimentación basada en productos sanos y todos restringen los HC en mayor o menor medida. Esto unido a la amplia variabilidad de la respuesta, deja con más dudas que respuestas. Por eso creo que haber cruzado los datos de otra manera, como por ejemplo valorando el grado de respuesta en función de la reducción espontanea en el número de calorías o en función de la restricción de las grasas o de los HC habría dado más información.

Por último, sería interesante conocer los resultados a largo plazo. Siempre queda la duda de que es lo que sucede más allá del año con la adherencia (sobre todo viendo la ecualización progresiva en la proporción de macronutrientes) y con las posibles adaptaciones metabólicas que se observan con las dietas hipocalóricas.

La conclusión que saco del estudio y que puedo trasladar a mi práctica clínica es que cuando una muestra de individuos sanos y de alto poder adquisitivo se someten a un programa educativo intensivo para conseguir un patrón y conducta de alimentación saludables, se produce una respuesta favorable en la pérdida de peso y otros indicadores de salud en la mayoría de ellos, con una reducción espontanea de la ingesta calórica de por medio. No parece haber diferencias significativas en función de la limitación de grasas o hidratos de carbono en la dieta, sin embargo, no es posible saber cuál es el componente de la intervención que produce las mejores respuestas.

Contrastando opiniones con respecto a este estudio me he encontrado con las reflexiones del Dr. Andreas Enfeldt. Para los que no os sentís cómodos con el inglés os resumo algunos puntos de su publicación que encuentro interesantes:

• La revisión de los estudios que ha hecho la “Public Health Colaboration” muestra que hay 28 estudios en el que no hay diferencias entre dietas bajas en HC y bajas en grasas y que hay otros 29 a favor de las dietas bajas en HC. Con este harían 29 empates y 29 estudios favorables a las dietas bajas en HC.
• La recomendación de evitar azucares añadidos y harinas refinadas implica que incluso los de la dieta baja en grasas acaban haciendo una dieta con baja carga glucémica, hecho que reduce la diferencia entre las intervenciones
• El grupo de DS-BHC ya estaba comiendo 100 gr de HC a los 3 meses y 130 gr al año, cantidad que está muy lejos de las de las dietas intensivas bajas en HC.

El Dr Fung añade en sus comentarios que restringir los HC es la forma más certera de atacar a la comida procesada.

Mi crítica del estudio está influida por los distintos comentarios que he leído sobre el mismo en: Loquedicelacienciaparaadelgazar, IDM (J. Fung), La entrevista con el Autor, Diet Doctor.