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Rehabilitación cardiaca

Prescripción de ejercicio en paciente con Miocardiopatía Arritmogénica.

By | Cardiología deportiva, Rehabilitación cardiaca | 4 Comments

Imanol es un chico de 45 años y tiene una miocardiopatía arritmogénica biventricular desde el año 2008.

Y os preguntareis: ¿Que coño es una miocardiopatía arritmogénica biventricular?

La miocardiopatía arritmogénica es una de esas cardiopatías que explica una buena parte de las muertes súbitas que suceden entre los deportistas y que tambien evoluciona de forma más agresiva cuanto más ejercicio hace el paciente. Pues resulta que lo derivan desde el servicio de arritmología a nuestra unidad de rehabilitación cardiaca, básicamente para que le prescribamos ejercicio físico.

Hacemos esas cosas, y también malabares con copas de cristal.

😅

A pesar del reto, el caso me ha parecido interesantísimo desde el punto de vista de la gestión del riesgo y un muy buen ejemplo para explicar el lenguaje y la forma en la que nos comunicamos el entrenador, la enfermería y yo cuando prescribimos y supervisamos el ejercicio en los pacientes en la rehabilitación cardiaca.

Y no solo eso, también es un tío majísimo que hace la tarde de trabajo un poco más amena, si cabe.

Así que… ¡Al lío! Pero antes de pasar a la parte de prescripción de ejercicio, algunos detalles del caso para entender bien los riesgos y la estrategia de gestión del riesgo que nos hemos planteado.

La historia de Imanol:

Los ecocardiogramas y resonancias magnéticas de los últimos 14 años muestran un daño progresivo del corazón de Imanol en forma de infiltración grasa y cicatrices que afectan a ambos ventrículos. Estos se distorsionan y se dilatan progresivamente, pierden fuerza mecánica y se convierten en un tejido caótico y un lugar idílico para las arritmias malignas. Eso es la miocardiopatía arritmogénica.

Por un antecedente familiar de muerte súbita y, sobre todo, por el daño y la disfunción ventricular, en el año 2008, le implantaron un DAI (desfibrilador automático implantable). Este está programado para estimular el corazón a frecuencias cardiacas rápidas cuando detecta taquicardias de más de 162 latidos por minuto y para aplicar descargas electricas cuando estas terapias fallan o con arritmias de más de 200 lpm. El primer tipo de terapia es indoloro, el segundo duele, y mucho, pero te salva la vida.

Imagen de un DAI. Generador implantado a nivel subcutaneo bajo la clavícula izquierda y el electrodo (canal de comunicación para la detección de arritmias y aplicación de las terapias) que avanza hasta la punta del ventrículo derecho.

Imanol tiene un trabajo sedentario. Solía jugar a futbol y frontenis y andaba en bicicleta de vez en cuando, pero desde el diagnóstico y, sobre todo, desde el implante del DAI, su actividad física se ha visto severamente limitada, ha cogido peso y ha perdido gran parte de su forma física.

Así, permaneció asintomático hasta el año 2017. Entonces, por primera vez, el desfibrilador detecta una taquicardia ventricular rápida. Y desde entonces ha tenido varias pero, por suerte, no ha sido necesaria la desfibrilación. Hasta ahora todas las arritmias ventriculares se han quitado con las terapias indoloras.

Por la progresiva disfunción ventrícular, severa ya en el ventrículo izquierdo y moderada en el ventrículo derecho, en 2018 se le incluye en el programa de insuficiencia cardiaca del Hospital Universitario de Basurto. En esta unidad se hace un seguimiento intensivo del caso y se le optimiza el tratamiento para la insuficiencia cardiaca/disfunción ventricular y recibe educación sobre la enfermedad y la forma de cuidarse.

La prueba de esfuerzo con intercambio de gases registra un VO2 max de 24,1 ml/kg/min. Una potencia aeróbica equivalente al 82% de lo que corresponde a una persona sedentaria de sus características. Se puede considerar normal, aunque en el límite bajo y sin otros datos de mal pronóstico ni arritmias con el esfuerzo.

Además, está anticoagulado con Edoxaban por sospecha de un fluter auricular (otro tipo de arritmia no maligna) que les chivó el DAI a los electrofisiólogos.

Para los que entendéis de esto, sigue un tratamiento a base de Omeprazol, Edoxaban, Eplerenona, Sotalol y Sacubitrilo/Valsartán.

Ahora sí, ha llegado el momento de meternos en harina.

Gestión del riesgo y prescripción de ejercicio

En el artículo sobre gestión del riesgo en cardiología deportiva ya explicamos que no solo hay un riesgo. Hay muchos tipos de riesgo diferentes. En todos los pacientes que vienen a la rehabilitación cardiaca analizamos el siguiente desglose de tipos de riesgo.

  • Riesgo isquémico
  • Riesgo trombótico
  • Riesgo arrítmico
  • Riesgo de congestión
  • Riesgo de hipotensión
  • Riesgo de pérdida de control
  • Riesgo hemorrágico
  • Riesgo de hipoglucemia
  • Riesgo relativo a los dispositivos.
  • Riesgo relativo a una esternotomía.
  • Riesgo de evitación (cardiofobia)

El caso de Imanol es un auténtico festival de riesgos y una oportunidad para recrearnos con un montón de consideraciones relativas a la prescripción de ejercicio en cardiópatas.

Agarrarsus. ¡Que vienen curvas!

Vamos a empezar por el…

Riesgo de congestión:

Esto se refiere al riesgo de que se produzca un episodio de insuficiencia cardiaca congestiva aguda. O dicho en lenguaje coloquial, un episodio de retención de líquidos.

Imanol nunca ha tenido datos clínicos, ecocardiográficos, analíticos ni ergoespirométricos de congestión. No obstante, la disfunción ventrcular, un reciente aumento de la medicación betabloqueante y el estrés hemodinámico que impone el ejercicio físico, sí podrían poner en marcha una descompensación de este tipo.

Establecemos, por lo tanto, un nivel de alarma intermedio (3/5) para el riesgo de congestión.

¿Como minimizamos el riesgo de congestión?

  1. Con un buen tratamiento farmacológico de su insuficiencia cardiaca. Imanol viene de una unidad de insuficiencia cardiaca y este punto lo tenemos muy bien atado.
  2. Evitando estímulos adicionales innecesarios que puedan favorecer la descompensación: ingestas puntuales muy elevadas de sodio, uso de antiinflamatorios y regímenes de ejercicio muy violentos por ejemplo.
  3. Detectando tempranamente cualquier signo de descompensación. Imanol ya ha sido concienzudamente instruido sobre la forma de detectar los signos de descompensación (aumento de peso, fatiga, hinchazon de los tobillos…) y de como manejar los diuréticos a demanda para abortar estos episodios a tiempo. En el gimnasio, además, vigilamos estos signos y síntomas en cada sesión de ejercicio.

Riesgo de hipotensión postesfuerzo:

Fijaos.

  • Imanol nunca ha sido hipertenso y toma un amplio arsenal de fármacos hipotensores para su insuficiencia cardiaca.
  • Recientemente se ha aumentado la dosis de uno de estos medicamentos.
  • Ha perdido 5 kg y tiene intención de seguir perdiendo peso.
  • Lleva mucho tiempo sin hacer ejercicio y va a comenzar a ejercitarse.

Todos estos elementos favorecen la reducción de la presión arterial y pueden conspirar contra Imanol para producirle episodios sintomáticos como síncopes (perdida de consciencia) o episodios de indisposición o debilidad extrema. Sobre todo después de hacer un esfuerzo. Tiene a su favor la corta edad, que de alguna manera le protege, y que nunca le ha sucedido hasta ahora.

Nivel de alerta, por lo tanto, alto (4/5).

Los episodios de hipotensión postesfuerzo no son graves, pero son la complicación más habitual en la rehabilitación cardiaca y hay que saber anticiparlos y prevenirlos en la medida de lo posible. Esto implica respetar el calentamiento pero, sobre todo, el enfriamiento activo y paulatino (que le vendrá muy bien también para el riesgo arrítmico). No parar de golpe después de los ejercicio y quedarse quieto de pie o levantarse bruscamente después de la sesión de relajación o después de un ejercicio de fuerza en posición inclinada o tumbada.

Además, le tomaremos la tensión arterial después de la sesión durante 5 semanas o mientras siga habiendo pérdida de peso o aumentos en la medicación hipotensora.

Riesgo arrítmico:

Imanol tiene taquicardias ventriculares frecuentes que se quitan con las terapias indoloras del dispositivo y, aunque no ha tenido desfibrilaciones hasta la fecha, el programa de ejercicio bien podría propiciar algún episodio de este tipo. Evitar esto tiene que ser una obsesión.

Por lo demás, el DAI constituye un elemento de seguridad de un valor incalculable. La efectividad es muy alta tratando las arritmias malignas. Aun así, las desfibrilaciones no son desables, y ya sabemos que la intensidad del ejercicio y las catecolaminas son desencadenantes reconocidos de arritmias malignas en pacientes con miocardiopatía arritmogénica. Y esto condiciona nuestro régimen de ejercicio.

Vamos a ponernos en plan conservador y marcamos un nivel de alerta 5/5. Aunque tenga el desfibrilador y no haya hecho arritmias en la prueba de esfuerzo.

Le monitorizaremos durante 8 semanas con la telemetría para ver si aumenta la carga arrítmica con la intensidad del ejercicio. Pero antes de definir el régimen de ejercicio en función del riesgo arrítmico, vamos a analizar también…

El riesgo de progresión de la enfermedad:

Pocas veces el ejercicio físico empeora la evolución de una cardiopatía hasta el punto de que reducir la carga de entrenamiento se convierta en una prioridad. La miocardiopatía arritmogénica, sobre todo cuando afecta al ventrículo derecho, es el ejemplo de cardiopatía que podría evolucionar de forma desfavorable con el ejercicio y que requiere adaptaciones en este sentido.

Las guías clínicas contraindican de forma unánime los deportes de competición en estos pacientes y recomiendan programas de ejercicio de baja intensidad*

*<45% del VO2 max, <50% de la carga máx en Watt, <55% de la FCM, <40% de la reserva de la FC, por debajo del primer umbral ventilatorio o de lactato o una sensación subjetiva de esfuerzo de 10-11 sobre 20 en la escala de Borg.

Permiten aumentar ligeramente la intensidad (intensidad ligera-moderada) en aquellos casos sin arritmias significativas, sin disfunción ventricular y sin síntomas, pero este no es el caso de Imanol.

Estamos hablando de bastante menos que los 150 min de ejercicio dinámico de intensidad moderada + los ejercicios de fuerza que recomienda la OMS como dosis mínima de ejercicio. Es decir. Proponen renunciar a muchos de los beneficios que aporta el ejercicio físico, fundamentalmente por el riesgo arrítmico y por el riesgo de progresión de la enfermedad. Y también, como no, por la fiebre ultraconservadora que aun arrastramos a la hora de hacer recomendaciones.

En este caso, las arritmias no son deseables, incluso con un desfibrilador las descargas se asocian a un aumento del riesgo de determinadas complicaciones, pero el precio ya no es la muerte. Creo que en el caso de Imanol, en el que el ejercicio no parece aumentar de manera significativa las arritmias ventriculares, nos podríamos permitir prescribirle ejercicio de intensidad moderada y obtener más beneficios del ejercicio sin que el riesgo arrítmico sea tan determinante.

Los deportes de rival o de equipo (frontenis o futbol en el caso de Imanol), además de no permitir regular la intensidad, son muy explosivos o interválicos y tienen un alto potencial para producir arritmias y, como es lógico, están contraindicados.

Pero queda por aclarar que pasa con el riesgo de progresión de la enfermedad cuando aumentamos la intensidad del ejercicio dinámico de leve a moderada. Porque mi miedo fundamental es, precisamente, llevar a Imanol a un transplante de corazón que se podría evitar prescribiendo 150 min de ejercicio ligero en vez de moderado.

Si nos vamos a la bibliografía en que se apoyan las guías para demostrar el riesgo de progresión de la enfermedad con el ejercicio, vemos que se nutre de estudios:

  1. Que comparan personas que entrenan más de 4 horas semanales con otros que hacen menos de 20 minutos semanales de ejercicio.
  2. Que evalúan ratones motivados con descargas eléctricas o con la amenaza de morir ahogados si no corren o nadan 60 o 90 minutos respectivamente prácticamente a diario.
  3. Que estudian a exdeportistas de alto volumen e intensidad.
  4. Que no encuentran diferencias entre los deportistas recreativos y los no deportistas…

Lo cierto es que, a partir de estos estudios, no hay manera de saber cual es la dosis de ejercicio que puede implicar un riesgo significativo de progresión de enfermedad en cada sujeto en particular pero, en cualquier caso, parece que la medida no es la que corresponde a sustuituir la intensidad leve por una moderada con volúmenes de ejercicio de 150 min semanales. Y, teniendo en cuenta que su salud metabólica, osteomuscular, psicológica y un largo etcétera dependen de un estilo de vida que incluya actividades de intensidad moderada, tanto Imanol como yo, estamos dispuestos a asumir el riesgo.

Los deportes de baja intensidad en una persona joven son claramente insuficientes para un beneficio metabólico y funcional significativo, o incluso para ir fuerte a una eventual cirugía de transplante cardiaco. Además, hay más condicionantes de la salud en el cuerpo que la miocardiopatía arritmogénica y muy poco conocimiento sobre la dosis de ejercicio con el mejor balance de riesgo-beneficio en cada paciente concreto.

De hecho, las guías Americanas de Cardiología Deportiva, casi siempre un poquito más echadas palante que las europeas, aunque son específicas del deporte de competición y no tratan asuntos del deporte de recreo, si se reservan un comentario para advertir del riesgo del deporte de recreo de MODERADA a ALTA intensidad. Pero no para los ejercicios de intensidad MODERADA.

En este punto, podríamos argumentar que los 75 min de ejercicio de alta intensidad permiten reducir el volumen para una efectividad equivalente en cuanto a beneficios, pero la alta intensidad supone asumir un riesgo arrítmico bastante mayor.

Por la necesidad de minimizar intensidad y tiempo nos quedamos con los 150 minutos de intensidad moderada que dividirá en el número de sesiones semanales que le apetezca de al menos 20-30 minutos.

Trabajara con intensidades por encima del primer umbral ventilatorio (90 lpm en la prueba de esfuerzo con análisis del intercambio de gases) o niveles de lactato próximos a 2 o con sensaciones de esfuerzo de 12-13 en la escala de Borg para los ejercicios dinámicos. Como es un paciente betabloqueado, evitaremos trabajar con porcentajes de la FCM y FCM teórica. Es mejor la referencia del 40-60% de la reserva de la FC o el VO2 max.

Desaconsejamos las sesiones de más de una hora para evitar una activación de estrés excesiva y para permitir distribuir el ejercicio de forma regular a lo largo de la semana.

La medicación también nos ayuda con el riesgo arrítmico y el riesgo de progresión de la enfermedad porque reduce el efecto del estrés hormonal (adrenalina y noradrenalina) que impone la intensidad del ejercicio y el estrés hemodinámico (litros de sangre que tiene que bombear el corazón).

Y ¿Que hacemos con el entrenamiento de fuerza?

El entrenamiento de fuerza impone un bajo volumen de ejercicio y permite jugar con la forma de aplicar las cargas para minimizar la activación hormonal de estrés (adrenalina y noradrenalina). Esto nos permite trabajar, incluso, con altas cargas. De hecho, me atrevo a decir que son mejores las cargas altas, que las cargas moderadas o bajas (artículo).

Buscaremos ejercicios con cargas altas (próximas al 70-80%), minimizaremos el número de repeticiones y la velocidad del gesto y evitaremos trabajar en torno al fallo, con una reserva de repeticiones en la recamara intermedia 2-3. Por el contrario, se evitarán las fórmulas de ejercicio rápidas, de alto volumen y con respuestas ventilatorias o de frecuencia cardiaca que sugieran una activación importante de estrés.

Seguimos con el…

Riesgo de pérdida de control:

El riesgo de pérdida de control se refiere al riesgo de tener un accidente por una eventual pérdida de consciencia. En este caso, la posibilidad de arritmias malignas y de síncopes por hipotensión nos pone en un nivel de alerta elevado 4/5. Le salva del 5/5 no haber tenido ningún síncope hasta la fecha.

Se desaconsejan, por lo tanto, las actividades que impliquen velocidad, exposición a las alturas y las inmersiones y, para los ejercicios de fuerza con pesos por encima del cuerpo/cabeza utilizaremos los elementos de seguridad que garanticen evitar cualquier traumatismo con el peso o el equipamiento.

La maniobra de Valsalva impone un riesgo de pérdida de consciencia adicional por la hipotensión que puede producir, pero no es un problema en este caso, porque trabajar lejos del fallo evitará la necesidad de reclutar el Valsalva.

El umbral de seguridad:

El umbral de seguridad se establece en aquellos casos en los que existe una intensidad de ejercicio a partir de la cual los problemas son esperables. Generalmente esa intensidad la identificamos con un valor de frecuencia cardiaca, porque es el indicador externo más preciso y sencillo de monitorizar.

En realidad, pocas veces se establece un umbral de seguridad en la prescripción de ejercicio a los pacientes cardiópatas, pero en este caso si que hay uno. Imanol tiene programado el desfibrilador para procurar terapias a partir de los 162 latidos por minuto.

En cualquier caso, este umbral está muy lejos de los 130 lpm que alcanza, cuando ya no puede más en la prueba de esfuerzo. Y mucho más lejos todavía de la frecuencia de cardiaca de los ejercicios de intensidad no más que moderada. Uno de los efectos del tratamiento betabloqueante es, precisamente, reducir la respuesta de la frecuencia cardiaca, que nos viene muy bien en este caso.

Riesgo hemorrágico:

El riesgo hemorrágico se refiere a las posibilidades de tener complicaciones hemorrágicas practicando algún deporte. En los pacientes anticoagulados y los pacientes doblemente antiagregados o pacientes con hemofilia…, los deportes de contacto o con impactos corporales esperables o posibles están, en general, contraindicados. En el mejor de los casos acabarían con un inmenso moratón cubriendo gran parte de su cuerpo y, en el peor de los casos, con un sangrado intracraneal o cualquier otro sangrado interno que perfectamente podría poner en peligro su vida.

Ya hemos dicho que Imanol toma un anticoagulante pero, por suerte, ya está decidido que no va a jugar a futbol.

Riesgo de daño del dispositivo:

Este riesgo se refiere a las posibilidades de dañar alguno de los componentes del DAI (bien el generador o bien el cable).

Los golpes sobre el generador podrían dañar el dispositivo y los movimientos repetidos de cizalla sobre el cable pueden dañar el electrodo dando errores en la lectura y aplicando descargas inapropiadas que pueden mermar significativamente la calidad de vida del paciente.

En este caso, el paciente es zurdo, el dispositivo está implantado en la izquierda y el cable entra en el torax a través de la vena subclavia izquierda.

Las limitaciones para el ejercicio que impone su cardiopatía y que ya hemos desarrollado a lo largo del artículo son suficientes para que podamos despreocuparnos con el riesgo de daño del dispositivo. En cualquier caso, si quereis saber más sobre los riesgos relativos al DAI, os animo a leer el artículo sobre el surfero enamorado con un desfibrilador. Es un caso muy bonito.


Y eso es un poco todo. Las coronarias de Imanol están perfectas y no tiene riesgo isquémico. Tampoco tiene claudicación de extremidades inferiores, esternotomías, lesiones o riesgo de hipoglucemia o rotura vascular.

Tampoco hay datos de cardiofobia y puntúa muy bajo en las escalas de ansiedad y depresión. Se puede hablar y trabajar con el desde la transparencia más absoluta y sin condicionantes emocionales.

Podemos decir que Imanol, con su cardiopatía, va camino de acabar hecho un !Animol!

Os dejo el enlace a otros artículos de gestión de riesgo que son muy ilustrativos y retuercen o burlan las guías clínicas con bastante elegancia:

Un saludo y…. hasta la próxima.

Cardiofobia

By | Psicología, Rehabilitación cardiaca | 10 Comments

Atendiendo a su etimología la cardiofobia es, literalmente, la fobia al corazón. Y, aunque el término te resulte desconocido o raro, la cardiofobia es muy habitual en las consultas de cardiología y en los pacientes de rehabilitación cardiaca. Además de ser un motivo habitual de consulta, tambien es una causa frecuente de abandono de un estilo de vida saludable por parte de los pacientes. Los pacientes cardiofóbicos, si no atendemos este aspecto de su salud, corren el riesgo de abandonar toda forma de actividad física. Así, la rehabilitación cardíaca sirve de tratamiento para la cardiofobia y diría que ese es precisamente uno de los motivos por los que puede ser tan beneficiosa. Os lo explico.

Nota: La cardiofobia es un síntoma muy complejo desde la perspectiva psiquiátrica y psicológica y me he dejado asesorar por Eva Garnica (psiquiatra y creadora de contenidos @nuecesparaelcerebro) y Oihane Garamendi (psicóloga) para pulir y retocar el artículo. Lo que comparto es básicamente un anecdotario con mi experiencia como cardiólogo. Una visión muy limitada y parcial del problema.

¿Que es la cardiofobia?

Según la CIE 10, una fobia es un tipo de trastorno de ansiedad que se caracteriza por un miedo intenso e irracional a un objeto, actividad o situación determinados. Además, el sujeto busca evitar el estímulo fóbico a toda costa y a pesar de ser totalmente consciente del caracter excesivo e irracional de su miedo.

Hay un montón de fobias. Las zoofobias o fobias a los animales son muy típicas (arañas, cucarachas, ratas, pájaros, perros…), también la fobia a las tormentas (brontofobia), a los sitios cerrados y estrechos (claustrofobia), a los espacios abiertos y multitudes (agorafobia) o a volar (aerofobia).

En realidad, muchas personas experimentan una cierta sensación displacentera en contacto con estos elementos que, hasta cierto punto, puede tener una lógica evolutiva de defensa ante estímulos con potencial para herirnos o dañarnos. Incluso matarnos.

Más o menos, todos estamos de acuerdo en que el alcance por un rayo o por un cancer de pancreas son inconvenientes para nuestro empeño por preservarnos como sujetos o como especie.

Desde este enfoque es facil entender el miedo a las enfermedades. Sin embargo, cuando este miedo se vuelve desmedido, invalidante y con una fuerte ansiedad anticipatoria, adquiere la cualidad de nosofobia o patofobia (fobia a las enfermedades). A diferencia de las fobias más primarias como la aracnofobia o la brontofobia, estas requieren un mínimo conocimiento sobre la biología humana y, por eso, se consideran fobias complejas. Entre las patofobias podemos encontrar la cancerofobia, la fobia a los gérmenes de los que se lavan 7 veces las manos cuando tocan la manecilla de la puerta (la coronafobia es trending topic ahora mismo), la hemofobia (fobia a la sangre) y, como no, la cardiofobia que se solapa, en parte, con la tanatofobia (o fobia a la muerte).

Y es compleja además, porque al tratarse de un síntoma, puede ser consecuencia de distintos procesos o trastornos. Lo habitual en la consulta de cardiología es verlo en el contexto de una hipocondría y en personalidades obsesivas o, también, como consecuencia de un duelo por la pérdida de salud que implica el diagnóstico reciente de una cardiopatía, o por un evento cardiológico en algún familiar. Además, es también una forma de presentación de los ataques de pánico, o más raramente, un síntoma psicótico o delirante.

Mi experiencia se limita fundamentalmente a los casos neuróticos de hipocondría, trastornos obsesivos y duelos personales y familiares, que son los que veo habitualmente en la consulta.

La cardiofobia es algo, hasta cierto punto, lógico y paradójico a partes iguales. Es lógico porque las enfermedades del corazón figuran entre las primeras causas de muerte y discapacidad en los paises desarrollados y, aunque el corazón lleva latiendo sin interrupción 60x24x365xlos años que tengas minutos, lo cierto es que no tienes ningún control sobre esta estabilidad y, en teoría, podría dejar de latir ahora mismo.

A ver…

Parece que sigue latiendo.

Es normal y sano tener un puntito de respeto. A lo mejor te sirve para cuidarlo. Pero los hay que tienen pánico a su corazón. Y no pocos. A estas alturas ya estoy en condiciones de decir que he visto cientos de pacientes a los que su corazón los tiene literalmente acojonados.

Un sudor frío les empapa la espalda cada vez que tiene que rendir cuentas ante el tensiómetro o el electrocardiográfo.

Cualquier pinchacito o dolorcillo chorra en el pecho lo interpretan como una amenaza de infarto.

Lo mismo si les pesa el brazo izquierdo o se les duerme la punta de los dedos.

Que si “me late fuerte el corazón”.

Que si “el pulsómetro marca 30 o 120 latidos por minuto”.

Que si “tengo la tensión altísima y me va a estallar un aneurisma”.

Que si “me falta un latido por aquí”, que si “me sobra uno por alla”, que “se me para el corazón durante un instante para volver a latir diciendo…

  • ¡Que era broma!”
  • “¿Si? ¡Pues no me ha hecho ni puta gracía!”

¡Todo! Cualquier cosita es una señal de infarto o muerte inminente. Ahí está la fobia al corazón. Y en las fobias, tal y como hace constar la propia definición de la CIE-10, la conducta que cabe esperar es la evitación. Pues imagina que tuvieras aracnofobia y también una araña alojada dentro del pecho. Ahora intenta huir.

Ahí está lo paradójico del concepto.

La cardiofobia es una fobia sin posibilidad de huida. Un callejón sin salida. Una amenaza de la que no te puedes esconder. Una putada inmensa, vamos.

La huída

Vale, ya ha quedado claro que no puedes huir de la araña enorme y peluda que vive alojada en tu jaula torácica.

¡Divertido! ¿Verdad?

Tranquilo que ahora viene tu subconsciente a asesorarte. Y te dice: “Haz lo que sea necesario pero ¡NI SE TE OCURRA DESPERTAR A LA ARAÑA!”

Como no pueden huir de su propio corazón, los cardiofóbicos evitan todas aquellas situaciones que saben (entre nosotros, creen que saben) que producen los infartos, las palpitaciones y, en ultima instancia, la muerte.

Y hay gente que se muere haciendo ejercicio.

Por comer galletas, carne roja, paté o mantequilla.

La sal y el café son terribles para la tensión arterial.

Otros se mueren por fumar.

Por respirar aire contaminado.

Por haber dormido poco…

… o mucho.

Tras una larga temporada de estrés, discutiendo, haciendo el amor. Otros chingando.

Los hay que han muerto encerrados en el ascensor, o por pillarse un huevo con la cremallera del pantalón.

Por exponerse al frío, al calor, a las palomitas de maiz y al dulce vuelo de una mariposa en un idílico contraluz que solo evoca paz.

Y así, hasta el infinito.

Todo es susceptible de desencadenar un infarto o la arritmia que acabe con tu vida o que te aumente tanto la tensión arterial que haga estallar tu corazón.

“El corazón lleva latiendo 60x24x365xlos años que tengas minutos y no debería dejar de hacerlo si no…

Hago ejercicio, no como galletas, carne roja, pate, mantequilla, sal, cafe, si no respiro humo ni contaminación, si no duermo poco ni mucho, si controlo el estrés, no discuto, no hago el amor, no chingo, no me quedo encerrado en el escensor ni me pillo un huevo con la cremallera del pantalón. Tampoco me voy a exponer al frío ni al calor, ni a las palomitas de maiz, ni al vuelo de una mariposa en un idílico contraluz que solo evoca paz”.

Así vive el cardiofóbico.

Los tengo incluso que evitan dormir porque tienen miedo de no volver a despertar. Al fin y al cabo hay un buen puñado de ellos que se durmieron sin acordarse de poner el despertador.

Si lo piensas bien, todo el mundo muere haciendo algo. Uno no puede morirse sin hacer nada de nada. Siempre se te escapa un pestañeo o un estertor en el último momento. Y eso no quiere decir que sea la causa de la muerte. Y la mente fóbica lo entiende, pero le da igual. Evitará pestañear, por si acaso. No sea que se despierte la araña.

¡¡Los he tenido todos!! Algunos son muy comunes, como el ejercicio, las relaciones sexuales, la comida, la sal, el café…, y otros son auténticas piezas de coleccionista.

Recuerdo el caso Kafkiano de una mujer que, después de un infarto no conseguía dejar de fumar y, sin embargo, tenía tanto miedo de fumar que lo intentaba solucionar escondiéndose de sí misma fumando bajo el extractor de la cocina al tiempo que lloraba de angustia.

Quiero dejar bien claro que el tono frívolo o cómico no es una burla ni nada parecido. Al contrario. Escribiría en el mismo tono si yo mismo fuera cardiofóbico. Solo intento explicar un problema muy frecuente con algo de humor para captar la atención del lector y quitarle un poco de hierro al asunto. La idea es llamar la atención de aquellas personas que puedan necesitar ayuda profesional y normalizar la patología. No es mi intención ofender a nadie.

Los rituales y la monitorización:

La otra gran salida de estas victimas del miedo irracional es la elaboración de rituales. Si el miedo es el aspecto obsesivo de la fobia, los rituales son las conductas compulsivas. Que se lo pregunten a las palomas de skinner. Estás filogenéticamente eran palomas pero psicológicamente acabaron como una puta cabra porque el amigo Skinner había decidido torturarlas con estímulos aleatorios en relación a la entrega de comida. Como no tenían manera de saber si tras el estímulo vendría o no la comida, empezaron a desarrollar conductas estereotipadas que, al fin y al cabo, no eran más que rituales. Pura superstición.

Los rituales o compulsiones son como una droga que te procura un chute breve y efímero de seguridad del que, sin embargo, dependes para poder estar medianamente entero. Por cierto, procurad no convencer nunca a un obsesivo compulsivo de que las bacterias de la piel, no solo no son malas, si no que son, de hecho, un organo protector. Es mejor que se laven 7 veces las manos a que les de por restregarse en mierda compulsivamente.

La monitorización constante de absolutamente todo lo que tenga que ver con el correcto funcionamiento de tu aparato cardiovascular es un conjunto muy típico de rituales.

Esos momentos íntimos con tu pulso, tu tensión arterial, la frecuencia cardiaca o el numero de extrasistoles y papel y boli al lado para apuntar absolutamente todo.

Esos momentos de atención a la fuerza con la que late tu corazón.

La sal y la grasa que comes no las mides porque no hace falta. Tales venenos no atravesarán tus fauces.

Las sensaciones en el pecho y en el brazo izquierdo.

Las visitas regulares a tu médico o cardiólogo con el pretexto de que “esta vez es diferente”.

Otros rituales o supersiticiones relacionados con la cardiofobia son:

Desayunar toooooodos los días un kiwi, 3 nueces, un café descafeinado con leche desnatada y una tostada de pan integral con aceite de oliva virgen extra. Un secreto. No pasa nada porque te comas un bollito de mantequilla o una persiana de hojaldre o ese dulce por el que te relames, sea el que sea. No pasa nada de nada. Creeme. Si no, yo, a estas alturas ya estaría muerto.

Googlear todo lo relacionado con el síntoma o la enfermedad en cuestión con la intención de llegar a una conclusión sensata a la que, por supuesto, no vas a llegar.

No dormir del lado izquierdo. Todo un clásico del imaginario popular sin ninguna justificación lógica hasta donde alcanza mi conocimiento. Algún día me teneis que explicar como habeis conseguido poneros todos de acuerdo en algo tan bizarro.

Identificar todas las farmacias y centros médicos en tu itinerario de viaje a la capital europea que sea. Vamos a ver, ¡que no te vas a la Antártida!

¿Y que me dices de ese orfidalillo que te tomas a las noches para esconderte de los extrasistoles y poder dormir? ¿O de encender el extractor de la cocina para encenderte otro cigarrito cargado con más culpabilidad que nicotina?

Como ya hemos explicado, el miedo a presentar un problema cardiaco y la monitorización son aspectos emocionales y conductuales normales que sirven para motivar el autocuidado y la autopreservación, y que son del todo saludables mientras no se conviertan en irracionales y comprometan tu calidad de vida. Lo que pasa es que a veces no está del todo claro cuando uno deja de cuidarse para empezar a huir.

La evitación, la monitorización y los rituales de control solo tienen una función, procurarte una superficial, esteril y falsa sensación de seguridad inmediata. Son conductas desadaptativas que, no solo no solucionan el problema, sino que lo nutren y lo perpetúan. La araña sigue ahí, dormitando, pero cada vez es más gorda y peluda.

Además, este bucle de ansiedad, de forma fisiológica, eleva aun más la frecuencia cardiaca y la fuerza de los latidos, la tensión arterial, puede incluso aumentar el número de extrasistoles y la atención que le prestas a cualquier dolorcillo en el pecho. Tu araña se contagia de tu ansiedad. Y sabes que eso, a dormir precisamente, no le ayuda.
Es como si el simple hecho de tener una araña en el pecho provocara las reacciones que hacen falta para despertarla. Imagina el inmenso acojono que esto puede llegar a suponer. Pues esa es exáctamente la forma en la que empiezan los ataques y los trastornos de pánico.

Un circulo vicioso agónico.

Cada vez más y más rituales, registros cada vez más exhaustivos con hojas repletas de medidas de presión arterial, frecuencia cardiaca, número de extrasistoles… y evitaciones cada vez más rocambolescas como ponerte un pulsómetro para copular o coordinar las discusiones con la respiración diafragmática y el biofeedback. Es el camino directo a una vida monacal en la que solo hay cabida para la meditación y en la que, en vez de concentrarte en la respiración diafragmática y el contacto del aire templado con el interior de las fosas nasales en su camino hacia y desde los pulmones, solo puedes descentrarte en los extrasistoles ventriculares que, cada 5 latidos, se repiten con escrupulosa precisión porque, por supuesto, han decidido quedarse a vivir contigo. Y, si sigues sin aceptarlo, a vivir en tí. Como unos ocupas.

Llega un momento que lo evitas todo, hasta vivir, precisamente eso que te habías puesto como objetivo cuando empezaste con toda esta historia.

La causa:

La verdad es que no se cual es la causa. Entiendo que la idiosincrasia y la personalidad del sujeto juegan un papel. Hay personas más timéricas, más obsesivas, interpretativas que, con un estresor importante como un diagnóstico cardiológico, un confinamiento por un coronavirus, un evento cardiológico trágico en alguien cercano… acaban desarrollando una fobia.

Además, ya hemos dicho que la cardiofobia, y las patofobias en general, son fobias complejas que requieren de ciertos conocimientos, prejuicios y una interpretación de la realidad. Doy fe de que la mierda de información que pulula en los medios y redes en lo relativo a los riesgos de la dieta, el ejercicio… nutren buena parte de la distorsión cognitiva que subyace a la cardiofobia. Alimentos letales como la grasa, la sal y la forma en la que el deporte mata a sujetos sanos sin ningun miramiento ni escrúpulo son, sin duda, buenos responsables de mucha cardiofobia.

Así, elementos como el estrés crónico, las personalidades rumiativas u obsesivas, los sesgos cognitivos como el catastrofismo, la radicalización o la ilusión de control y la desinformación constituyen elementos predisponentes para la cardiofobia. Cuando sobre ellos incide un elemento desestabilizador o desencadenante como un evento cardiológico, la muerte de un familiar o cualquier otro estresor agudo, se desarrolla la fobia. Después, las ya comentadas conductas desadaptativas (evitación, comprobación, y rituales) vician y magnifican el problema perpetuándolo.

Fue muy llamativo el número de consultas por este motivo después del confinamiento en gente habituada a hacer ejercicio. Mi interpretación era que las respuesta cardiovascular del desacondicionamiento (más taquicardia y eretismo), el estrés y el miedo con el foco en el propio cuerpo y haber perdido la válvula de escape del ejercicio que hacían habitualmente, fueron elementos clave para el repunte. Aunque solo es mi experiencia y puede que ni hubiera repunte.

La solución:

Y cual es la solución para todo esto? Pues muy sencillo: Mandarlo todo a tomar por el culo y comprobar que no pasa nada.

Ponle un nombre entrañable a la araña, dedícale una canción de amor en algún programa de la radio, acariciala. Ves. No hace nada. Ni siquiera tiene pelo. ¡ES UNA ARAÑA DE PELUCHE!

Deja de monitorizar absolutamente todo y de ir al cardiólogo una y otra vez, exponte a eso que te da miedo y abandona esos ridículos rituales y conductas estereotipadas que no solucionan el problema. Suicidate psicológicamente y verás que no pasa nada de nada.

Lo que pasa es que hasta para mandarlo todo a tomar por el culo hay ciencia y especialistas.

Por el tiempo que llevo en la rehabilitación cardiaca sé que, para los casos comunes y leves, un@ cardiólog@ puede ser suficiente.

Un@ cardiólog@ puede descartar una cardiopatía. No nos pase la de Pedro con el lobo o la de Frodo con la araña.

Puede incluso diagnosticarla y aportar una información realista sobre su severidad y la forma de gestionar el riesgo de forma coherente.

Un@ cardiólog@ puede también ofrecer un contexto de supervisión para enfrentar los miedos y para una exposición gradual en un entorno de rehabilitación cardíaca. Ese es precisamente el tratamientyo de la fobia. La exposición. Y el ejercicio físico supervisado en las unidades de rehabilitación cardíaca es la forma ideal para aplicarlo.

¡¿Cuantas cardiofobias habrá curado la rehabilitación cardíaca sin ser consciente de ello?!

Y aunque esto en muchos casos es suficiente, en los casos más complejos o severos puede ser necesario también un@ mandarlotodoatomarporculolog@ profesional. Un psicoterapeuta, a poder ser con comunicación directa con el@ cardiólog@.

Est@ se encargara del correcto diagnóstico de la fobia y de identificar causas o trastornos de fondo que pudieran requerir tratamientos especiales. Aplicará la psicoterapia para abordar los rasgos de la personalidad del sujeto, instruirá en el buen uso de la meditación-relajación, desplegará el arsenal cognitivo-conductual para corregir los sesgos cognitivos, para dirigir la exposición gradual y la desensibilización progresiva, y para establecer las estrategias de prevención de respuestas para las conductas compulsivas. Así con un largo etcetera de herramientas de esas raras y poco tangibles que tienen ellos.

Y si la cosa se pone seria, podría incluso hacer falta la intervención de un psiquiatra y medicación.

Hay algo muy importante que hay que tener muy claro para poder hacer frente a la fobia y esa falsa ilusión de control que nutre las conductas desadaptativas (huida, monitorización y rituales): La araña se despierta cuando ha dormido suficiente y tiene hambre. No cuando tu haces un ruidito.

Aceptemoslo. Nos han vendido la idea de que los infartos y toda esa serie de tragedias cardiológicas suceden por aspectos relacionados con el estilo de vida. Y así es. Pero solo hasta cierto punto. Si te tomas la medicación, no fumas, comes medianamente bien, haces algo de ejercicio, no padeces un estrés importante y duermes razonablemente bien, todo lo que te pase, sencillamente, te tenía que pasar. Hay más cosas que se pueden hacer, por supuesto: tomar el sol, estar en contacto con la naturaleza, tener un buen entorno social, cuidar tus encías… y todo lo que se te ocurra, pero también es muy sano aceptar que, en gran parte, la enfermedad va por libre. Y si tiene que suceder, sucederá a pesar de lo que hagas.

Te guste o no, existe un punto no demasiado lejano a partir del cual perdemos todo el control sobre nuestro destino cardiológico. Y lo se porque hay gente que lo hace todo bien y padece los más grandes dramas cardiológicos y, otros, que no se privan de nada, se proyectan hasta los 90 sin sobresaltos. Para esta realidad tan terca, una buena dosis de estoicismo. Mientras tanto, apaga el extractor y disfruta ese cigarro. Hazme caso.

Enfermedad cardiovascular y disfunción eréctil: Las 5 estaciones del corazón de Príapo

By | Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular, Síndrome metabólico | No Comments

Muchos conocereis a Priapo y le recordareis por su gran falo en perpetua erección. Quizás incluso sintáis un puntito de admiración, pero hace un tiempo le tuvimos en la rehabilitación cardiaca y os aseguro que su historia está lejos de ser idílica.

Mi versión de la historia de Príapo es la de un ángel caído que, sin embargo, supo renacer de sus cenizas. Utilizaremos su caso y su paso por la rehabilitación cardiaca para ilustrar todos los aspectos de la disfunción eréctil y su relación con la enfermedad cardiovascular.

Si eres varón y tienes más de 40-50 años, es muy probable que la historia te interese. Presta buena atención y aPriaprende.

El verano de Príapo:

Gracias a sus poderes divinos, Priapo fué proclamado dios de la fertilidad. Con eso y con la ayuda de sus padres, Dionisio y Afrodita, pudo emprender y sublimar su gran virtud arrancando una empresa de producción extensiva de ganado de pasto. No quiero conocer su secreto y la razón para tanto exito pero, en pocos años se hizo famoso por la productividad de su ganado, y su empresa creció hasta tener un montón de empleados y una producción anual de 7 cifras. Triunfó incluso en la apicultura y la piscicultura. Lo único que no criaba Príapo eran burros. Simplemente, no podía con ellos (Wikipedia).

Las erecciones plenas y satisfactorias requieren una mente motivada, unos genitales perfectamente cableados y las tuberías en perfecto estado. Es decir, un buen estado de salud psicológica, neurológica y cardiovascular. Cuando alguno de ellos falla se produce la impotencia o, más correctamente, disfunción eréctil psicógena, neurógena o vasogénica respectivamente

Este era el caso de Priapo que, blandiendo su marca personal, presumía de una gran salud y productividad. Era la envidia de todos. Vivía un constante estío genital. Un verano eterno, con el sol siempre presente allá alto en el firmamento.

El otoño de Príapo:

Las fuertes exigencias de su empresa y la necesidad de conciliar el trabajo con la vida en familia (numerosa, como no podía ser de otra manera) no le permitían mantener su estilo de vida de chaval, con las pachangas de futbito, el gimnasio, los fines de semana en el monte y las salidas en piragua. Lo de la actividad física era cosa del pasado.

Alternaba largas jornadas de trabajo estresante con cervezas, tabaco y desayunos fáciles con bollería, comida rápida a base de Sandwitches de mala muerte y visitas al Mc Donalds y TelePizza. Como consecuencia de todo ello, la calidad de su sueño también se deterioró significativamente. Ya no conseguía dormir como es debido por las noches.

Así, la barriga le empezó a crecer a paso firme. A los 46 años, en una visita de rutina al médico, ya le dijeron que tenía la tensión arterial un poco alta y los triglicéridos y el azucar empezaban a despuntar. Por el contrario, su falo, aún asomaba igual de firme y tieso, brillando alto por encima del horizonte, más alla de su barriga. 

La aterosclerosis nos afecta a todos y se pone en marcha desde el mismísimo momento en el que nacemos pero, dependiendo de la predisposición genética, los procesos degenerativos seniles y los factores de riesgo del estilo de vida (tabaquismo, sedentarismo, obesidad, diabetes, dislipemia aterogénica, hipertensión arterial) el ritmo al que avanza puede ser muy diferente.

La disfunción eréctil y la enfermedad cardiovascular comparten factores de riesgo y mecanismos fisiopatológicos. Así, la disfunción endotelial, la rigidez vascular, el estrés oxidativo, la protrombosis, la inflamación crónica de bajo grado, la reducción de los niveles de testosterona… van dañando la red arterial en todo el cuerpo. Sí. En todo el cuerpo.

Los próximos 5 años pasaron sin cambios en la vida de Príapo. Su empresa y su panza crecían en paralelo y su salud y calidad de vida empeoraban por momentos. Pasaron los años y la altura del sol en el firmamento cada vez era menor. La estrella de Príapo empezaba a perder fuerza y el verano dió paso a un otoño en el que ya poco brillaba el sol, por lo que técnicamente era una angina de pene.

Con la edad todos acumulamos algún grado de aterosclerosis que, eventualmente, nos puede pegar un toque en forma de disfunción eréctil, enfermedad coronaria, ictus o enfermedad arterial periférica. Así, con mayor o menor severidad, aproximadamente la mitad de los varones de más de 40 años tienen algun grado de disfunción érectil. Evidentemente, esta proporción varía mucho según la franja etaria.

El invierno de Príapo:

Con un poco de flor de Loto y algún tutorial de YouTube, Príapo se fabricaba su propia apomorfina y recuperaba algo de su antigua virilidad. Y así se las apaño durante algunos años, haciendo caso omiso de lo que su pene le estaba diciendo a gritos.

Ya hemos dicho que la disfunción erectil y la enfermedad cardiovascular comparten factores de riesgo y mecanismos fisiopatológicos, pero hay más. Las arterias del pene son más vulnerables al efecto de la aterosclerosis que las arterias de corazón, del cerebro y de las piernas, porque son vasos muy pequeños y porque hace falta un gran poder vasodilatador para conseguir buenas erecciones.

Por eso, la disfunción eréctil se suele presentar antes que la enfermedad cardiovasacular, con una ventana de tiempo de unos 2-5 años aproximadamente. Y por eso también, cuando aparece, nos deben saltar todas las alarmas. Es el primer aviso de tu cuerpo sobre la salud de tus arterias.

La disfunción eréctil es un potente predictor de eventos cardiovasculares futuros, que es independiente del resto de los factores clásicos de riesgo.

Es más, en la disfunción eréctil, algunos factores de riesgo atípicos como la depresión, la reducción en la frecuencia de las relaciones y la percepción de reducción de amor por parte de la pareja, se asocian también a un peor pronóstico cardiovascular.

De hecho, entre los pacientes con un perfil de riesgo cardiovascular intermedio o ambiguo, la disfunción eréctil reclasifica el riesgo en alto. Puedes elegir entre hacerte un angioTC de coronarias y resolver si el riesgo es alto o bajo, o hacer 3 rayas en la pared y desempatar con el pito. En las guías de prevención recomiendan el TC coronario pero tiene sus limitaciones (entender la paradoja de las cicatrices del gladiador en este artículo). Yo, personalmente, prefiero el método del pito que, al ser parcialmente reversible y sensible a los cambios en el estilo de vida y perfil de riesgo, da una información más actualizada del riesgo cardiovascular del sujeto.

Quizás, si hubiera hecho caso a su miembro claudicante y hubiera actuado en consecuencia, consultando con el médico a tiempo y haciendo los ajustes necesarios en su estilo de vida, se habría ahorrado el infartazo que le cayo a los 53 años.

Un ingreso, un cateterismo con un stent en la arteria descendente anterior proximal, una gran cicatriz que dejaría inservible la mitad de su ventrículo izquierdo y todo el arsenal de medicamentos que le cayeron de un día para otro, fueron el banderillazo final. El último gran golpe a la salud y la dignidad de nuestro protagonista.

El sol se perdió definitivamente en el horizonte de una barriga cervecera en lo que sería el ocaso de Príapo. El comienzo de su invierno polar particular.

El miedo, la ansiedad y la depresión por el impacto psicológico del evento coronario, la propia enfermedad cardiovascular y los efectos de los distintos medicamentos, empeoran aun más la ya comprometida función eréctil de los pacientes coronarios

La primavera de Príapo

Así llegó Priapo a nuestra rehabilitación cardiaca. Circunspecto, cabizbajo, desanimado, absolutamente abatido y planchado.

La disfunción eréctil es muy frecuente entre los pacientes con enfermedad cardiovascular. A groso modo, 3 de cada 4 pacientes con enfermedad cardiovascular tienen algún grado de disfunción eréctil y, de hecho, cuanto mayor es la severidad de la enfermedad cardiovascular, más probable es la disfunción eréctil.

Zigor: “Priapo. Cuentame. Que tal anda Priapito”.

Priapo:

😭

Le hice entender la relación entre los factores de riesgo del estilo de vida (dieta, sueño, tabaco, ejercicio) con el futuro de su cardiopatía y su impotencia y le dije que no estaba todo perdido. Que aún podíamos resucitar a Priapito si se ponía las pilas.

Aquel día. Una semana después del alta, la cara de Priapo cambio y se esbozó un ligero gesto de optimismo. Cuando entendió la severidad de su cardiopatía y la relación de la disfunción erectil con lo que aún estaba en su mano, se puso las pilas e hizo un pacto con sigo mismo para ajustar su modo de vida.

Priapo empezó a delegar el trabajo de la empresa en otros empleados y contrató una gestoría para que le administrara el negocio. Ya había alcanzado la independencia económica y no había sabido valorarlo. Como tantos otros, estaba emocionalmente enganchado a su trabajo. Pero ahora tenía que hacer los ajustes pertinentes en su identidad para aceptar que él, no era su empresa. Este primer paso le permitió recuperar mucho tiempo para estar con su familia y empezar a cuidarse.

Hizo una terapia cognitivo conductual para el insomnio con la que puso su problema de sueño a raya. Ahora descansaba mejor y se le hacía más sencillo cuidar la alimentación y sentía menos pereza cuando le tocaba hacer ejercicio. Su estado de ánimo mejoró espectacularmente. Empezó a cocinar y a pasar más tiempo en casa.

Hasta ahora no se había dado cuenta de lo fácil que era en realidad dejar de fumar. La sombra de un primate se había proyectado mostrando la amenazante imagen de un enorme mono asesino. Pero solo eran proyecciones. Pura sugestión. El miedo al mono había resultado ser mucho más grande que el propio mono. Un puto mono pigmeo lo había tenido engañado y acojonado durante los últimos 10 años frustrando todos sus intentos de dejar de fumar y, ahora, sin las sobras de un sol escondido en el horizonte, el minúsculo primate había quedado al descubierto. Se sintió como el elefante que se entera de que la estaca que le ataba al suelo no tenía más de 20 cm de profundidad. Pero la sensación de haber deshollinado sus bronquios, de recuperar el olfato y el gusto y recordar como era aquello de respirar, prevalecía, y el balance era muy positivo. Estaba pletórico.

Perseveró con el ejercicio, le bajó la barriga, mejoraron el azucar y la tensión arterial. Tanto le bajó esta última que, un día llegó incluso a despeñarse en las escaleras del metro por una inoportuna pérdida de conocimiento. Por suerte, solo fueron necesarios 4 puntos en una ceja, suspender un par de fármacos para la tensión y el azucar y tocar mucha madera. Pa haberse matado (basado en hechos reales).

Así empezó a asomar de nuevo el sol en el horizonte en lo que serían la primavera de Príapo y la resurrección de Priapito.

El ejercicio físico, la dieta y la pérdida de peso, la gestión del estrés, el abandono del tabaco y el control de los factores de riesgo tienen un impacto muy positivo en la función eréctil.

Priapo empezaba a tener ganas de marcha pero a aquello aun le faltaba chicha y las relaciones sexuales le daban un poquito de respeto.

Priapo: ¿Y si me da un infarto o me quedo tieso en el acto?

Le explique que había pasado el tiempo suficiente y que había rendido muy bien en las sesiones de ejercicio físico en la rehabilitación cardiaca y que estaba en muy buenas condiciones para retomar las relaciones sexuales.

Hablaremos específicamente de los riesgos y beneficios de las relaciones sexuales en el paciente cardiópata y de cuando retomarlas, pero ahora vamos a celebrar…

… el nuevo verano de Príapo

De repente, los números de Priapo en la analítica y en sus tensiones empezaron a comportarse de forma extraña. Priapo ya no tenía miedo. Me pregunto si no se estaría confiando un poquito más de lo conveniente.

Zigor: “Priapo. Has dejado de tomar algún medicamento?

Priapo:

🙄

😬

Le costó confesar que había probado a suspender la Estatina, los Betabloqueantes y los Antihipertensivos, y que algo notaba, pero que no había conseguido despejar la incognita.

La disfunción eréctil es una causa habitual de abandono de medicación entre los pacientes. Antes de dejar la medicación es importante comunicarle todas las preocupaciones y dudas al médico de referencia.

Zigor: “Priapo. Este tipo de cosas me las tienes que contar. Casi siempre se puede hacer algún ajuste en la medicación para recuperar algo de chicha sin los riesgos de suspender la medicación a tu criterio”.

Priapo: “Te escucho

🙂

Le hablé de la importancia de cada uno de los medicamentos. De como y cuando hacer vacaciones farmacológicas (Drug Hollidays) para librarse puntualmente de los castrantes efectos secundarios de alguno de los fármacos y de la importancia de comunicar todas sus dudas y preocupaciones con respecto a la medicación. Finalmente, le hice los ajustes pertinentes que le permitieron coger algo de tono al tiempo que seguía protegido.

Zigor: “Podrías probar medicación del tipo de la Viagra”.

Príapo: ¿Que dices? Cuenta la leyenda… ¡Que la gente se muere cuando usa esos medicamentos!

Zigor: ¡Que va! De hecho, cuando se desarrolló, la Viagra pretendía ser un fármaco para la angina de pecho, pero cuando vieron que los cobayas humanos no querían dejar el fármaco experimental por nada del mundo, les pareció muy sospecho. Doy por hecho que se echarían unas buenas risas cuando descubrieron el motivo. Y así quedó, para la posteridad. Lo que iba a ser un antianginoso era ahora la primera falo-tiesina (No lo busquéis en google porque me lo acabo de inventar. Prefería sacaros una sonrisa que abrumaros con la forma correcta de expresarlo: el primer inhibidor de la fosfodiesterasa 5. A partir de ahora iPDE-5).

Priapo:

🤔

Zigor: Ahora lo utilizamos incluso en los pacientes cardiológicos más graves, con insuficiencia cardiaca avanzada e hipertensión pulmonar. De hecho, empezamos a recoger datos que nos hacen pensar que tiene efectos positivos en la salud cardiovascular de los pacientes (Referencia). Es un fármaco que mejora la función endotelial, el envejecimiento arterial, la actividad inflamatoria y el estrés oxidativo y con efectos hemodinámicos positivos… Distintos estudios muestran beneficio con los iPDE-5 y, aunque no estamos en condiciones de afirmar que protejan, si que te gustará saber que en este estudio, los que más iPDE-5 utilizaban se morían 5 veces menos que los que no utilizaban. Es un estudio epidemiológico y no podemos dar por hecha la causalidad, pero hay relación dosis respuesta, plausibilidad, una magnitud de asociación absolutamente descomunal y se controla por varios posibles factores de confusión, el más importante, el uso de otro tipo de producto para la disfunción eréctil, que elimina mucho ruido de la ecuación. He de decir que a mi esto me deja…

😮

Príapo: “Pues yo creo que estoy teniendo una erección”.

Zigor: “Son fármacos muy seguros. Solo hay que tener alguna precaución. La más importante es no mezclar los iPDE-5 con la nitroglicerina u otros nitratos. Te lo explicaré mejor en el artículo sobre riesgos, beneficios y precauciones de la actividad sexual en pacientes con cardiopatías”.

Príapo: “Ponme varias cajas para llevar. No pienso dejar que caduquen”.

Zigor: “Tranquilo. Son farmacos efectivos, pero hay que ver cual es el que mejor se te adapta y que dosis necesitas. Además, existen otras opciones como el Alprostadilo intrameatal que algunos pacientes, de hecho, prefieren. Luego están las inyecciones intracavernosas de prostaglandinas, bombas de vacío, dispositivos de estrangulamiento, cirugía, prótesis… que se las dejamos al especialista (😅). Lo más importante es que si hay insatisfacción, se ponga en conocimiento del galeno de turno para empezar con el tratamiento o derivarlo al andrólogo (el especialista en disfunción eréctil)”.


Y esa es mi historia de Príapo. Una que termina incluso mejor de lo que empezaba. Lo que era un castigo divino en forma de erección perpetua por el adulterio de su madre con Adonis, eran ahora erecciones voluntarias, pertinentes y certeras.

El rey astro volvía a brillar orgulloso allá muy alto en el firmamento.

Pelotari profesional. Sincronizando una pericarditis con la competición.

By | Cardiología deportiva, Rehabilitación cardiaca | No Comments

Imagen obtenida en https://www.pinterest.es/aboutbc/ (aboutbasquecountry.eus)

Domingo, 9 de mayo. Son las 17:00 en el frontón de Miribilla (Bilbao). Erik Jaka, de 27 años, y su pareja Beñat Rezusta se baten en duelo contra Altuna y Mariezkurrena y se van al último descanso con un nada favorable 18-10 en el marcador. Erik no se encuentra del todo bien. Ha jugado cansado y con malas sensaciones. Ninguno de los 4 vuelve a la cancha esa tarde.

Erik lleva jugando a Esku-pilota (pelota-mano) desde que tiene dientes de leche. Es su pasión y también su trabajo. Es uno de esos casos que tienen la suerte de dedicarse a lo que les gusta. Quizás por eso se le da tan bien. En los últimos 2 años Erik ha pasado de ser suplente de la categoría de primera a ser un fijo en el plano estelar de la pelota profesional. El año pasado se consagró como ganador del manomanista, prueba reina del deporte, y siendo subcampeón en el 4 y medio.

La tarde del 9 de mayo, en el último descanso en Miribilla, un intenso dolor de pecho le indispuso definitivamente para continuar con el partido. Su médico avisa al 112 y desenfunda el desfibrilador. Pronto llegan los servicios médicos de emergencias extrahospitalarios y se llevan a Jaka a la clínica Zorrozaurre donde le diagnóstican una pericarditis aguda.

La pericarditis es una inflamación del pericardio, un pellejo de 2 capas que aisla, proteje y sujeta el corazón en el medio de la caja torácica y evita el rozamiento del mismo con cada latido. Las pericarditis se pueden producir por distintos motivos, pero en sujetos como Erik lo más frecuente suelen ser los virus típicos de los resfriados y las gastroenteritis… Nada exotico. Además, la pericarditis duele, y mucho. Es un dolor de pecho que no te deja estar tumbado y te corta la respiración. 

Haciedo un símil, el pericardio sería el equivalente al revestimiento externo de las pelotas de esku-pilota. Un proyectil con un nucleo de latex envuelto en un atillo de lana e hilo de algodón muy compactado y forrado con cuero de oveja bien curtido.

De forma caprichosa, este pellejo también duele. Y mucho. Es un dolor que obliga a los pilotaris a forrarse las manos con esparadrapo y tacos de PVC y esponja, fijados en la mano con pegamento y más esparadrapo. Son una suerte guantes artesanales autoconfeccionados con una configuración tan absolutamente personal, que constituyen una auténtica huella de identidad para pelotari.

Imagen obtenida de eskupilota.org y Joan Villa @EPGraficos

Es difícil saber donde empieza el deporte y termina la artesanía.

Durante los 3 días de ingreso se instaura el tratramiento antiinflamatorio que controla el proceso y los síntomas y se realizan las exploraciones para descartar complicaciones como la temida miocarditis, el derrame pericárdico y causas coronarias del dolor como la angina o el infarto agudo de miocardio.

El diagnóstico de pericarditis le arranca la ilusión de volver a pelearse por el torneo reina de pelotamano que había ganado el año previo y que en la actual edición se llevaría Altuna, su rival en el amistoso de parejas de aquel 9 de mayo.

2 meses después del ingreso vino a la consulta. Hicimos varias pruebas para comprobar que la pericarditis estaba evolucionando favorablemente. Había completado mes y medio de tratamiento con Ibuprofeno y le quedaba un mes de tratamiento con Colchicina. No tenía dolor, la auscultación cardiaca y el electrocardiograma eran normales, en la analítica no había datos de actividad inflamatoria y en el ecocardiograma no se veía derrame pericárdico ni datos de una posible miocarditis.

De repente surge una pregunta en la conversación.

“¿Puedo empezar a entrenar para jugar el torneo de parejas de verano que empieza en un par de semanas?”

Con una pericarditis activa esto es impensable. Una de las princiopales recomendaciones es, precisamente, límitar la actividad física a no más que la actividad de una persona sedentaria. La pregunta es: ¿Cuando se puede empezar a entrenar y competir tras una pericarditis? ¿Cuando podemos dar carpetazo a la pericarditis y retomar la vida deportiva con normalidad?

La verdad es que siempre he tenido curiosidad por entender los riesgos de hacer ejercicio con una pericarditis, quizás porque no termino de entender o imaginar con precisión que es lo que podría suceder. 

Parece que todo se basa en teorías que defienden que la taquicardia aumenta el estrés de rozamiento entre las capas del pericardio y empeora la inflamación, aumentando el flujo sanguineo, el derrame, los radicales libres y el estrés oxidativo. A su vez, esto concuerda y se ve reforzado por la experiencia de algunos centros en los que han observado una peor evolución de la pericarditis en los sujetos que no limitan la actividad física durante el proceso agudo (Ref). Parece que existen incluso personas genéticamente susceptibles para procesos inflamatorios como la pericarditis cuando se mantienen activos.

Además, existe riesgo de que se produzca una miocarditis. Una inflamación del músculo del corazón que, en el símil de la pilota, sería la parte correspondiente al atillo de lana e hilo que queda bajo el revestimiento de cuero. El propio músculo del corazón. El encargado de hacerlo latir. Y la miocarditis sí podría tener un curso clínico maligno con el ejercicio. En roedores se ha demostrado que el ejercicio aumenta la carga viral, empeora la miocardiopatía y aumenta las posibilidades de muerte. De hecho, la miocarditis es una causa bien reconocida de muerte súbita en deportistas, que llega incluso a ser la primera en algunas series y registros. 

Por eso, las vigentes guías europeas de enfermedades del pericardio del 2015 dicen que las personas con pericarditis no deberían hacer más actividad que una vida sedentaria hasta la resolución de los síntomas y de cualquier otro dato inflamatorio. Sin basarse en nada, los expertos y firmantes de las guías han decidido que los sujetos no deportistas pueden retomar la actividad una vez comprobada la resolución del proceso, pero que los deportistas tienen que esperar un periodo mínimo de 3 meses desde el inicio de los síntomas para volver al lio.

La pelotamano no es un deporte suavecito precisamente, es mucho más exigente de lo que parece. Son partidos de aproximadamente una hora y al mejor de 22 tantos. Y hay tantos tontos, pero hay tantos tantos que no todos son tontos, y viéndoles correr y recuperarse tras cada tanto, es evidente que estamos ante un ejercicio interválico de muy alta intensidad. 

Chavales, el HIIT es más viejo que la pana.

¡Chachi! La verdad es que no tengo ni idea de a que se referirán las guías con deportista, pero no me queda ninguna duda de que si hay deportistas, Erik debe de ser uno de ellos. Y que esta recomendación le deja técnicamente fuera del torneo de verano. Las guías europeas de enfermedades del pericardio, de forma absolutamente arbitraria y sin el paciente delante, han decidido que Erik no puede empezar a entrenar y que se queda también sin el torneo de verano.

Y después estoy yo, con un chaval delante con unas ganas tremendas de comerse el frontón, con un calendario de competiciones al que le importan un pito las las guías clínicas y con unas recomendaciones absolutamente arbitrarias a modo de respaldo.

¡Que bien! Gracias. No se a quién, pero gracias.

Por suerte, las guías americanas sobre aptitud y descalificación para deportistas de competición con anomalías cardiovasculares, que curiosamente se publicaron el mismo año y con la misma evidencia disponible en el planeta, no contemplan la posibilidad de inventar plazos en el difícil arte de confeccionar guías clínicas y dicen que los deportistas pueden retomar su actividad con normalidad tan pronto como se haya resuelto todo dato de actividad inflamatoria. La verdad es que no lo sé, pero me da la sensación de que estos han visto unos cuantos deportistas más que los de las guías previas. O, por lo menos, son más sensibles a su idiosincrasia y necesidades.

Cualquiera que trate con deportistas de forma habitual sabe que las decisiones arbitrarias no son aplicables a los casos reales. Inventarse plazos tiene poco sentido y demuestra poco contacto con la realidad de unos deportistas con unos calendarios y unas presiones que exigen buenos argumentos. No decisiones gratuitas.

Quizás por eso, las nuevas guías de cardiología deportiva de la sociedad europea de cardiología (Ref 1 y Ref 2) le han añadido un punto de realismo y han suavizado la restricción de forma que permiten a Erik jugar ese partido con total tranquilidad.

Erik no tuvo fiebre, derrame pericárdico ni miocarditis y los síntomas y la inflamación respondieron de forma satisfactoria al tratamiento. Estas son las características de una pericarditis con una presentación benigna y sin datos de riesgo de recidiva. Se le hizo una prueba de esfuerzo para descartar arritmias u otras alteraciones y fue rigurosamente normal.

Estamos en condiciones, por lo tanto, de dar carpetazo a todo este periplo, con un final feliz…

El 25 de Julio en Gatika Erik se reincorpora a la competición y mi hijo y yo asistimos como invitados a nuestro primer partido de eskupilota como espectadores. ¡Estuvo genial! A Aiur le encantó. Estaba emocionado con las vueltas que daba el marcador y eligiendo favorito si le gustaba el color de la camiseta. En este caso eligio al delantero de camiseta azul. Pura casualidad. O quizás el mejor del partido. ¿Quien sabe?

Toda una experiencia.

Otras entradas de la serie “casos clínicos”

Fuerza y aneurisma de aorta

Culturista natural profesional con aneurisma de aorta. ¿Y ahora qué?

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | One Comment

La historia de Jaume

Jaume Juan Cantallops es un fornido mallorquín de 31 años que ha hecho deporte desde chaval. Jugó a futbol de portero hasta los 18, después a Rugby y durante los últimos 10 años se ha dedicado al Power Lifting y al Culturismo Natural.

En 2017 ganó el campeonato mundial de Culturimo Natural Amateur WNBF Heavyweigh y fué campeon de España de Power Lifting en su categoría.

Jaume en el medio con sus 188 cm. Un tío grande.

En 2019 fué campeon absoluto de España de Culturismo Natural, estuvo clasificado entre los 16 finalistas del campeonato PRO MUNDIAL y, de paso, se hizo ½ Iron Man en 5 horas y 7 min.

Hace un par de años se hizo un reconocimiento médico y fue diagnosticado de una dilatación patológica de la aorta. Se le advirtió de los riesgos relativos a la práctica de su deporte con un aneursima en la aorta, pero Jaume siguió con su régimen deportivo al más alto nivel.

Estaba levantando 265 Kg en Squat, 180 Kg en el press de banca y 310 Kg en peso muerto.

Se veía campeón de España para su categoría este año. Estaba pletórico y quería seguir compitiendo, pero algo ha activado su sentido de la responsabilidad.

Jaume esta a punto de ser padre y ha decidido consultar para ver como iba el tema de su aorta. Se ha hecho un nuevo reconocimiento médico que corrobora lo que ya sabía: Válvula aórtica bicúspide con un aneurisma de raíz de aorta de 47 mm.

El riesgo de los aneurismas de raíz de aorta y el deporte

Como veis en la imagen, los aneurismas son como un globo. Cuanto más hinchados están, más fácil es seguir hinchándolos y que revienten. En el caso de la aórta, la sangre que circula en su interior ejerce una presión (la Presión Arterial propiamente dicha o PA) y un estrés mecánico con cada latido (dP/dt). La dP/dt es la diferencia entre la PA sistólica o PAS (la alta) y la PA diastólica o PAD (la baja), dividida por el tiempo que dura la contracción del corazón. Es el equivalente de la violencia con la que golpea el latido cardiaco la pared de la aorta. A mayor PAS y mayor dP/dt, mayor es la posibilidad de dilatación o rotura de la aorta. Lo retomaremos.

La válvula aórtica bicúspide es la anomalía congénita más frecuente del corazón. La válvula aórtica, en vez de estar compuesta de tres componentes móviles, tiene dos.

En el caso de jaume la válvula aórtica bicúspide funciona bien, pero la raíz de aorta, que es el fragmento de aorta inmediatamente posterior a la válvula aórtica, es constitucionalmente más debil y recibe un flujo de sangre diferente del normal. Esto es lo que hace que la aorta se dilate progresivamente.

La imagen muestra el estrés mecánico al que esta sometida la aorta (dcha) en relación al marcado flujo helicoidal excentrico de la sangre (izda) en un sujeto con una válvula aórtica bicúspide.

El ejercicio físico, por su parte, impone cambios hemodinámicos adicionales y un estrés parietal aun mayor sobre la aorta que también hay que tener en cuenta.

En los ejercicios dinámicos (carrera, ciclismo…) aumenta el gasto cardiaco y disminuyen las resistencias periféricas. Así, la PAS aumenta progresivamente con la intensidad del ejercicio mientras que la PAD no aumenta, o incluso desciende ligeramente.

En la imagen se ve como aumenta la PAS (curvas superiores) sin aumento apenas de la PAD (curvas inferiores) a medida que aumentan la frecuencia cardíaca y la intensidad de un ejercicio dinámico.

Como podéis apreciar, la diferencia entre la PAS y la PAD aumenta (dP) al tiempo que disminuye la duración del latido por el aumento de la FC (dt). Es decir, aumenta la dP/dt o la violencia con la que golpea el corazón la aorta en cada contracción.

Los esfuerzos estáticos (simplificando, los de fuerza) son diferentes. Las resistencias periféricas aumentan. Por el contrario, el gasto cardiaco y la FC aumentan muy poco. Así, se pueden elevar muchísimo la PA sistólica y la diastólica, pero la dP/dt aumenta muy poco. 

Es decir, el ejercicio físico en sus dos formas predominantes impone un estrés mecánico en la aorta con el riesgo teórico de dilatarla o romperla y, aunque no está del todo claro si el deporte en realidad dilata la aorta en sujetos sanos y con válvulas aórticas bicúspides (si lo hace, es muy poco), el ejercicio físico sí que es un desencadenante reconocido de disecciones y roturas de aorta.

Hacer deporte con un aneurisma de aorta torácica es como conducir con miopía. Las posibilidades de un accidente grave aumentan. Si ademas compites o haces carreras con el coche, las posibilidades de salirte de la carretera y estamparte son muy altas. Más, cuantas más dioptrías tienes. Más, cuanto más mide tu aórta. 

Además, los deportes en los que la fuerza máxima es la aptitud competitiva, si que se asocian a una mayor dilatación de la aorta y, esta a su vez, con el tiempo de la práctica deportiva y con una tasa sospechosamente alta de disecciónes aórticas

La disección de aorta es una emergencia que requiere cirugía urgente. En casos más severos, la aorta puede llegar a romperse y producir la muerte de forma instantanea.

Ref 1, Ref 2, Ref 3, Ref 4, Ref 5, Ref 6

Las recomendaciones oficiales

Debería Jaume seguir compitiendo en su deporte? Las recomendaciones de las guías y la opinión de todos los cardiólogos que le han asesorado es unánime y categórica. Competir es demasiado peligroso.

Las guías americanas dicen que los deportistas con una válvula aórtica bicúspide y una raíz de aorta de >43 mm no deberían participar en ningún deporte con riesgo de colisión. Y con diámetros de más de 45 mm, en ningún deporte de competición.

Creo que esto podría ser discutible, pero hay una cosa que esta clara, el Power Lifting y el Culturismo dan mucho miedo con una aorta de 47 mm.

El problema de estas guías es que son específicas para los deportes de competición. Resuelven un dilema: competir o no competir, pero al mismo tiempo generan un problema. Porque a Jaume le ha quedado claro que no va a competir y lo acepta con deportividad. ¡Valga la paradoja!

“Vale. Me ha quedado claro. No puedo competir pero…”

Las recomendaciones que ha recibido son las que constan en las guías de Cardiología Deportiva de la Sociedad Europea de Cardiología y otras muy similares que tienen orientación para el deporte recreativo.

Lo que dicen todas ellas con pequeños matices es, que solo se recomiendan los deportes de habilidad y deportes dinámicos o mixtos de baja intensidad. Es decir, los deportes de la primera columna y los deportes en verde de la tercera y cuarta columnas. Pero nada de salir a correr o bailar con ganas por ejemplo.

Además, todas las sociedades científicas parecen estar de acuerdo en que el ejercicio dinámico se considera más apropiado que el estático.

Y estas son las recomendaciones que ha recibido. Se le ha llegado incluso a recomendar no cargar con bolsas de más de 5 kg en cada brazo.

Es decir, que con esa miopía, nada de carreras y, para conducir, solo en carreteras de sentido único con 3 carriles y sin curvas.

Y con buena iluminación.

¡Y despacito!

El problema de estas guías es que son bastante ambiguas a la hora de clasificar los deportes.

¿Que coño son el futbol, el baloncesto y el balonmano adaptados? O lo das todo, o tus amigos no te eligen en su equipo.

Además, son tremendamente arbitrarias y están basadas en la opinión de expertos que a su vez están basadas en humo y en la interpretación subjetiva de una evidencia mecanística y circunstancial. Y el riesgo es un concepto o una magnitud demasiado relativ@ para tan poca evidencia.

¿Donde están las cifras de riesgo aproximadas para poder hacernos una idea de la verdadera magnitud del riesgo?

¿Cual es la tolerancia al riesgo de los expertos que han redactado las guías? ¿Cuales son sus motivaciones o aspiraciones deportivas? ¿Habrán contemplado la necesidad de canalizar la tremenda energía que calza nuestro amigo Jaume?

¿Habrán tenido en cuenta la posibilidad de depresión o el cambio a un estilo de vida asociado a otros riesgos en el futuro?

Ya contesto yo.

¡NO!

Y en parte se entiende. Me atrevería a decir que el aneurisma de aorta ascendente es el tipo de patología que más incomoda al cardiólogo deportivo. El grado de incertidumbre es altísimo y no da síntomas hasta que es demasiado tarde. Esto no es como las muertes súbitas por una arrítmia maligna que tienen unas posibilidades altísimas de resucitación con un desfibrilador. Aquí las complicaciones son tan impredecibles y a la vez, tan absolutamente dramáticas y definitivas, que no permiten un error.

El aneurisma de aorta, en el mejor de los casos, se diseca y da lugar a una situación que se podría resolver con una cirugía urgente. El problema es que asocia una mortalidad hospitalaria aproximada del 30%, a la que hay que sumar la mortalidad prehospitalaria que se estima en un 20%.

En definitiva. Da miedo. Y el miedo es una emoción. Y las emociones contaminan el buen juicio y, como resultado, dan lugar a unas recomendaciones excesivamente conservadoras. Esto es lo que en psicología de las decisiones y en finanzas se conoce como aversión a la pérdida o aversión al riesgo (Enlace, Enlace). Y después estamos los clínicos, con las mismas incertidumbres y miedos que los autores de las guías, pero con el paciente delante.

Podría dejarme llevar por el miedo, ponerme en plan conservador, obedecer a las guías, cubrirme las espaldas y darle una patadita en el culo a Jaume para que desaparezca de mi horizonte. Pero si me conocéis, ya os habreis dado cuenta de que…

  1. …no soy conservador y…
  2. …me motivan mucho los problemas difíciles como el de Jaume.

Tras la primera entrevista con Jaume me surgieron multitud de preguntas y me hizo reflexionar sobre las recomendaciones de las guías. definitivamente las guías me dejaban muy insatisfecho.

¿Cual es el verdadero riesgo de realizar los distintos tipos de ejercicio a distintas intensidades?

¿Voy a cambiar su pronóstico por uno mejor si le recomiendo ceñirse a las recomendaciones que ha recibido hasta ahora?

¿Que sucede en el cerebro de una persona cuando reduce de forma tan agresiva el régimen deportivo que, de hecho, era su modo de vida y una parte importante de su identidad y autoestima?

¿Que va a pasar con toda esa masa muscular cuando reduzca de forma tan agresiva su régimen de entrenamiento?

Le han aconsejado no levantar más de 5 kg con cada brazo. Que va a hacer con su hijo cuando pese más de 10 Kg? ¿De que riesgo estamos hablando? ¿De verdad tiene que renunciar a esto?

¿Y su trabajo? Es entrenador. Trabaja movilizando cargas. ¿También tiene que renunciar a esto?

¿De verdad un partido de Paddle supone una amenaza vital cuando lleva años haciendo Power Lifting y Culturismo?

Jaume lleva años haciendo el animal y ha hecho valsalvas de 10 segundos para levantar 310 Kg en peso muerto. Ha hecho series corriendo a 3´15” con sus más de 100 Kg y ha completado medio Iron Man con un muy buen tiempo. Es decir, ha estado ganando carreras nocturnas en carreteras de doble sentido con un carril y con muchas curvas con más 5 dioptrías. ¿De verdad tiene que parar de golpe? o se podría plantear algo más paulatino y que le permita adaptarse desde el punto de vista psicológico?

¿Se pueden dar unas recomendaciones menos ambiguas y que no generen más dudas que respuestas?

¿Se pueden dar unas recomendaciones menos generalistas y más adaptadas al caso particular de Jaume?

En definitiva: ¿Que guías habría redactado Jaume si conociera la evidencia que conocen los expertos que han hecho las guías? Vamos a ayudarle a averiguarlo.

Dandole una vuelta al riesgo

Existe una cosa llamada ”paradoja del aneurisma de aorta”. Esto quiere decir que se disecan más aortas de menos de 55 mm que de más de 55 mm. Pero esto no tiene nada de paradójico. Son muchas más las aórtas de menos de 55 mm que las de más 55 mm.

La disección y la rotura de aorta son raras con diámetros de 47-48 mm. Se disecan entre 2 y 6 de cada 1000 aórtas de 47-48 mm al año. Es a partir de los 60 mm cuando el riesgo se dispara a 70 disecciones anuales por cada 1000 aneurismas de aorta (Ref).

No sabemos cuanta gente ha muerto haciendo deporte por rotura de aorta.

Lo que sabemos es que, en un reciente registro norteamericano de muerte súbita en el deporte, solo el 3.3% de los casos se habían producido por rotura o disección de aorta. En el registro de muertes súbitas de la FIFA solo 1 de 162 se debía a una complicación de este tipo y, en el registro español de muerte súbita en el deporte, fueron 3 de 388 los casos de aortas agudas.  

Aunque la calidad de la evidencia no permite hacer afirmaciones categóricas, parece haber una diferencia muy grande en el riesgo entre los deportes en los que la fuerza máxima es la aptitud distintiva o competitiva y el resto de los deportes. En una muestra de 42 disecciones de aorta relacionadas con el deporte, 26 se produjeron con la halterofilia. Además, la raíz de aorta de los deportistas de Culturismo, Halterofilia y Power Lifting es unos 5 mm mayor que la de sus equivalente no deportistas y, además, el grado de dilatación se relaciona con la duración del tiempo haciendo estos deportes (Ref 1, Ref 2). Inquietante sin duda.

En los deportes dinámicos en sujetos jóvenes y sanos como Jaume la elevación de la PAS es marginal (140-180 mmHg) en intensidades submáximas y rara vez superan los 210 mmHg en esfuerzos máximos.

Por el contrario, en deportes como la Halterofilia y el Culturismo se han llegado a registrar cifras de PA de 480/350 mmHg en un press de pierna. Y con el Valsalva esta respuesta puede ser aun mayor (Ref). Imaginaos el estrés que impone esto en la aorta. Más aún con la aórta dilatada.

Por si no os lo imaginais:

Una PA sistólica de 100 mmHg en una aórta de menos de 40 mm impone un estres parietal de unos 110 kPa. Con 200-220 mmHg (el equivalente a un esfuerzo aeróbico máximo) 300 kPa.

Con una aórta de 60 mm y 200 mmHg, nos ponemos en 850 kPa. 

Para que os hagais una idea, la fuerza tensil máxima que era capaz de soportar un trozo de aorta de un paciente con un aneurisma antes de rasgarse era de unos 1000 kPa (Ref).

Ahora ya sabéis que esperar si sometemos una aorta de 60 mm a una PAS de 480 mmHg.

¡POP!

🙄

Da la sensación de que los deportes como el Culturismo y el Power Lifting son como un circuito con demasiadas curvas como para que nuestro conductor miope ande haciendo carreras.

Dicho esto, quiero dejar claras 2 cosas:

  1. La actividad física es un reconocido desencadenante de complicaciones aórticas graves con el deporte. 
  2. Los deportes que implican fuerza máxima imponen un estrés brutal en la aorta y parecen asociados con un riesgo muy superior al del resto de los deportes.

Y ahora otras 3:

  1. El ejercicio dinámico NO es más apropiado que el estático.
  2. Restringir la actividad física a las recomendaciones de las guías clínicas no es garantía de nada en absoluto.
  3. Restringir la actividad física a las recomendaciones de las guías clínicas no me parece que le procure a Jaume el mejor balance entre riesgo y beneficio.

No os vais a quedar sin la explicación:

El ejercicio dinámico NO es más apropiado que el estático en los aneurismas de aorta.

Ya hemos explicado que los ejercicios estáticos máximos imponen un estrés mecánico excesivo en la pared aórtica y están asociados con una tasa relativamente elevada de complicaciones aórticas.

La PA medida con un cateter intraarterial durante un ejercicio de varias repeticiones hasta el fallo con cargas cercanas a 1RM. Se trata de culturistas bien entrenados. Cada una de las oscilaciones grandes representa una repetición y cada una de las oscilaciones pequeñas la PAS y PAD con cada latido. Se puede apreciar como va aumentando la PA con el número de repeticiones y que la PA puede alcanzar 450/340 mmHg aproximadamente.

Sin embargo, el aumento de la PAS es bastante modesto cuando trabajamos con cargas de hasta el 80% de una RM. Fijaos en los siguientes gráficos. Las cifras rara vez superan las elevaciones habituales que vemos en los deportes dinámicos.

Imagen obtenida de Lamotte M. Et al.El estudio compara el LIST (4 series de 17 repeticiones al 40% de una RM -cuadros negro-) con el HIST (4 series de 10 repeticiones al 70% de una RM -círculos blancos-) en sujetos isquémicos de RHC en un press de piernas. Partiendo de una situación de reposo similar, la elevación de la PAS (izda) y de la FC (derecha) es mayor con el LIST que con el HIST. Eso significa que, a medida que aumentamos el componente dinámico y reducimos el estático en los ejercicios de fuerza, más aumentan la PAS y la dP/dt (Artículo).

Ya habíamos explicado que, en los ejercicios de fuerza, como también aumenta la PAD, la diferencia de presión (dP) entre la PAS y la PAD es menor. Como la frecuencia cardiaca (FC) también es menor, el tiempo en el que se produce la elevación de la presión (dt) también es menor.

Por lo tanto, los golpes que recibe la aorta con cada latido (dP/dt) con los ejercicios submáximos de fuerza son bastante menos violentos que con los ejercicios dinámicos.

Ahora multiplica el estrés de cada golpe por el numero de impactos que recibes durante una sesión de ejercicio dinámico y compáralo con los de una sesión de ejercicio estático. En una sesión de fuerza rara vez el tiempo bajo carga va a pasar de 15 min. En una sesión de ejercicio aeróbico rara vez va a bajar de 30 min. Teniendo en cuenta que en cada minuto el numero de golpes (frecuencia cardiaca) es mayor con los ejercicios dinámicos que con los ejercicios más estáticos, es facil entender que el estrés mecánico que acumulamos durante una sesión submáximna de fuerza es MUUUUUY inferior al que acumulamos en una sesión de ejercicio dinámico equivalente.

Son los esfuerzos máximos de fuerza los que disparan el riesgo. No los esfuerzos submáximos. No olvidemos que la fuerza se entrena prácticamente en todos los deportes y ya hemos explicado que las muertes por disecciones de aorta son anecdóticas en el deporte. Y podemos afirmar que esto no es el resultado de la detección precoz de los aneurismas de aorta porque rara vez se hacen reconocimientos con ecocardiograma a los deportistas.

Restringir agresivamente la actividad física no es garantía de seguridad.

La primera descripción de una aorta aguda corresponde al Rey Jorge II de Inglaterra cuando apretaba en el retrete. Se describe un trombo del tamaño de una pinta colapsando todas las cavidades de su corazón a modo de taponamiento cardiaco (Ref).

La mayor parte de los aneurismas de aorta que se complican suceden al margen de la actividad deportiva. Esta debe de ser otra paradoja de los aneurismas de aorta. En una serie de 650 pacientes, solo 1 de cada 25 disecciones de aorta sucedían durante la práctica deportiva. De forma caprichosa (morbosa casi), un tercio de ellas jugando al golf. Uno de esos deportes permitidos. Vaya! Parece que esto de los aneurismas de aorta esta lleno de paradojas.

En este otro estudio retrospectivo dos terceras partes de las disecciones estaban relacionados con la actividad física, pero en muchos casos cotidiana (cargar pesos pesados, relaciones sexuales…). No necesariamente haciendo ejercicio como tal.

¿Deberíamos prescribir laxantes y contraindicar las relaciones sexuales a los pacientes con aneurismas de aorta?

🤔

Demasiado habría que condicionarle la vida a una persona para NO SÉ que garantías, SOLO, de que no se te va a complicar ese aneurisma de aorta. El problema es que hay muchas más cosas en el cuerpo además de la aorta.

Restringiendo agresivamente el ejercicio físico lo único que hacemos es lavarnos las manos. No procurar el mejor pronóstico al paciente.

El ejercicio físico tiene un montón de beneficios. Entre ellos, reduce la PA y los factores de riesgo cardiovascular que, por cierto, son los principales responsables de las complicaciones de los aneurismas de aorta a largo plazo. Además, el ejercicio físico moderado reduce el ritmo de crecimiento de la aorta y mejora la ultraestructura de la pared aortica en ratas con Marfan. Es decir, el ejercicio físico que, por supuesto, incluye las relaciones sexuales, podría reducir el riesgo de rotura de aorta a largo plazo. Otra paradoja de la aorta que es, de hecho, la propia paradoja del deporte.

Pero no solo eso.

Jaume ha construido su figura, su personalidad y su autoestima en torno a su rol como deportista. Trabaja en el deporte. Le gusta y se le da bien. Trabaja movilizando cargas de bastante más de los 10 Kg que le han sugerido que no levante. Sus conocimientos, sus temas de conversación, su vocabulario, su red social…, todos giran en torno al mundo del Power Lifting y el Culturismo. Y, de repente, solo puede pasear al perro y hacer las compras con un carro eléctrico.

  • ¿Que va a hacer Jaume ahora con toda esa energía que tiene?
  • ¿Que va a pasar con su estado de ánimo?
  • ¿Que va a pasar con su autoestima?
  • ¿Que va a pasar con su trabajo como autónomo?
  • ¿Que va a pasar con sus hábitos orientados a la salud?

Todo esto no son exageraciones. Está bastante bien documentado, tanto en pacientes cardiológicos como en pacientes con patología aórtica (Enlace, Ref 1, Ref 2, Ref 3)

En estos casos siempre me acuerdo de mi amigo y compañero Unai Arrieta. La parte que le toca como psicólogo de deportistas se me antoja bastante más árida que la mía 😥.

En fin, esperemos que no le de por jugar al For Night y beber cerveza o fumar porros por ejemplo.

Este otro artículo, además de las secuelas psicológicas, también recoge la ganancia de peso como consecuencia de la restricción del ejercicio físico. De momento Jaume va por un 15% de peso graso en sus antropometrías. Esperemos que no este cogiendo carrerilla.

🤞

Las guías no contemplan todo esto. Desde una posición muy conservadora, te dicen como lavarte las manos y eludir la responsabilidad sobre un potencial riesgo. Por otro lado, para los clínicos, lo más fácil es ceñirnos a las guías. Así, nuestro consejo jamás podrá ser reprochable. Pero personalmente creo que hay que ir un poco más allá y poner sobre la mesa todas las variables para encontrar la mejor solución a cada caso.

Y no estoy diciendo que Jaume deba seguir compitiendo. Coincido con el criterio de que competir en deportes de fuerza es muy arriesgado. Lo que estoy diciendo es que el mejor consejo deportivo para Jaume está muy lejos de lo que dicen las guías y de los 5 Kg con cada brazo que le han recomendado no superar.

Ahora viene la parte en la que me tengo que mojar y convertir todas estas elucubraciones en unas recomenbdaciones hechas a medida para Jaume.

Vamos con el ejercicio dinámico:

Hicimos una prueba de esfuerzo máxima en cicloergómetro a Jaume con el objetivo de conseguir una curva detallada de su PA y encontrar las zonas de transición metabólica.

En esta publicación estiman que parece prudente evitar las intensidades de ejercicio que eleven la PAS por encima de los 200-220 mmHg. Rebajar ligeramente este umbral a 180-200 mmHg nos da un extra de seguridad y nos permite meter el entrenamiento dinámico en la zona de intensidad moderada entrenando a unos 275-300 W (unos 150 lpm). Esta zona de entrenamiento coincide con las intensidades con las que se vio el mayor beneficio en la aorta de las ratas con Marfan. Para la carrera se puede utilizar como referencia una FC de unos 160-165 lpm, y para la natación, una sensación subjetiva equivalente de esfuerzo. Intensidades, todas ellas, bastante satisfactorias para Jaume. Teniendo en cuenta que no va a competir, trabajar en las zonas de muy alta intensidad y con esfuerzos máximos no parecen tener demasiado sentido y pueden incrementar el riesgo sensiblemente.

Para el entrenamiento de fuerza.

Este es el punto más delicado y controvertido de todo el asunto. Primero había que aclarar como se comportaba la PA de Jaume con los ejercicios isométricos. Hicimos una curva de presión arterial haciendo un isométrico en la prensa de pierna con distintas cargas. Este es el ejercicio más ampliamente estudiado y el que más parece elevar la presión arterial. Brazo izquierdo apollado, sin hacer fuerza y medida de la PA con un tensiómetro automático homologado.

  • Isométrico de 45” con 80 kg: 145/97 mmHg y 75 lpm.
  • Isométrico de 60” con 100 kg: 183/119 mmHg y 78 lpm.
  • Isométrico de 60” con 120 kg: 181/126 mmHg y 85 lpm.

Descanso para recuperarse:

  • Isométrico de 40” con 160 kg: 176/117 mmHg y 82 lpm

😳

No se si os habeis dado cuenta pero no hemos superado ni una sola vez el umbral de seguridad que nos hemos fijado para el entrenamiento dinámico. Con una dP/dt considerablemente menor. Y con un estrés acumulado (dP/dt x el número de latidos de una sesión de ejercicio) descomunalmente inferior.

– Una última prueba Jaume. Pon solo una pesa de 10 Kg.

– ¿Me estas vacilando?

– Cuando nadie te mire. No quisiera arruinar tu reputación.

  • Isométrico de 45” con 10 kg de mierda: 168/112 mmHg, 74 lpm.

😳😳

Ahi teneis. El equivalente a los 5 kg con cada brazo, en plan paseo del granjero, que le habían recomendado no superar.

Me baso en los siguientes hechos bien contrastados para las recomendaciones del ejercicio de fuerza:

  • La respuesta de la PA y la dP/dt con cargas de hasta el 80% de una RM es bastante modesta.
  • Los esfuerzos máximos de fuerza y los que implican maniobras de Valsalva incrementan muy considerablemente el estrés mecánico sobre la aorta.
  • La masa muscular implicada en el trabajo influye en la respuesta hemodinámica y los ejercicios unilaterales aumentan menos la PA que los bilaterales.
En esta imagen podemos ver que: 1) La PA sistólica y diastólica aumentan muchísimo cuando trabajamos con cargas muy altas hasta el fallo. 2) La PA sistólica y diastólica aumentan mas cuando se trabaja con 2 extremidades que cuando se trabaja con una. 3) La PA sistólica y diastólica aumentan mas con cargas inferiores al 100% trabajando hasta el fallo. Comparando el curl unilateral de biceps con el press unilateral de pierna, la masa muscular parece influir en la respuesta hemodinámica. Ya veis que el press de pierna es el ejercicio Que más eleva la PA. Por eso, y porque nos permitía medir la PA con facilidad, es el que elegimos para hacer la curva de PA con Jaume.
  • El numero de repeticiones y la velocidad de ejecución del gesto reclutan gasto cardiaco y frecuencia cardiaca y elevan el estrés mecánico en la aorta.
En la imagen se ve como a medida que aumentamos las repeticiones, se va reclutando frecuencia cardiaca (gasto cardíaco) y aumenta la presión arterial y la dP/dt.
  • El estrés hemodinámico también aumenta a medida que hacemos más series y se acumula la fatiga.
En esta imagen se ve como la respuesta de FC y PA es mayor en cada serie sucesiva.
  • La completa recuperación hemodinámica tras un ejercicio de fuerza puede requerir más de 2 minutos.
  • El entrenamiento con restricción de flujo (Técnica de Kaatsu) amplifica el estímulo metabólico y puede reducir el estrés mecánico en la aorta para un mismo grado de hipertrofia (Ref 1, Ref 2).

En base a todo esto se le recomienda:

  • Priorizar cargas del 70-80% frente a cargas inferiores.
  • Trabajar con un bajo número de repeticiones y con RIR (repeticiones en la recámara) de al menos 2-3.
  • No trabajar con cargas máximas ni repeticiones cercanas al fallo y parar cuando no podamos mantener un patrón respiratorio normal. Evitar los esfuerzos que impliquen la maniobra de Valsalva.
  • Reducir la velocidad de ejecución del gesto con fases concéntricas y excéntricas de al menos 2-3 segundos.
  • Hacer recuperaciones largas entre series de al menos 2 minutos.
  • Para añadir componente dinámico a las series y limitar el estrés mecánico en la aorta se puede usar la técnica de Kaatsu.

Los deportes:

A Jaume le gusta jugar pachangas de Futbito y a Padel. Ambos deportes imponen unas demandas dificiles de gestionar jugando contra rivales que no van a ser menos cabrones porque tu tengas un aneurisma en la aorta.

Además del estrés hemodinámico de la propia actividad física, algunos deportes y actividades pueden imponer un estrés mecánico adicional sobre la aorta en forma de traumatismos (futbol, hockey, rugby, caídas esquiando…) o en forma de movimientos bruscos de rotación mientras se aguanta la respiración (baloncesto, tenis, golf, baseball, palear nieve, cortar leña…) que se ha visto que pueden ser denominadores comunes de algunos casos de disección de aorta. Por eso se desaconsejan los deportes con riesgo de impacto o con torsiones bruscas del cuerpo al tiempo que se aguanta la respiración. En ese sentido, el padel y el futbol no parecen los deportes más apropiados para Jaume.

Aun así, 47 mm en una persona de 188 cm no son como 48 mm en una persona de 170 cm. No tiene una aorta significativamente distorsionada y el volumen aneurismático está bastante limitado a la porción inicial de la aorta (los senos de Valsalva). Tampoco tiene antecedentes familiares de muerte súbita por este motivo ni síndromes asociados a formas malignas de enfermedad de aorta (Ref).

La verdad es que no creo que esto sea garantía de nada, pero no puedo evitar pensar que hay que tener muy mala suerte para que un partido de Padel pueda producirte el problema que no se han producido en 2 años haciendo el animal, levantando 310 kg en peso muerto con brutales maniobras de Valsalva, compitiendo y llegando al más alto nivel en deportes de fuerza.

Además, Jaume debe de saber que sus tensiones arteriales tienen que estar bien controladas y debe saber que cualquier dolor intenso del pecho es un dato de alarma que le debe hacer abandonar lo que sea que esté haciendo y acudir a un servicio médico de urgencias inmediatamente.

– “Una última cosa Jaume. La evidencia es floja y las guías no se ponen del todo de acuerdo en su importancia (Ref 1, Ref 2), pero los betabloqueantes reducen la respuesta de la FC y la dP/dt con el esfuerzo y tienen el potencial de reducir el crecimiento del aneurisma y el riesgo de complicaciones. Los considero recomendables en tu caso“.

– Zigor. Para lo bueno y para lo malo, soy culturista NATURAL.

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Os dejo una clase de 3 horas y media para la primera Diplomatura De Prescripción de Ejercicio Para la Salud Metabólica organizada por la Sociedad Mejicana de la Prescripción del Ejercicio y Salud Metabólica.

Los contenidos de la clase abarcan los beneficios y riesgos de la práctica de ejercicio y la prescripción de ejercicio físico en individuos con síndrome metabólico y con distintas formas de enfermedad cardiovascular pero la he dividido en videos de unos 20 para hacerla más digerible.

Los contenidos son muy similares a los de otras 2 clases impartidas en el Experto Universitario en Programas de Ejercicio en Patología Cardiovascular y Respiratoria (organizado por La Universidad Alfonso X el Sabio (UAX), el Instituto Internacional de Ciencias del Ejercicio Físico y Salud (IICEFS) y Freedom&Flow) y el Master de Entrenamiento Físico para la Salud (organizado por La Universidad De Murcia y HP Sport Science) respectivamente.

Vereis que tiene una orientación muy práctica y pensada para los profesionales que trabajan directamente prescribiendo ejercicio a pacientes. Los de las trincheras. Para que os hagais una idea, es el mismo diálogo que mantengo con la enfermera y el entrenador con los que trabajo en la rehabilitación cardiaca.

Os pego las diapositivas con el guión de la clase:

En esta primera parte se hace una introducción a los contenidos de la clase completa y se desarrollan brevemente los beneficios del ejercicio en la salud cardiovascular.

La segunda parte de la clase es una de las más importantes. Se desglosa el riesgo en los distintos tipos de riesgo para poder entender su comportamiento. Esto es un aspecto fundamental de todo el proceso de gestión del riesgo porque nos permite comprender las estrategias que necesitamos para prevenir las complicaciones.

Este es el mapa conceptual de la clase:

Os dejo un artículo en el que desarrolla esta misma idéa en detalle:

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Para la parte relativa al screening cardiovascular del deportista joven y la importancia de los planes de actuación urgente en la prevención de eventos en deportistas he elegido una clase impartida para la Diplomatura en Deportología Pediátrica de la FUCSalud (Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Colombia).

Os dejo el también el enlace a una serie de artículos donde se profundiza en las debilidades y fortalezas de estas estrategias de prevención de eventos graves en deportistas.

Prevención cardiovascular. Restaurando las patas del taburete.

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Os dejo el enlace a una charla que he impartido recientemente en el Colegio de Médicos de Bizkaia.

El taburete representa la base sobre la que se apoya la salud cardiovascular y, cada una de las patas, un pilar fundamental del estilo de vida. En concreto, el ejercicio, la alimentación y el sueño.

La restauración se refiere al modo en el que podemos mejorar dichos pilares para optimizar la salud cardiovascular de los pacientes y población.

Tuve la suerte de que además del streaming, había algunas personas en el público a las que poder dirigirme directamente.

Espero que os guste.

La terapia cognitivo-conductual del insomnio

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En 1849, en Ryazan, una ciudad a orillas del Volga, 200 km al sureste de Moscú, nace el primero de 11 hijos de una familia ortodoxa. Iván.

Iván era un chico curioso e inquieto y aspiraba a estudiar teología con la idea de convertirse en sacerdote. Quiero pensar que fue un siroco intelectual de la juventud y no un acto de rebeldía o una atracción morbosa por las ideas paganas de Darwin, lo que le sacó del cauce e hizo que se matriculara en medicina y química en la universidad de San Petersburgo.

Tras graduarse, sus intereses se centraron en la fisiología del aparato cardiovascular y digestivo. Ponía cánulas en distintos puntos del aparato digestivo de unos perros de laboratorio y medía las secrecciones tras estimularles con comida. Le habría salido caro en comida si no fuera porque llegó un momento en el que, solo con verle, ya empezaban a segregar baba y otros efluvios digestivos. Y le debió de hacer mucha gracia porque se dejó de tomar en serio su trabajo para jugar con una campanita y hacerles salivar.

Así, para 1904, Iván Pétrovich Pávlov, nuestro aspirante a sacerdote que parecía no aclararse con sus inquietudes intelectuales y las abandonaba en última instancia para irse a jugar con sus perros, se llevó el premio Nobel de medicina por aprender a domar mascotas.

Más o menos así se descubrió el condicionamiento clásico y, sin saberlo, la causa y el tratamiento de primera linea del insomnio crónico.

Los trastornos del sueño son muy frecuentes. Y no son ninguna broma. Ya vimos en el artículo anterior que la falta de sueño puede tener implicaciones muy serias para nuestra salud.

Por un lado tenemos los trastornos circadianos del sueño de los trabajadores a turnos, que ya sabemos que son malos, pero tienen difícil solución.

Tenemos también a los que se quedan hasta tarde viendo la tele o trabajando y haciendo el esfuerzo de aguantar el maltrato hasta el fin de semana. Entonces se pegan un atracón de sueño que no sirve para reparar los daños. Parece que la cosa no funciona así.

Tenemos a los roncadores que arrancan las cortinas de cuajo cuando recuperan la respiración tras una apnea. Estos acaban durmiendo con una mascarilla de presión positiva que, en el caso de que la toleren, solo soluciona parte del problema.

Pero el trastorno más frecuente del sueño es el insomnio crónico.

El insomnio crónico

Los pacientes con insomnio se quejan de no poder dormir, de despertarse en muchas ocasiones o de no tener un sueño reparador. No es que no tengan tiempo para dormir, es que no consiguen aprovecharlo.

Durante el día arrastran el cansancio, los problemas de concentración y memoria, la irritabilidad y la falta de energía e iniciativa. Pueden aparecer incluso síntomas físicos como tensión, dolor de cabeza y alteraciones gastrointestinales, y no es raro que hagan un mal uso de la cafeina para hacer frente a las demandas del día.

La somnolencia diurna y la predisposición para los errores y los accidentes se expresa, en el mejor de los casos, con el sujeto volviendo a su carril de un volantazo desde algún punto entre el trance y el carril contrario.

No pasa todos los días, pero sí lo suficiente como para que la persona sienta que tiene un problema.

Curiosamente los problemas de concentración, atención y memoria y muchos de los síntomas que hemos comentado, a menudo pasan sin ser atribuidos a la falta de sueño, y el bajo rendimiento social, académico y laboral suceden, antes incluso de ser percibidos por el afectado.

Es difícil conocer la prevalencia exacta del insomnio crónico en la población porque depende mucho de lo que consideremos insomnio, pero podemos decir que 1 de cada 17 personas cumple criterios diagnósticos estrictos y que 1 de cada 7-10 personas se queja de problemas de sueño y de somnolencia diurna. Entre los pacientes que consultan en atención primaria la prevalencia de insomnio podría alcanzar el 20%, y en pacientes psiquiátricos y con trastornos por dolor crónico las tasas pueden alcanzar el 50-75%. Y peor aun. Cuando viene, viene para quedarse. Hasta el 85% de los casos persisten más allá del año.

Ya veis que lo del insomnio no es ninguna chorrada. El paciente insomne sufre, muestra preocupación por su problema de sueño y puede incluso desarrollar trastornos de ansiedad y del estado de ánimo como consecuencia de su problema de sueño.

Ahora os voy a explicar…

…como se produce el insomnio

Imaginate que te pasas toda la tarde fuera de casa jugando con tus amigos a la pelota, en clase de ingles, haciendo las compras, trabajando en la oficina, o lo que sea. Llegas a casa y por fín encuentras un retrete donde poder echar una meada.

Psssssssssssssssssssssssssssss…. Ahhh! 🤤

Y así todos los días.

Para cuando llevas una semana con esta rutina ya te meas como una persona mayor en cuanto entras en el ascensor o al meter la llave en la cerradura del portal. 

Esa es la razón por la que nos dormimos cuando nos metemos en la cama. 

La adenosina, un hipnótico que generamos cuando estamos despiertos, se va acumulando a lo largo del día y genera una presión o un estímulo homeostático cada vez más intenso que se expresa en forma de sueño. Cuando los niveles altos de adenosina coinciden con la elevación de la melatonina que se produce de forma cíclica por la noche, se produce un sueño intenso y nos quedamos fritos. Los altos niveles de adenosina y melatonina son el estímulo natural (incondicionado) que elicita la respuesta natural (incondicionada) de dormir.

Generalmente aprovechamos ese momento para meternos en la cama, que es el lugar más apropiado para dormir. Y a base de repetir la asociación de dormir con la cama, la propia cama se convierte en el estímulo condicionado que activa la respuesta condiconada del sueño. De la misma manera que el sonido de los pasos de Pávlov activaban el reflejo de salivación en sus perros aunque no trajera comida, la cama también podría inducirnos el sueño sin necesidad de la adenosina o la melatonina.

Ahora imagina que estas de obras en casa y te levantan el baño entero durante 2 semanas. Lo solucionas temporalmente echando la meada en la oficina justo antes de coger el coche para volver a casa. Ahora metes la llave en la cerradura del portal sin ganas de mear. Para cuando te han montado el retrete, la cerradura de tu casa y el ascensor ya no despiertan tus ganas de mear. Es el acto de coger las llaves del coche en la oficina lo que las despierta. 

Imagina ahora que son las 10 de la noche y estás absolutamnente descojonado por toda una semana de mal sueño. Ronda la noticia de que la mitad de la plantilla se va a la calle y tienes miedo de no poder volver a mear nunca en la oficina. La amenaza de un despido te tiene muy preocupado. Los demás duermen, pero tu no haces más que darle vueltas a la idea del despido. Al día siguiente te arrastras somnoliento hasta el trabajo, malpasas el día, llegas a casa, cenas y no puedes evitar dormirte en el sofá mientras tu pareja ve la serie en la televisión. Para cuando te metes en la cama ya has eliminado la adenosina suficiente de tu cerebro para no tener muchísimo sueño y para que tus preocupaciones puedan volver a parasitarte durante el resto de la noche sin dejarte pegar ojo.

Repites la tortura día tras día hasta que te enteras de que lo de los despidos era fake. Lo primero que te viene a la cabeza es lo bien que vas a dormir esa noche. Pero ya es tarde. Para ese momento ya has asociado dormir a sofá y cama a estar como un muelle. Ahora el sofá es tu hipnótico más potente y la cama ha dejado de ser el estímulo condiconado que induce tu sueño para ser el estímulo condiconado que induce tus rumiaciones. Da igual que ya no tengas problemas. Metete en la cama y los encontrarás.

Las llaves del coche en el cajón de la oficina se han convertido en el sofá de tu casa y la cerradura del portal en tu cama.

La imagen muestra el modelo de las 3 Ps de Spielman. Factores predisponentes biopsicosiciales variados como la genética, el neuroticismo, el perfeccionismo o las enfermedades crónicas entre otros, nos hacen más o menos vulnerables para el insomnio. Los factores precipitantes son situaciones puntuales (generalmente situaciones de estrés, hijos, enfermedades agudas) que se suman a la predisposición del individuo para superar el umbral del insomnio. Así se produce el insomnio agudo. Una situación muy normal, que más o menos todo el mundo padece en algún momento de su vida. El problema viene cuando empezamos a hacer cosas raras para intentar compensar el problema agudo de sueño (rituales para inducir el sueño, uso de alcohol como hipnótico, excesivo tiempo despiertos en la cama, siestas…). Parecen estrategias lógicas de afrontamiento porque funcionan a corto plazo, pero a la larga se convierten en los factores perpetuantes de un condicionamiento disfuncional. Mear en la oficina parece una idea más higiénica que mear en un cubo en casa, pero a la larga te la juega.

Eso es el insomnio crónico o psicofisiológico, una conducta disfuncional automatizada. Y el tratamiento consiste en desautomatizarla y conseguir que te vuelvas a mear al entrar en el ascensor. Bien pensado, ahora que ya no hay cabinas de teléfono y los cajeros están en peligro de extinción, esto ya ha dejado de ser un problema.

Ahora las buenas noticias.

El tratamiento del insomnio

Lo dicho. Hay que desautomatizar los automatismos disfuncionales y devolverle a la cama la figura de amable compañera nocturna.

Se trata de aprovechar los estímulos fisiológicos de la presión de la adenosina y los ritmos circadianos de una manera inteligente y al servicio del condicionamiento clásico. Conductismo Pavloviano, en este caso para aprender a domar el sueño.

Se puede aprovechar además la “intención paradójica” para potenciar su efecto. Ten a un tío vigil hasta bien entrada la madrugada y dile que no piense en un oso verde. Ya sabes en lo que le va a pensar, verdad? No falla 😏. ¿Por qué no hacer lo mismo pero pidiéndole que se mantenga despierto hasta bien entrada la madrugada? Eso es la intención paradójica. Y funciona.

La restricción controlada del sueño y la intención paradójica consiguen un estímulo incondicionado muy potente a base de generosas dosis de adenosina que utilizaremos para transferir el poder inductor del sueño a la cama (el estímulo condicionado que deseamos). Combinando la restricción del sueño con las técnicas de control de estímulos evitaremos la contaminación conductual. Esto convierte a la cama en un potente interruptor que solo servirá para poner nuestro cerebro en off.

Nota: Se acepta como única excepción que la cama sirva también como interruptor para poner nuestros genitales en on. No lo digo yo. Lo dicen todas las guías clínicas clínicas sobre el insomnio.

Lo que veis en la imagen es el efecto del reacondicionamiento conductual aplicado al modelo de Spielman.

Las técnicas de relajación también son parte del tratamiento. Actúan como una medida sintomática y pueden servir para romper el círculo vicioso en personalidades muy rumiativas, pero no atacan a la causa del insomnio. Condicionar el estímulo hipnótico a la cama tiene un potencial mucho mayor que las propias técnicas de relajación para reducir el estado de activación. La activación en la cama de los pacientes con insomnio crónico suele ser una respuesta condicionada a la propia cama. No la causa del insomnio. A lo mejor lo fue en su día, y habría tenido mucho más sentido utilizar las técnicas de relajación en la fase aguda del insomnio, haciendo la función del cubo en nuestro WC en obras.

Esta es la esencia del tratamiento del insomnio. No las medidas de higiene del sueño que a menudo se entregan y que están muy de moda, pero que han demostrado no ser efectivas cuando se utilizan por si solas. No obstante, sí son parte del tratamiento, y se utilizan junto a la educación sobre la importancia y naturaleza del sueño y el insomnio. Además, se le añade un poquito de reestructuraciión cognitiva por aquí; técnicas para gestionar las preocupaciones por allá; uso inteligente de la cafeina y la luz intensa por la tarde y voilá, ya tienes un tratamiento tan efectivo como bonito para un problema tan frecuente como serio.

Se llama terapia cognitivo conductual del insomnio (TCC-i), es más viejo que la pana y es el tratamiento de primera linea del insomnio crónico en TODAS las guías clínicas (Ref 1, ref 2, ref 3). ¿Por què? Pues por que es tan efectivo como los somníferos en la fase aguda del insomnio y más efectivo que estos cuando se cronifica, no produce la dependencia física y psicológica de las pastillas y no tiene esa inquietante asociación con el aumento de la mortalidad que si tienen estas. Entonces, porque se prescriban con tanta alegría las pastillas y ni te mencionan la TCC-i cuando le vas con quejas de insomnio a tu médic@?

Buena pregunta. Pero pregúntaselo a él@.

La TCC-i solo tiene una desventaja con respecto a las pastillas. Requiere cierta implicación, pero mucha menos que dejar de fumar. Puede que una implicación similar a la de hacer una dieta durante 1 mes, pero a diferencia de las dietas, los efectos de la TCC-i son duraderos. No hay fluctuaciones como con la dieta y el peso.

Por lo demás, el tratamiento es virtualmenmte infalible. Debería de fallar las mismas veces que un domador profesional enseñando a un perro a dar la patita. El problema es que las personas no somos perros. Las enfermedades físicas y psiquiátricas y la falta de adherencia de los pacientes insomnes a las pautas del tratamiento hacen que la efectividad real de la TCC-i ronde el 60-80%. Pero en las personas sanas que cumplen con las recomendaciones las tasas de efectividad son altísimas y, como hemos dicho, con un efecto muy duradero.

Quiero mostraros el diario del sueño Javi. Un paciente que hemos tenido hace poco en la rehabilitación cardiaca a cuenta de un infarto. Era un caso complejo con múltiples dolores y con un tinnitus crónico que le torturaba por la noche. Lo había probado todo, medidas de higiene del sueño, técnicas de relajación, ruido blanco, la radio, medicación… Y nada.

Tenía unas latencias de sueño larguísimas, se despertaba varias veces por la noche y mucho antes de que sonara el despertador a la mañana. Apenas dormía 4.5 horas. Estaba jodido.

A la desesperada, se animó a ser torturado por nosotros. Aun le quedaba la esperanza con la restricción controlada de sueño, la intención paradójica y el control de estímulos. Al principio lo pasó un poquito mal, pero se quedaba frito antes de meter la segunda pierna en la cama y se despertaba con el despertador. Dormía lo mismo, y seguía teniendo sueño, pero estaba desapareciendo el estímulo condicionado de activación al acostarse y veía una luz al final del tunel. Ahora estaba jodido, pero contento.

Ahora estamos alargando el tiempo de sueño y vigilamos que no aumenten las latencias ni los tiempos despierto en la cama. No siempre cumple con la restricción y se regala alguna hora más de sueño los fines de semana por la mañana. No es adecuado, pero no parece estar comprometiendo los resultados del tratamiento.

Tiene eficiencias de sueño cercanas al 100% con latencias de 1 minuto y consolidando bloques continuos de sueño de más de 6 horas. Su sensación de somnolencia diurna ha desaparecido y sigue prolongando sus horas de descanso nocturno con paso firme. Y otro pequeño detalle. Javi es la única persona que conozco que a pesar de haber eliminado el alcohol de su vida y de haber adelgazado en torno a un 15% de su peso (unos 12 kg), Ha empezado a roncar!!. Eso quiere decir que no solo han mejorado los tiempos y los automatismos, también ha mejorado mucho la calidad del sueño. Diría que ahora está jodidamente contento.

Parece que no era tanto culpa del tinnitus como de haber aprendido a estar despierto en la cama.

Seguramente a estas alturas ya os habreis preguntado que coño hace un cardiólogo hablando del tratamiento del insomnio crónico.

Siempre me ha encantado el sueño. Desde el instituto he leído un montón de libros sobre el sueño y los sueños. Aprendí a hacer proyecciones oníricas y a tener sueños lúcidos. Llegue incluso a levitar en un par de ocasiones. Siempre he sido muy consciente de la importancia del sueño en la salud cardiovascular. Me dedico a la prevención y sabía que era un aspecto del tratamiento de mis pacientes que tenía desatendido. Ahora se han dado las circunstancias necesarias. Me he cruzado con el tratamiento, con una enfermera educadora y con una psicóloga y he visto la forma de hacerlo realidad.

Si crees que tienes un problema de insomnio y quieres solucinarlo, estás perdiendo el tiempo.

Consulta nuestro programa de terapia cognitivo-conductual para el insomnio.

Sueño y salud cardiovascular

By | Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular, Síndrome metabólico | One Comment

En 2020 se publicó la última actualización de las guías de rehabilitación cardiaca de la sociedad europea de cardiología. En la página 4 empieza una extensa tabla de 4 páginas con todos los objetivos que hay que perseguir en este tipo de programas. Se destaca la importancia de intervenir sobre la alimentación, el ejercicio, el peso corporal, el tabaco, el colesterol, la glucosa, la hipertensión, los factores de riesgo psicosociales, etc.

Ni una sola mención al sueño por ninguna parte.

Ahora imagina que en vez de ir con un infarto donde un cardiólogo rehabilitador, vas con tu ordenador estropeado donde un informático. Sabes lo que te va a preguntar ¿Verdad?

¿Has probado a apagar y encender?

¿Quien creéis que está más acertado? ¿El cardiólogo rehabilitador o el informático?

Lo vamos a analizar.

El sueño es un estado de total vulnerabilidad en el que tampoco somos capaces de alimentarnos ni procrear. Parece algo, no solo inservible, sino también peligroso y, sin embargo, todos los animales duermen. El ser humano en concreto, INVIERTE un tercio de su vida en dormir.

Podríamos pensar que estamos mal hechos, pero a estas alturas ya hemos aprendido lo suficiente del sueño como para afirmar que no se conoce un solo organo en el cuerpo ni ningún proceso cerebral que no obtenga beneficios “apagando y encendiendo” todos los días.

Los beneficios de un sueño saludable

El sueño es un proceso fisiológico activo y muy complejo que nos sirve para aprender conocimientos y habilidades nuevas y para olvidar lo que no nos interesa.

Gracias al sueño tomamos buenas decisiones y hacemos elecciones lógicas y sensatas todos los días.

Consultar con la almohada es una forma muy efectiva de buscar soluciones creativas a los problemas, combinando recuerdos del pasado con las vivencias actuales en los escenarios teatrales kafkianos del sueño REM.

El sueño paradójico o REM sirve también para eliminar las emociones de los recuerdos. Una vez que aprendemos la lección, no tiene ningún sentido cargar con los pesares el resto de la vida.

A un nivel más orgánico (perdonad la imprecisión), un sueño de calidad mantiene el correcto funcionamiento del sistema inmune, ayudándonos eliminar las células cancerosas y los gérmenes y a asimilar las vacunas.

El sueño equilibra el sistema nervioso vegetativo para mantener un correcto estado de activación y reposo; mejora la composición y salud de la microbiota y recalibra el funcionamiento de un montón de hormonas encargadas del apetito, del metabolismo energético, de la respuesta de estrés y de los procesos de reparación en general. 

Y aunque pasa inadvertido, el sueño tiene un papel clave en la salud del entramado social del ser humano y en la forma en la que ha evolucionado el Homo Sapiens como ente social.

Fijarnos en los deportistas, sofisticados modelos de organismo perfecto, nos da una idea del impacto del sueño en la fisiología. A ellos les sirve para aprender habilidades técnicas y tácticas. Para hacer frente a los retos psicológicos de la competición. Reduce su fatiga y mejora la recuperación y la reparación muscular. Cuando duermen menos de 8 horas, empeora su metabolismo energético, los niveles de lactato, la ventilación y la capacidad de termorregulación. Esto tiene un impacto negativo evidente y muy significativo en su potencia aeróbica y fuerza máximas. Además, los deportistas que duermen 6 horas acumulan 4 veces más lesiones que los duermen 9.

Y a pesar de todos estos beneficios, dos tercios de la población adulta en los paises desarrollados no duerme las 8 horas recomendadas por noche. Esto convierte a la falta de sueño, según palabras de la propia OMS, en una de las epidemias del mundo moderno.

Las consecuencias de la falta de sueño:

Dormir de forma habitual menos de seis o siete horas por noche deteriora la memoria y la capacidad para aprender y merma la concentración y la atención. Todo esto redunda en un menor rendimiento académico y laboral y aumenta los errores y los accidentes en el trabajo y al volante. El sueño es la causa más frecuente de accidentes graves de tráfico, por delante incluso del alcohol y las drogas.

El sueño insatisfecho afecta a la serenidad, la tranquilidad y control de impulsos. Reduce la sensación de energía y aumenta el dolor.

Dormir poco es un factor clave en el desarrollo de prácticamente todos los trastornos mentales, desde la ansiedad hasta el suicidio, pasando por la depresión, el trastorno bipolar y el abuso de sustancias. También influye de forma muy determinante en las posibilidades de desarrollar demencia y enfermedad de Alzheimer en el futuro.

No dormir lo suficiente te inmunodeprime, favoreciendo las infecciones, comprometiendo la eficacia de las vacunas y multiplicando por más de dos tu riesgo de sufrir un cáncer.

La falta de sueño favorece las arrugas en la piel, las bolsas bajo los ojos y la cara de cansancio. Reduce los niveles de testosterona y la hormona del crecimiento y aumenta la tasa de todas las enfermedades degenerativas del mundo moderno. Es decir. Te hace más viejo. Suma las horas que pasas despierto y restale las que has dormido. Esto te dará una idea muy grosera del ritmo al que envejeces y avanzas hacia tu muerte.

Las deficiencias físicas y mentales de una noche de mal sueño son peores que una pérdida equivalente de comida o ejercicio… Ninguna faceta del cuerpo humano se salva del daño invalidante y nocivo de la pérdida de sueño. Somos social, organizativa, económica, física, nutricional, lingüística, conductual y emocinalmente dependientes del sueño.

Mathew Walker. ¿Por qué dormimos?

Pero como cardiólogo, me interesa especialmente el efecto de la privación del sueño y el insomnio en el riesgo cardiovascular.

Fijaos como se ensaña la falta de sueño con nuestra salud cardiovascular.

Sueño y salud cardiovascular

Empezamos por el principio.

La falta de sueño aumenta los niveles de grelina (hormona del hambre), disminuye los niveles de leptina (hormona de la saciedad) y favorece la liberación de péptidos endocanabinoides (creo que no es necesario explicar la relación entre los canabinoides y el hambre). Por otro lado, el cortex prefrontal, el area del cerebro encargada de controlar a la bestia, es especialmente sensible a la privación de sueño y no va a estar ahí para evitar que entremos en la pastelería si no hemos dormido bien ese día.

Esto que os cuento no es ninguna exageración y está perfectamente documentado. La falta de sueño aumenta el hambre, reduce nuestra capacidad para saciarnos e impide el control sobre nuestros impulsos más hedónicos. Todo esto se traduce en un deseo pervertido por comer porquerías en forma de chucherías, comida basura y bollería.  

De regalo viene con una pérdida de la stamina o sensación de energía y una falta de voluntad para hacer ejercicio. Si no duermes, no te mueves. Y no eres tú el que no quiere hacer ejercicio. Es la falta de sueño la que te convence de que no lo hagas.

Pero tu eres un tío duro y, aun cansado, hambriento, insaciable y mutilado de ángel bueno, consigues atarte al mástil de tu velero y dejar atrás la isla de las sirenas, sin sucumbir a los cantos de las palmeras de la pastelería Gernika. 

Seguirás sin haber conseguido lo que te propones. La falta de sueño se expresa en nuestro organismo exactamente igual que una respuesta de estrés. Esto implica que, incluso si consigues hacer dieta y perder peso, no será expensas de la grasa. La disminución de los niveles de testosterona y los niveles elevados de cortisol conseguirán, literalmente, que te comas tus propios músculos.

Y no pienses que la situación es reversible, porque no lo es. Si vuelves a recuperar el peso, será en forma de tocino, no de entrecot.

Así que olvídate de la historia de Ulises, porque la tuya se parece mucho más a la de Homero.

Homero (Homer para los amigos)

Estoy seguro de que habreis visto esta grafica con la evolución de las tasas de obesidad y diabetes en el mundo.

Esto se le atribuye habitualmente a la facilidad de acceso a la comida ultraprocesada, a la disminución de la actividad física por el desarrollo tecnológico y a otras explicaciones sofisticadas de lo disruptivo del mundo moderno. Puede que sea cierto, pero conociendo la relación entre dormir poco y nuestras ganas de movernos y comer sano, seguro que tampoco os extraña ver como se relacionan la evolución de la obesidad y la disminución de las horas de sueño.

¿Y si la falta de sueño estubiera en el origen del aumento de la ingesta de ultraprocesados y de la reducción de la actividad física?

🙃

El cambio en la composición corporal y todos los mediadores hormonales de la respuesta de estrés (cortisol, adrenalina, noradrenalina…) aumentan la resistencia a la insulina, el hiperinsulinismo y las cifras de presión arterial. A esto se le suman el aumento de los niveles de triglicéridos, el descenso de las lipoproteínas de alta densidad o colesterol HDL y el aumento de la glucosa.

La pérdida de horas de sueño es, por lo tanto, el germen perfecto para el síndrome metabólico y la diabetes. Y estos últimos, el sustrato ideal para el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares.

¿Cuantas veces te han dado el coñazo en la consulta para que te tomes los lacteos desnatados, para que no comas tocino ni carne roja y para que reduzcas la sal? ¿Cuantas veces te han preguntado si duermes bien?

Te propongo un experimento. Prueba a dormir menos de 6 horas durante unos días y mira lo que pasa con tu tensión arterial, con tus triglicéridos y con tus niveles de azucar en sangre.

Ahora prueba a dormir 8 horas y comete un trozo generoso de tocino y un vaso de agua con sal todos los días durante el mismo periodo de tiempo. Come y bebe lácteos enteros, incluso en forma de mantequilla. Deléitate con un chuletón a mi salud y un trozo de queso de postre. Del duro.

¡A lo loco!

Vuelve a mirar lo que sucede con tu tensión arterial, con tus triglicéridos y con tu azucar en la sangre. Te vas a llevar una sorpresa.

Las personas privadas de sueño tienen más infartos, más ictus, más fibrilación auricular y más insuficiencia cardiaca y, por supuesto, también se mueren más y antes por las enfermedades del aparato cardiovascular. La resistencia a la insulina y la hipertensión arterial son evidentes incluso con una sola noche de mal sueño.

¿No me creéis? Vamos con otro experimento.

Vamos a adelantar 1 hora el reloj porque es el últmo sábado de marzo. ¿Sabéis que es lo que va a pasar? Pués que el lunes, que es el día que acortamos nuestro tiempo de sueño, aumentará en un 24% la cantidad de infartos de miocardio.

Es decir. 1 de cada 5 infartos ese lunes estarán relacionados con haber dormido una hora menos o con haber alterado el ritmo circadiano 1 hora. Y podría ser esto último si no fuera porque con el cambio de hora de otoño, con su horita extra de sueño, se observa justamente lo contrario (ref 1, ref 2, ref 3)

Os aseguro que aparecen muchas cosas en la lista de objetivos de las guías de rehabilitación cardiaca que no gozan de una magnitud de asociación como esta con la enfermedad cardiovascular. Pequeño despiste de los autores de las guías que se les ha olvidado preguntarte si has probado a apagar y encender.


Este tipo de reflexiones me hace darme cuenta de como perdemos el tiempo los cardiólogos en la consulta insistiendo vehementemente a nuestros pacientes para que no coman mantequilla, les convencemos de lo importante que es reducir la sal y la carne roja hasta el límite de lo ridículo y les ponemos por sistema la estatina y el ezetrol buscando indiscriminadamente unos niveles de LDL de 55 mg/dL. Da igual que hayan dejado de fumar 2 paquetes de tabaco y se hayan puesto las pilas con el ejercicio y la dieta. Da igual que la reducción absoluta de eventos con Ezetrol fuera marginal, y nula en los no diabéticos. Seguiremos convenciendo con vehemencia a los pacientes de la importancia de todas estas medidas, sin siquiera preguntarles que tal duermen.

Este último comentario lo reservo solamente para los aludidos.


En la próxima entrada hablaremos del trastorno más frecuente del sueño. El insomnio. En concreto de su tratamiento. Un tratamiento que ha demostrado durante muchos años ser muy eficaz. Más incluso que las pastillas que tan alegremente te cascan en la consulta cuando te quejas de que no puedes dormir.

Este artículo se puede considerar un resumen reversionado del Best seller “Why we Sleep” de Mathew Walker, con alguna que otra idea de los artículos enlazados y “Psicología del sueño” de Juan Moises de la Serna.

Resolviendo el entuerto del surfero enamorado con un desfibrilador

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | 2 Comments

Tenía pensado aparcar la escritura un tiempo porque se me amontonan las “obligaciones”, pero me acabo de cruzar con un paciente que me ha hecho afilar las herramientas de cardiología deportiva y me apetecía compartirlo.

Es un ejemplo muy bonito de readaptación deportiva tras un diagnóstico/tratamiento cardiológico, con enseñanzas prácticas y con un final feliz.


Gorka tenía 14 años cuando se compró su primera tabla de surf. Comenzó en una pequeña playa de olas en su pueblo de veraneo en Galicia y poco a poco fué colonizando el mundo. Al principio de surfari en Portugal, con esas acampadas a base de perolos de pasta, algo de chufla y superetubos. Allí se tiraban 2 semanas todos los años hasta acabar empachados de surf, espaguetis y cachondeo.

Con 22 años se las apañaba para compatibilizar la carrera de farmacia con un mes entero surfeando hasta el hastío en Jefreys Bay (Sudáfrica).

Crear una familia y su trabajo como farmacéutico no le han impedido seguir viajando para surfear y hacer turismo, al principio en Fuerteventura, después en Marruecos, en Bali, en Bali, en Bali. Y se enamoró. De Bali digo. Y allí se llevó a la familia otras cuatro veces para poder deslizarse en las olas de revista de esas playas del paraíso.

Gorka sabe que no es un surfero de alto nivel, pero sí un enamorado de su deporte, y para estar en forma combina los baños con un entrenamiento de fuerza con supervisión experta. Sabe que para disfrutar al 100% en el agua este aspecto del entrenamiento es imprescindible.

Su último gran viaje ha sido a Canada, y tenía grandes proyectos para el futuro y una salud de hierro, hasta que el pasado 22 de julio, a sus 44 años, comienza con un intenso dolor en el hombro izquierdo, sensación de mareo y nauseas. 5 horas más tarde, tomando un café en una cafetería con unos amigos, empieza a sentirse mal y, finalmente, pierde el conocimiento.

Todavía con el susto en el cuerpo, se acerca a su hospital de referencia. Una vez en urgencias, lo ubican en un box, le hacen un electrocardiograma, le sacan muestras de sangre y lo dejan monitorizado en su cama a la espera de los resultados.

De repente Gorka empieza a fibrilar.

La fibrilación ventricular (FV) es una arritmia de las malas-malísimas. La actividad eléctrica en el corazón es tan absolutamente rápida y caótica que no se produce ni un solo latido eficaz y la sangre deja de circular. Así, Gorka, pierde el conocimiento y se activa el protocolo de resucitación que termina con una descarga eléctrica con 200 J de energía bifásica en su pecho.

El corazón empieza a latir de nuevo y Gorka vuelve a nacer.

Después de 11 días de estudio y tratamiento hospitalarios, Gorka está de vuelta en su casa. Su nueva situación es la de de un varón de mediana edad, enamorado del surf y el deporte al aire libre, sano hasta hace menos de 2 semanas y que ahora tiene:

  • Un síndrome de Wolf Parkinson White que no se ha conseguido ablacionar. Os dejo el enlace a la mínima información necesaria para que sepáis de lo que estoy hablando. Y no os preocupéis si no lo entendéis porque va a dejar de ser importante.
  • Unos síntomas, una analítica y una resonancia magnética del corazón que apestan a infarto agudo de miocardio.
  • Un cateterismo que muestra unas arterias coronarias sanas, que ha hecho dudar de la posibilidad del infarto y, como consecuencia…
  • un desfibrilador implantable cubriendo la posibilidad de que Gorka muera por un nuevo episodio de FV en el futuro.

Ah! Se me olvidaba. También la recomendación explicita y no negociable de abandonar el surf y la natación por la inquietante posibilidad de perder el conocimiento en el agua y de dañar los componentes del desfibrilador.

BOOOOUM. Demoledor mazazo para alguien que lleva 30 años viajando por el mundo precisamente para pillar olas. Supongo que habrá buenos motivos para semejante consejo. Lo que pasa es que yo no los veo.

El caso de Gorka es un caso muy interesante, conflictivo a ratos, y aunque igual no os encaja del todo el enfoque (a mi tampoco), de lo que se trata es de resolver el entuerto. No de encontrar gazapos. Vamos a centrarnos en los aspectos constructivos del caso. Vamos a ser creativos para dar con el mejor consejo cardiológico-deportivo en un surfero con un desfibrilador.


Un poco contrariado con el castrante consejo deportivo que había recibido, Gorka se presentó en la consulta el pasado 22 de octubre para ver si podía rascar algo más en lo relativo a su régimen de ejercicio.

Los síntomas de dolor torácico la misma mañana de la parada cardiaca, la lesión que se veía en la resonancia magnética y las alteraciones analíticas, dejan pocas dudas de que el desencadenante de la arritmia aquel día fue un proceso agudo. Y aunque la ausencia de lesiones coronarias en el cateterismo hace considerar otras causas como la infecciosa-inflamatora, en realidad, tiene toda la pinta de un infarto agudo de miocardio.

En cualquier caso, ambas posibilidades estan sujetas a consideraciones de aptitud deportiva muy similares una vez resuelto el proceso agudo. En ambos casos se trata de un corazón con una pequeña cicatriz que no impide su normal funcionamiento, las arterias coronarias están sanas y el comportamiento clínico, hemodinámico y eléctrico en la prueba de esfuerzo es totalmente normal.

La única diferencia, quizás, es que la posibilidad del infarto invita a mantener tratamiento antiagregante con acido acetil salicílico de forma indefinida. Este licúa la sangre y favorece un poquito las hemorragias, pero no va a condicionar el consejo deportivo.

El gran condicionante de la aptitud deportiva en este caso es el desfibrilador implantable, y es desde donde lo vamos a enfocar. Me voy a basar en las recientes guías europeas (ref 1 y ref 2) y en los datos del registro internacional ICD sports safety Registry (ref 1) para disecar el caso.


El Desfibrilador Automático Implantable (DAI) es un aparato compuesto por una petaca del tamaño de una Oreo y un cable o electrodo con el extremo distal fijado en la punta del ventrículo derecho. La petaca contiene la batería, el generador y toda la tecnología encargada de procesar la información que le llega desde el electrodo y de decidir el tratamiento que quiere aplicar en caso de detectar una arritmia.

Cuando detecta una arritmia mala (taquicardias ventriculares o TVs) tiene la opción de intentar interrumpirla con ráfagas de impulsos eléctricos indoloros. Esto está genial, pero cuando falla o cuando tenemos una arritmia de las malas-malísimas (fibrilación ventricular o FV -la arritmia que intentó acabar con Gorka-), lo que hace es darte un zurriagazo de unos 30 Julios dentro del pecho que ahora ya no es indoloro.

Gorka tiene programadas las terapias para arritmias malas (TVs) a partir de los 180 lpm, y para las arritmias malas-malísimas (FVs), a partir de los 220 lpm. Estás descargas eléctricas, cuando son adecuadas, te salvan la vida, pero cuando el cacharro se equivoca y te da un “viaje” cuando no toca, pueden convertirse en una pesadilla.

Aclarado esto….

…En los pacientes con un desfibrilador las preguntas que nos debemos hacer para valorar la conveniencia de uno u otro tipo de ejercicio son:

  1. ¿Que deporte quiere hacer nuestro paciente y cuales son sus motivaciones?
  2. ¿Puede la cardiopatía empeorar con el régimen de ejercicio?
  3. ¿Puede haber riesgo para el paciente o terceras personas si perdiera el conocimiento?
  4. ¿Cuál es el riesgo de que una taquicardia induzca una terapia inapropiada?
  5. ¿Cuál es el riesgo de que se dañe el dispositivo? 

Vamos a ir pregunta por pregunta.

¿Qué deporte quiere hacer Gorka?

Gorka es un farmacéutico muy curioso, bien dotado intelectualmente, crítico y, sobre todo, muy sensato. No quiere poner su vida en peligro alegremente. Está dispuesto a limitar su régimen deportivo todo lo que sea necesario. Pero no más de lo que sea necesario. No querría dejar de meterse en el agua sin buenos motivos. Además, le gustaría complementar su deporte con ejercicios de resistencia cardiorespiratoria y de fuerza, haciendo carrera continua, ejercicios de fortalecimiento muscular en el gimnasio, etc…

Vamos, que quiere seguir viajando y estando en forma para pillar olas si se puede.

¿Puede la cardiopatía empeorar con el régimen de ejercicio?

Podemos afirmar con un nivel de certeza razonable, que NO.

Toda la pinta es la de un infarto. Con arterias coronarias limpias, pero un infarto. Al fin y al cabo no es una situación tan exótica y, aunque no hay forma de saber con certeza el diagnóstico o la causa exacta de lo que sucedió aquel día, como ya hemos dicho, existen muy pocas dudas de que se tratara de algo agudo.

Y esto es muy importante, porque cuando tienes una fibrilación ventricular en pleno infarto agudo o en una miocarditis aguda, por ejemplo, el riesgo arrítmico desaparece en cuanto se cura. Si las secuelas son importantes, podría persistir una situación de riesgo arrítmico, de riesgo hemodinámico, o de riesgo isquémico, pero no es el caso. La cardiopatía residual de Gorka a 3 meses del evento agudo es anecdótica. Su corazón funciona con normalidad y puede tolerar altas intensidades de ejercicio de tipo cardiovascular, dinámico, aeróbico o como querais mal-llamarlo y de ejercicios de fuerza.

Vale…

¿Puede haber riesgo para el paciente o terceras personas en caso de que perdiera el conocimiento?

Gorka tiene un síndrome de Wolf-Parkinson-White (sWPW) que no se pudo ablacionar durante el ingreso y, aunque en 44 años nunca le había dado problemas, existe el riesgo teórico de pérdida de conocimiento por arritmias rápidas en los pacientes con un sWPW. Y perder el conocimiento en el agua no mola nada.

Gorka es un reputado farmacéutico formulista y está convencido de que la Amiodarona, el fármaco antiarrítmico que tenía prescrito durante el ingreso para evitar fibrilar de nuevo y que el mismo había fabricado a petición del hospital ese mismo verano por rotura de stock, tuvo mucho que ver en el fracaso de la ablación.

Después de este retorcido capricho de la vida, había que intentarlo de nuevo, pero sin los efectos de su propia Amiodarona. Y esta vez la ablación fué efectiva y Gorka se puede considerar curado de su sWPW.

Y como ya hemos dicho, el riesgo de una nueva pérdida de conocimiento por una FV desapareció junto a la fase aguda de aquello que fuera lo del 22 de Julio.

Estamos en condiciones de decir que el riesgo de que Gorka pierda el conocimiento no es distinto al de cualquier otra persona sana, y que su cardiopatía residual no impone una limitación para el régimen de ejercicio que quiere mantener.

Pero ahora es cuando la cosa se pone divertida…

¿Cuál es el riesgo de que una taquicardia induzca una terapia inapropiada?

Gorka tiene programadas las terapias a partir de 180 lpm y está bastante acojonado porque a nada que corre un poco se pone a 170 lpm. Podríamos ponerle un betabloqueante para limitar su frecuencia cardiaca con el ejercicio pero, uno: no esta indicado en su caso y, dos: tiene efectos secundarios.

La recomendación en estos casos es monitorizar la intensidad del ejercicio con un pulsómetro para evitar acercarte a la zona de terapias.

Ahora imagina que vas corriendo tranquilamente por el campo, sol bajo de medio lado de las 6 de la tarde de un día de septiembre. Idilio rural. Tu música favorita en los cascos…

…interrumpida por los ladridos de un mastín que se aproxima a toda hostia.

Tienes 2 opciones. Hacer caso omiso del pulsómetro y correr huyendo del perro en dirección a las descargas, o huir de las descargas en dirección al perro, llevarte un tarisco, y de regalo, también una descarga, porque un susto de este pelo, bien vale una buena taquicardia.

Uno de los puntos más importantes en la toma de decisiones en los deportistas con un DAI tiene que ver, precisamente, con la posibilidad de recibir descargas del desfibrilador. Además de ser más frecuentes entre los deportistas, generan muchísimo estrés y miedo. Así, uno de cada 3 deportistas que recibe una descarga, deja su deporte, al menos temporalmente. 

Sabemos que la causa más frecuente de terapias inapropiadas en el registro de ICD en deportistas fueron la taquicardia sinusal (la que tenemos de forma natural cuando huimos o luchamos con el mastín) y las taquicardias supraventriculares.

En un paciente que no ha tenido TVs (Gorka solo tuvo una FV), las terapias en la zona de TV no tienen demasiado sentido. Programar una frecuencia cardiaca más alta para las terapias disminuye muchísimo el problema de la taquicardia sinusal. Además, desde que se hizo la ablación de su sWPW, Gorka sabe que tiene menos posibilidades que yo, que no me he hecho nunca un estudio electrofisiológico, de tener alguna taquicardia supraventricular.

Anular todas las terapias de TV y dejar únicamente las terapias para FV por encima de los 220 lpm le da un respiro espectacular a Gorka desde el punto de vista psicológico y le permite ejercitarse a altas intensidades.

Ahora ya puede huir del mastín sin preocupaciones.

Pero aún hay un problema.

¿Existe riesgo de que se dañe el dispositivo?

Ya han pasado las 6 semanas para que se consolide la implantación del cacharro y Gorka no tiene intención de hacer deportes de contacto o con riesgo de colisión. Por ese lado no hay problema. Pero el cable sí que podría dañarse si no tiene algunas precauciones.

El cable del DAI, en su camino al corazón, entra en el tórax entre la clavícula y la primera costilla antes de envainarse en la vena subclavia. Cuando se hacen movimientos repetitivos con los brazos por encima del hombro, el espacio entre estos 2 huesos disminuye y se aplican fuerzas de cizalla que pueden dañar el electrodo.

Fractura electrodo desfibrilador

En la imagen se puede ver una fractura completa del cable justo a ese nivel. La fractura completa del cable sería un problema menor para Gorka, porque es muy poco probable que vaya a necesitar el DAI en el futuro. El problema viene cuando el cable no se rompe por completo y empieza a hacer cosas extrañas.

En la imagen se puede ver como las señales eléctricas que emite el electrodo dañado pueden ser practicamente idénticas a las señales eléctricas de una FV.

¿Os podeis imaginar lo siguiente no?

ZASCA…

ZASCA…

Y así hasta 6-8 veces. Entonces el aparato considera que ya ha sido suficiente.

Angustioso, ¿que no?

Pues ya conozco un caso como este en un deportista que quiso seguir nadando.

A Gorka le preocupa que las brazadas para impulsarse en el agua sobre la tabla de surf y los jalones al pecho, las dominadas y los press de hombro y pecho alto, que son ejercicios principales en cualquier entrenamiento de fuerza, puedan dañar el cable a la larga y darle un disgusto de este tipo.

Entre los 2 hemos encontrado una solución muy elegante para el problema.

Para el entrenamiento de fuerza:

Recientemente he tenido el placer de conocer a Dani y Eric, dos entrenadores de la fábrica del ejercicio algo peculiares que se han formado, entre otras cosas, en el “high intensity strength training” (HIST) y el “slow training” y nos an dado la clave para solucionar este problema.

El HIST y el slow training son una forma de trabajar la fuerza con cargas altas (+/- 70% de una RM) y hacer repeticiones muuuy lentas, para evitar inercias y aceleraciones y para llegar al fallo en aproximadamente 2 minutos (1-3 min). Ponen mucho énfasis en evitar el Valsalva. No tanto por una cuestión de seguridad, como por evitar contaminar la pureza y la especifidad del gesto biomecánico. Este argumento sí que me convence (enlace). 

Es un tipo de entrenamiento de fuerza orientado a buscar la dosis mínima de ejercicio con la máxima intensidad, con el objetivo de optimizar la seguridad, la eficacia y la eficiencia del entrenamiento. Y mientras que partidarios y detractores se entretienen debatiendo sobre las exquisiteces de la seguridad y eficacia de entrenar la fuerza de esta u otra manera, yo me quedo con que lo óptimo a menudo es enemigo de lo bueno, y les robo la idea para Gorka.

Para que os hagáis una idea; estamos hablando de 1 SOLA SERIE por grupo muscular, de 3-8 TRISTES REPETICIONES por serie, no más de 1-3 VECES A LA SEMANA. ¡¿Os imaginais lo que permite reducir el estrés mecánico del cable esta manera de entrenar?!

Me da igual cual sea la forma más efectiva y segura de entrenar la fuerza. El margen de beneficio y seguridad es inmenso con cualquiera de ellas y, en este caso, el del cable es un problema mucho más tangible que todos esos matices.

Y aunque no tengo clara la seguridad de trabajar en torno al fallo en determinados pacientes cardiológicos, con la cardiopatía de Gorka, esto no supone un problema.

Por lo tanto, la propuesta es sencilla. Para los ejercicios con los brazos por encima del hombro (dominadas, jalón al pecho, press de hombro y pecho alto, remo alto…) HIST o slow training. Quizás para todos los ejercicios que impliquen movimientos extremos de los brazos. Para el resto, el entrenamiento de fuerza que más le guste.

Resuelto el tema del entrenamiento de fuerza, nos queda saber…

… que podemos hacer para seguir surfeando:

– Perdona. ¿Has dicho: seguir surfeando?!

– Sí. Seguir surfeando.

– ¡¡Pero si hay que bracear un huevo para pillar las olas!!

– Depende.

Con el “Paddle surf” se puede remar manteniendo el brazo no dominante por debajo del hombro y disminuir mucho el arco de movimiento. Y yo no lo sabía, pero se pueden hacer cosas muy curiosas en el agua.

Y el “Knee board” te permite surfear de rodillas en la tabla y te deja los “pinreles” libres para calzarte unas aletas y propulsarte en el agua sin necesidad de bracear. Un truquillo que le enseño un surfero con las muñecas machacadas por la artritis reumatoide.

Puzzle resuelto. Ablacionando el sWPW, anulando las terapias por debajo de los 220 lpm, con el slow training para los ejercicios de fuerza y con el Paddle surf y el Knee board hemos encontrado una fórmula, con un nivel de seguridad más que razonable, que le permite a Gorka mucho más que quitarse el gusanillo.

Pura cardiología deportiva.

Otras entradas de la serie “casos clínicos”:

Gestión del riesgo en crossfitero de competición con disección coronaria

By | Cardiología deportiva, Rehabilitación cardiaca | One Comment

Quiero que veáis este video. 

El agotamiento es un un aliado que nos sugiere amablemente que paremos cuando la intensidad del esfuerzo es tal, que produce una serie de insultos hemodinamicos, metabólicos, neurohumorales y mecánicos extremos, que pueden comprometer la integridad del organismo. Es un intensosatato, el ultimo mecanismo de defensa homeostatico ante los cambios que produce el esfuerzo intenso.

Por eso Fidipides no murió de agotamiento como dice google. 

Se puede morir agotado, pero no de agotamiento señor Google!

Algunas personas tienen la capacidad de engañar a este intensostato llamado gobernador central y ser más cabezones que su propia fatiga. Es la única manera de hacer cosas extraordinarias. Lo que pasa es que cuando ignoramos la fatiga, en algún punto, el estrés supera la capacidad del organismo de mantener su integridad y se produce un daño o injury que puede ser más o menos catastrófico. Se te puede explotar una vena en el ojo o te puedes morir.

Por lo tanto, señor Google, vete decidiendo cual es el injury del que murió Fidípides.

Mirad ahora este otro video

Iñaki está convencido de que en esos 100 segundos de intenso dolor metabólico, su cuerpo le estaba insinuando que la disección coronaria que acabaría en un infarto el 21 de octubre del 2019, se estaba produciendo en ese mismo instante.

Esto es lo que sucede en la disección coronaria. Se rompe el revestimiento interno de la arteria y se despelleja por dentro, pudiendo obstruir la propia arteria y producir un infarto.

Puede que fuese ese el momento, o puede que no. Pero en realidad no es tan importante el momento exacto en el que se produce la disección, como saber que el tipo de ejercicio que hace Iñaki es el desencadenante más probable de la lesión en su caso.

Las secuelas a un año del evento son:

  • Un stent en la arteria coronaria descendente anterior que requiere tratamiento antiagregante indefinido. Con dudas de su verdadero beneficio, pero así lo hemos decidido.
  • Una cicatriz por el infarto que compromete ligeramente la función contráctil del ventrículo izquierdo y es un sustrato teórico para que se produzcan arritmias.
  • Una anatomía coronaria no tan bonita como le hubiera gustado y que condiciona falta de riego o isquemia a partir de una determinada intensidad de ejercicio.
  • Un tratamiento farmacológico X, en el que no voy a entrar, pero que da para un capítulo. Da igual que la naturaleza de las disecciones coronarias no tenga absolutamente nada que ver con la aterosclerosis coronaria, porque toooodas salen del hospital con el mismo arsenal de medicamentos. Eso sí, para la rehabilitación cardiaca no le consideraron un buen candidato.

Iñaki es un hombre de 45 años que ha competido en el patinaje de velocidad a nivel nacional desde los 10 hasta los 31 años, ha practicado Kung Fu y, desde el 2015 hasta ahora, ha estado haciendo crossfit y halterofilia, también a nivel competitivo y con volúmenes de actividad de 7 sesiones semanales. Además es fisioterapeuta, nutricionista y entrenador de crossfit. Y después de la patada en su unidad de rehabilitación cardiaca de referencia, lógicamanete, consulta para saber hasta donde puede llegar.

Después de algunos ajustes en la medicación y unas cuantas pruebas para estudiar el riesgo de las secuelas, la gestión del riesgo de complicaciones con el ejercicio se planteó de la siguiente manera.

Nos vamos a saltar los riesgos hemodinámico, hemorrágico y trombótico y el riesgo de pérdida de control, por la necesidad de resumir y porque no es el aspecto en el que me quiero centrar en este caso.

Nos quedan el riesgo isquémico (por la obstrucción que le ha quedado en la coronaria), el riesgo arrítmico (por la cicatriz del infarto y la isquemia residual) y el riesgo de rotura vascular y de progresión de la enfermedad, que en este caso son equivalentes.

El riesgo isquémico:

De 2 ecocardiogramas de esfuerzo en cicloergómetro, se ha podido establecer que la isquemia empieza a partir de 150 lpm. Por lo tanto, parece prudente no pasar de 140 lpm. Como no siente la isquemia (no tiene angina), Iñaki es uno de esos casos raros que sí se beneficia del pulsómetro con indicación clínica.

El tratamiento con Bisoprolol permite reducir la frecuencia cardiaca y la demanda miocárdica de oxígeno y le deja hacer ejercicio “aeróbico” con una sensación subjetiva de trabajo suficiente. Digamos que le deja cansarse a gusto y quedarse satisfecho.

El riesgo arrítmico:

El riesgo arrítmico podemos considerarlo bajo porque la función ventricular está muy sutilemente reducida y no se producen arritmias ventriculares en la prueba de esfuerzo. Por encima del umbral de isquemia el riesgo arrítmico aumenta, pero éste ya lo tenemos controlado limitando la intensidad y con el Bisoprolol.

Vamos con el riesgo de progresión de la enfermedad o de que se le rompa otra arteria. Y aquí nos vamos a recrear.

Riesgo de rotura vascular o de nueva disección:

La disección coronaria se produce por una combinación de debilidad constitucional de las arterias coronarias y el estrés mecánico al que se someten dichas arterias.

El problema aquí es que en 1-3 de cada 10 casos, las disecciones se repiten en alguna otra arteria coronaria y la actividad física, a la vez que absolutamente necesaria para estar sano, es un estresor hemodinámico indiscutible y un factor de riesgo de disección coronaria.

El estrés mecánico al que somete Iñaki sus coronarias en una de sus sesiones de ejercicio es brutal, y a lo mejor no es necesaria mucha más predisposición, pero esta posibilidad no se puede descartar.

Un indicador de riesgo que nos avisa de que se puede producir una nueva disección coronaria, son las tortuosidades coronarias severas que Iñaki no tiene (lo sabemos por sus coronariografías). Pero sabemos que hay más factores que no conocemos. Y esto asusta un poquito.

Para completar el estudio de predisposición, podríamos hacer una angiografía de cuerpo entero buscando aneurismas o signos de angiodisplasia. Esa posibilidad está ahí, por ahora postpuesta. Mientras tanto hemos decidido actuar con la prudencia que exige asumir que Iñaki, además de la violencia a la que ha sometido sus arterias coronarias, también tiene una cierta predisposición individual.

Por lo tanto, parece logico en este caso, evitar el estrés hemodinámico que implican los esfuerzos máximos, así como los traumatismos torácicos. Además, el Bisoprolol que tiene pautado para gestionar el riesgo isquémico tiene el beneficio adicional de reducir el estrés hemodinámico que sufren las coronarias con el ejercicio.

Solo con esto ya hemos conseguido limitar bastante el riesgo. Pero esta es la parte fácil del caso. La pregunta de Iñaki lo hace un poquito más complicado.

Vale. Está claro que tengo que evitar los esfuerzos máximos. Pero ¿cuanto esfuerzo puedo hacer?

🤦🏻‍♂️

¿Porque me tiene que tocar a mi un marrón así con un paciente como Iñaki?

Las recomendaciones de ejercicio físico en los pacientes con disección coronaria carecen totalmente de evidencia y son extremadamente ambiguas (ref 1, ref 2, ref 3, ref 4).

Os voy a traducir los puntos mas destacados del documento más detallado y que mas se moja (la referencia 3).

1. Todos los pacientes con un infarto por disección coronaria deberían ser remitidos a una unidad de rehabilitación cardiaca (RHC) y confeccionar el programa teniendo en cuenta, tanto los factores relativos a la cardiopatía, como la edad, el nivel previo de actividad física (AF) y objetivos de recuperación centrados en el paciente… La reticencia de los sanitarios para remitir a estos pacientes a la RHC se debe al miedo de que el ejercicio físico propicie nuevas disecciones o en las dudas de que los individuos jóvenes con un estado de forma relativamente bueno y sin aterosclerosis se puedan beneficiar de la RHC.

Bueno. Esta posibilidad ya se le ha negado. Vamos a ver ahora que se puede hacer.

2. Existen dudas sobre la seguridad del ejercicio en estos pacientes por la posibilidad de que la AF produzca una disección coronaria. Como resultado, y con el potencial de producir, tanto daño físico como psicológico, algunos de estos pacientes siguen recibiendo el consejo de limitar severamente sus actividades como, por ejemplo, evitando levantar más de 5 kg o hacer actividades más intensas que caminar. Y esto puede favorecer el riesgo de un estilo de vida sedentario.

No caerá esa breva.

3. Aunque pacientes y prescriptores quieren límites específicos de intensidad, en ausencia de evidencia de daño o beneficio, el uso de límites arbitrarios de frecuencia cardiaca o cargas de fuerza pueden producir frustración o miedo con dudoso beneficio.

4. Muchos pacientes eran físicamente muy activos antes de su primera disección coronaria y expresan una gran motivación para retomar su actividad previa.

Mira Iñaki. No estas solo.

5. Por lo tanto, se insta a los prescriptores de ejercicio a una aproximación prudente que tenga en cuenta, tanto los beneficios, como los riesgos potenciales de los esfuerzos intensos.

Decir eso y no decir nada…

Necesito algo un poquito más concreto.

6. Los programas de rehabilitacíón cardiaca son de vital importancia para evaluar y dar feedback inmediato a los síntomas que se presentan durante el esfuerzo, evaluar la respuesta hemodinámica e individualizar las necesidades físicas particulares de cada paciente.

¡Y dale! ¡Que no podemos!

7. Los clínicos podrían querer considerar umbrales conservadores como los del programa de disección coronaria del Hospital General de Vancouver (PA no más de 130/80 mmHg, FC del 50 al 70% de la FC de reserva y pesos libres para el entrenamiento de fuerza de 1 a 6 kg.

Vale. Creo que esto podría servir para los que consideran el paseo de perro deporte de riesgo, para los de verano azul y para los que se les ha disecado la coronaria pestañeando.

8. Algunos grupos utilizan la prueba de esfuerzo cardiopulmonar… esto permite establecer los umbrales para evitar ejercitarse en o por encima del umbral anaeróbico y para descartar respuestas hipertensivas.

No se a que umbral anaeróbico se refieren. ¿Al de Wasserman o al de Kindermann? Porque no tienen nada que ver. Supongo que se referirán a este último, porque dudo que a lo que se haga por debajo del primero se le pueda llamar ejercitarse.

Por las 2 pruebas de esfuerzo, sabemos que la respuesta de la presión arterial de Iñaki con el esfuerzo es totalmente normal y el límite de 140 lpm que establece el umbral de isquemia en su caso, sí que podría corresponder a las intensidades de continuo extensivo que se proponen para las actividades aeróbicas.

Pero lo de la fuerza no lo veo del todo claro y lo del límite de presión arterial en 130/80 mmHg, todavía menos.

  1. Son cifras del todo arbitrarias,
  2. son puntos de corte absolutos que no tienen en cuenta la intensidad relativa de la carga o el estrés hemodinámico con el que se ha producido la disección previa y,
  3. en el caso de Iñaki, estas recomendaciones son extremadamente castrantes y nos hacen considerar seriamente los puntos 2 y 3.

9. Lo que se recomienda típicamente para el ejercicio de fuerza es utilizar cargas bajas y muchas repeticiones…

Perdona… Un segundo. ¿No habíamos quedado en que el estrés hemodinámico de trabajar con cargas altas y pocas repeticiones (HIST) es menor que el de trabajar con bajas cargas y muchas repeticiones (LIST) (Enlace)?

…diseñadas para evitar el strain (¿sufrimiento?, ¿fallo?) y la maniobra de Valsalva.

Esto no puede estar mejor expresado. No dicen que el Valsalva en sí sea malo. Lo que dice es que el ejercicio debe estar diseñado para evitar el fallo y el Valsalva. Porque este tipo de ejercicios, sí que aumentan el estrés hemodinámico. Y mucho (Enlace).

10. A falta de evidencia, esos umbrales de FC y cargas de peso son arbitrarios… y hacen falta estudios prospectivos mayores para determinar los riesgos y beneficios.

Y, ¿mientras tanto?

11. Los pacientes con disección coronaria deben ser advertidos de evitar actividades prolongadas de alta intensidad, actitudes muy competitivas, los deportes de contacto, actividades que lleven al agotamiento (como carreras y pistas americanas), actividades explosivas sin el debido calentamiento, ejercitarse en temperaturas o terrenos extremos o evitar el Valsalva (¡vaya! con lo bien que habían rematado lo del Valsalva en el punto 9).


Iñaki se ha tomado su patología y sus nuevas limitaciones con una entereza que le levantan la ceja al más duro de los estoicos. Es un profesional de la actividad física intelectualmente muy inquieto, con mucho criterio y con un locus de control al que es dificil acceder desde fuera. Vamos, que le he mendado el informe básicamente para que me lo corrija.

Finalmente, hemos decidido:

En cuanto a competir…

…va a ser que no.

En cuanto a la aptitud para su trabajo…

…no va a tener ningún problema para poder adaptarlo.

Y, en cuanto a como entrenar…

Iñaki ha decidido que quiere patinar tranquilamente y que no va trabajar en estático, ni en isotónico de baja intensidad hasta la fatiga, porque cree que puede ser perjudicial para su salud, y que quiere entrenar en HIST, trabajando al 70% de una RM, haciendo unas 8 repeticiones, sin llegar al fallo y evitando aquellos esfuerzos que impliquen una maniobra de Valsalva.

Lo que pasa es que es un poco travieso y no me hace caso cuando le digo que se ponga un jersecito si va a salir a pasear al campo.

No. Ahora en serio…

La verdad es que tengo dudas de si esta es la actitud más correcta. Lo que pasa es que a falta de una evidencia más contundente, no tengo argumentos para sugerirle algo más adecuado a su caso o para decirle que debería levantar más o menos de tal o cual peso.

Si alguien tiene una propuesta mejor y bien documentada, tanto Iñaki como yo, estaremos encantados de escucharla.

Otras entradas sobre casos clínicos

Otras entradas de la serie sobre fuerza

Otras entradas de la serie sobre gestión del riesgo

El estrés hemodinámico con el entrenamiento de fuerza

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | 2 Comments

Estaba preparando una entrada sobre gestión del riesgo en un crossfitero muy cañero al que se le ha disecado una coronaria y no quiere que se le vuelva a disecar. Me puse a escribir, y al final me han salido 3 artículos.

  • El primero se centra en el estrés hemodinámico con los ejercicios dinámicos de fuerza.
  • Otro muy curioso sobre la maniobra de Valsalva. Vamos a darle una vuelta de tuerca a esta joya de la fisiología, para ver que el tan extendido consejo de sustituir el Valsalva por una espiración forzada, es uno más de los ejemplos del ser humano diciendo cosas raras y jugando a ser dios.
  • Terminaremos la serie con el artículo que integra estos aprendizajes en la gestión del riesgo de nuestro crossfitero de competición. Uno de esos casos con mucha miga.

Pero ahora, vamos a ver cómo cambian los conceptos sobre el tipo de ejercicio, los beneficios y el estrés hemodinámico a medida que aumentamos la carga. Intentaremos aclarar cual es el ejercicio más eficaz y seguro en un contexto de prescripción prudente y en la rehabilitación cardiaca (RHC).

Me ha quedado un poquito técnico, pero a los médicos que tratáis con deportistas, fisioterapeutas y a profesionales de la educación física en general, quizás os parezca interesante.

Que es el entrenamiento contra resistencia?

El entrenamiento contra resistencia (del ingles Resistance Training) se suele utilizar para hablar del entrenamiento de fuerza, pero en realidad se refiere a cualquier tipo de entrenamiento muscular contra una resistencia. Y puede estar orientado a distintos objetivos. Uno de ellos es el entrenamiento de la fuerza. 

Si no conocéis el concepto de repetición máxima (RM): Una RM o el 100% de una RM se refiere a la mayor cantidad de peso que se puede levantar con una técnica correcta una sola vez. Sería imposible levantarla 2 veces seguidas. Supongamos que para ti son 50 kg para un press de pecho. El peso relativo con el que se trabaja contra resistencia se da en porcentajes con respecto a esos 50 kg. El 50% de una RM son 25 kg para el press de pecho en tu caso y el 80% de una RM serían 40 kg. Cuanto mayor es el peso relativo con el que trabajamos, menor es el tiempo hasta la fatiga o fallo y el número de repeticiones que podemos hacer.

Hasta el 20% de una RM no se produce compresión de las arterias que están dentro del músculo y el flujo sanguíneo aumenta con las demandas metabólicas del propio músculo. Esto permite repetir el gesto un monton de veces antes de que aparezca la fatiga. Este tipo de cargas son las que habitualmente movilizamos cuando hacemos ejercicio en la zona del entrenamiento de resistencia cardiovascular o Endurance Exercise.

La fuerza, la velocidad y la cadencia con la que repetimos el gesto, determinan la potencia del trabajo que estamos realizando y, simplificando mucho, también las demandas cardiovasculares y metabólicas del ejercicio. Por eso aumentan la presión arterial (PA) y frecuencia cardiaca (FC) con los ejercicios ”aeróbicos”.

En general, este tipo de entrenamiento produce biogénesis mitocondrial, mayor densidad de fibras musculares lentas de tipo I y mayor capilarización de los músculos. Hay mas capacidad respiratoria muscular, más capacidad de oxidar ácidos grasos y una mayor resistencia a la fatiga, además de un sin fín de beneficios clínicos.

Los ejemplos más habituales son las caminatas, la carrera, ciclismo…. Pero hoy no vamos a hablar de esto.

Cuando hablamos de ”Resistance Exercise”, en realidad nos estamos refiriendo a ejercicios con cargas superiores al 30% de una RM.

Este tipo de entrenamiento produce biogénesis ribosomal, un fenotipo de fibra más rápida tipo 2b, aumenta la sección transversal del músculo y se producen adaptaciones neurológicas que permiten activar más fibras musculares a la vez. Como cuando se juntan 4 personas para empujar un coche y gritan… “¡una, dos y trés!”. Si se turnasen para empujar, no lo moverían ni un palmo.

Según como hagamos el ejercicio contra resistencia, se puede orientar a priorizar unas aptitudes musculares sobre otras (tono, fuerza, potencia, resistencia muscular, etc). No voy a profundizar en esto. Me voy a centrar en el estrés hemodinámico que impone el ejercicio contra resistencia en función de la carga con la que trabajamos.

Cuando levantas 15 kg en el press de pecho (El 30% de una RM en tu caso), las arterias que irrigan tus pectorales se empiezan a comprimir. Aumenta la resistencia al flujo de sangre y, a diferencia de los ejercicios aeróbicos o muy dinámicos, además de la PA sistólica (PAS o “la alta”), también aumenta la diastólica (PAD o ”la baja”).

La incapacidad de aumentar el flujo y adaptarlo a las demandas de oxígeno, lo convierte en un tipo de ejercicio con un alto componente anaeróbico, y que lleva a la fatiga en poco tiempo. Y cuanto más aumenta la carga, más se comprimen las arterias y menor es el aporte de sangre y oxígeno al músculo. Con cargas por encima del 40-70% de una RM, el flujo sanguíneo a través del músculo se interrumpe por completo.

Suena mal, pero así mejoran la masa muscular y, sobre todo, la fuerza.

Y esto es muy bueno. La fuerza está muy asociada con mejoras importantes en el pronóstico cardiovascular y vital. Además, también mejoran la salud ósea, el control glucémico, la presión arterial y el perfil lipídico.

Por eso, hace ya tiempo que nadie duda de los beneficios de este tipo de entrenamiento y es una parte esencial de cualquier programa de ejercicio, tanto para la gente sana como para los pacientes de RHC.

En programas orientados a la salud y la prevención de enfermedades, se suelen recomendar de 2 a 3-4 series de un puñado de ejercicios que impliquen a la mayoría de los grupos musculares principales. A poder ser 2-3 días a la semana.

Lo que no está tan claro y se refleja en una evidente falta de uniformidad entre las distintas sociedades científicas, es el número de repeticiones y el peso relativo con el que hay que trabajar. Las recomendaciones pueden variar desde el 30% al 80% de una RM.

Vamos a intentar explicar, que cargas son y porque, las que nos interesan en el contexto de la prescripción de ejercicio.

El entrenamiento contra resistencia se puede hacer de forma dinámica o estática. En el primer caso habrá movimiento articular porque el músculo se estira y se encoje. En el segundo caso, el músculo se contrae, pero no se estira ni se encoge. Como cuando empujamos el coche a turnos.

En el rango de intensidades de entre el 30 y el 80% de una RM, el tipo de entrenamiento suele ser dinámico. Los esfuerzos estáticos son más habituales cuando trabajamos por encima del 100% de una RM o en las últimas repeticiones antes de fallar o claudicar.

Qué es mejor, ¿entrenar con baja carga y muchas repeticiones o con cargas más altas y menos repeticiones?

Es decir: ¿Trabajar con <50% de una RM y hacer muchas repeticiones (Low intensity strenght training o LIST) o trabajar al 70% y hacer menos repeticiones (High intensity strenght training o HIST)?

Tabla que muestra el número aproximado de repeticiones hasta el fallo que corresponde a cada carga relativa

Se han hecho varios estudios para intentar aclarar esta disyuntiva y los de mejor calidad metodológica aparecen recogidos en esta revisión.

Como hemos dicho, por su asociación con la enfermedad cardiovascular y la mortalidad y por su efecto en los factores de riesgo cardiovascular y en el desempeño y la calidad de vida, en la RHC nos interesa trabajar la masa muscular y la fuerza. Y para eso parece más efectivo el HIST que el LIST.

Solo con HIST se activan ciertas vías metabólicas que están implicadas en la hipertrofia y en las adaptaciones neurológicas de ganancia de fuerza. Incluso para una misma hipertrofia, la ganancia de fuerza es mayor.

La otra pregunta importante en RHC es, ¿cual de las 2 formas de entrenar es más segura? O, ¿cual de las dos impone un estrés hemodinámico menor?

Fijaos en la imagen:

Imagen obtenida de Lamotte M. Et al.

Este estudio compara el LIST (4 series de 17 repeticiones al 40% de una RM -cuadros negro-) con el HIST (4 series de 10 repeticiones al 70% de una RM -círculos blancos-) en sujetos isquémicos de RHC en un press de piernas.

Partiendo de una situación de reposo similar, la elevación de la PA sistólica (izda) y de la FC (derecha) es mayor con el LIST que con el HIST. Fijaos tambien como la respuesta hemodinámica aumenta a medida que hacemos más series y se acumula la fatiga.

Como es de imaginar, todo ejercicio dinámico contra resistencia aumenta la PA, la FC y el gasto cardiaco, pero, de hecho, y en contra de la creencia habitual, el LIST produce respuestas mayores que el HIST.

Los del estudio de Lamotte el al. son pacientes isquémicos de RHC. ¿Son distintos a los sujetos jóvenes, sanos y acostumbrados a entrenar de esta manera?

Podría ser, pero parece que no demasiado.

Este estudio de Sousa N. et al es el único “outlier” o excepción de la revisión. Y, aunque tiene un diseño que no permite comparar de forma fiable la respuesta hemodinámica de HIST y LIST, sí nos sirve para comprobar que en sujetos jóvenes muy habituados a este tipo de ejercicios, las respuestas hemodinámicas no son significativamente distintas de las de los pacientes de RHC.

Fijaos que aumentan, tanto la PA sistólica, como la diastólica, pero con respuestas bastante moderadas, que solo excepcionalmente superan los 200/110 mmHg.

Y en ambos estudios se trata de un press de piernas. Esto es importante de cara a comparaciones, como veremos un poquito más adelante en el artículo.

Realmente la evidencia no es de una calidad exquisita, pero es lo mejor que tenemos y en realidad es muy lógico. Hacer menos repeticiones implica menos trabajo, y menos tiempo para activar la respuesta hemodinámica.

Es decir. Más peso y menos repeticiones, parece la forma más efectiva y segura para entrenar en la RHC.

Esto explica porque la probabilidad de que se produzcan eventos adversos durante el entrenamiento dinámico de fuerza es muy bajo en las unidades de RHC y no mayor que con el entrenamiento de resistencia cardiovascular. Y tampoco mayor con HIST que con LIST.

¿Y que sucede por encima del 70% de una RM?

Estamos en la zona de las intensidades muy altas y máximas. Esto ya es cosa de los muy brutos.

Para saber que pasaba con la PA y la FC en esta zona de intensidades, Pstras et al. se lo preguntaron con mucha elegancia a 5 experimentados culturistas. Les pusieron un cateter de presión en la arteria radial y otro en la boca, mientras hacían una serie de ejercicios dinamicos con el 80-90-95-y 100% de una RM, hasta que fallaban (Ref).

La respuesta a este tercer grado con fines científicos fue, que triplicaban los valores de PA sistólica y diastólica (320/250 mmHg). A excepción de uno, que levantó la mano y dijo..

Perdona!…

…Yo la cuadruplico

480/350 mmHg.

En ese plan.

Este estudio refleja muy bien que el factor más importante en la tremenda diferencia en la elevación de la PA cuando lo comparamos con cargas inferiores, es la carga relativa.

Trabajando entre el 30 y el 70%, sin ir al fallo, a duras penas aumenta un 100% la PA sistólica, y con cargas superiores al 80% de una RM, se sobrepasa con relativa facilidad el 300% de la PA sistólica y diastólica de reposo, incluso desde las primeras repeticiones, que están lejos del fallo, y dejan fuera de la ecuación el efecto hemodinámico de la maniobra de Valsalva.

A partir del 80% de una RM, las repeticiones hasta la fatiga disminuyen, se prolonga la duración de la fase concéntrica y el comportamiento empieza a parecerse al del ejercicio isométrico máximo. Se recluta más masa muscular para completar el gesto y empezamos a trabajar en zonas cercanas al fallo que, a su vez, acaba activando el reflejo de Valsalva y sus consecuencias hemodinámicas.

Como veis en la gráfica, a mayor número de repeticiones, mayor es el trabajo efectivo y el tiempo para activar más respuesta hemodinámica, que se traduce en una elevación paulatina de la PA y la FC a lo largo de la serie. Incluso hasta el punto de que se registraban presiones mayores con N repeticiones al 95% de una RM que con la única repetición al 100% de una RM.

Sin duda, la masa muscular implicada en el ejercicio también influye. La PA era mayor en el press de ambas piernas, que en el de una pierna. Y mayor en ésta, que en el curl unilateral de biceps.

Este es el momento de recordar que en los estudios con cargas al 70% de una RM, el ejercicio también era el press de piernas Y que las cifras de PA rara vez pasaban de 200/110 mmHg.

Uno puede pensar que estos culturistas no representan al común de los mortales, y a lo mejor hay algo de cierto, pero hay distintos motivos para pensar que, en esta franja, es más importante la carga relativa (% de RM) que el peso absoluto.

A mode de curiosidad, en esta gráfica hay un detalle que apoya la idea de que la carga relativa influye más que el peso absoluto. Durante la fase excéntrica de la contracción, la PA disminuye. La hipotesis de los autores es que, como la fuerza absoluta es mayor durante la contracción excéntrica, la carga relativa con el mismo peso durante esta fase es menor y, por lo tanto, también la respuesta de la PA.

Además de la carga relativa, la masa muscular y el número de repeticiones, también influirán otros factores como la velocidad de ejecución de las repeticiones, el descanso entre repeticiones y entre series y, por supuesto, la maniobra de Valsalva.

Fijaos en la siguiente gráfica. Es una serie de 9 repeticiones y el fallo en el press de piernas al 95% de una RM.

En la última repetición, se aprecia un repunte de 50 mmHg de PA media, que coincide con los 50 mmHg que se registraban en la boca de estos sujetos cuando hacían Valsalva. La caída de la PA media en la repetición del fallo podría estar en ralación a distintos factores y, aunque la maniobra probablemente sea interrumpida, también puede reflejar la caída de la PA que se produce en los momentos iniciales de la fase II del Valsalva.

Por lo tanto, las respuestas hemodinámicas del entrenamiento de la fuerza por encima del 80% de una RM, son la suma de lo que sucede a nivel de las resistencias en el músculo, la respuesta del sistema cardiovascular y los efectos hemódinámicos de la maniobra de Valsalva.

Una vez más, estos valores tan extremos de PA al trabajar con cargas cercanas a nuestro límite, lo que nos vienen a sugerir, es que la función evolutiva de esos esfuerzos está limitada a tareas muy puntuales. Originalmente, serían importantes para la supervivencia, pero ahora están reservadas a determinados aspectos del rendimiento deportivo y la imagen corporal. Que cada cual valore si le interesan o no a la vista de lo que implican.

Para los demás, y sobre todo en la rehabilitación cardiaca, lo que nos interesa, tanto por eficacia como por seguridad, es trabajar con un número moderado de repeticiones aproximadamente al 70% de una RM.  

En la próxima entrada la maniobra de Valsalva. Nos dicen que conviene evitarla. ¿Es eso cierto? Disecaremos el sentido fisiológica del Valsalva y sacaremos nuestras propias conclusiones.

Otras entradas de la serie:

Mis dos infartos, el cordino del trineo y un paracaidista naufragado

By | Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | 7 Comments

Voy con una entrada muy distinta de las anteriores. No esperéis encontrar ciencia. Es una historia personal con moraleja y con un final feliz. Y aunque le veo un punto engreído a escribir algo como esto, al final he decidido que me apetece compartirlo.

¿Por qué?

Pues porque he estado escuchando a Carles Caño (@presentastico) y me ha hecho ver que había material suficiente para sacar un artículo con sustancia y que a la vez me serviría de ejercicio para poner en práctica muchos de sus consejos.

Porque escuchando a Borja Vilaseca (@BorjaVilaseca) me he dado cuenta de que es una historia de crecimiento personal y madurez que me ha ayudado a encontrarme más tranquilo. Más feliz.

Y porque he aprendido algunas cosas que podrían inspirar, motivar, contagiar a mis pacientes y a cualquiera en general, incluso a un paracaidista naufragado, en su proceso de readaptación.

Esta vez no voy a hablar como médico, sino como paciente. Os voy a contar la historia de mis 2 infartos y mi proceso personal de rehabilitación cardiaca.

Mis dos infartos

El primer infarto me dio hace 5 años. Se llama Aiur. Este fue un infarto pequeño, pero 2 años más tarde me dio un segundo infarto, ya no tan pequeño, que se llama Xare.

A lo mejor encontráis la metáfora un poco frívola, pero no me malinterpretéis…

  1. Adoro a mis dos hijos y…
  2. entiendo perfectamente la seriedad de 2 infartos y el impacto que tiene en la vida de mis pacientes.

Lo que pasa es que el hostiazo que me llevé, tanto a nivel físico como psicológico, por no poder compatibilizar mi régimen previo de ejercicio físico con mi nueva situación familiar, no tiene nada que envidiar al que se llevan muchos de mis pacientes.

Me voy a hacer entender.

Hasta hace 5 años, mi estado de forma era muy bueno. Nunca he competido formalmente en nada, pero pasaba cantidades ingentes de tiempo en el monte con mi pareja, amigos o solo. Estaba muy fuerte. Hacía carreras de montaña. Campaba a mis anchas por Picos de Europa, Pirineos, Alpes… Hace ahora 6 años, llegue incluso a escalar el Alpamayo.

Alpamayo (Cordillera Blanca. Perú). Con sus casi 6000 m fué una vez considerada la montaña más bonita del mundo por su pirámide somital de 400 m de hielo vertical. 

¡¡Que recuerdos!!

Mi consumo máximo de O2 (VO2 max) a la vuelta de ese viaje era de 68 ml/Kg/min. Me sentía pletórico.

Cuando llegó Aiur, los planes del fin de semana y las vacaciones dejaron de pibotar en torno a la montaña y el trabajo me empezó a quitar mucho tiempo para entrenar. Aún así, me las apañaba para hacer bastante monte, e incluso, me animé a correr la Maratón de Donostia. 2 horas y 54 min. Mi VO2 max ahora era de 60 ml/kg/min. La verdad es que no estaba nada mal.

Pero entonces llegó Xare y empezó la lucha por lo imposible.

Mi segundo intento en Donostia para bajar de 2:50 acabo con el hombre del Mazo en el Km 30, cuando por fin se me escapó la liebre de 2:45. Para poder seguir haciendo monte a lo grande tenía que hacer cosas muy raras. El Teide tenía que hacerlo subiendo y bajando desde y hasta la playa. Para compatibilizarlo, tendría que ser de noche, y estando a la hora del desayuno en el hotel para seguir con el itinerario turístico familiar al día siguiente. Se hace, pero no es plan.

Foto de grupo, comiendo un bocadillo un día soleado en la cima del Teide (28/12/2017). La nitidez de la imagen es proporcional a la sensatez de la azaña.

En verano, los 4000es en Alpes empezaron a ser imposibles. Algunas aristas y zonas de grietas sin encordarte con otra persona son demasiado arriesgadas y el esfuerzo que tenía que hacer mi mujer cuidando a los 2 niños mientras yo me quitaba la espina, era demasiado grande.

Entre semana, el trabajo y las responsabilidades familiares no me permitían apenas entrenar.

Se suele aceptar como normal una disminución aproximada de la potencia aeróbica del 10% por cada década de vida. El otro día me hice una prueba de esfuerzo por circunstancias. No medí el VO2max y, aunque la hice con una mascarilla quirúrgica, que limita bastante, estimo que no pasaría de los 55 ml/kg/min de VO2 max. En 5 años mi consumo de oxígeno ha caído un 20% aproximadamente. Es como si me hubiesen caído 20 años en 5. Hay muchos infartos que no hacen tanto daño.

Durante estos últimos 3 años no he terminado de aceptar mi realidad. Hacía lo imposible para conciliar la situación, pero no me sentía igual de bien y el esfuerzo por parte del resto de la familia era muy grande. Fisica y psicologicamente estaba hecho un guiñapo. Trabajaba mucho, entrenaba poco, dormía bastante mal y los Picos de Europa y los Pirineos los veía mucho menos de lo que me gustaría. Era muy consciente de la mutilación física y sabía que no iba a volver a estar tan fuerte ni poder hacer actividades de montaña como las que había hecho.

Dejé de pelear por lo imposible.

Me sentía frustrado… 😒

Enfadado… 😠

Triste… ☹️

Ha sido todo un proceso. Un duelo como otro cualquiera. Pero como todo buen duelo, acaba cicatrizando. 😏

Mi proceso de rehabilitación cardiaca:

La medicación y los efectos secundarios:

Cuando te da un infarto, te llevas un combo de pastillas standard. Y cuando tienes hijos, trabajas. Y hasta cierto punto, trabajar es la forma de hacer frente a esa nueva situación, al menos desde el punto de vista económico. Pero cuando se te va la mano, tanto con la medicación como con el trabajo, acaba repercutiendo negativamente en tu salud.

Con Aiur me sobrecargué algo de trabajo, pero aún había un cierto equilibrio. Con Xare, como ya he dicho, me intoxiqué.

Con los pacientes y su medicación pasa lo mismo. Gran parte de los problemas y la mala tolerancia a la actividad física tienen que ver con que no todos toleran igual de bien el combo standard de medicación. A veces no nos damos cuenta y el paciente arrastra los achaques sin que nadie se los solucione. Pero cuando te das cuenta donde está el problema y haces los ajustes oportunos, el paciente revive.

Estaba claro. Necesitaba reducir la medicación. Después del confinamiento ya no estaba dispuesto a seguir con mi régimen laboral y me he reducido la jornada. Ha sido muuuy liberador. De entrada me ha servido para alargar las mejores vacaciones de los últimos 5 años, 5 semanas seguidas. Esta vez vuelvo a trabajar con ganas. Espero que me sirva también para poder entrenar más, dormir más, pasar más tiempo en casa y poder colaborar con las tareas domésticas.

Ahora tenía que hacer algo para poder reintroducir el ejercicio físico en mi vida.

El ejercicio físico:

Depende de donde miremos, de la edad, del género, ambiente geográfico y social, los motivos pueden variar, pero el argumento más habitual para no hacer ejercicio o abandonar un régimen previo de ejercicio físico suele ser la falta de tiempo y, en nuestro entorno, las exigencias derivadas del trabajo o los estudios y las dificultades para conciliarlo con la vida en familia. A medida que aumenta la edad, los motivos suelen estar más relacionados con la percepción de una salud o condición física inadecuada.

Es decir. Los motivos por los que la gente no hace o no puede mantener un programa de ejercicio físico se parecen bastante a los míos.

La solución no es intentar seguir haciendo lo mismo si nos genera sufrimiento, o buscar programas perfectos de ejercicio que la gente no puede hacer encajar en su vida. La solución es ajustar bien la medicación y buscar fórmulas que venzan las barreras y que llenen nuestro entorno y tiempo de oportunidades para ejercitarnos y que, al mismo tiempo, resulten gratas y divertidas en la medida de lo posible.

El confinamiento y mis vacaciones de este año para mi han sido transformadoras. Rehabilitadoras.

El cordino del trineo

¿Quieres salir al monte?; ¿te quejas de falta de oportunidades? Pues toma confinamiento. No hay mejor estímulo para terminar de hacer crisis.

El 14 de Marzo fue el día previo al confinamiento. A la vista de que no habría más posibilidades de salir a esquiar este año, decidimos salir con la autocaravana a un pueblo con muy poquitos habitantes y a pie de un monte al que nunca había subido y al que apenas sube nadie. Quería hacer un poquito de monte, pero aislado y cerca de casa.

Me puse a organizar la autocaravana para recoger los trastos de invierno y desaté un cordino de 5 mm que tenía atado a un trineo. Lo usaba para remolcar a los niños cuesta arriba en la nieve.

Es curioso, porque el mismo cordino que me convertía en un mulo de carga, se iba a convertir, en ese mismo instante, en una herramienta liberadora que me iba a servir para entrenar. 

Cogí la cuerda y me puse a hacer algo que no había hecho practicamente nunca. Saltar a la comba.

La cuerda del trineo representa el momento en el que se produce el cambio de chip o de actitud. El final del duelo. El paso a un estado mental que me deja ver que hay alternativas. 

Siones de Mena a pie de los Montes de la Peña. 14 de Marzo del 2020.

Mi gimnasio portatil para las vacaciones de verano

Las combas:

El confinamiento ha sido una oportunidad para explorar esta actividad. Al principio bastante torpe, pero poco a poco metiendo velocidad, saltos dobles y cruzados. Al de 5 mm le siguieron un cordino de escalada de 8 mm, una comba rápida de cable, una comba pesada vintaje con mangos de madera lastrados y cuerda de cuero, una de PVC muy cómoda y bonita.

Es un vicio el tema de las combas y un ejercicio de tipo cardio muy completo en el que participan prácticamente todos los músculos del cuerpo. Se trabajan brazos, piernas y estabilidad del tronco. También el equilibrio y la coordinación. Para adaptar el ejercicio a todos los niveles, se puede jugar con la intensidad cardiovascular dando velocidad a la comba, metiendo dobles o haciendo skipping con las rodillas o los talones. Las combas con peso son algo más lentas y permiten trabajar un poco más los hombros. Hasta que me puse a mirar, no sabía que había tanto mundo detras de las combas.

Ahora mirad esto.

Mi mujer no terminaba de entender que cojones hacia absorto en el escaparate de una tienda náutica en el puerto de Calvi (Córcega) con el calor que hacía. 

A lo mejor otros ven maromas, pero yo solo veía combas de distintos materiales, gramajes y diámetros.

Al final me decidí por la de 18 mm. Las había más gordas, pero esta ya calienta los brazos lo suficiente. Me cuesta llegar a los 100 saltos.

El slackline

Con el desconfinamiento, la llegada del buen tiempo y mi cumpleaños, se dan las condiciones para incorporar el slackline al arsenal de ejercicios alternativos. El juguete en cuestión es una cinta algo elástica, hiperactiva a ratos, que se ata en sus extremos a sendos árboles, por ejemplo.

Lo siguiente es intentar cruzarla de lado a lado. 

Uno, otro, otro….. y otro intento, y no era capaz de dar 3 pasos seguidos.

¡Esto es imposible!

Pero no lo es. Y el cuerpo empieza a aprender.

Después de 3 días exprimiendo mi sistema propioceptivo, y sin ser consciente en absoluto, se fueron estableciendo las conexiones neuronales para que mi cerebro y cada músculo del cuerpo implicado en la postura se comunicaran con tal inmediatez y precisión, que para cuando me di cuenta, ya había cruzado los 15 metros de cuerda sin caerme. Un festival de coordinación, agilidad y equilibrio que es muy útil para mejorar tu esquema corporal y movilidad, y evitar problemas como lesiones y caídas en el futuro.

Hay más. Es un tipo de ejercicio con todos los beneficios de un reto al aire libre. Una actividad a la intemperie, lejos de la contaminación, y que pone en contacto a los ojos con la luz natural, a la piel con la radiación UV y la temperatura, a los pies desnudos con la tierra y a la mente con el aquí y el ahora.

Es un ejercicio de mindfulnes del de verdad.

Ya antes de empezar, la atención es plena. Te pones en la cinta con un pequeño salto vertical. Parece que la cinta está un poquito ladeada. Es igual. Brazos alzados como un Gibón a los dos lados de la cabeza, las muñecas relajadas, rodillas ligeramente flexionadas, el peso sobre un pié y la vista en el punto en el que la cuerda se junta con el árbol. Parece que hace un poco de viento. Toca cambiar el peso de pié. Un momento delicado. Esto se mueve mucho. ¿Será el instante adecuado para no dar un paso en falso en el aire?, ¿cual es la postura óptima? Concéntrate… 

Mindfulnes por necesidad como el que practicaban nuestros antepasados. De esos en los que no te descuidas para no acabar con la cinta incrustada en las gónadas. No esos sucedáneos que están tan de moda y que consisten en poner la atención en detalles triviales del presente para engañar un ratito al cerebro en su afán por fijar el foco en amenazas abstractas.

Solo tiene una pega. Su fuerte efecto Donete. En cuanto montas la cinta, te salen amigos por todas partes. Tus hijos, amigos, hijos de tus amigos, amigos de tus hijos… Todos acaban picados con la cinta y, si tienes suerte, te dejaran un rato para practicar. En cualquier caso, el rollito social que se monta es también muy agradable.

Es un claro ejemplo de una actividad con guarnición, s@l y picante.

Sin ser muy exigente desde el punto de vista cardiovascular y de fuerza, si que sirve para activar una gran cantidad de masa muscular localizada en core, piernas y hombros. Además, es perfecto para trabajar otras aptitudes en los ratos de descanso activo. Con una cinta de iniciación y adaptando la longitud y la tensión, cualquiera puede empezar a practicar y gozar de todos sus beneficios.

Os invito a probarlo. Engancha.

Las palas de agua

Nunca he sido de nadar. Se puede castigar a una persona contra la pared, pero castigarle contra el suelo, aislado neurosensorialmente y teniendo que tomarse la molestia de respirar de vez en cuando, me parece demasiado.

Otra cosa muy distinta es meterse en la piscina del camping o en la playa con los niños y aprovechar para hacer ejercicio. Se pueden hacer muchos ejercicios en el agua pero me gustan especialmente las palas de agua.

Son básicamente unas planchas de plástico sujetas a los dedos imitando unas manos palmípedas. Se utilizan para entrenar en natación, pero se pueden utilizar a modo de mancuerna. Con peculiaridades.

Lo diferente aquí es el comportamiento isocinético del gesto o la carga. Y ¿que quiere decir eso?

Pues que haciendo más fuerza no consigues modificar la velocidad de ejecución del gesto. Solo la resistencia a la que te opones.

Y ¿que quiere decir eso?

Pues que tienes un juego completo de mancuernas de todos los pesos literalmente en la palma de tu mano por 7€ y medio. Y además, a diferencia de los pesos libres y las poleas, te permite controlar la intensidad del gesto en todo el arco de movimiento.

Evidentemente, cuanto más grandes, mayor será el comportamiento isocinético de las palas pero, en esencia, te permite modificar la intensidad para centrar el entrenamiento en distintas aptitudes musculares (fuerza, resistencia, potencia) según te interese.

A partir de ahí, el límite lo pone la imaginación. Se pueden hacer ejercicios monoarticulares, poliarticulares màs o menos complejos y que te permiten trabajar casi todos los músculos del cuerpo, mejorando también la movilidad y la coordinación.

Y para los más vergonzosos, son muy discretas en la piscina.

En resumen, un juguete tan bueno, como bonito y barato.

El TRX

El origen del TRX se le atribuye a un paracaidista que aterrizó por accidente en uno de los 2 árboles de una isla desierta en el Mediterráneo. Una isla tan pequeña que se rodea a nado en un par de minutos. Para poder liberarse, tubo que forcejear con las correas del paracaídas durante media hora. Tirando, empujando, traccionando de aquí y allá, apollandose de esta y otra manera. Cuando por fín se libero, estaba baldado, pero pronto entendió que esta sería la única forma de entrenar en esa isla desierta.

Me enteré porque me encontré la anécdota dibujada con carbón en un trozo de tela en una botella varada en una playa paradisíaca de Corcega. Y decidí que quería incorporar su idea a mi gimnasio itinerante de estas vacaciones. Y ha sido un gran descubrimiento.

El TRX es un sistema de correas y asideros que se cuelga de cualquier cosa por encima de tu cabeza. A poder ser que soporte tu peso (😬).

Colocado las piernas y brazos en el suelo o en los distintos asideros, te permite trabajar con tu propio peso en una variedad infinita de movimientos. Se pueden trabajar todos los músculos del cuerpo, sobre todo, la musculatura estabilizadora del core y también la espalda y el pecho. Puede parecer exigente o difícil, y puede llegar a serlo, pero con una adecuada supervisión se pueden adaptar los ejercicios a deportistas y pacientes de todas las condiciones. Es un entrenamiento de resistencia muscular superfuncional.


Por fin me he dado cuenta de que adaptando las expectativas a mi nueva realidad y aceptando mis nuevas limitaciones, puedo ver con claridad y ser creativo:

  • Que una hora de pedaló en la playa es una sesión de ejercicio muy válida.
  • Que se pueden visitar las ciudades y pueblos en bicicleta y que, desde que existen que existen las bicis con motor, cada vez hay menos gente con excusas.
  • Que visitar Dolomitas desde abajo remando en un lago con los niños también cuenta.
  • Que hacer un agujero gigante en la arena te sirve para entretener un rato a los niños, y de paso, también a los brazos. Y así te quedan menos fuerzas para estrangularlos al final del día.
  • Que un parque con columpios gigantes para toda la familia es una oportunidad para descubrir músculos que no sabías que tenías.
  • Que se podía coger el GR 92 por unos acantilados preciosos hasta el Delta del Ebro desde el mismo camping. Y que te sirve para una carrerita y para un paseo con la familia hasta una cala muy bonita.
  • Que visitar la ciudadela de Portovello o Peñíscola con los 2 niños en el carro, sólo se puede hacer en formato interválico de alta intensidad. 🥵🙂🥵🙂🥵🙂🥵
  • Que existen clases de gimnasia en la piscina del camping en las que nunca me vais a encontrar, pero que a la gente parece que le gustan.
  • Que en familia también se pueden subir algunos montes, incluso de la lista de los más altos de cada provincia y ¡que ya me quedan menos!

Ya me ha quedado claro que simplemente bajando un poco el listón, he conseguido saborear otras formas de actividad física mucho más reconciliables, recuperar parte de mis cualidades y descubrir algunas que no tenía.

Como veis, todo son alternativas de mínimo impacto familiar para poder mantenerme activo en los momentos de ocio. Y todas cuentan y enriquecen la experiencia de la actividad física y familiar, a la vez que trabajo otras aptitudes.

Eso no quiere decir que haya dejado de romper zapatillas en el monte. Sigo visitando Picos de Europa y añadiendo 3000es a la lista en Pirineos. También he sacado algunos días para visitar la montaña de Córcega y destrozar a gusto este par de zapatillas.

No renuncio a hacer el 8000 que tenía pendiente para este año y que no ha podido ser por el tema del Coronavirus.

Lo que pasa es que sí que he renunciado a hacer los 217 3000es del Pirineo, no me decepciono si no sale el plan, si no hago cima porque no he tenido tiempo para prepararme el monte y me he perdido, o si me tengo que dar la vuelta porque no tenía a quien atarme para pasar una grieta o una arista muy expuesta. Por supuesto, lo de bajar tiempo en Maratón, se que es algo para otra vida.

Ajustar la medicación, aceptar mis limitaciones y buscar alternativas reconciliables de ejercicio físico. Tal ha sido mi proceso de rehabilitación cardiaca.

Meteré una copia de esta historia en una botella y la echaré al mar. Ojalá le llegue al paracaidista y le dé ánimos para aceptar su situación y, con suerte, le dará alguna idéa para reciclar su material. Atando alguna de las cintas de árbol a árbol, haciéndose una comba con las cuerdas del paracaídas o unas palas de agua con las suelas y los cordones de las botas.

Café, cafeína y salud

By | Alimentación, Diabetes, Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular, Síndrome metabólico | One Comment

El café y el té son, después del agua, las bebidas más consumidas en el mundo, y la cafeína, que también la podemos encontrar en el mate, en los frutos de guaraná, en el cacao, y en refrescos y fármacos, es la sustancia psicoactiva más consumida del mundo.

No se si para espabilar, para aumentar la productividad, por motivos culturales o por qué, pero la inmensa mayor parte de los adultos consumen esta sustancia en mayor o menor cuantía, y de repente, les diagnostican hipertensión arterial o cualquier otra cardiopatía (típicamente cardiopatía isquémica) y automáticamente se pasan a fórmulas descafeinadas.

Alguien podría, por favor, explicarme ¡¿POR QUE?!

Aprovecho para escribir un post resumiendo y traduciendo el contenido de un artículo de revisión titulado “coffe, caffeine, and health” (“café, cafeína, y salud”) que se publicó la semana pasada en el NEJM. No trae grandes sorpresas pero como es una revista de gran prestigio y trata precisamente este tema, me viene al pelo para revisar las recomendaciones sobre consumo de café y cafeína para mis pacientes y que dejen de hacer cosas raras.

Vamos allá.

Café, cafeína y riesgo de enfermedades crónicas:

Existen diversos motivos por los que estudiar la relación entre el consumo de café y/o cafeína y la salud es muy complicado:

Los efectos del consumo agudo y crónico de la cafeína son diferentes, en parte porque desarrollamos tolerancia. Además, el ritmo al que cada persona metaboliza la cafeína es tremendamente variable y es muy difícil medir con precisión las cantidades que ingerimos de cafeína, té, café, tipo de té, tipo de café, etc.

Por otro lado, los estudios epidemiológicos que nutren gran parte de la literatura tienen muchas limitaciones para asumir que el consumo de cualquier cosa sea bueno o malo. Y los ensayos clínicos de larga duración, que son los estudios con las cualidades metodológicas para resolver este tipo de dudas, son prácticamente imposibles de hacer.

Por último, la mayor parte de los estudios evalúan el consumo de café. Pero el café, o los distintos tipos de café y té son matrices muy complejos y de diferentes tipos y con distintas proporciones de muchos otros fitoquímicos como los Polifenoles, también Magnesio, Potasio, Vit B3, etc. Estos, por si mismos, pueden reducir el estrés oxidativo, mejorar la salud de la microbiota intestinal y modificar el metabolismo de la glucosa y de los lípidos. Café, té y cafeína son cosas muy diferentes y, por lo tanto, es muy complicado saber de que hablan exactamente los resultados.

Con todas estas limitaciones, tenémos que ser prudentes cuando hablemos de las bondades o maldades del café, pero nos podemos hacer una idea bastante aproximada.

Beneficios del consumo de café para la salud

Voy a ser breve.

A nivel neurológico, el consumo agudo de cafeína disminuye la sensación de cansancio y el sueño, aumenta el grado de alerta y mejora los tiempos de reacción. Por eso nos ayuda a ser más productivos y a rendir mejor en el día a día e, incluso, en el deporte. No olvidemos que el límite del rendimiento está en nuestra mente. Sin duda, ésta es una de las claves para su popularidad, pero si nos pasamos, con ingestas puntuales de más de 200 mg o ingestas diarias de más de 400 mg (muy variable de persona a persona), la sensación puede ser desagradable y producir malestar, disforia, agitación, nerviosismo, ansiedad e insomnio entre otros.

Entre los posibles efectos sobre las enfermedades neurológicas crónicas, es muy llamativa la asociación de un mayor consumo de café con un menor riesgo de enfermedad de Párkinson. Y esta asociación no se ve con el café descafeinado. También hay una asociación inversa con la depresión y con el riesgo de suicidio, y no parece asociarse a un mayor riesgo de demencia y enfermedad de Alzheimer.

También mejora ligeramente la función pulmonar en adultos.

Con el cancer, más de lo mismo: Relación inversa ligera con el riesgo de cáncer de piel, mama y próstata y no tan ligera para el cáncer de endometrio e hígado, en concreto, para este último, solo con el café que contiene cafeína. De hecho, hay bastante evidencia para aceptar que la cafeína protege del daño hepático, tanto para alteraciones analíticas como para la fibrosis y la cirrosis.

E igual para el riesgo de cálculos biliares y cáncer de vesícula biliar, que parecen beneficiarse del consumo de café con cafeína. 

Por último, el efecto diurético de la cafeína no pilla por sorpresa a nadie, pero no se traduce en riesgo de deshidratación con el consumo crónico moderado (<400 mg) y sí se asocia a una reducción del riesgo de cálculos renales.

Como veis, la evidencia a su favor quizás no sea las de mayor calidad pero, por lo menos hasta ahora, parece favorable.

Pero me quiero centrar en los problemas de salud que realmente afectan a los pacientes de rehabilitación cardiaca y, en concreto, a la relación entre el consumo de café y cafeína y el riesgo cardiovascular y metabólico y la mortalidad.

Café, cafeína y salud cardiometabólica y mortalidad

El consumo de cantidades elevadas de cafeina o dosis a las que no estamos habituados, pone en marcha una respuesta de estrés mediada por las catecolaminas que puede producir hipertensión, prolongación del QT, palpitaciones y arritmias.

Esto no es raro en consumidores de bebidas energéticas con más de 320 mg de cafeína. Estas suelen contener otros componentes estimulantes y, a diferencia del café, que se toma caliente, se beben más rápido, habitualmente por niños y jóvenes que no tienen un hábito previo de consumo y en asociación con alcohol o haciendo esfuerzos vigorosos. Pero esto es algo muy distinto al consumo crónico moderado de café.

Peso corporal, resistencia a la insulina y DM tipo 2.

Los estudios metabólicos muestran que la cafeína podría mejorar el equilibrio energético reduciendo el apetito y aumentando la tasa metabólica basal. Esta última puede aumentar hasta un 5% con consumos habituales de 6 dosis diarias de 100 mg. Los estudios de cohortes refuerzan la hipótesis de un equilibrio energético favorable al observar una menor ganancia de peso en los individuos que consumen cantidades mayores de cafeína. De forma algo más modesta, los ensayos clínicos también ponen en evidencia este beneficio.

La ingesta aguda de cafeína produce una respuesta de estrés y, como es lógico, una cierta resistencia a la insulina. Pero ya hemos dicho que ingesta puntual y consumo crónico son cosas totalmente diferentes y el consumo habitual de 4-5 tazas de café, no solo no empeora la resistencia a la insulina, sino que parece mejorarla en el hígado en situaciones de sobrecarga de fructosa. 

Y, como guinda y, por lo que respecta a la diabetes, en los estudios de cohortes el consumo de café, tanto con, como sin cafeína, se relaciona de forma inversa con el riesgo de desarrollar esta enfermedad que tantos dolores de cabeza nos da a los cardiólogos.

Es decir: en lo que respecta al riesgo cardiometabólico, el consumo de café y la cafeína parecen tener un efecto beneficioso. No perjudicial.

Colesterol. 

El cafestol es un compuesto que está presente en el café no filtrado y puede elevar los niveles de colesterol LDL. Hasta 18 mg/dL si se consumen 6 tazas diarias de café sin filtrar. Yo no sé si esto es malo o no, pero si os preocupa, ya tenéis una excusa para empezar a tomar café normal.

Como anécdota más que como un motivo para priorizar una forma de preparar café frente a otra, el espresso y el café de cafeteras moka pueden contener algo de cafestol, pero en las cafeteras de filtro, en el café instantáneo y en el café percolado es prácticamente indetectable.

Hipertensión arterial:

A estas alturas estamos en condiciones de decir que: ¡EL CONSUMO CRÓNICO DE CAFÉ NO ELEVA LA PRESIÓN ARTERIAL!

El aumento de la presión arterial que se ve con ingestas puntuales en gente no habituada, no se ve en gente habituada a consumir cantidades moderadas de café con cafeína. Ni siquiera en hipertensos. 

¿Se puede saber quien ha conseguido convenceros a todos de que teneis que dejar de tomar café cuando os diagnostican hipertensión?

Fibrilación auricular

No parece existir asociación entre el consumo de café y el riesgo de desarrollar fibrilación auricular.

Enfermedad coronaria, ictus y mortalidad cardiovascular

El consumo de café no se asocia a un mayor riesgo de ninguna de ellas. Al contrario. Más bien parece reducirlo. Y el mayor beneficio se vé con consumos diarios de 3-5 tazas de café. Y esto es así para los sanos, para los hipertensos, para los diabéticos y para los que ya han tenido un infarto. 

Por si acaso, antes de frotarnos las manos, vamos a ver que es lo que pasa con la…

Mortalidad total:

Si te metes más de 10-14 gr de cafeina de un tirón, tienes muchos boletos para irte al hoyo, pero los que se beben de 2 a 5 tazas de café todos los días, son los que menos se mueren. Así de sencillo. Solo por encima de las 5 tazas se empieza a perder parte del beneficio. Y esta asociación es similar para el café con y sin cafeína y para los metabolizadores de caféína rápidos y para los lentos.

Será por el café? Es imposible saberlo con certeza, pero los datos apuntan a que sí y, desde luego, cuesta mucho creer que pueda ser malo.

Infografía con algunos efectos de la cafeína en distintos órganos y sistemas. Obtenida del artículo original.

Conclusión y recomendaciones:

Gran cantidad de evidencia parece sugerir que el consumo de café, ya sea con o sin cafeína, no solo no aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, cánceres y mortalidad, sino que un consumo diario de 3 a 5 tazas se asocia, de forma muy consistente, con un menor riesgo de muchas enfermedades crónicas. 

Y aunque la evidencia no es suficiente para recomendar su ingesta con el fin de prevenir estas enfermedades, un consumo moderado de café se puede considerar parte de un estilo de vida saludable. 

Y desde luego, no parece haber ni rastro de evidencia que invite a pasarse a fórmulas descafeinadas tras el diagnóstico de cualquier patología del aparato cardiovascular. Más bien al contrario.

Por lo tanto, a modo de recomendaciones:

  • Un consumo de hasta 3-5 tazas de café se puede utilizar con el fin de mejorar el rendimiento cognitivo, laboral y deportivo, incluso para conseguir motivación para moverse y hacer ejercicio o simplemente por placer.
  • No hay que olvidar que puede ser tóxico y producir efectos secundarios a nivel psicológico y cardiovascular y que produce tolerancia y dependencia.
  • Limitar la ingesta de cafeína a no más de 400 mg al día podría ser una referencia prudente, pero sabiendo que hay muchísimo margen para individualizar, porqué el ritmo de metabolización y la tolerancia pueden variar mucho de persona a persona. Con esto del café, hay que conocerse.
  • Conviene evitar consumir cafeína durante la segunda mitad del día para no comprometer la higiene del sueño.
  • También hay que evitar consumir bebidas energéticas con más de 200 mg de cafeína, bebidas azucaradas con cafeína o mezclar alcohol con bebidas con cafeína.
  • Si percibimos que dependemos del café, o que estamos aumentando su consumo para compensar carencias de descanso o para rendir con normalidad, quizás sea el momento de hacer una limpieza.
  • Los síntomas más frecuentes de abstinencia son el insomnio, fatiga, dolor de cabeza, animo deprimido, disminución del nivel de alerta y de la atención, etc. Sabed que estos síntomas son máximos a las 24-48 horas pero que en 2-9 días habrán desaparecido y habréis vuelto a una nueva normalidad. Aguantad el tirón 💪🏼.
Tabla con el contenido de cafeína de distintas bebidas de consumo habitual. Obtenido del artículo original.

Enlace al artículo original.

Síndrome metabólico. El antídoto.

By | Diabetes, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular | One Comment

Cuando un músculo se mueve…

¡Se monta un cristo de cojones!

Quizás tengáis la idea del músculo como un órgano especializado en convertir la energía química en energía mecánica, moviendo huesos y articulaciones, trabajando a destajo bajo el látigo de un sistema nervioso central que le dice lo que tiene que hacer.

Nada más lejos de la realidad. El sistema nervioso central es solo el titiritero. El que lleva la batuta es el órgano más grande del organismo. El propio músculo.

El director tiene que comunicar a los cantores o profesores instrumentales un denso mensaje musical sobre el tempo, dinámica, intenciones interpretativas diversas, etc. Y esta comunicación se hace, como no podría ser de otro modo, por medio de un lenguaje… el lenguaje gestual o del gesto, producto de la movilidad de ciertos elementos corporales o comportamiento cinésico del cuerpo.”

El lenguaje gestual del director. R. Rodriguez

La realidad es más parecida a esto:

Cuando el musculo se contrae empieza a producir y liberar cientos de sustancias peptídicas diferentes. Estas sustancias, llamadas citoquinas musculares o miokinas, son el lenguaje que utiliza el músculo para dar instrucciones. Y, como se puede ver en la imagen, tiene instrucciones para comunicarse con todos los organos del cuerpo.

El músculo es un exquisito director de orquesta que sabe como dar instrucciones al organismo para que de lo mejor de si mismo.

Vamos a ver que y como lo hace.

Lo que expresa el músculo en acción.

La Interleukina-6 (IL-6).

La IL6 es el prototipo de miokina. La orden favorita del músculo. Le gusta tanto, que la grita!!! Sus niveles aumentan de forma exponencial a medida que aumentan la duración y la masa muscular que está implicada en el ejercicio.

Puede que los ejercicios que se desarrollan con los brazos no sean suficientes para elevar los niveles de IL-6, pero cuando se movilizan grandes grupos musculares, como por ejemplo corriendo, los niveles pueden aumentar hasta 100 veces. El pico más alto lo vemos inmediatamente al terminar la sesión de ejercicio.

Pero que está intentando decir el músculo cuando grita IL-6? Preguntémosle al traductor de Google.

Entre otras cosas, la IL-6 les dice a los órganos que necesita combustible. Y los órganos obedecen.

En el tejido graso aumenta la lipolisis, y se liberan ácidos grasos. El hígado aumenta la producción de glucosa. Sustratos energeticos al servicio del tejido muscular. El músculo es un buen líder y sabe dar ejemplo. Mejora su sensibilidad por la insulina, capta más glucosa, libera ácidos grasos y aumenta la oxidación de los mismos.

Pero IL-6 debe de tener varios significados porque, cuando entra en acción, son muchos los organos que responden de distinta manera. Es muy notable el efecto que tiene sobre el sistema inmunológico y en la relación entre los intestinos y el pancreas. Tiene un potente efecto antiinflamatorio y sobre la salud de los islotes pancreáticos.

El propio músculo se viene arriba cuando comprueba su carisma y su capacidad de mando. La IL-6 le hace aún mas fuerte, más grande y más saludable. Este debe de ser el efecto miogénico de la IL-6.

¿A que dan ganas de ponérsela en vena?

Pues probablemente no sea buena idéa.

En organismos poco ejercitados y con sindrome metabolico, el organismo tiende a hacerse el sordo y el musculo tiene que gritar un poco más.

He dicho… ¡¡MAS MADERA!!”

Pero a medida que el musculo se entrena y aumenta su capacidad de almacenar madera y utilizar carbón, o mejor dicho, almacenar glucógeno y quemar grasa, cada vez tendrá que gritar menos. Cuanto mas magro, mas entrenado y mas sensible a la insulina sea un organismo, menos se elevaran los niveles de IL-6.

Pero ademas de la IL-6 hay muchas más myokinas.

El resto de las myokinas

IL-4, IL-7, IL-8, IL-15, FGF, InsL6, Irisina, Myonectina, FSTL-1, SPARC, Oncostatina… Se cuentan de cien en cien los gestos o las palabras que conforman el vocabulario del musculingüe. Las myokinas son las hormonas que produce el propio músculo cuando se contrae y que utiliza como un lenguaje de autodiálogo (efecto autocrino y paracrino) o para comunicarse con otros órganos (efecto endocrino).

En conjunto, producen una serie de cambios en el organismo que se resumen de la siguiente manera.

  • Mejora la composición corporal. La masa muscular o masa magra crece, se repara, se diferencia y se especializa. A su vez, la masa grasa disminuye.
  • Además, el tejido graso se torna más pardo. Puede que os guste más el amarillo clarito de la grasa de toda la vida pero, si os dan a elegir, hacedme caso, quedaos con la grasa marrón. Es un tipo de grasa especializada en malgastar, en lugar de almacenar la energia. Una grasa que hace que los bebes, incluso rechonchitos, estén muuy sanos y puedan dormir en invierno desnudos sobre la cama cuando tu te tienes que tapar hasta las orejas.
  • Y, ademas de los efectos favorables en el metabolismo energético (lípidos y glucosa) y los efectos antiinflamatorios que ya hemos comentado, también tiene efectos antitumorales y efectos muy positivos en la proliferación y en la salud del endotelio y los vasos sanguíneos.

Para los muy profanos, todo positivo.

Solo hay una palabra que denota malas intenciones…

“Myostatina!!!”

Malsonante, que no? Significa:

pues ahora me pico y no me hipertrofio

Pero en plena sesion de ejercicio fisico, el higado está de tal buen rollo, que sabe como hablarle al musculo para que reflexione. Y le susurra al oido…

“Folistatina”.

Y así, consigue hacer recapacitar al músculo, que se hipertrofia de buen agrado a base de un diálogo interno con mensajes de animo como IL-4, IL-7, IL-15, LIF y demás palabras élficas.

Por si alguien no lo entiende, todo bueno.

El Yin y el Yang

A estas alturas ya os habréis dado cuenta de que todo lo que consigue el músculo cuando se mueve es arreglar el destrozo del síndrome metabólico (SM). Es más, se podría decir que la situación representa el negativo del SM. Consigue exactamente lo contrario.

Dicho de otra manera…

la contracción muscular es el antídoto del SM.

Pero sabemos que el efecto antídoto del ejercicio físico es más complejo que el que se consigue con la contracción muscular y las myokinas.

Ya habíamos hablado de como el SM es, de hecho, una respuesta de estrés (enlace), y de como la actividad física, al ser una respuesta de estrés, es también un SM al servicio de los musculos, que aunque de forma aguda incrementa el riesgo de eventos (enlace, enlace y enlace), gracias a su efecto hormético, tiene una potente acción antiestrés, anti-SM y antieventos cardiovasculares.

De está manera se conforma un perfecto Yin y Yang, con el impacto de la in/actividad física en la salud/enfermedad que se explica por los efectos hormonales de tejidos periféricos (tejido muscular y adiposo) y a través de respuestas y adaptaciones neurohormonales y neurovegetativas de estrés.

Muy bien! Y ahora como se yo si la actividad física es buena o es malo estarse quieto?

😕

Es igual. Queda claro que si la actividad física y la masa muscular son el antídoto, la inactividad y la masa grasa serán el veneno para desarrollar un SM. Hablaremos de ello.

PD: En este artículo he querido tratar la visión del músculo como órgano endocrino por un artículo muy bonito que me ha llegado de la mano de Javier Butragueño (@javierbutra). Lo único que he hecho es darle un formato consumible.

Séneca, Epicteto y Marco Aurelio visitan la rehabilitación cardiaca

By | Estrés, Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular | One Comment

Hoy vamos a hablar un poco de la psicología en la rehabilitación cardiaca (RHC).

Y para empezar, vamos a ir a las guías de prevención de enfermedad cardiovascular (ECV) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

El nivel socioeconómico bajo, la falta de apoyo social, el estrés laboral y familiar, la hostilidad, la depresión, la ansiedad y otros trastornos mentales contribuyen al riesgo y al peor pronóstico de la ECV.

Además…

Los factores de riesgo psicosociales actúan como obstáculo a la adherencia terapéutica y a los esfuerzos por mejorar el estilo de vida y promover la salud de pacientes y poblaciones.

Por eso, aunque…

No hay evidencias concluyentes de que el tratamiento de la depresión clínica y la ansiedad por sí solo pueda prevenir la ECV y mejorar los resultados…

…como…

El tratamiento de los factores de riesgo psicosociales puede contrarrestar el estrés psicosocial, la depresión y la ansiedad, facilitar el cambio conductual y mejorar la calidad de vida y el pronóstico...

La ESC recomienda:

Y además…

Ya hemos hablado en otras ocasiones de como el estrés agudo en forma de ataques de ira, o emociones intensas de dolor o miedo, pueden desencadenar eventos coronarios o arrítmicos. Además, el estrés cronico (social, familiar, laboral…), determinados rasgos de la personalidad (urgencia, hostilidad, agresividad…) y trastornos mentales crónicos como los trastornos de ansiedad, la depresión y otras enfermedades mentales, pueden afectar a la salud cardiovascular por diversos motivos.

El tratamiento individualizado de los factores de riesgo psicosociales es muy complejo. Pero quiero centrarme en la psicoterapia. En concreto en la terapia cognitivo conductual (TCC).

Terapia cognitivo-conductual.

Las terapias cognitivo-conductuales se basan en la influencia mutua que existe entre, las cogniciones o pensamientos, las emociones y el comportamiento o conducta.

Hay una serie de errores cognitivos que dan lugar a emociones y conductas poco adaptativas y generadoras de sufrimiento o dolor.

  • Pensamientos automáticos. Son pensamientos espontáneos y negativos sobre uno mismo, sobre otros o sobre el mundo.
  • Distorsiones cognitivas que sin ser automaticas nos llevan a procesar la informacion para darle una vision muy pesimista. Son interpretaciones de la realidad emotivas o viscerales, muy catastrofistas, culpabilizadoras y negativas en general.
  • Creencias negativas sobre uno mismo, los demas y el mundo.

Las TCC son un tipo de psicoterapia muy orientada a la resolucion de problemas concretos en el individuo. Buscan sustituir errores cognitivos y recursos de afrontamiento y emociones maladaptativas por otras mas adaptativas, fundamentalmente cuestionando y corrigiendo la forma de pensar del individuo y sus reacciones emocionales y conductuales (enlace).

Son el tipo de psicoterapia más estudiado (enlace) y, aunque no tienen evidencia en la reduccion de eventos cardiovasculares, si que han demostrado ser efectivas:

  • Reduciendo los síntomas depresivos. Algo habitual tras un diagnóstico cardiológico. Además, la depresión clínica y los síntomas depresivos pueden llegar a doblar la incidencia de enfermedad coronaria y empeoran su pronóstico.
  • Mejorando los trastornos de ansiedad generalizada.
  • En el tratamiento de las fobias y pensamientos hipocondriacos, también muy habituales tras el diagnóstico de una cardiopatía.
  • En trastornos de la conducta alimentaria, sobre todo cuando asocian atracones.
  • Conductas adictivas y abuso de sustancias que son uno de los objetivos centrales de la RHC, habitualmente el tabaco y el alcohol, pero también los alimentos ultraprocesados.
  • Y también en otras como los problemas de autoestima, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno por estrés postraumatico…

Por lo tanto…

Las TCC son parte de las actividades necesarias para influir favorablemente en la causa fundamental de la enfermedad, y para procurar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales, de forma que el paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible.

Soy muy pesado con esta definición! Pero que se le va a hacer? Es la referencia.

No habra evidencia en reducción de eventos, pero si mejoran la depresión y las medidas del estilo de vida, tienen el potencial de influir favorablemente en la historia natural de la enfermedad y, si tienen evidencia mejorando el dolor psicológico en cualquiera de sus formas y consiguen respuestas emocionales y conductuales más coherentes, las TCCs, encajan perfectamente la definición de la RHC.

Es el momento de presentar la filosofía estoica. ¿Porqué?

Porqué es parte del origen filosófico de las TCC.

La filosofía estoica

El estoicismo es una escuela filosófica fundada por Zenón de Citio en el 301 a. C. Su doctrina filosófica estaba basada en el dominio y control de los hechos, cosas y pasiones que perturban la vida. La austeridad y los principios de la razón y la virtud al servicio de un objetivo: alcanzar la paz interior, la felicidad y la sabiduría (enlace).

En una primera etapa, el estoicismo se establecio formalmente como doctrina (estoicismo antiguo). Tras la muerte de Crísipo en el 208 a.c. comienza la segunda etapa, el estoicismo medio. En esta etapa el estoicismo se expande por el Mediterráneo y se vuelve muy popular entre las élites romanas. El énfasis que ponía la filosofía estoica en la sencillez y la sobriedad encajaba muy bien con los valores de algunas esferas de la Roma de la época.

Con el establecimiento del Imperio Romano comienza el estoicismo nuevo o romano, la tercera y última etapa y la doctrina filosófica principal de las élites romanas.

El estoicismo romano destaca por su vertiente eminentemente práctica, donde las consideraciones lógicas, metafísicas o físicas del estoicismo antiguo pasan a un segundo plano para desarrollar, sobre todo, la vertiente ética de la escuela. Los principales exponentes de esta etapa, y posiblemente los estoicos más famosos, fueron Lucio Anneo Séneca (4 a. C.-65 d. C.), uno de los escritores romanos más conocidos y quizá el estoico mejor conocido, Epicteto (50-130 d. C.), nacido esclavo, y el emperador Marco Aurelio (121-180 d. C.).

Wikipedia

Tras la muerte de Marco Aurelio y con la crisis del Imperio Romano en el siglo III, el estoicismo pierde fuerza. Empieza a entrar en conflicto con la cultura moderna y es desplazada por el Neoplatonismo y el Cristianismo.

Sin embargo, el estoicismo no termina de morir.

…influirá en numerosas corrientes filosóficas posteriores, desde los primeros padres de la Iglesia hasta Descartes y Kant… Durante el Renacimiento, el estoicismo ganó difusión entre las corrientes humanistas y universitarias: la primera obra de Calvino fue una edición de De clementia de Séneca, y las referencias al estoicismo nuevo son constantes en Erasmo, Juan Luis Vives y Michel de Montaigne.

Wikipedia

Además, como hemos dicho, el Estoicismo romano constituye una de las bases filosoficas de las TCCs modernas, pero a diferencia de éstas, que son mucho mas dirigidas y orientadas a la resolucion de problemas concretos, la filosofia se refiere mas a una actitud vital. En este caso a la actitud de tomarse las adversidades de la vida con fortaleza y aceptación.

Puede que os preguntéis porque saco a relucir este tema. Pues porque recientemente he escuchado un audiolibro sobre ello y me a parecido muy interesante y muy oportuno para algunos de mis pacientes.

Invicto

Invicto es precisamente el título del libro o material educativo (más bien programa educativo) que ha elaborado Marcos Vazquez. Quizás le conozcáis por su marca personal, Fitness Revolucionario.

Los estoicos eran personas de acción. Eran negociantes, senadores, atletas y emperadores. Perfeccionaron su filosofía para convertirla en un sistema operativo mental, una guía para prosperar en el mundo real. Para actuar más que para contemplar… Nuestro mundo es muy distinto al suyo, pero la naturaleza humana permanece intacta. Seguimos luchando contra los mismos desafios que hace siglos: miedo, deseo, ira, incertidumbre, distracción, ansiedad, falta de voluntad… La filosofía estoica ha enseñado a millones de personas a lidiar de manera exitosa con todos estos aspectos. Ha influenciado a grandes figuras históricas y corrientes religiosas. En las últimas décadas el estoicismo ha experimentado una nueva era dorada, expandiendose entre atletas de élite, militares, presidentes y emprendedores…

Por otro lado, la ciencia ha dado grande pasos en los últimos años. Multitud de estudios revelan pistas sobre nuestras estrategias para facilitar el cambio y mejorar nuestro control mental. Este programa toma muchas de las herramientas contrastadas en distintos tipos de terapias, y las aplica de manera práctica.

Esta combinación de filosifía clásica y psicología moderna te armará con un poderoso arsenal mental para mejorar tu realidad.

Marcos Vazquez. INVICTO

El libro integra los aspectos mas prácticos del Estoicismo romano con las TCCs más modernas para crear su propia propuesta de abordaje cognitivo-conductual. Invicto.

Imagen obtenida del material original del programa Invicto y reproducida con permiso del autor.

Marcos nos cuenta los aspectos mas destacados del estoicismo nuevo, cuyos maximos exponentes fueron Marco Aurelio, Séneca y Epicteto, y hace una propuesta cognitivo-conductual dividida en 3 partes bien diferenciadas.

Plantea un programa o método muy orientado a ayudar al lector a pensar con claridad, actuar con determinación y a resistir con disciplina, repasando los principios y las técnicas del estoicismo y las mas modernas TCCs.

Como dice Marco Aurelio…

Si un evento externo te causa malestar, no es el evento en sí el que te daña, sino tu juicio sobre él. Y tienes el poder de cambiar tu juicio.

Marco Aurelio

Es decir, que entre la realidad y lo que percibimos hay una gran diferencia. El programa nos enseña a ser más conscientes de como nuestros errores cognitivos y nuestras emociones nos pueden perjudicar a la hora de interpretar la realidad, y nos enseña algunos trucos para relativizar y visualizar con claridad.

Esto nos ayudará, entre otras cosas, a identificar nuestros verdaderos valores y objetivos. Es decir, nuestras prioridades.

Primero pregúntate quién quieres ser. Después haz lo que tengas que hacer.

Porque…

Muchos de nuestros problemas se deben a que organizamos nuestra vida en base a convenios, en vez de la razón.

Epicteto

En este punto estamos listos para hincarle el diente a la vida actuando con determinación. Hay formas de dirigir nuestra atención y nuestros esfuerzos a lo que realmente nos interesa. Marcos nos explica los métodos para elaborar un plan de acción y aumentar las posibilidades de llegar hasta donde queremos.

El camino no es sencillo. Pero los estoicos sabían como hacerlo para recrearse en la adversidad y no sucumbir a las tentaciones. En definitiva, a resistir con disciplina.

Para esto Lucio sabía muy bien como dar ánimos:

Eres desafortunado porque no has sufrido adversidad. Has pasado tu vida sin un oponente, y nadie sabrá de lo que eres capaz, ni siquiera tú.

Y si sientes que no puedes, piensa que…

Las cosas más difíciles de soportar son las más dulces de recordar.

Seneca

Imagen obtenida del material original del programa Invicto y reproducida con permiso del autor.

La verdad es que siempre he defendido el derecho al hedonismo y al libre albedrío, pero tengo que reconocer que Invicto me ha ayudado a identificar alguno de mis vicios cognitivos y me ha servido para relativizar algunas realidades. Me ha parecido muy interesante.

Sin embargo, lo que más me ha llamado la atención es la cantidad de veces que me he acordado de los pacientes de RHC con el libro.

Del paciente pesimista con síntomas depresivos de tinte neorótico.

Del paciente previamente activo que recibe un diagnóstico cardiológico y le toca pasar por el duelo de abandonar su régimen deportivo previo.

Del paciente que entra en un bucle de ansiedad, hipocondría y miedo.

Del que desarrolla conductas fóbicas y compulsivas y lleva al extremo las medidas del estilo de vida.

Del paciente que quiere empezar a hacer ejercicio pero constantemente procrastina.

Del que se siente culpable por recaer en malos hábitos como el tabaco o el alcohol.

Del paciente irritable con constantes ataques de ira.

El programa tiene mensajes vigorizantes e información util para todos ellos.

Seguro que los pacientes depresivos, ansiosos y temerosos consiguen ver como merman el desastre y las amenazas del entorno a medida que toma conciencia de sus sesgos interpretando la realidad.

Seguro que el paciente previamente activo encuentra fuerzas para reinventarse como deportista escuchando…

Nunca te diré que no sientas pena ante una pérdida, pero más de la necesaria es solo vanidad.

Séneca

Al paciente que se hace el remolón para empezar a hacer ejercicio le sorprenderá darse cuenta del valor del tiempo perdido y le ayudará conocer los trucos para vencer la resistencia al cambio.

Al paciente que se culpa, le gustará conocer la esterilidad del sentimiento de culpa cuando se trata de conseguir avanzar en el cambio y la importancia de simplemente haberlo intentado.

El paciente irritable en pleno momento de enajenación con el conductor octogenario al que no consigue adelantar, escuchará una voz interior que le dice…

La mejor acción correctiva contra la ira es la postergación de la respuesta. Su primer asalto es duro, pero se debilitará con la espera.

Y seguramente se lo piense 2 veces antes de arremeter contra un ser inanimado, como lo es la impresora.

La ira es un ácido que hace más daño al recipiente que la almacena que al objeto sobre el que se vierte.

Séneca

Además, todos sabemos que…

Cuando la impresora no funciona, la realidad es que todo funciona con normalidad.

Zigor 😂

El paciente que lleva el estilo de vida al extremo necesita tomar conciencia de que hay determinados aspectos de la salud que escapan a nuestro control. Le gustará saber que son la dicotomía de control…

Señor, concedeme sererenidad para aceptar las cosas que no puedo cambiar, coraje para cambiar las que sí puedo, y sabiduría para discernir la diferencia.

… y el amor fati

Tuve un viaje muy próspero gracias a sufrir un naufragio.

Zenón

Zenón de Citio. Un naufragio le llevó a crear su propia escuela filosófica. Así nació el Estoicismo.

Curioso final, que nos lleva al principio de todo.


Quizás penséis que Invicto es otro mas de los miles de libros de autoayuda. Y quizás lo sea, pero en todo caso, es un libro de autoayuda que nos explica una filosofía de autoayuda que ha resistido el paso de 23 siglos y ha autoayudado a personalidades muy importantes a lo largo de la historia y que finalmente, ha plasmado su impronta en las modernas TCCs, que sí han demostrado ser eficaces. Incluso en formato de autoayuda (enlace).

Por eso creo que es un material de lectura y educación que encaja muy bien dentro de un programa general de RHC. INVICTO a los pacientes a que le echen un ojo. Estoy convencido de que algo le van a sacar. Y nada malo.

Pinchar sobre la imagen para acceder al programa.

Y recordad que el Estoicismo es solo un ideal y un modelo, una referencia que se puede perseguir en mayor o menor grado en función de los propios ideales, pero que no hay que pretender alcanzar. El verdadero hombre estoico es inalcanzable.

Dicho esto, recuerda que estas construyendo tu filosofía. Usa este programa como inspiración, pero realiza tu propia reflexión. Toma lo que resuene contigo y descarta lo que no.

Marcos Vazquez. INVICTO

La utilidad del pulsómetro en rehabilitación cardiaca

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | One Comment

La utilidad del pulsómetro en la prescripción de ejercicio se basa en la relación que existe entre la frecuencia cardiaca (FC) y las demandas metabólicas o intensidad del ejercicio. Atendiendo a la FC podemos aumentar o disminuir voluntariamente la intensidad del ejercicio buscando objetivos concretos de salud, rendimiento y seguridad.

Esta es la lógica que ha convertido al pulsómetro en una “herramienta” muy popular en los círculos del deporte de competición, el fitness y en la rehabilitación cardiaca (RHC)

Nota: las consideraciones del uso del pulsometro en la RHC son aplicables a la prescripción de ejercicio para cualquier persona sana que quiera comenzar un programa de ejercicio.

De hecho, en el deporte de competición y en el alto rendimiento sí podría considerarse una herramienta. A los muy deportistas la FC les permite afinar un poco en las cargas y conocer su estado de entrenamiento. Pero también hay que aclarar que muchos deportistas de la misma especialidad deportiva y del alto nivel prescinden totalmente de este dato. Doy por hecho que sin ver comprometido su rendimiento.

En el mundo del fitness el asunto diferente. En este caso, el pulsómetro no es más que un juguete u otro más de los productos de consumo de esta industria imparable. Su único valor real es el del extra de motivación que puede aportar el feedback del sinfín de datos que se pueden extraer de estos cacharros (distancias, desniveles, intensidades, tiempos, actividad/pasos y sus derivados). Pero los datos per se, no tienen ningún impacto en la salud o la composición corporal y afinar tanto en la aptitud cardiorrespiratoria no suele ser el objetivo principal.

En el contexto de la RHC la realidad es algo más terca. La FC de entrenamiento es un dato habitual en los informes de alta de la RHC. Yo soy el primero que pone el rango recomendado de FCs en mis informes, pero me lo estoy replanteando seriamente.

Las guías de prescripción de ejercicio suelen hacer mención a zonas de intensidad delimitadas por la FC, pero no suelen recomendar de forma explícita monitorizar la FC.

Vamos a utilizar la definición clásica para ver como encaja el uso del pulsómetro o la monitorización de la FC (voy a usar estos 2 conceptos indistintamente) en los principios y los objetivos de la RHC.

La rehabilitación cardiaca es la suma de las actividades necesarias para influir favorablemente en la causa fundamental de la enfermedad, y para procurar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales, de forma que el paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible

OMS 1964

Es la monitorización de la FC una actividad necesaria para influir favorablemente en la causa fundamental de la enfermedad y procurar las mejores condiciones físicas?

Dicho de otra manera. Mejora la monitorización de la FC el pronostico de nuestros pacientes o repercute en más y mejores aptitudes físicas?

Creedme, no solo no ha demostrado mejorar ninguno de estos aspectos, tampoco creo que lo vaya a hacer nunca. Se me ocurren 2 razones para esto:

Una:

Se sigue basando en el principio reduccionista de que el ejercicio saludable lo determina el volumen de la actividad física (AF) (esto se refiere al producto del tiempo y la intensidad del ejercicio o los mets/h/sem).

La calidad de la AF depende de demasiados factores como para que una combinación determinada de intensidades y tiempos marque la diferencia. Es decir, la utilidad del pulsómetro falla desde la mismísima base. Pero es que además…

Dos: 

La relación entre la FC y la intensidad del ejercicio puede variar mucho en gente sana y acostumbrada a hacer deporte, pero más aún en los pacientes de RHC.

Vamos a suponer que las FCs de entrenamiento no se han obtenido a partir de porcentajes con respecto a la FC maxima teórica o la FC maxima en una prueba de esfuerzo u otras fórmulas bizarras que circulan por ahí. Ya sabemos que es una grosería.

Vamos a partir de la base de que las FCs de entrenamiento se han determinado a partir de pruebas fiables, como las pruebas de esfuerzo midiendo el intercambio gaseoso o el lactado capilar u otros tests más rudimentarios pero también finos. Incluso en este caso, suponer la intensidad de un esfuerzo determinado por el valor de la FC esta sujeto a muchísimas imprecisiones.

La relación entre la FC y la intensidad relativa de un esfuerzo cambia…

  • A medida que nos vamos acostumbrando o entrenando.
  • Según el tipo de ejercicio. La FC no se comporta igual corriendo, andando en el monte o en una bicicleta.
  • Con el número de días sucesivos que llevemos haciendo ejercicio, o con la duración de una sesión de ejercicio.
  • En función del momento del día y de cuánto y cuando hayamos comido por última vez.
  • Con las condiciones de temperatura y la humedad.
  • Cuando modificamos el tratamiento farmacológico o en función del momento de la sesión de ejercicio con respecto a la toma de la medicación.

Es decir, las FCs de entrenamiento deberían de ser…

  • Determinadas específicamente para cada tipo de ejercicio y
  • Actualizadas periódicamente.

Esto convierte la herramienta en muy poco operativa. Además, seguiría faltando el método que permita modificarlas y adaptarlas a cada situación particular y en cada momento.

Es decir, tenemos una herramienta que no solo no ha demostrado ningún beneficio en la prescripción de ejercicio, sino que, además, puede ser bastante torpe haciendo lo que se propone y requiere de algún recurso adicional para adaptarla a cada situación y momento. Un recurso que, dicho de paso, cuando se conoce adecuadamente, hace totalmente prescindible la monitorización de la FC.

En cualquier caso, hasta aquí lo considero tan inocuo como inútil. El verdadero problema empieza a partir de este punto en la definición de la RHC.

Es la monitorización de la FC una actividad necesaria para procurar las mejores condiciones psicológicas?

Cualquiera que vea pacientes en consulta sabe perfectamente que el pulsometro es una fuente de preocupaciones y ansiedad en personas predispuestas.

Los pacientes habitualmente confunden zonas de interés para el entrenamiento con zonas de seguridad, fuera de las cuales no es posible la vida. Se desarrollan auténticas conductas fóbicas.

  • Los pacientes monitorizan todo tipo de actividades, desde la compra en el supermercado, hasta las relaciones sexuales (un clásico).
  • Se limitan innecesariamente cuando aligeran un poco el paso y les pita la alarma de unas FC calculadas para el cicloergometro. Ignoran totalmente las sensaciones de normalidad que les envía su propio cuerpo.
  • Se genera una cantidad ingente de consultas innecesarias por registros anormales de FC. Incluso cuando no son un artefacto y se trata de arritmias que no producen ningún síntoma, es más que cuestionable que tenga algún beneficio haberlas detectado.

Por lo tanto. Cuidadito.

Vamos con la ultima reflexión.

Es la monitorización de la FC una actividad necesaria para que un paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible?

Es decir. Ayuda el pulsómetro a conseguir un paciente autónomo?

De hecho, y por definición, lo que consigue es justo lo contrario. Un paciente autónomo es un paciente que no depende de terceros o de elementos externos para saber lo que tiene que comer, la medicación que tiene que tomar o como ejercitarse con naturalidad entre otras cosas.

Si en la RHC enseñamos a gestionar la intensidad del ejercicio por la FC, estaremos actuando en perjuicio de la autonomía de los pacientes para regular una función vital tan básica como lo son comer, dormir o cag…

Imaginaos sentados en el retrete. En frente tenéis un cacharro que os anima y aplaude cuando apretáis poco y con una alarma para cuando apretáis mucho. Lógico, verdad? Pues a mi me cuesta encontrarle la diferencia con el pulsómetro.

Acordaos del paciente del punto anterior que levantaba el pie del acelerador por la alarma del pulsómetro, haciendo caso omiso de las señales de normalidad que le manda su propio cuerpo. Pues este paciente no es uno, ni dos, ni tres. Yo por lo menos ya he visto varios.

En conclusión, la monitorización de la FC no solo es fútil, también es una fuente de posible yatrogenia y compromete la autonomía del que la necesita para gestionar la intensidad del ejercicio. A priori se lleva bastante mal con los principios de la RHC.

Entonces, cuál es el recurso lógico y afín a los principios de la RHC para regular la intensidad del ejercicio?

Los pacientes suelen tener miedo a la FC porque interpretan que los latidos, si son muy rápidos, pueden lesionar el corazón. Sin embargo, son contados los casos en los que la FC como tal tiene la capacidad de lesionar al corazón. La FC es solo uno más de los indicador de la intensidad de la respuesta de estrés. Esto es lo primero que tienen que saber los pacientes. Y como hemos dicho, también tienen que saber que puede fallar.

En realidad, el origen del problema es el de siempre. La aparición del hombre moderno con su afán de imponer la cultura del miedo y jugar a ser dios, pretendiendo haber inventado algo más sofisticado que un sistema que lleva millones de años perfeccionándose.

La sensación de esfuerzo y los síntomas son los indicadores más lógicos y valiosos para reconocer la intensidad de la respuesta de estrés. Son un mecanismo de adaptación fisiológico que está ahí desde bastante antes de erguirnos sobre 2 patas, para hacer lo que se supone que tiene que hacer: regular la intensidad de los esfuerzos que hacemos. Y a diferencia de la FC, la sensación de esfuerzo se adapta y se actualiza a cada circunstancia y en todo momento.

El objetivo de la RHC es conseguir eliminar esos miedos espurios y ayudar a la gente a resintonizar las señales de su propio cuerpo para que puedan, POR SUS PROPIOS MEDIOS, obtener la mejora en las CONDICIONES FÍSICAS y MENTALES que aporta la AF.

Así sí se satisfacen los principios de la RHC.

Hablaremos de como reconocer las sensaciones de esfuerzo que corresponden a cada intensidad relativa en un artículo específico para ello.

Después de despotricar a gusto, tengo que admitir que sí que le veo una cierta utilidad a la monitorización de la FC en la prescripción de ejercicio.

Que lugar ocupa la monitorización de la FC en la prescripción de ejercicio?

Actualmente el ejercicio lo hacemos porque nos lo proponemos, no en las condiciones de necesidad o peligro en las que desarrollábamos la AF de una forma natural. Por eso hemos perdido gran parte de nuestra capacidad innata para comprender e interpretar las señales que nos manda el cuerpo. Esto es evidente, sobre todo, en aquellos que no están acostumbrados a hacer ejercicio.

Cuando las zonas de entrenamiento se obtienen de pruebas fiables, la FC se puede utilizar como referencia y como un lenguaje con el que educadores físicos y pacientes puedan entenderse durante la fase inicial supervisada de la RHC.

Los pacientes o las personas que no están acostumbradas a hacer ejercicio y no optan a una fase inicial supervisada de ejercicio, también pueden orientarse por métodos basados en la FC. En este caso, serán necesarios contactos frecuentes con los profesionales para supervisar y educar en el reconocimiento de las sensaciones y en la progresión de las cargas. Habrá que estar atentos también a posibles síntomas fóbicos.

En ambos casos, la utilidad del pulsómetro no está en establecer la FC maxima de seguridad. Esta suele ser fácil de entender a través de las sensaciones. La verdadera utilidad esta en marcar una intensidad mínima de eficacia. Al eliminar el estimulo motivador natural (necesidad o amenaza) es fácil que la gente poco motivada caiga en la tentación de hacerse la remolona. Mucha gente muy capaz se conforma con caminar porque no siente la necesidad de esforzarse más y siguen confiando en esa aberración tan extendida que dice que caminar es el mejor ejercicio.

En cualquier caso, el verdadero objetivo es aprender a reconocer las sensaciones que corresponden a cada intensidad para poder destetarse del pulsómetro.

Existen algunas piezas de coleccionista entre nuestros pacientes en los que podrían producirse problemas graves sin previo aviso, al pasar un determinado umbral de intensidad. Estos especímenes si que podrían beneficiarse de una alarma en el pulsómetro a una FC X.

Y, como decíamos, se pueden utilizar como juguete o elemento motivador y para afinar un poco determinadas aptitudes, siempre que no incida negativamente en la autonomía o la integridad psicológica de los pacientes.

Ejercicio físico saludable: Recomendaciones para pacientes

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | One Comment

Las recomendaciones internacionales de ejercicio físico (EF) tienen muchas cosas buenas (enlace) pero no me resultan gratas o aplicables en el uno a uno de la consulta y no me creo del todo su veracidad (enlace). Además, les faltan mensajes importantes para recomendar una actividad física (AF) completa (enlace).

Con este panorama, he tenido que llegar a mis propias conclusiones con respecto a como prescribir ejercicio individualizado a mis pacientes.

Para que la AF sea adecuada:

  • Tiene que ser segura,
  • Hay que cumplir con unos mínimos con los que se pueda comprometer el paciente y…
  • Si se puede, que sea óptima. Sin olvidar que lo óptimo es enemigo de lo bueno y que esto no debe de actuar en perjuicio de ninguno de los anteriores puntos.

Seguridad:

Nada incrementa más el riesgo de infarto y arritmias malignas que la AF intensa cuando no estamos acostumbrados a realizarla. Paralelamente, las adaptaciones que se producen cuando hacemos EF progresivo y regular son la medida de prevención más eficaz para prevenir los infartos y las arritmias malignas. No hay ninguna prueba médica que nos de más garantías de seguridad (enlace 1, enlace 2).

Ya he expresado con anterioridad mi postura con respecto a las valoraciones médicas para determinar la aptitud cardiovascular para el deporte (enlace). Las consideraciones para plantearse un reconocimiento medico-cardiológico antes de comenzar un programa de ejercicio son similares. En general, se puede decir que no soy partidario.

Sin embargo, sí que consideró muy importante que la gente que practica EF regular sepa reconocer los síntomas que nos ponen sobre aviso de las situaciones de riesgo. Desde el punto de vista del riesgo de tener una complicación cardiológica, los síntomas que es importante reconocer son el dolor torácico, la disnea o dificultad para respirar, la fatiga o disminución del rendimiento, las palpitaciones, los mareos y el síncope. Os copio el enlace a la entrada con los detalles sobre este punto.

Aquellos que se saben portadores de alguna enfermedad o condición cardiovascular, deberían consultar con algún especialista que determine si es aconsejable limitar o adaptar el EF o deporte de alguna manera.

Como aficionado a los deportes de montaña, no puedo dejar de pensar en las medidas de prevención de accidentes, lesiones… Es imprescindible cuidar la indumentaria deportiva en general pero, sobre todo, el equipo de seguridad en cada deporte (casco, arnés, máscaras, espinillas, etc.). Además, es necesaria una buena formación que nos permita conocer las normas básicas de seguridad (circulación, tiro, aseguramiento en montaña, GPS…) y poner mucha atención para evitar los errores humanos.

Los más deportistas, tendrán que estar atentos también a los signos de sobrentrenamiento y cuidar las medidas para evitar hiponatremias y problemas con el calor.

Estableciendo unos mínimos:

Adopta un estilo de vida activo:

La asociación del EF con la mayor parte del beneficio pronóstico se produce con las dosis más bajas de AF. Si conseguimos convertir las tareas cotidianas en AF funcional, técnicamente cubrimos estos requerimientos. Además, nos servirá para minimizar las horas de actividad sedentaria, algo que aporta beneficio pronóstico adicional.

El ejemplo que siempre pongo en las charlas de la rehabilitación cardiaca:

Caso ejemplar negativo

Me levanto por la mañana, desayuno y me aseo. Cojo el ascensor hasta el garaje, me monto en el coche y conduzco hasta el trabajo. Cojo el ascensor que me deja en la oficina, tecleó durante 5 horas y paro para comer y descansar un poquito. Tecleo durante otro par de horas. Puede que saque un hueco para hacer el pedido del supermercado por internet y para hacer la transferencia por la nómina de la señora de la limpieza. Hago el recorrido de vuelta a casa siguiendo la misma secuencia de la mañana pero al revés. Llego a casa, me siento en el sofá, veo un poquito la tele o leo algo y a la cama después de cenar. El fin de semana, rabas, centro comercial y futbol (en la tele).

Caso ejemplar positivo

Me levanto, desayuno y me aseo. Bajo a la calle por las escaleras, me doy un paseo hasta el trabajo o hasta la parada de autobús. Me pego un baño de luz mañanera con más ventajas de las que uno imagina. Llego a la oficina. Hago parones puntuales para levantarme y caminar. En el descanso del medio día me pego un salto al gimnasio o a la piscina, como algo y remató el trabajo de la tarde. Camino de vuelta a casa, pero parando en la frutería y en la carnicería para hacer la compra. Porteo las bolsas a casa, subo las escaleras y… por fin en casa! Espera, toca limpiar un poquito, pongo música rapidita para que me marque el ritmo mientras paso la aspiradora y limpio los cristales con brío. El fin de semana salgo en familia o con los amigos y hago actividades en un entorno natural. A poder ser, actividades físicas.

Fijaos en el recuadro rojo de la gráfica. Con esto habremos cubierto la dosis de ejercicio con la que se ve casi todo el beneficio pronóstico (si es que van por ahí los tiros).

Complétalo con una AF placentera

Para que el EF haga efecto, hay que hacerlo. Y para hacerlo es necesario que sea placentero y encaje con las preferencias del que lo realiza. No sirve de nada prescribir el ejercicio más completo del mundo si al paciente no le gusta, porque no lo va a hacer. Este es el primer paso para conseguir adherencia. Además, si la AF es agradable, nos aportará placer y bienestar, con lo que eso implica sobre el control del estres y la salud cardiovascular.

Podría ser padel, golf, ir al gimnasio, a spinning, al monte, a caminar a la playa o lo que sea. Se trata de dedicar un tiempo específicamente a la AF, porque sigue existiendo posibilidad de beneficio pronóstico y fitness o aptitud.

Esto son los mínimos. Y me daría con un canto en los dientes si todos mis pacientes se comprometieran a cumplir con ellos. Pero se puede hacer mejor.

Optimizando el programa de EF

Como no existe un umbral fisiológico que separe la alta y la moderada intensidad y como no tenemos ni idea de cuanto tiempo es el óptimo en asuntos pronósticos, no pienso hablar en estos términos. Creo que se puede simplificar sin perder rigor.

Aumenta el volumen de la AF que realizas:

Es perfectamente posible que los que hacen algo de EF simplemente estén más sanos por otros motivos y por eso se muevan más y tengan una mayor supervivencia. Por lo tanto, la relación causal entre el EF y la salud y la mortalidad podría ser más lineal de lo que veíamos en la gráfica (no tan curvilínea). Merece la pena, por lo tanto, intentar incrementar el volumen de la AF de alguna manera. Entre otras casas porque también mejoran algunas aptitudes.

Para aumentar el volumen podemos aumentar el tiempo o la intensidad del ejercicio. Se le suele dar demasiada importancia al tiempo y demasiado poca a aumentar la calidad o la intensidad de las sesiones de ejercicio. No se trata de caminar 14 km todos los días. Probablemente sea mejor apretar el paso y coger cuestas, aunque salgan sesiones un poco más cortas.

Trabaja distintas aptitudes:

Trabajar las aptitudes nos va a permitir ser más aptos, y ser apto mola. Además, es muy probable que algunas aptitudes nos sean útiles para enfermar menos.

Para trabajar un amplio rango de aptitudes (velocidad, fuerza, equilibrio, flexibilidad, capacidad cardiorespiratoria), la AF debería ser los más variada posible. Experimenta con tu cuerpo y prueba ha hacer actividades nuevas que amplíen tus experiencias y tus aptitudes:

  • Baila
  • Corre
  • Ponte unos patines
  • Metete a un rocódromo
  • Sal al monte
  • Haz artes marciales
  • Juega al golf
  • Prueba un juego de raquetas
  • Nada o ponte unas manoplas palmípedas para hacer ejercicios en el agua
  • Esquía
  • Haz tiro con arco
  • Juega al escondite
  • Coge la bici
  • Trabaja en la huerta
  • Monta un mueble de Ikea.

Haz lo que sea, pero varía, porque puede ser muy enriquecedor. Los hijos o nietos son de mucha utilidad, te puedes echar a jugar al suelo con ellos, o saltar en las colchonetas, incluso los columpios, cada vez están más adaptados para niños y adultos.

El perfil del paciente también es importante para decidir que aptitudes nos interesa trabajar. Trabajar la potencia y la resistencia aeróbica en general es muy útil para todo el mundo; la fuerza y masa musculares, el equilibrio y la movilidad articular nos permiten prevenir la fragilidad en los más mayores; trabajar la masa muscular es muy útil para mejorar la composición corporal y las alteraciones metabólicas del síndrome metabólico.

La potencia y resistencia aeróbicas

Las aptitudes físicas por excelencia son la potencia y la resistencia aeróbicas. Es lo que popularmente se conoce como capacidad cardiorespiratoria.

La primera se refiere a la capacidad máxima de generar trabajo y la segunda, al tiempo durante el cual podemos mantener un trabajo determinado. Ambas mediante la combustión de sustratos energéticos (carbohidratos y grasas). Es decir, cuanta leña cabe en la caldera y cuanto tiempo podemos mantener la caldera funcionando.

Para trabajar estas aptitudes se suelen elegir ejercicios que movilicen grandes grupos musculares:

  • Caminatas
  • Carrera continua
  • Senderismo
  • Cicloturismo o spinning
  • Remo…

Es preciso aumentar la intensidad de ejercicios de este tipo para desarrollar la resistencia y la potencia aeróbicas. En general y simplificando un poco, la resistencia aeróbica se trabaja con intensidades algo más bajas que la potencia aeróbica.

Lo lógico es ir de menos a más, trabajando inicialmente la resistencia (con ejercicios continuos extensivos) y posteriormente la potencia (con ejercicios continuos intensivos). Respetar esta secuencia convierte el programa de EF en más seguro. Si tienes dudas de como hacerlo y te lo puedes permitir, puede ser una buena idea asesorarse por un entrenador personal.

Desarrollaremos de forma sencilla y entendible estos conceptos para que aprendais a reconocer las sensaciones de esfuerzo que os van a permitir trabajar estas aptitudes en la entrada sobre las zonas de entrenamiento.

Fuerza, resistencia, potencia y masa musculares:

La primera se refiere a la cantidad de peso que podemos manejar, la segunda a la cantidad de veces o al tiempo que podemos manejar un peso determinado, la potencia es la velocidad a la que ejecutamos un movimiento contra resistencia y la última se refiere a la cantidad de músculo del que disponemos. No son lo mismo pero se solapan bastante.

Desarrollaremos en una entrada específica las ventajas de cada una de ellas y la forma de ejercitarse para trabajarlas. A día de hoy, es una parte del entrenamiento tan importante como la resistencia y la potencia aeróbicas, tanto desde el punto de vista de la aptitud, como de la salud.

Ejercítate en un entorno natural

La contaminación se relaciona con muchas enfermedades. La intemperie y el aire libre sincronizan nuestros relojes internos exponiéndonos al frío, el calor, la luz solar y la noche y puede tener un efecto muy vigorizante y placentero. Encontrar un espacio natural donde desarrollar la AF tiene el potencial de influir positivamente en nuestra salud de muchas maneras.

Ejercítate en compañía

La asociación entre la calidad de las relaciones sociales con la salud es equivalente a la de la alimentación, el sueño y el tabaco. A su vez, la AF fortalece los lazos y las conexiones sociales.

Aprovechar el potencial del EF en buena compañía para propiciar las relaciones sociales debería traducirse en beneficios para la salud. Además, no solo nos va a ayudar a mejorar algunas habilidades sociales (camaradería, complicidad, apoyo, amistad, compromiso), también nos motiva para mantenernos activos y superar nuestros límites y nos permite alcanzar metas deportivas más ambiciosas (enlace).

Ponle un punto picante

Ponle algo de emoción a la AF. Los retos, la competición y el juego enriquecen mucho la experiencia del EF.

Añadirle un puntito de riesgo a la actividad física, no se si es recomendable, pero es muy estimulante y nos ayuda conseguir una respuesta de estrés más completa y fisiológica. Os pego el enlace a la entrada con los detalles.

Otras entradas de la serie: