Exposición a la altitud: Consejos para médicos que atienden pacientes cardiológicos

Termino la serie sobre la hipoxia hipobárica (HH) o altitud con una explicación breve sobre su efecto en el riesgo cardiovascular (RCV) y con las recomendaciones para individuos con patología del aparato cardiovascular que se van a exponer a este medio.

Para conocer las particularidades fisiopatológicas de la altitud en el RCV es más oportuna la presentación del caso de Iñaki Ochoa de Olza incrustada en formato video en la entrada anterior.

En esta ocasión, los contenidos pretenden ser mucho más prácticos:

en general, médicos y cardiólogos, no conocemos los efectos de la altitud en el organismo y…
… es muy habitual ver en la consulta pacientes que se van a exponer la altitud por distintos motivos (viaje, deporte, motivos sociales…). Por lo tanto…

… una síntesis de las distintas recomendaciones, resumidas y traducidas al castellano, le pueden ser útiles a más de uno.

Empezamos comentando brevemente cada uno de los riesgos para entender mejor las recomendaciones y restricciones de cada patología.

Los riesgos para el aparato cardiovascular se desglosan en:

Riesgo de descompensación hemodinámica
Riesgo isquémico
Riesgo de rotura vascular
Riesgo arrítmico
Riesgo trombótico

El riesgo hemodinámico (HD):

Con la exposición a la altitud se producen multitud de alteraciones HD: Una vasodilatación inicial inmediata y, en pocas horas, una respuesta HD hiperdinámica (taquicardia, aumento de la fuerza contráctil del corazón y un aumento de las resistencias) junto a hipertensión pulmonar y una reducción del volumen intravascular.

Estos cambios, que son más evidentes durante los primeros días, pueden decompensar a pacientes hipertensos e hipotensos y a pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), hipertensión pulmonar (HTP), valvulopatías y cardiopatías congénitas.

El riesgo isquémico:

La concurrencia de la hipoxia y una respuesta HD hiperdinámica empeoran la relación entre el aporte y la demanda miocárdico de oxígeno. Esto, en sanos, no suele ser un problema, pero puede empeorar la situación en individuos con lesiones coronarias. Por otro lado, la hiperventilación puede provocar espasmos coronarios y comprometer también el flujo coronario.

En la circulación cerebral, la exposición inicial produce una vasodilatación mediada por la hipoxia, que disminuye hasta normalizarse en unas 2 semanas, a medida que aumenta el contenido sanguíneo de oxígeno y aumenta la hipocapnia vasoconstrictora. En altitudes extremas predominan la hipocapnia y la vasoconstricción. Esto podría comprometer el flujo cerebral en individuos con lesiones previas, o incluso, producir fenómenos vasomotores con síntomas focales transitorios (cegueras, afasias transitorias de la altitud…).

El riesgo de rotura vascular:

El aumento de la presión arterial (PA) suele ser leve, pero en ciertas personas (con la edad o en individuos con tendencia hipertensiva) puede ser más importante y, al menos en teoría, predisponer a hemorragias intracraneales o síndromes aórticos agudos. Aun así, este no parece un tipo de complicación habitual.

El riesgo arrítmico:

Aunque no hay una evidencia firme del aumento de las arritmias malignas, existen motivos para tenerlo en cuenta y cuidar algunas precauciones en pacientes con riesgo arrítmico. La HH produce cambios importantes en el medio interno (alcalosis, hipocapnia, hipoxia, hipopotasemia, alteraciones hemodinámicas, cambios neurovegetativos y aumento de la actividad simpática) que pueden modificar las propiedades electrofisiológicas del corazón y que, de hecho, sí se refleja en un aumento de las arritmias benignas.

Por otro lado, la hipoxia y la hipocapnia tienen efectos contrarios y un resultado neutro en el umbral de estimulación de los dispositivos.

El riesgo trombótico:

Los efectos de la altitud en la hemostasia no se conocen bien y, aunque son muy complejos y a veces paradójicos, de forma empírica/observacional el aumento de las complicaciones trombóticas es evidente. Aparentemente mayor para las trombosis venosas que para las arteriales.

Estos son los riesgos que hay que gestionar en cada paciente. Según el tipo de patología, la importancia relativa de unos y otros cambia. Por otro lado, tenemos que ser conscientes en todo momento, tanto nosotros como los pacientes, de que la evidencia en este campo es muy limitada y que hay que aceptar la incertidumbre como animal de compañía.

Vamos con las recomendaciones.

Las recomendaciones generales:

La semana pasada, vi a una paciente que volvió a Bolivia a visitar a la familia después de 16 años. Tras alojarse en Sta Cruz, se trasladó a Cochabamba a 2.500 m en un viaje de 12 horas en autobús. Su visita a Cochabamba duró las 48 horas que estuvo ingresada hasta que decidieron trasladarla de vuelta a Sta Cruz. Al parecer, por una insuficiencia respiratoria que no mejoraba. Desde su última visita la mujer había engordado más de 15 Kg y había desarrollado un más que probable síndrome de apnea del sueño y una HTP, que solo supo que tenía cuando la estudiaron de vuelta en Sta Cruz.

Suele ser bueno saber que uno está sano antes de exponerse a la altitud. Probablemente no es necesaria una valoración médica en todos los individuos, pero en caso de duda, sí es conveniente.

La información médica más relevante se recoge a partir de la historia y la exploración:

Los antecedentes médicos/farmacológicos.
El perfil de riesgo de enfermedad cardiovascular.
El historial deportivo y la capacidad funcional.
Factores individuales de riesgo de mal agudo de montaña (obesidad, antecedentes de mal de altura, uso de alcohol u otros depresores de sistema nervioso central (SNC), HTP, enfermedades respiratorias…).
Experiencias previas y problemas relacionados con la altitud.
Itinerario y actividad física que se prevén y la posibilidad de atención médica.

El resto de las exploraciones se decidirán en función de los hallazgos en la valoración general:

Un electrocardiograma y una analítica pueden completar la valoración inicial.
En pacientes con diagnóstico o sospecha de IC, HTP, valvulopatías o cardiopatías congénitas, es imprescindible un ecocardiograma actualizado.
Si se sospecha enfermedad coronaria o hay dudas de la capacidad funcional, lo más indicado es una prueba de esfuerzo. Idealmente una ergoespirometría.
En las cardiopatías más complejas en las que la exposición a la altitud es obligada, se ha llegado a proponer la ergoespirometría con simulación de la altitud. Sin embargo, esta prueba no está disponible en la mayoría de los centros.

Las contraindicaciones:

De forma general, cualquier paciente inestable y los pacientes con patología severa o una reserva orgánica muy comprometida, podrían desestabilizarse por distintos motivos y no deberían exponerse a altitudes por encima de los 2.500 m.

De forma más concreta:

Angina inestable o angina de esfuerzo con cargas de trabajo inferiores a los 80 Watt o 5 METs.
IC descompensada o aguda en los 3 meses previos.
Arritmias no controladas.
Síndrome coronario agudo o revascularización coronaria en los 3-6 meses previos.
Mal control de la presión arterial: >160/100 mmHg en reposo o sistólica de >220 mmHg con el esfuerzo.
HTP significativa: PAP media de >30 mmHg o gradiente VD-AD de >40 mmHg o clase funcional II-IV u otros marcadores de mal pronóstico.
Valvulopatías severas o sintomáticas.
Eventos tromboembólicos en los últimos 3 meses.
Cardiopatías congénitas severas o cianóticas.
Menos de 3 meses tras implantar un DAI en prevención primaria o menos de 6 meses cuando se implanta en prevención secundaria o tras una terapia adecuada. También en caso de intervenciones repetidas del DAI.
Ictus isquémico, accidente isquémico transitorio o hemorragia cerebral en los últimos 3-6 meses.

Estas recomendaciones no son aplicables a los vuelos en avión (ver epígrafe correspondiente).

Recomendaciones generales para todos los individuos:

Para evitar problemas médicos relacionados con la hipoxia, se recomienda no aumentar la altitud a la que se duerme más de 300 m cada día a partir de los 2000 metros y descansar un día de cada 4. Se deben evitar también las exposiciones bruscas por encima de los 3000 metros, por ejemplo, presentándose en avión el ciudades como Cuzco, la Paz…
La actividad física también aumenta el estrés hipóxico y deberá limitarse, sobre todo, durante los primeros 4-5 días.
La deshidratación en altitud es la norma. Es importante garantizar un adecuado aporte de líquidos y electrolitos.
Los síntomas leves de mal de altura se pueden manejar con antiheméticos (náuseas, vómitos) y analgésicos (cefalea). No deben utilizarse depresores del SNC para el insomnio. Si se controlan, se puede seguir con el ascenso, pero si no se controlan o hay datos de formas graves de mal de altura, habrá que descender inmediatamente y buscar asistencia médica. El oxígeno, la cámara hiperbárica y la medicación autoadministrada (dexametasona, nifedipino…) se reservan para casos en los que no es posible el descenso inmediato y no hay asistencia médica.
Puede considerarse el uso de acetazolamida en individuos con factores de riesgo para la prevención del mal de altura y otras condiciones médicas.
Los pacientes con alguna patología deberían llevar un informe médico y la pauta de medicación bien anotada.

Las recomendaciones específicas por patología

Recomendaciones para pacientes con FOP:

Empezamos por el FOP porque el caso de Iñaki Ochoa de Olza ha sacado a debate el tema de la posibilidad del cierre preventivo en pacientes que saben que lo tienen o en pacientes con antecedentes de edema pulmonar de la altitud (EPA).

Por los espectaculares resultados de un reciente estudio de cierre de FOP tras un ictus criptogénico y por su asociación con el HAPE, los editorialistas del artículo han llegado a fantasear con el cierre del FOP como elemento de seguridad en alpinistas.

La verdad es que la reflexión me parece bastante aventada y desacertada.

El tratamiento del EPA es reducir la HTP, idealmente mediante el descenso, y si no, con O2 suplementario, cámara hiperbárica o nifedipino. Uno de los argumentos para cerrar el FOP es que el shunt por la HTP disminuye el contenido arterial de O2 y empeora la HTP. Sin embargo, el principal determinante de la vasoconstricción pulmonar no es la hipoxemia, sino la hipoxia alveolar y, sin embargo, el FOP actúa como una válvula de seguridad en la HTP, disminuyendo la presión arterial pulmonar y descomprimiendo las cavidades derechas. Creo que el resultado del cierre podría ser, de hecho, contraproducente. En el mejor de los casos, bastante impredecible. Igual me equivoco pero, yo, por si acaso, no me lo cerraría.

Pero vamos a olvidarnos del FOP y vamos a centrarnos en las situaciones que sí nos podemos encontrar con frecuencia en la consulta.

Recomendaciones para pacientes hipertensos:

Los pacientes con hipertensión (HTA) moderada-severa o hipertensos con un RCV moderado o elevado deben controlarse la PA antes y durante la exposición a la altitud y deberían conocer las pautas para el ajuste de la medicación antihipertensiva en caso de necesidad.

Los pacientes con HTA bien controlada o leve pueden alcanzar altitudes muy elevadas.

Los pacientes con la PA mal controlada, no deberían de exponerse a la altitud para evitar el daño de órgano diana.

La acetazolamida es un antihipertensivo poco potente a nivel del mar pero, en altitud, previene el mal agudo de montaña y mejora la SatO2 y disminuye la respiración periódica nocturna. Podría tener un efecto antihipertensivo mayor en altitud.

Los ARA2 como el Telmisartán son efectivos hasta los 3.500 m aproximadamente, tanto solos como asociados a Antagonistas del Ca. Sin embargo, los ARA2 parecen perder el efecto a partir de los 5.400 metros por el bloqueo que se produce en el sistema RAA. Los antagonistas del Ca por el contrario, pueden ser muy interesantes por su efecto preventivo en el EPA.

Entre los BB hay que elegir los más selectivos (lobivon), porque a diferencia del Carvedilol (no selectivo), afectan menos a la respuesta ventilatoria y al rendimiento.

Recomendaciones para pacientes con cardiopatía isquemica:

El isquémico es un paciente muy heterogéneo, que combina los distintos tipos de riesgo en mayor o menor medida y también el riesgo asociado a la medicación (en concreto el riesgo hemorrágico).

Los pacientes con angina tienen que saber que, aunque en general la altitud es segura, la angina aparecerá con esfuerzos menores a los habituales. Podría hacerse evidente una isquemia previamente subclínica, sobre todo durante los primeros 4-5 días de aclimatación.

Aunque en la angina estable no es preciso repetir pruebas, se puede considerar una valoración funcional en algunos casos.

La altitud alcanzable va a depender de la severidad de la angina y del ritmo de ascenso y del esfuerzo que se pretende realizar. A modo de referencia grosera, los pacientes en clase funcional II-III no deberían superar los 2500 m y hacer AF no más que ligera.

En caso de presentar síntomas, habrá que parar, bajar y/o solicitar asistencia médica.

Aunque no existen datos en pacientes isquémicos, la acetazolamida parece reducir la isquemia subendocárdica en sanos y, por lo tanto, podría justificarse por la posibilidad de prevención del mal de altura y para controlar la PA.

Para minimizar el riesgo trombótico se recomienda no viajar a altitudes de más de 2.500 m en los 6 meses posteriores a un síndrome coronario agudo o cirugía de by-pass coronario, incluso hasta 12 meses tras implantar un stent. Además, es importante no abandonar el tratamiento antiagregante que corresponda.

El riesgo hemodinámico va a depender de las valvulopatías o insuficiencia cardiaca residuales y el riesgo arrítmico de la presencia de escaras y/o isquemia (me remito a los apartados correspondientes).

Recomendaciones para pacientes con insuficiencia cardiaca (IC):

Desde el punto de vista teórico, la IC se lleva fatal con la altitud. Lo tiene todo.

La disnea y la fatiga empeoran : La capacidad funcional empeora, proporcionalmente más cuanto más severa es la IC.
Tienen una menor reserva HD y corren el riesgo de descompensación.
Tienen una mayor quimiosensibilidad de los receptores periféricos y una menor eficiencia ventilatoria y respiración periódica, que es previsible que empeore.
Tienen una menor reserva orgánica para la aclimatación: Las comorbilidades habituales (EPOC, HTP, Anemia, ERC, Miopatía, cardiopatía isquémica, trombofilia) afectan a órganos directamente implicados en la aclimatación.
Todos los fármacos de la IC interfieren con el proceso de aclimatación

Los BB afectan a los quimiorreceptores y a la respuesta HD y los BB no selectivos (carvedilol) interfieren con la respuesta ventilatoria. Los IECAs y ARAII interfieren con los quimiorreceptores, con la respuesta HD y con la síntesis de eritropoyetina. Los diuréticos se suman a la reducción de la volemia en altitud y favorecen la hipopotasemia secundaria a la alcalosis respiratoria (considerar la suplementación con K).

Que más se puede pedir?

Dicho esto, y sabiendo que hay muy poca evidencia, lo pueden intentar:

Hay que hacer una valoración global que incluya un ecocardiograma actualizado, una valoración funcional (idealmente una ergoespirometría), un holter y una analítica.
Tienen que garantizar las medidas generales, exponerse muy poco a poco y limitar la actividad física. Tanto más, cuanto mayor es la severidad de la IC.
Tienen que conocer los riesgos, las pautas de ajuste de medicación (sobre todo diuréticos y antihipertensivos) y tener un plan de evacuación o acceso a servicios médicos.
Considerar el uso de acetazolamida por su efecto en la aclimatación, su efecto diurético y su potencial antihipertensivo.
En caso de congestión, bajar. Entre los fármacos, primero los diuréticos y, si no mejoran, Nifedipino 20 mg/6 horas (por la posibilidad de EPA).

Recomendaciones para pacientes con valvulopatías.

El aumento de la postcarga por la HTA y la HTP puede empeorar la severidad de una insuficiencia valvular.
El aumento de la FC y del gasto cardíaco empeora los gradientes de las estenosis valvulares.
La disminución de la volemia puede comprometer el gasto cardíaco en las estenosis valvulares.
El aumento de la trombogenicidad es un riesgo a tener en cuenta en los portadores de prótesis mecánicas.

Una buena valoración funcional con ergometría y ecocardiograma puede ser muy útil para cuantificar estos riesgos.

Los pacientes con valvulopatías severas o sintomáticas, deberían abstenerse de exponerse a la altitud. En el resto, informar de los riesgos, cuidar las recomendaciones generales, moderar la actividad física e instruir en el autoajuste de la medicación antihipertensiva y diurética y en la importancia del tratamiento anticoagulante.

Recomendaciones para pacientes con patología cerebrovascular:

Además de las recomendaciones generales, en estos pacientes se recomienda evitar escalar o hacer trekkings en solitario.

En pacientes con hemorragias cerebrales hipertensivas se recomienda no viajar a altitudes elevadas hasta pasados 3 meses y garantizando un buen control de la PA. Si la causa de la hemorragia es una angiopatía amiloide, la exposición a la alta altitud está contraindicada.

Los pacientes con cavernomas, malformaciones arteriovenosas y aneurismas intracraneales deben controlar adecuadamente la PA y evitar exponerse a altitudes de más de 4.500 metros.

Los pacientes con estenosis u oclusiones de arterias cerebrales mayores deben evitar exponerse a altitudes superiores a los 2.000-2.500 metros.

Los pacientes con un ACV isquémico o un AIT no deben exponerse a más de 2.000-2.500 m en los 3 primeros meses. Después, pueden alcanzar cotas de hasta 4.500 m tras un estudio completo y si se garantiza un adecuado control de los FRCV.

Recomendaciones para pacientes con arritmias:

En los pacientes con arritmias y cardiopatía isquémica o IC conviene hacer una prueba de esfuerzo para descartar arritmias ventriculares e isquemia inducible.

En las arritmias ventriculares o supraventriculares habrá que decidir y garantizar el control del ritmo o de la FC, considerando incluso la ablación del sustrato arrítmico. Una valoración mediante prueba de esfuerzo y/o holter ECG pueden ser de ayuda.

Los pacientes con fibrilación auricular crónica deberían monitorizar la FC y recibir recomendaciones para el autoajuste de la medicación frenadora.

Los portadores de marcapasos no tienen problemas para exponerse a la altitud. La única consideración es el ajuste del modo R en aquellos que dependan de esta función.

Para los portadores de un desfibrilador se recomienda contactar con el electrofisiólogo y el fabricante antes de meterse en expediciones a altitudes extremas (ver contraindicaciones en el apartado correspondiente)

Recomendaciones para pacientes con hipertensión pulmonar:

La HTP va a empeorar por encima de los 2.000 m, sobre todo con el esfuerzo.
Los pacientes con disfunción del ventriculo derecho (VD) pueden desarrollar una IC derecha aguda.
En los pacientes con déficits congénitos o adquiridos del lecho vascular (sd de Down, embolia pulmonar…) se pueden producir respuestas exageradas y EPA, incluso a altitudes menores.
En los pacientes con FOP, la hipoxemia puede empeorar por el shunt, sobre todo con el esfuerzo.

Se recomienda una valoración ecocardiográfica simulando grandes altitudes (con O2 al 12%) o ecocardiograma y prueba de esfuerzo máxima con pulsioximetría.

En casos de HTP significativa o clase funcional mayor que I, la exposición a las grandes altitudes está contraindicada.
En caso de disfunción del VD o si el gradiente es mayor de >42 mmHg en reposo o >53 mmHg en esfuerzo, se desaconseja la exposición a las grandes altitudes.
Si las pruebas son normales es posible exponerse hasta los 3.000 m.
Considerar la profilaxis con Nifedipino 30 mg/12 horas.

Algunos comentarios para los vuelos:

Aunque existen otros estresores (miedo, ansiedad, jet lag, vibración, ruido, baja humedad e inmovilidad), el estrés hipóxico no es tan importante. En los vuelos las exposiciones son más breves, sin apenas actividad física y la altitud equivalente es intermedia (1.500.2.500 m). Por eso, las restricciones son más laxas y la mayoría de los pacientes cardiológicos estables no van a tener ningún problema para volar.

En la enfermedad aterotrombótica, las contraindicaciones para volar incluyen:

La angina inestable.
Los 2 días posteriores al implante de un stent.
Los 10-14 días posteriores a un bypass (posible riesgo de barotrauma por la introducción de gases durante la cirugía).
Los IAM y los ACVs no complicados de <2 -3 semanas (6 semanas en caso de infartos complicados o 2 semanas tras garantizar la estabilidad).
Según la AHA/ACC el vuelo tras un IAM se podría adelantar si no hay angina, disnea o hipoxemia, ni miedo a volar y si viajan acompañados y dotados de NTG.

En general no se recomienda volar en menos de 6 semanas tras una descompensación de insuficiencia cardiaca. Los pacientes estables con IC en clase funcional III y IV deben ser evaluados para ver si precisan O2. Los pacientes con una PO2 de 72 mmhg a nivel del mar posiblemente se beneficien de O2 suplementario durante el vuelo.

La HTP y síndrome de Eisenmenger, la HTA no controlada, las arritmias ventriculares no controladas y la enfermedad valvular sintomática son contraindicaciones relativas para volar.

Los portadores de MP y desfibriladores no tiene más consideraciones que las relativas a los arcos de seguridad de los aeropuertos y deben minimizar la exposición al detector manual.

Los pacientes con riesgo de enfermedad tromboembólica deben ejercitar las EEII regularmente, caminar cada cierto tiempo y utilizar medias de compresión. También se debe valorar la necesiad de AAS o anticoagulación.

Otras entradas de la serie sobre la hipoxia hipobárica (altitud):