Category

Rehabilitación cardiaca

La terapia cognitivo-conductual del insomnio

By | Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular | No Comments

En 1849, en Ryazan, una ciudad a orillas del Volga, 200 km al sureste de Moscú, nace el primero de 11 hijos de una familia ortodoxa. Iván.

Iván era un chico curioso e inquieto y aspiraba a estudiar teología con la idea de convertirse en sacerdote. Quiero pensar que fue un siroco intelectual de la juventud y no un acto de rebeldía o una atracción morbosa por las ideas paganas de Darwin, lo que le sacó del cauce e hizo que se matriculara en medicina y química en la universidad de San Petersburgo.

Tras graduarse, sus intereses se centraron en la fisiología del aparato cardiovascular y digestivo. Ponía cánulas en distintos puntos del aparato digestivo de unos perros de laboratorio y medía las secrecciones tras estimularles con comida. Le habría salido caro en comida si no fuera porque llegó un momento en el que, solo con verle, ya empezaban a segregar baba y otros efluvios digestivos. Y le debió de hacer mucha gracia porque se dejó de tomar en serio su trabajo para jugar con una campanita y hacerles salivar.

Así, para 1904, Iván Pétrovich Pávlov, nuestro aspirante a sacerdote que parecía no aclararse con sus inquietudes intelectuales y las abandonaba en última instancia para irse a jugar con sus perros, se llevó el premio Nobel de medicina por aprender a domar mascotas.

Más o menos así se descubrió el condicionamiento clásico y, sin saberlo, la causa y el tratamiento de primera linea del insomnio crónico.

Los trastornos del sueño son muy frecuentes. Y no son ninguna broma. Ya vimos en el artículo anterior que la falta de sueño puede tener implicaciones muy serias para nuestra salud.

Por un lado tenemos los trastornos circadianos del sueño de los trabajadores a turnos, que ya sabemos que son malos, pero tienen difícil solución.

Tenemos también a los que se quedan hasta tarde viendo la tele o trabajando y haciendo el esfuerzo de aguantar el maltrato hasta el fin de semana. Entonces se pegan un atracón de sueño que no sirve para reparar los daños. Parece que la cosa no funciona así.

Tenemos a los roncadores que arrancan las cortinas de cuajo cuando recuperan la respiración tras una apnea. Estos acaban durmiendo con una mascarilla de presión positiva que, en el caso de que la toleren, solo soluciona parte del problema.

Pero el trastorno más frecuente del sueño es el insomnio crónico.

El insomnio crónico

Los pacientes con insomnio se quejan de no poder dormir, de despertarse en muchas ocasiones o de no tener un sueño reparador. No es que no tengan tiempo para dormir, es que no consiguen aprovecharlo.

Durante el día arrastran el cansancio, los problemas de concentración y memoria, la irritabilidad y la falta de energía e iniciativa. Pueden aparecer incluso síntomas físicos como tensión, dolor de cabeza y alteraciones gastrointestinales, y no es raro que hagan un mal uso de la cafeina para hacer frente a las demandas del día.

La somnolencia diurna y la predisposición para los errores y los accidentes se expresa, en el mejor de los casos, con el sujeto volviendo a su carril de un volantazo desde algún punto entre el trance y el carril contrario.

No pasa todos los días, pero sí lo suficiente como para que la persona sienta que tiene un problema.

Curiosamente los problemas de concentración, atención y memoria y muchos de los síntomas que hemos comentado, a menudo pasan sin ser atribuidos a la falta de sueño, y el bajo rendimiento social, académico y laboral suceden, antes incluso de ser percibidos por el afectado.

Es difícil conocer la prevalencia exacta del insomnio crónico en la población porque depende mucho de lo que consideremos insomnio, pero podemos decir que 1 de cada 17 personas cumple criterios diagnósticos estrictos y que 1 de cada 7-10 personas se queja de problemas de sueño y de somnolencia diurna. Entre los pacientes que consultan en atención primaria la prevalencia de insomnio podría alcanzar el 20%, y en pacientes psiquiátricos y con trastornos por dolor crónico las tasas pueden alcanzar el 50-75%. Y peor aun. Cuando viene, viene para quedarse. Hasta el 85% de los casos persisten más allá del año.

Ya veis que lo del insomnio no es ninguna chorrada. El paciente insomne sufre, muestra preocupación por su problema de sueño y puede incluso desarrollar trastornos de ansiedad y del estado de ánimo como consecuencia de su problema de sueño.

Ahora os voy a explicar…

…como se produce el insomnio

Imaginate que te pasas toda la tarde fuera de casa jugando con tus amigos a la pelota, en clase de ingles, haciendo las compras, trabajando en la oficina, o lo que sea. Llegas a casa y por fín encuentras un retrete donde poder echar una meada.

Psssssssssssssssssssssssssssss…. Ahhh! 🤤

Y así todos los días.

Para cuando llevas una semana con esta rutina ya te meas como una persona mayor en cuanto entras en el ascensor o al meter la llave en la cerradura del portal. 

Esa es la razón por la que nos dormimos cuando nos metemos en la cama. 

La adenosina, un hipnótico que generamos cuando estamos despiertos, se va acumulando a lo largo del día y genera una presión o un estímulo homeostático cada vez más intenso que se expresa en forma de sueño. Cuando los niveles altos de adenosina coinciden con la elevación de la melatonina que se produce de forma cíclica por la noche, se produce un sueño intenso y nos quedamos fritos. Los altos niveles de adenosina y melatonina son el estímulo natural (incondicionado) que elicita la respuesta natural (incondicionada) de dormir.

Generalmente aprovechamos ese momento para meternos en la cama, que es el lugar más apropiado para dormir. Y a base de repetir la asociación de dormir con la cama, la propia cama se convierte en el estímulo condicionado que activa la respuesta condiconada del sueño. De la misma manera que el sonido de los pasos de Pávlov activaban el reflejo de salivación en sus perros aunque no trajera comida, la cama también podría inducirnos el sueño sin necesidad de la adenosina o la melatonina.

Ahora imagina que estas de obras en casa y te levantan el baño entero durante 2 semanas. Lo solucionas temporalmente echando la meada en la oficina justo antes de coger el coche para volver a casa. Ahora metes la llave en la cerradura del portal sin ganas de mear. Para cuando te han montado el retrete, la cerradura de tu casa y el ascensor ya no despiertan tus ganas de mear. Es el acto de coger las llaves del coche en la oficina lo que las despierta. 

Imagina ahora que son las 10 de la noche y estás absolutamnente descojonado por toda una semana de mal sueño. Ronda la noticia de que la mitad de la plantilla se va a la calle y tienes miedo de no poder volver a mear nunca en la oficina. La amenaza de un despido te tiene muy preocupado. Los demás duermen, pero tu no haces más que darle vueltas a la idea del despido. Al día siguiente te arrastras somnoliento hasta el trabajo, malpasas el día, llegas a casa, cenas y no puedes evitar dormirte en el sofá mientras tu pareja ve la serie en la televisión. Para cuando te metes en la cama ya has eliminado la adenosina suficiente de tu cerebro para no tener muchísimo sueño y para que tus preocupaciones puedan volver a parasitarte durante el resto de la noche sin dejarte pegar ojo.

Repites la tortura día tras día hasta que te enteras de que lo de los despidos era fake. Lo primero que te viene a la cabeza es lo bien que vas a dormir esa noche. Pero ya es tarde. Para ese momento ya has asociado dormir a sofá y cama a estar como un muelle. Ahora el sofá es tu hipnótico más potente y la cama ha dejado de ser el estímulo condiconado que induce tu sueño para ser el estímulo condiconado que induce tus rumiaciones. Da igual que ya no tengas problemas. Metete en la cama y los encontrarás.

Las llaves del coche en el cajón de la oficina se han convertido en el sofá de tu casa y la cerradura del portal en tu cama.

La imagen muestra el modelo de las 3 Ps de Spielman. Factores predisponentes biopsicosiciales variados como la genética, el neuroticismo, el perfeccionismo o las enfermedades crónicas entre otros, nos hacen más o menos vulnerables para el insomnio. Los factores precipitantes son situaciones puntuales (generalmente situaciones de estrés, hijos, enfermedades agudas) que se suman a la predisposición del individuo para superar el umbral del insomnio. Así se produce el insomnio agudo. Una situación muy normal, que más o menos todo el mundo padece en algún momento de su vida. El problema viene cuando empezamos a hacer cosas raras para intentar compensar el problema agudo de sueño (rituales para inducir el sueño, uso de alcohol como hipnótico, excesivo tiempo despiertos en la cama, siestas…). Parecen estrategias lógicas de afrontamiento porque funcionan a corto plazo, pero a la larga se convierten en los factores perpetuantes de un condicionamiento disfuncional. Mear en la oficina parece una idea más higiénica que mear en un cubo en casa, pero a la larga te la juega.

Eso es el insomnio crónico o psicofisiológico, una conducta disfuncional automatizada. Y el tratamiento consiste en desautomatizarla y conseguir que te vuelvas a mear al entrar en el ascensor. Bien pensado, ahora que ya no hay cabinas de teléfono y los cajeros están en peligro de extinción, esto ya ha dejado de ser un problema.

Ahora las buenas noticias.

El tratamiento del insomnio

Lo dicho. Hay que desautomatizar los automatismos disfuncionales y devolverle a la cama la figura de amable compañera nocturna.

Se trata de aprovechar los estímulos fisiológicos de la presión de la adenosina y los ritmos circadianos de una manera inteligente y al servicio del condicionamiento clásico. Conductismo Pavloviano, en este caso para aprender a domar el sueño.

Se puede aprovechar además la “intención paradójica” para potenciar su efecto. Ten a un tío vigil hasta bien entrada la madrugada y dile que no piense en un oso verde. Ya sabes en lo que le va a pensar, verdad? No falla 😏. ¿Por qué no hacer lo mismo pero pidiéndole que se mantenga despierto hasta bien entrada la madrugada? Eso es la intención paradójica. Y funciona.

La restricción controlada del sueño y la intención paradójica consiguen un estímulo incondicionado muy potente a base de generosas dosis de adenosina que utilizaremos para transferir el poder inductor del sueño a la cama (el estímulo condicionado que deseamos). Combinando la restricción del sueño con las técnicas de control de estímulos evitaremos la contaminación conductual. Esto convierte a la cama en un potente interruptor que solo servirá para poner nuestro cerebro en off.

Nota: Se acepta como única excepción que la cama sirva también como interruptor para poner nuestros genitales en on. No lo digo yo. Lo dicen todas las guías clínicas clínicas sobre el insomnio.

Lo que veis en la imagen es el efecto del reacondicionamiento conductual aplicado al modelo de Spielman.

Las técnicas de relajación también son parte del tratamiento. Actúan como una medida sintomática y pueden servir para romper el círculo vicioso en personalidades muy rumiativas, pero no atacan a la causa del insomnio. Condicionar el estímulo hipnótico a la cama tiene un potencial mucho mayor que las propias técnicas de relajación para reducir el estado de activación. La activación en la cama de los pacientes con insomnio crónico suele ser una respuesta condicionada a la propia cama. No la causa del insomnio. A lo mejor lo fue en su día, y habría tenido mucho más sentido utilizar las técnicas de relajación en la fase aguda del insomnio, haciendo la función del cubo en nuestro WC en obras.

Esta es la esencia del tratamiento del insomnio. No las medidas de higiene del sueño que a menudo se entregan y que están muy de moda, pero que han demostrado no ser efectivas cuando se utilizan por si solas. No obstante, sí son parte del tratamiento, y se utilizan junto a la educación sobre la importancia y naturaleza del sueño y el insomnio. Además, se le añade un poquito de reestructuraciión cognitiva por aquí; técnicas para gestionar las preocupaciones por allá; uso inteligente de la cafeina y la luz intensa por la tarde y voilá, ya tienes un tratamiento tan efectivo como bonito para un problema tan frecuente como serio.

Se llama terapia cognitivo conductual del insomnio (TCC-i), es más viejo que la pana y es el tratamiento de primera linea del insomnio crónico en TODAS las guías clínicas (Ref 1, ref 2, ref 3). ¿Por què? Pues por que es tan efectivo como los somníferos en la fase aguda del insomnio y más efectivo que estos cuando se cronifica, no produce la dependencia física y psicológica de las pastillas y no tiene esa inquietante asociación con el aumento de la mortalidad que si tienen estas. Entonces, porque se prescriban con tanta alegría las pastillas y ni te mencionan la TCC-i cuando le vas con quejas de insomnio a tu médic@?

Buena pregunta. Pero pregúntaselo a él@.

La TCC-i solo tiene una desventaja con respecto a las pastillas. Requiere cierta implicación, pero mucha menos que dejar de fumar. Puede que una implicación similar a la de hacer una dieta durante 1 mes, pero a diferencia de las dietas, los efectos de la TCC-i son duraderos. No hay fluctuaciones como con la dieta y el peso.

Por lo demás, el tratamiento es virtualmenmte infalible. Debería de fallar las mismas veces que un domador profesional enseñando a un perro a dar la patita. El problema es que las personas no somos perros. Las enfermedades físicas y psiquiátricas y la falta de adherencia de los pacientes insomnes a las pautas del tratamiento hacen que la efectividad real de la TCC-i ronde el 60-80%. Pero en las personas sanas que cumplen con las recomendaciones las tasas de efectividad son altísimas y, como hemos dicho, con un efecto muy duradero.

Quiero mostraros el diario del sueño Javi. Un paciente que hemos tenido hace poco en la rehabilitación cardiaca a cuenta de un infarto. Era un caso complejo con múltiples dolores y con un tinnitus crónico que le torturaba por la noche. Lo había probado todo, medidas de higiene del sueño, técnicas de relajación, ruido blanco, la radio, medicación… Y nada.

Tenía unas latencias de sueño larguísimas, se despertaba varias veces por la noche y mucho antes de que sonara el despertador a la mañana. Apenas dormía 4.5 horas. Estaba jodido.

A la desesperada, se animó a ser torturado por nosotros. Aun le quedaba la esperanza con la restricción controlada de sueño, la intención paradójica y el control de estímulos. Al principio lo pasó un poquito mal, pero se quedaba frito antes de meter la segunda pierna en la cama y se despertaba con el despertador. Dormía lo mismo, y seguía teniendo sueño, pero estaba desapareciendo el estímulo condicionado de activación al acostarse y veía una luz al final del tunel. Ahora estaba jodido, pero contento.

Ahora estamos alargando el tiempo de sueño y vigilamos que no aumenten las latencias ni los tiempos despierto en la cama. No siempre cumple con la restricción y se regala alguna hora más de sueño los fines de semana por la mañana. No es adecuado, pero no parece estar comprometiendo los resultados del tratamiento.

Tiene eficiencias de sueño cercanas al 100% con latencias de 1 minuto y consolidando bloques continuos de sueño de más de 6 horas. Su sensación de somnolencia diurna ha desaparecido y sigue prolongando sus horas de descanso nocturno con paso firme. Y otro pequeño detalle. Javi es la única persona que conozco que a pesar de haber eliminado el alcohol de su vida y de haber adelgazado en torno a un 15% de su peso (unos 12 kg), Ha empezado a roncar!!. Eso quiere decir que no solo han mejorado los tiempos y los automatismos, también ha mejorado mucho la calidad del sueño. Diría que ahora está jodidamente contento.

Parece que no era tanto culpa del tinnitus como de haber aprendido a estar despierto en la cama.

Seguramente a estas alturas ya os habreis preguntado que coño hace un cardiólogo hablando del tratamiento del insomnio crónico.

Siempre me ha encantado el sueño. Desde el instituto he leído un montón de libros sobre el sueño y los sueños. Aprendí a hacer proyecciones oníricas y a tener sueños lúcidos. Llegue incluso a levitar en un par de ocasiones. Siempre he sido muy consciente de la importancia del sueño en la salud cardiovascular. Me dedico a la prevención y sabía que era un aspecto del tratamiento de mis pacientes que tenía desatendido. Ahora se han dado las circunstancias necesarias. Me he cruzado con el tratamiento, con una enfermera educadora y con una psicóloga y he visto la forma de hacerlo realidad.

Si crees que tienes un problema de insomnio y quieres solucinarlo, estás perdiendo el tiempo.

Sueño y salud cardiovascular

By | Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular, Síndrome metabólico | One Comment

En 2020 se publicó la última actualización de las guías de rehabilitación cardiaca de la sociedad europea de cardiología. En la página 4 empieza una extensa tabla de 4 páginas con todos los objetivos que hay que perseguir en este tipo de programas. Se destaca la importancia de intervenir sobre la alimentación, el ejercicio, el peso corporal, el tabaco, el colesterol, la glucosa, la hipertensión, los factores de riesgo psicosociales, etc.

Ni una sola mención al sueño por ninguna parte.

Ahora imagina que en vez de ir con un infarto donde un cardiólogo rehabilitador, vas con tu ordenador estropeado donde un informático. Sabes lo que te va a preguntar ¿Verdad?

¿Has provado a apagar y encender?

¿Quien creéis que está más acertado? ¿El cardiólogo rehabilitador o el informático?

Lo vamos a analizar.

El sueño es un estado de total vulnerabilidad en el que tampoco somos capaces de alimentarnos ni procrear. Parece algo, no solo inservible, sino también peligroso y, sin embargo, todos los animales duermen. El ser humano en concreto, INVIERTE un tercio de su vida en dormir.

Podríamos pensar que estamos mal hechos, pero a estas alturas ya hemos aprendido lo suficiente del sueño como para afirmar que no se conoce un solo organo en el cuerpo ni ningún proceso cerebral que no obtenga beneficios “apagando y encendiendo” todos los días.

Los beneficios de un sueño saludable

El sueño es un proceso fisiológico activo y muy complejo que nos sirve para aprender conocimientos y habilidades nuevas y para olvidar lo que no nos interesa.

Gracias al sueño tomamos buenas decisiones y hacemos elecciones lógicas y sensatas todos los días.

Consultar con la almohada es una forma muy efectiva de buscar soluciones creativas a los problemas, combinando recuerdos del pasado con las vivencias actuales en los escenarios teatrales kafkianos del sueño REM.

El sueño paradójico o REM sirve también para eliminar las emociones de los recuerdos. Una vez que aprendemos la lección, no tiene ningún sentido cargar con los pesares el resto de la vida.

A un nivel más orgánico (perdonad la imprecisión), un sueño de calidad mantiene el correcto funcionamiento del sistema inmune, ayudándonos eliminar las células cancerosas y los gérmenes y a asimilar las vacunas.

El sueño equilibra el sistema nervioso vegetativo para mantener un correcto estado de activación y reposo; mejora la composición y salud de la microbiota y recalibra el funcionamiento de un montón de hormonas encargadas del apetito, del metabolismo energético, de la respuesta de estrés y de los procesos de reparación en general. 

Y aunque pasa inadvertido, el sueño tiene un papel clave en la salud del entramado social del ser humano y en la forma en la que ha evolucionado el Homo Sapiens como ente social.

Fijarnos en los deportistas, sofisticados modelos de organismo perfecto, nos da una idea del impacto del sueño en la fisiología. A ellos les sirve para aprender habilidades técnicas y tácticas. Para hacer frente a los retos psicológicos de la competición. Reduce su fatiga y mejora la recuperación y la reparación muscular. Cuando duermen menos de 8 horas, empeora su metabolismo energético, los niveles de lactato, la ventilación y la capacidad de termorregulación. Esto tiene un impacto negativo evidente y muy significativo en su potencia aeróbica y fuerza máximas. Además, los deportistas que duermen 6 horas acumulan 4 veces más lesiones que los duermen 9.

Y a pesar de todos estos beneficios, dos tercios de la población adulta en los paises desarrollados no duerme las 8 horas recomendadas por noche. Esto convierte a la falta de sueño, según palabras de la propia OMS, en una de las epidemias del mundo moderno.

Las consecuencias de la falta de sueño:

Dormir de forma habitual menos de seis o siete horas por noche deteriora la memoria y la capacidad para aprender y merma la concentración y la atención. Todo esto redunda en un menor rendimiento académico y laboral y aumenta los errores y los accidentes en el trabajo y al volante. El sueño es la causa más frecuente de accidentes graves de tráfico, por delante incluso del alcohol y las drogas.

El sueño insatisfecho afecta a la serenidad, la tranquilidad y control de impulsos. Reduce la sensación de energía y aumenta el dolor.

Dormir poco es un factor clave en el desarrollo de prácticamente todos los trastornos mentales, desde la ansiedad hasta el suicidio, pasando por la depresión, el trastorno bipolar y el abuso de sustancias. También influye de forma muy determinante en las posibilidades de desarrollar demencia y enfermedad de Alzheimer en el futuro.

No dormir lo suficiente te inmunodeprime, favoreciendo las infecciones, comprometiendo la eficacia de las vacunas y multiplicando por más de dos tu riesgo de sufrir un cáncer.

La falta de sueño favorece las arrugas en la piel, las bolsas bajo los ojos y la cara de cansancio. Reduce los niveles de testosterona y la hormona del crecimiento y aumenta la tasa de todas las enfermedades degenerativas del mundo moderno. Es decir. Te hace más viejo. Suma las horas que pasas despierto y restale las que has dormido. Esto te dará una idea muy grosera del ritmo al que envejeces y avanzas hacia tu muerte.

Las deficiencias físicas y mentales de una noche de mal sueño son peores que una pérdida equivalente de comida o ejercicio… Ninguna faceta del cuerpo humano se salva del daño invalidante y nocivo de la pérdida de sueño. Somos social, organizativa, económica, física, nutricional, lingüística, conductual y emocinalmente dependientes del sueño.

Mathew Walker. ¿Por qué dormimos?

Pero como cardiólogo, me interesa especialmente el efecto de la privación del sueño y el insomnio en el riesgo cardiovascular.

Fijaos como se ensaña la falta de sueño con nuestra salud cardiovascular.

Sueño y salud cardiovascular

Empezamos por el principio.

La falta de sueño aumenta los niveles de grelina (hormona del hambre), disminuye los niveles de leptina (hormona de la saciedad) y favorece la liberación de péptidos endocanabinoides (creo que no es necesario explicar la relación entre los canabinoides y el hambre). Por otro lado, el cortex prefrontal, el area del cerebro encargada de controlar a la bestia, es especialmente sensible a la privación de sueño y no va a estar ahí para evitar que entremos en la pastelería si no hemos dormido bien ese día.

Esto que os cuento no es ninguna exageración y está perfectamente documentado. La falta de sueño aumenta el hambre, reduce nuestra capacidad para saciarnos e impide el control sobre nuestros impulsos más hedónicos. Todo esto se traduce en un deseo pervertido por comer porquerías en forma de chucherías, comida basura y bollería.  

De regalo viene con una pérdida de la stamina o sensación de energía y una falta de voluntad para hacer ejercicio. Si no duermes, no te mueves. Y no eres tú el que no quiere hacer ejercicio. Es la falta de sueño la que te convence de que no lo hagas.

Pero tu eres un tío duro y, aun cansado, hambriento, insaciable y mutilado de ángel bueno, consigues atarte al mástil de tu velero y dejar atrás la isla de las sirenas, sin sucumbir a los cantos de las palmeras de la pastelería Gernika. 

Seguirás sin haber conseguido lo que te propones. La falta de sueño se expresa en nuestro organismo exactamente igual que una respuesta de estrés. Esto implica que, incluso si consigues hacer dieta y perder peso, no será expensas de la grasa. La disminución de los niveles de testosterona y los niveles elevados de cortisol conseguirán, literalmente, que te comas tus propios músculos.

Y no pienses que la situación es reversible, porque no lo es. Si vuelves a recuperar el peso, será en forma de tocino, no de entrecot.

Así que olvídate de la historia de Ulises, porque la tuya se parece mucho más a la de Homero.

Homero (Homer para los amigos)

Estoy seguro de que habreis visto esta grafica con la evolución de las tasas de obesidad y diabetes en el mundo.

Esto se le atribuye habitualmente a la facilidad de acceso a la comida ultraprocesada, a la disminución de la actividad física por el desarrollo tecnológico y a otras explicaciones sofisticadas de lo disruptivo del mundo moderno. Puede que sea cierto, pero conociendo la relación entre dormir poco y nuestras ganas de movernos y comer sano, seguro que tampoco os extraña ver como se relacionan la evolución de la obesidad y la disminución de las horas de sueño.

¿Y si la falta de sueño estubiera en el origen del aumento de la ingesta de ultraprocesados y de la reducción de la actividad física?

🙃

El cambio en la composición corporal y todos los mediadores hormonales de la respuesta de estrés (cortisol, adrenalina, noradrenalina…) aumentan la resistencia a la insulina, el hiperinsulinismo y las cifras de presión arterial. A esto se le suman el aumento de los niveles de triglicéridos, el descenso de las lipoproteínas de alta densidad o colesterol HDL y el aumento de la glucosa.

La pérdida de horas de sueño es, por lo tanto, el germen perfecto para el síndrome metabólico y la diabetes. Y estos últimos, el sustrato ideal para el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares.

¿Cuantas veces te han dado el coñazo en la consulta para que te tomes los lacteos desnatados, para que no comas tocino ni carne roja y para que reduzcas la sal? ¿Cuantas veces te han preguntado si duermes bien?

Te propongo un experimento. Prueba a dormir menos de 6 horas durante unos días y mira lo que pasa con tu tensión arterial, con tus triglicéridos y con tus niveles de azucar en sangre.

Ahora prueba a dormir 8 horas y comete un trozo generoso de tocino y un vaso de agua con sal todos los días durante el mismo periodo de tiempo. Come y bebe lácteos enteros, incluso en forma de mantequilla. Deléitate con un chuletón a mi salud y un trozo de queso de postre. Del duro.

¡A lo loco!

Vuelve a mirar lo que sucede con tu tensión arterial, con tus triglicéridos y con tu azucar en la sangre. Te vas a llevar una sorpresa.

Las personas privadas de sueño tienen más infartos, más ictus, más fibrilación auricular y más insuficiencia cardiaca y, por supuesto, también se mueren más y antes por las enfermedades del aparato cardiovascular. La resistencia a la insulina y la hipertensión arterial son evidentes incluso con una sola noche de mal sueño.

¿No me creéis? Vamos con otro experimento.

Vamos a adelantar 1 hora el reloj porque es el últmo sábado de marzo. ¿Sabéis que es lo que va a pasar? Pués que el lunes, que es el día que acortamos nuestro tiempo de sueño, aumentará en un 24% la cantidad de infartos de miocardio.

Es decir. 1 de cada 5 infartos ese lunes estarán relacionados con haber dormido una hora menos o con haber alterado el ritmo circadiano 1 hora. Y podría ser esto último si no fuera porque con el cambio de hora de otoño, con su horita extra de sueño, se observa justamente lo contrario (ref 1, ref 2, ref 3)

Os aseguro que aparecen muchas cosas en la lista de objetivos de las guías de rehabilitación cardiaca que no gozan de una magnitud de asociación como esta con la enfermedad cardiovascular. Pequeño despiste de los autores de las guías que se les ha olvidado preguntarte si has probado a apagar y encender.


Este tipo de reflexiones me hace darme cuenta de como perdemos el tiempo los cardiólogos en la consulta insistiendo vehementemente a nuestros pacientes para que no coman mantequilla, les convencemos de lo importante que es reducir la sal y la carne roja hasta el límite de lo ridículo y les ponemos por sistema la estatina y el ezetrol buscando indiscriminadamente unos niveles de LDL de 55 mg/dL. Da igual que hayan dejado de fumar 2 paquetes de tabaco y se hayan puesto las pilas con el ejercicio y la dieta. Da igual que la reducción absoluta de eventos con Ezetrol fuera marginal, y nula en los no diabéticos. Seguiremos convenciendo con vehemencia a los pacientes de la importancia de todas estas medidas, sin siquiera preguntarles que tal duermen.

Este último comentario lo reservo solamente para los aludidos.


En la próxima entrada hablaremos del trastorno más frecuente del sueño. El insomnio. En concreto de su tratamiento. Un tratamiento que ha demostrado durante muchos años ser bastante muy eficaz. Más incluso que las pastillas que tan alegremente te cascan en la consulta cuando te quejas de que no puedes dormir.

Este artículo se puede considerar un resumen reversionado del Best seller “Why we Sleep” de Mathew Walker, con alguna que otra idea de los artículos enlazados y “Psicología del sueño” de Juan Moises de la Serna.

Resolviendo el entuerto del surfero enamorado con un desfibrilador

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | 2 Comments

Tenía pensado aparcar la escritura un tiempo porque se me amontonan las “obligaciones”, pero me acabo de cruzar con un paciente que me ha hecho afilar las herramientas de cardiología deportiva y me apetecía compartirlo.

Es un ejemplo muy bonito de readaptación deportiva tras un diagnóstico/tratamiento cardiológico, con enseñanzas prácticas y con un final feliz.


Gorka tenía 14 años cuando se compró su primera tabla de surf. Comenzó en una pequeña playa de olas en su pueblo de veraneo en Galicia y poco a poco fué colonizando el mundo. Al principio de surfari en Portugal, con esas acampadas a base de perolos de pasta, algo de chufla y superetubos. Allí se tiraban 2 semanas todos los años hasta acabar empachados de surf, espaguetis y cachondeo.

Con 22 años se las apañaba para compatibilizar la carrera de farmacia con un mes entero surfeando hasta el hastío en Jefreys Bay (Sudáfrica).

Crear una familia y su trabajo como farmacéutico no le han impedido seguir viajando para surfear y hacer turismo, al principio en Fuerteventura, después en Marruecos, en Bali, en Bali, en Bali. Y se enamoró. De Bali digo. Y allí se llevó a la familia otras cuatro veces para poder deslizarse en las olas de revista de esas playas del paraíso.

Gorka sabe que no es un surfero de alto nivel, pero sí un enamorado de su deporte, y para estar en forma combina los baños con un entrenamiento de fuerza con supervisión experta. Sabe que para disfrutar al 100% en el agua este aspecto del entrenamiento es imprescindible.

Su último gran viaje ha sido a Canada, y tenía grandes proyectos para el futuro y una salud de hierro, hasta que el pasado 22 de julio, a sus 44 años, comienza con un intenso dolor en el hombro izquierdo, sensación de mareo y nauseas. 5 horas más tarde, tomando un café en una cafetería con unos amigos, empieza a sentirse mal y, finalmente, pierde el conocimiento.

Todavía con el susto en el cuerpo, se acerca a su hospital de referencia. Una vez en urgencias, lo ubican en un box, le hacen un electrocardiograma, le sacan muestras de sangre y lo dejan monitorizado en su cama a la espera de los resultados.

De repente Gorka empieza a fibrilar.

La fibrilación ventricular (FV) es una arritmia de las malas-malísimas. La actividad eléctrica en el corazón es tan absolutamente rápida y caótica que no se produce ni un solo latido eficaz y la sangre deja de circular. Así, Gorka, pierde el conocimiento y se activa el protocolo de resucitación que termina con una descarga eléctrica con 200 J de energía bifásica en su pecho.

El corazón empieza a latir de nuevo y Gorka vuelve a nacer.

Después de 11 días de estudio y tratamiento hospitalarios, Gorka está de vuelta en su casa. Su nueva situación es la de de un varón de mediana edad, enamorado del surf y el deporte al aire libre, sano hasta hace menos de 2 semanas y que ahora tiene:

  • Un síndrome de Wolf Parkinson White que no se ha conseguido ablacionar. Os dejo el enlace a la mínima información necesaria para que sepáis de lo que estoy hablando. Y no os preocupéis si no lo entendéis porque va a dejar de ser importante.
  • Unos síntomas, una analítica y una resonancia magnética del corazón que apestan a infarto agudo de miocardio.
  • Un cateterismo que muestra unas arterias coronarias sanas, que ha hecho dudar de la posibilidad del infarto y, como consecuencia…
  • un desfibrilador implantable cubriendo la posibilidad de que Gorka muera por un nuevo episodio de FV en el futuro.

Ah! Se me olvidaba. También la recomendación explicita y no negociable de abandonar el surf y la natación por la inquietante posibilidad de perder el conocimiento en el agua y de dañar los componentes del desfibrilador.

BOOOOUM. Demoledor mazazo para alguien que lleva 30 años viajando por el mundo precisamente para pillar olas. Supongo que habrá buenos motivos para semejante consejo. Lo que pasa es que yo no los veo.

El caso de Gorka es un caso muy interesante, conflictivo a ratos, y aunque igual no os encaja del todo el enfoque (a mi tampoco), de lo que se trata es de resolver el entuerto. No de encontrar gazapos. Vamos a centrarnos en los aspectos constructivos del caso. Vamos a ser creativos para dar con el mejor consejo cardiológico-deportivo en un surfero con un desfibrilador.


Un poco contrariado con el castrante consejo deportivo que había recibido, Gorka se presentó en la consulta el pasado 22 de octubre para ver si podía rascar algo más en lo relativo a su régimen de ejercicio.

Los síntomas de dolor torácico la misma mañana de la parada cardiaca, la lesión que se veía en la resonancia magnética y las alteraciones analíticas, dejan pocas dudas de que el desencadenante de la arritmia aquel día fue un proceso agudo. Y aunque la ausencia de lesiones coronarias en el cateterismo hace considerar otras causas como la infecciosa-inflamatora, en realidad, tiene toda la pinta de un infarto agudo de miocardio.

En cualquier caso, ambas posibilidades estan sujetas a consideraciones de aptitud deportiva muy similares una vez resuelto el proceso agudo. En ambos casos se trata de un corazón con una pequeña cicatriz que no impide su normal funcionamiento, las arterias coronarias están sanas y el comportamiento clínico, hemodinámico y eléctrico en la prueba de esfuerzo es totalmente normal.

La única diferencia, quizás, es que la posibilidad del infarto invita a mantener tratamiento antiagregante con acido acetil salicílico de forma indefinida. Este licúa la sangre y favorece un poquito las hemorragias, pero no va a condicionar el consejo deportivo.

El gran condicionante de la aptitud deportiva en este caso es el desfibrilador implantable, y es desde donde lo vamos a enfocar. Me voy a basar en las recientes guías europeas (ref 1 y ref 2) y en los datos del registro internacional ICD sports safety Registry (ref 1) para disecar el caso.


El Desfibrilador Automático Implantable (DAI) es un aparato compuesto por una petaca del tamaño de una Oreo y un cable o electrodo con el extremo distal fijado en la punta del ventrículo derecho. La petaca contiene la batería, el generador y toda la tecnología encargada de procesar la información que le llega desde el electrodo y de decidir el tratamiento que quiere aplicar en caso de detectar una arritmia.

Cuando detecta una arritmia mala (taquicardias ventriculares o TVs) tiene la opción de intentar interrumpirla con ráfagas de impulsos eléctricos indoloros. Esto está genial, pero cuando falla o cuando tenemos una arritmia de las malas-malísimas (fibrilación ventricular o FV -la arritmia que intentó acabar con Gorka-), lo que hace es darte un zurriagazo de unos 30 Julios dentro del pecho que ahora ya no es indoloro.

Gorka tiene programadas las terapias para arritmias malas (TVs) a partir de los 180 lpm, y para las arritmias malas-malísimas (FVs), a partir de los 220 lpm. Estás descargas eléctricas, cuando son adecuadas, te salvan la vida, pero cuando el cacharro se equivoca y te da un “viaje” cuando no toca, pueden convertirse en una pesadilla.

Aclarado esto….

…En los pacientes con un desfibrilador las preguntas que nos debemos hacer para valorar la conveniencia de uno u otro tipo de ejercicio son:

  1. ¿Que deporte quiere hacer nuestro paciente y cuales son sus motivaciones?
  2. ¿Puede la cardiopatía empeorar con el régimen de ejercicio?
  3. ¿Puede haber riesgo para el paciente o terceras personas si perdiera el conocimiento?
  4. ¿Cuál es el riesgo de que una taquicardia induzca una terapia inapropiada?
  5. ¿Cuál es el riesgo de que se dañe el dispositivo? 

Vamos a ir pregunta por pregunta.

¿Qué deporte quiere hacer Gorka?

Gorka es un farmacéutico muy curioso, bien dotado intelectualmente, crítico y, sobre todo, muy sensato. No quiere poner su vida en peligro alegremente. Está dispuesto a limitar su régimen deportivo todo lo que sea necesario. Pero no más de lo que sea necesario. No querría dejar de meterse en el agua sin buenos motivos. Además, le gustaría complementar su deporte con ejercicios de resistencia cardiorespiratoria y de fuerza, haciendo carrera continua, ejercicios de fortalecimiento muscular en el gimnasio, etc…

Vamos, que quiere seguir viajando y estando en forma para pillar olas si se puede.

¿Puede la cardiopatía empeorar con el régimen de ejercicio?

Podemos afirmar con un nivel de certeza razonable, que NO.

Toda la pinta es la de un infarto. Con arterias coronarias limpias, pero un infarto. Al fin y al cabo no es una situación tan exótica y, aunque no hay forma de saber con certeza el diagnóstico o la causa exacta de lo que sucedió aquel día, como ya hemos dicho, existen muy pocas dudas de que se tratara de algo agudo.

Y esto es muy importante, porque cuando tienes una fibrilación ventricular en pleno infarto agudo o en una miocarditis aguda, por ejemplo, el riesgo arrítmico desaparece en cuanto se cura. Si las secuelas son importantes, podría persistir una situación de riesgo arrítmico, de riesgo hemodinámico, o de riesgo isquémico, pero no es el caso. La cardiopatía residual de Gorka a 3 meses del evento agudo es anecdótica. Su corazón funciona con normalidad y puede tolerar altas intensidades de ejercicio de tipo cardiovascular, dinámico, aeróbico o como querais mal-llamarlo y de ejercicios de fuerza.

Vale…

¿Puede haber riesgo para el paciente o terceras personas en caso de que perdiera el conocimiento?

Gorka tiene un síndrome de Wolf-Parkinson-White (sWPW) que no se pudo ablacionar durante el ingreso y, aunque en 44 años nunca le había dado problemas, existe el riesgo teórico de pérdida de conocimiento por arritmias rápidas en los pacientes con un sWPW. Y perder el conocimiento en el agua no mola nada.

Gorka es un reputado farmacéutico formulista y está convencido de que la Amiodarona, el fármaco antiarrítmico que tenía prescrito durante el ingreso para evitar fibrilar de nuevo y que el mismo había fabricado a petición del hospital ese mismo verano por rotura de stock, tuvo mucho que ver en el fracaso de la ablación.

Después de este retorcido capricho de la vida, había que intentarlo de nuevo, pero sin los efectos de su propia Amiodarona. Y esta vez la ablación fué efectiva y Gorka se puede considerar curado de su sWPW.

Y como ya hemos dicho, el riesgo de una nueva pérdida de conocimiento por una FV desapareció junto a la fase aguda de aquello que fuera lo del 22 de Julio.

Estamos en condiciones de decir que el riesgo de que Gorka pierda el conocimiento no es distinto al de cualquier otra persona sana, y que su cardiopatía residual no impone una limitación para el régimen de ejercicio que quiere mantener.

Pero ahora es cuando la cosa se pone divertida…

¿Cuál es el riesgo de que una taquicardia induzca una terapia inapropiada?

Gorka tiene programadas las terapias a partir de 180 lpm y está bastante acojonado porque a nada que corre un poco se pone a 170 lpm. Podríamos ponerle un betabloqueante para limitar su frecuencia cardiaca con el ejercicio pero, uno: no esta indicado en su caso y, dos: tiene efectos secundarios.

La recomendación en estos casos es monitorizar la intensidad del ejercicio con un pulsómetro para evitar acercarte a la zona de terapias.

Ahora imagina que vas corriendo tranquilamente por el campo, sol bajo de medio lado de las 6 de la tarde de un día de septiembre. Idilio rural. Tu música favorita en los cascos…

…interrumpida por los ladridos de un mastín que se aproxima a toda hostia.

Tienes 2 opciones. Hacer caso omiso del pulsómetro y correr huyendo del perro en dirección a las descargas, o huir de las descargas en dirección al perro, llevarte un tarisco, y de regalo, también una descarga, porque un susto de este pelo, bien vale una buena taquicardia.

Uno de los puntos más importantes en la toma de decisiones en los deportistas con un DAI tiene que ver, precisamente, con la posibilidad de recibir descargas del desfibrilador. Además de ser más frecuentes entre los deportistas, generan muchísimo estrés y miedo. Así, uno de cada 3 deportistas que recibe una descarga, deja su deporte, al menos temporalmente. 

Sabemos que la causa más frecuente de terapias inapropiadas en el registro de ICD en deportistas fueron la taquicardia sinusal (la que tenemos de forma natural cuando huimos o luchamos con el mastín) y las taquicardias supraventriculares.

En un paciente que no ha tenido TVs (Gorka solo tuvo una FV), las terapias en la zona de TV no tienen demasiado sentido. Programar una frecuencia cardiaca más alta para las terapias disminuye muchísimo el problema de la taquicardia sinusal. Además, desde que se hizo la ablación de su sWPW, Gorka sabe que tiene menos posibilidades que yo, que no me he hecho nunca un estudio electrofisiológico, de tener alguna taquicardia supraventricular.

Anular todas las terapias de TV y dejar únicamente las terapias para FV por encima de los 220 lpm le da un respiro espectacular a Gorka desde el punto de vista psicológico y le permite ejercitarse a altas intensidades.

Ahora ya puede huir del mastín sin preocupaciones.

Pero aún hay un problema.

¿Existe riesgo de que se dañe el dispositivo?

Ya han pasado las 6 semanas para que se consolide la implantación del cacharro y Gorka no tiene intención de hacer deportes de contacto o con riesgo de colisión. Por ese lado no hay problema. Pero el cable sí que podría dañarse si no tiene algunas precauciones.

El cable del DAI, en su camino al corazón, entra en el tórax entre la clavícula y la primera costilla antes de envainarse en la vena subclavia. Cuando se hacen movimientos repetitivos con los brazos por encima del hombro, el espacio entre estos 2 huesos disminuye y se aplican fuerzas de cizalla que pueden dañar el electrodo.

Fractura electrodo desfibrilador

En la imagen se puede ver una fractura completa del cable justo a ese nivel. La fractura completa del cable sería un problema menor para Gorka, porque es muy poco probable que vaya a necesitar el DAI en el futuro. El problema viene cuando el cable no se rompe por completo y empieza a hacer cosas extrañas.

En la imagen se puede ver como las señales eléctricas que emite el electrodo dañado pueden ser practicamente idénticas a las señales eléctricas de una FV.

¿Os podeis imaginar lo siguiente no?

ZASCA…

ZASCA…

Y así hasta 6-8 veces. Entonces el aparato considera que ya ha sido suficiente.

Angustioso, ¿que no?

Pues ya conozco un caso como este en un deportista que quiso seguir nadando.

A Gorka le preocupa que las brazadas para impulsarse en el agua sobre la tabla de surf y los jalones al pecho, las dominadas y los press de hombro y pecho alto, que son ejercicios principales en cualquier entrenamiento de fuerza, puedan dañar el cable a la larga y darle un disgusto de este tipo.

Entre los 2 hemos encontrado una solución muy elegante para el problema.

Para el entrenamiento de fuerza:

Recientemente he tenido el placer de conocer a Dani y Eric, dos entrenadores de la fábrica del ejercicio algo peculiares que se han formado, entre otras cosas, en el “high intensity strength training” (HIST) y el “slow training” y nos an dado la clave para solucionar este problema.

El HIST y el slow training son una forma de trabajar la fuerza con cargas altas (+/- 70% de una RM) y hacer repeticiones muuuy lentas, para evitar inercias y aceleraciones y para llegar al fallo en aproximadamente 2 minutos (1-3 min). Ponen mucho énfasis en evitar el Valsalva. No tanto por una cuestión de seguridad, como por evitar contaminar la pureza y la especifidad del gesto biomecánico. Este argumento sí que me convence (enlace). 

Es un tipo de entrenamiento de fuerza orientado a buscar la dosis mínima de ejercicio con la máxima intensidad, con el objetivo de optimizar la seguridad, la eficacia y la eficiencia del entrenamiento. Y mientras que partidarios y detractores se entretienen debatiendo sobre las exquisiteces de la seguridad y eficacia de entrenar la fuerza de esta u otra manera, yo me quedo con que lo óptimo a menudo es enemigo de lo bueno, y les robo la idea para Gorka.

Para que os hagáis una idea; estamos hablando de 1 SOLA SERIE por grupo muscular, de 3-8 TRISTES REPETICIONES por serie, no más de 1-3 VECES A LA SEMANA. ¡¿Os imaginais lo que permite reducir el estrés mecánico del cable esta manera de entrenar?!

Me da igual cual sea la forma más efectiva y segura de entrenar la fuerza. El margen de beneficio y seguridad es inmenso con cualquiera de ellas y, en este caso, el del cable es un problema mucho más tangible que todos esos matices.

Y aunque no tengo clara la seguridad de trabajar en torno al fallo en determinados pacientes cardiológicos, con la cardiopatía de Gorka, esto no supone un problema.

Por lo tanto, la propuesta es sencilla. Para los ejercicios con los brazos por encima del hombro (dominadas, jalón al pecho, press de hombro y pecho alto, remo alto…) HIST o slow training. Quizás para todos los ejercicios que impliquen movimientos extremos de los brazos. Para el resto, el entrenamiento de fuerza que más le guste.

Resuelto el tema del entrenamiento de fuerza, nos queda saber…

… que podemos hacer para seguir surfeando:

– Perdona. ¿Has dicho: seguir surfeando?!

– Sí. Seguir surfeando.

– ¡¡Pero si hay que bracear un huevo para pillar las olas!!

– Depende.

Con el “Paddle surf” se puede remar manteniendo el brazo no dominante por debajo del hombro y disminuir mucho el arco de movimiento. Y yo no lo sabía, pero se pueden hacer cosas muy curiosas en el agua.

Y el “Knee board” te permite surfear de rodillas en la tabla y te deja los “pinreles” libres para calzarte unas aletas y propulsarte en el agua sin necesidad de bracear. Un truquillo que le enseño un surfero con las muñecas machacadas por la artritis reumatoide.

Puzzle resuelto. Ablacionando el sWPW, anulando las terapias por debajo de los 220 lpm, con el slow training para los ejercicios de fuerza y con el Paddle surf y el Knee board hemos encontrado una fórmula, con un nivel de seguridad más que razonable, que le permite a Gorka mucho más que quitarse el gusanillo.

Pura cardiología deportiva.

Otras entradas de la serie “casos clínicos”:

Gestión del riesgo en crossfitero de competición con disección coronaria

By | Cardiología deportiva, Rehabilitación cardiaca | One Comment

Quiero que veáis este video. 

El agotamiento es un un aliado que nos sugiere amablemente que paremos cuando la intensidad del esfuerzo es tal, que produce una serie de insultos hemodinamicos, metabólicos, neurohumorales y mecánicos extremos, que pueden comprometer la integridad del organismo. Es un intensosatato, el ultimo mecanismo de defensa homeostatico ante los cambios que produce el esfuerzo intenso.

Por eso Fidipides no murió de agotamiento como dice google. 

Se puede morir agotado, pero no de agotamiento señor Google!

Algunas personas tienen la capacidad de engañar a este intensostato llamado gobernador central y ser más cabezones que su propia fatiga. Es la única manera de hacer cosas extraordinarias. Lo que pasa es que cuando ignoramos la fatiga, en algún punto, el estrés supera la capacidad del organismo de mantener su integridad y se produce un daño o injury que puede ser más o menos catastrófico. Se te puede explotar una vena en el ojo o te puedes morir.

Por lo tanto, señor Google, vete decidiendo cual es el injury del que murió Fidípides.

Mirad ahora este otro video

Iñaki está convencido de que en esos 100 segundos de intenso dolor metabólico, su cuerpo le estaba insinuando que la disección coronaria que acabaría en un infarto el 21 de octubre del 2019, se estaba produciendo en ese mismo instante.

Esto es lo que sucede en la disección coronaria. Se rompe el revestimiento interno de la arteria y se despelleja por dentro, pudiendo obstruir la propia arteria y producir un infarto.

Puede que fuese ese el momento, o puede que no. Pero en realidad no es tan importante el momento exacto en el que se produce la disección, como saber que el tipo de ejercicio que hace Iñaki es el desencadenante más probable de la lesión en su caso.

Las secuelas a un año del evento son:

  • Un stent en la arteria coronaria descendente anterior que requiere tratamiento antiagregante indefinido. Con dudas de su verdadero beneficio, pero así lo hemos decidido.
  • Una cicatriz por el infarto que compromete ligeramente la función contráctil del ventrículo izquierdo y es un sustrato teórico para que se produzcan arritmias.
  • Una anatomía coronaria no tan bonita como le hubiera gustado y que condiciona falta de riego o isquemia a partir de una determinada intensidad de ejercicio.
  • Un tratamiento farmacológico X, en el que no voy a entrar, pero que da para un capítulo. Da igual que la naturaleza de las disecciones coronarias no tenga absolutamente nada que ver con la aterosclerosis coronaria, porque toooodas salen del hospital con el mismo arsenal de medicamentos. Eso sí, para la rehabilitación cardiaca no le consideraron un buen candidato.

Iñaki es un hombre de 45 años que ha competido en el patinaje de velocidad a nivel nacional desde los 10 hasta los 31 años, ha practicado Kung Fu y, desde el 2015 hasta ahora, ha estado haciendo crossfit y halterofilia, también a nivel competitivo y con volúmenes de actividad de 7 sesiones semanales. Además es fisioterapeuta, nutricionista y entrenador de crossfit. Y después de la patada en su unidad de rehabilitación cardiaca de referencia, lógicamanete, consulta para saber hasta donde puede llegar.

Después de algunos ajustes en la medicación y unas cuantas pruebas para estudiar el riesgo de las secuelas, la gestión del riesgo de complicaciones con el ejercicio se planteó de la siguiente manera.

Nos vamos a saltar los riesgos hemodinámico, hemorrágico y trombótico y el riesgo de pérdida de control, por la necesidad de resumir y porque no es el aspecto en el que me quiero centrar en este caso.

Nos quedan el riesgo isquémico (por la obstrucción que le ha quedado en la coronaria), el riesgo arrítmico (por la cicatriz del infarto y la isquemia residual) y el riesgo de rotura vascular y de progresión de la enfermedad, que en este caso son equivalentes.

El riesgo isquémico:

De 2 ecocardiogramas de esfuerzo en cicloergómetro, se ha podido establecer que la isquemia empieza a partir de 150 lpm. Por lo tanto, parece prudente no pasar de 140 lpm. Como no siente la isquemia (no tiene angina), Iñaki es uno de esos casos raros que sí se beneficia del pulsómetro con indicación clínica.

El tratamiento con Bisoprolol permite reducir la frecuencia cardiaca y la demanda miocárdica de oxígeno y le deja hacer ejercicio “aeróbico” con una sensación subjetiva de trabajo suficiente. Digamos que le deja cansarse a gusto y quedarse satisfecho.

El riesgo arrítmico:

El riesgo arrítmico podemos considerarlo bajo porque la función ventricular está muy sutilemente reducida y no se producen arritmias ventriculares en la prueba de esfuerzo. Por encima del umbral de isquemia el riesgo arrítmico aumenta, pero éste ya lo tenemos controlado limitando la intensidad y con el Bisoprolol.

Vamos con el riesgo de progresión de la enfermedad o de que se le rompa otra arteria. Y aquí nos vamos a recrear.

Riesgo de rotura vascular o de nueva disección:

La disección coronaria se produce por una combinación de debilidad constitucional de las arterias coronarias y el estrés mecánico al que se someten dichas arterias.

El problema aquí es que en 1-3 de cada 10 casos, las disecciones se repiten en alguna otra arteria coronaria y la actividad física, a la vez que absolutamente necesaria para estar sano, es un estresor hemodinámico indiscutible y un factor de riesgo de disección coronaria.

El estrés mecánico al que somete Iñaki sus coronarias en una de sus sesiones de ejercicio es brutal, y a lo mejor no es necesaria mucha más predisposición, pero esta posibilidad no se puede descartar.

Un indicador de riesgo que nos avisa de que se puede producir una nueva disección coronaria, son las tortuosidades coronarias severas que Iñaki no tiene (lo sabemos por sus coronariografías). Pero sabemos que hay más factores que no conocemos. Y esto asusta un poquito.

Para completar el estudio de predisposición, podríamos hacer una angiografía de cuerpo entero buscando aneurismas o signos de angiodisplasia. Esa posibilidad está ahí, por ahora postpuesta. Mientras tanto hemos decidido actuar con la prudencia que exige asumir que Iñaki, además de la violencia a la que ha sometido sus arterias coronarias, también tiene una cierta predisposición individual.

Por lo tanto, parece logico en este caso, evitar el estrés hemodinámico que implican los esfuerzos máximos, así como los traumatismos torácicos. Además, el Bisoprolol que tiene pautado para gestionar el riesgo isquémico tiene el beneficio adicional de reducir el estrés hemodinámico que sufren las coronarias con el ejercicio.

Solo con esto ya hemos conseguido limitar bastante el riesgo. Pero esta es la parte fácil del caso. La pregunta de Iñaki lo hace un poquito más complicado.

Vale. Está claro que tengo que evitar los esfuerzos máximos. Pero ¿cuanto esfuerzo puedo hacer?

🤦🏻‍♂️

¿Porque me tiene que tocar a mi un marrón así con un paciente como Iñaki?

Las recomendaciones de ejercicio físico en los pacientes con disección coronaria carecen totalmente de evidencia y son extremadamente ambiguas (ref 1, ref 2, ref 3, ref 4).

Os voy a traducir los puntos mas destacados del documento más detallado y que mas se moja (la referencia 3).

1. Todos los pacientes con un infarto por disección coronaria deberían ser remitidos a una unidad de rehabilitación cardiaca (RHC) y confeccionar el programa teniendo en cuenta, tanto los factores relativos a la cardiopatía, como la edad, el nivel previo de actividad física (AF) y objetivos de recuperación centrados en el paciente… La reticencia de los sanitarios para remitir a estos pacientes a la RHC se debe al miedo de que el ejercicio físico propicie nuevas disecciones o en las dudas de que los individuos jóvenes con un estado de forma relativamente bueno y sin aterosclerosis se puedan beneficiar de la RHC.

Bueno. Esta posibilidad ya se le ha negado. Vamos a ver ahora que se puede hacer.

2. Existen dudas sobre la seguridad del ejercicio en estos pacientes por la posibilidad de que la AF produzca una disección coronaria. Como resultado, y con el potencial de producir, tanto daño físico como psicológico, algunos de estos pacientes siguen recibiendo el consejo de limitar severamente sus actividades como, por ejemplo, evitando levantar más de 5 kg o hacer actividades más intensas que caminar. Y esto puede favorecer el riesgo de un estilo de vida sedentario.

No caerá esa breva.

3. Aunque pacientes y prescriptores quieren límites específicos de intensidad, en ausencia de evidencia de daño o beneficio, el uso de límites arbitrarios de frecuencia cardiaca o cargas de fuerza pueden producir frustración o miedo con dudoso beneficio.

4. Muchos pacientes eran físicamente muy activos antes de su primera disección coronaria y expresan una gran motivación para retomar su actividad previa.

Mira Iñaki. No estas solo.

5. Por lo tanto, se insta a los prescriptores de ejercicio a una aproximación prudente que tenga en cuenta, tanto los beneficios, como los riesgos potenciales de los esfuerzos intensos.

Decir eso y no decir nada…

Necesito algo un poquito más concreto.

6. Los programas de rehabilitacíón cardiaca son de vital importancia para evaluar y dar feedback inmediato a los síntomas que se presentan durante el esfuerzo, evaluar la respuesta hemodinámica e individualizar las necesidades físicas particulares de cada paciente.

¡Y dale! ¡Que no podemos!

7. Los clínicos podrían querer considerar umbrales conservadores como los del programa de disección coronaria del Hospital General de Vancouver (PA no más de 130/80 mmHg, FC del 50 al 70% de la FC de reserva y pesos libres para el entrenamiento de fuerza de 1 a 6 kg.

Vale. Creo que esto podría servir para los que consideran el paseo de perro deporte de riesgo, para los de verano azul y para los que se les ha disecado la coronaria pestañeando.

8. Algunos grupos utilizan la prueba de esfuerzo cardiopulmonar… esto permite establecer los umbrales para evitar ejercitarse en o por encima del umbral anaeróbico y para descartar respuestas hipertensivas.

No se a que umbral anaeróbico se refieren. ¿Al de Wasserman o al de Kindermann? Porque no tienen nada que ver. Supongo que se referirán a este último, porque dudo que a lo que se haga por debajo del primero se le pueda llamar ejercitarse.

Por las 2 pruebas de esfuerzo, sabemos que la respuesta de la presión arterial de Iñaki con el esfuerzo es totalmente normal y el límite de 140 lpm que establece el umbral de isquemia en su caso, sí que podría corresponder a las intensidades de continuo extensivo que se proponen para las actividades aeróbicas.

Pero lo de la fuerza no lo veo del todo claro y lo del límite de presión arterial en 130/80 mmHg, todavía menos.

  1. Son cifras del todo arbitrarias,
  2. son puntos de corte absolutos que no tienen en cuenta la intensidad relativa de la carga o el estrés hemodinámico con el que se ha producido la disección previa y,
  3. en el caso de Iñaki, estas recomendaciones son extremadamente castrantes y nos hacen considerar seriamente los puntos 2 y 3.

9. Lo que se recomienda típicamente para el ejercicio de fuerza es utilizar cargas bajas y muchas repeticiones…

Perdona… Un segundo. ¿No habíamos quedado en que el estrés hemodinámico de trabajar con cargas altas y pocas repeticiones (HIST) es menor que el de trabajar con bajas cargas y muchas repeticiones (LIST) (Enlace)?

…diseñadas para evitar el strain (¿sufrimiento?, ¿fallo?) y la maniobra de Valsalva.

Esto no puede estar mejor expresado. No dicen que el Valsalva en sí sea malo. Lo que dice es que el ejercicio debe estar diseñado para evitar el fallo y el Valsalva. Porque este tipo de ejercicios, sí que aumentan el estrés hemodinámico. Y mucho (Enlace).

10. A falta de evidencia, esos umbrales de FC y cargas de peso son arbitrarios… y hacen falta estudios prospectivos mayores para determinar los riesgos y beneficios.

Y, ¿mientras tanto?

11. Los pacientes con disección coronaria deben ser advertidos de evitar actividades prolongadas de alta intensidad, actitudes muy competitivas, los deportes de contacto, actividades que lleven al agotamiento (como carreras y pistas americanas), actividades explosivas sin el debido calentamiento, ejercitarse en temperaturas o terrenos extremos o evitar el Valsalva (¡vaya! con lo bien que habían rematado lo del Valsalva en el punto 9).


Iñaki se ha tomado su patología y sus nuevas limitaciones con una entereza que le levantan la ceja al más duro de los estoicos. Es un profesional de la actividad física intelectualmente muy inquieto, con mucho criterio y con un locus de control al que es dificil acceder desde fuera. Vamos, que le he mendado el informe básicamente para que me lo corrija.

Finalmente, hemos decidido:

En cuanto a competir…

…va a ser que no.

En cuanto a la aptitud para su trabajo…

…no va a tener ningún problema para poder adaptarlo.

Y, en cuanto a como entrenar…

Iñaki ha decidido que quiere patinar tranquilamente y que no va trabajar en estático, ni en isotónico de baja intensidad hasta la fatiga, porque cree que puede ser perjudicial para su salud, y que quiere entrenar en HIST, trabajando al 70% de una RM, haciendo unas 8 repeticiones, sin llegar al fallo y evitando aquellos esfuerzos que impliquen una maniobra de Valsalva.

Lo que pasa es que es un poco travieso y no me hace caso cuando le digo que se ponga un jersecito si va a salir a pasear al campo.

No. Ahora en serio…

La verdad es que tengo dudas de si esta es la actitud más correcta. Lo que pasa es que a falta de una evidencia más contundente, no tengo argumentos para sugerirle algo más adecuado a su caso o para decirle que debería levantar más o menos de tal o cual peso.

Si alguien tiene una propuesta mejor y bien documentada, tanto Iñaki como yo, estaremos encantados de escucharla.

Otras entradas de la serie sobre fuerza

Otras entradas de la serie sobre gestión del riesgo

El estrés hemodinámico con el entrenamiento de fuerza

By | Cardiología deportiva, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | 2 Comments

Estaba preparando una entrada sobre gestión del riesgo en un crossfitero muy cañero al que se le ha disecado una coronaria y no quiere que se le vuelva a disecar. Me puse a escribir, y al final me han salido 3 artículos.

  • El primero se centra en el estrés hemodinámico con los ejercicios dinámicos de fuerza.
  • Otro muy curioso sobre la maniobra de Valsalva. Vamos a darle una vuelta de tuerca a esta joya de la fisiología, para ver que el tan extendido consejo de sustituir el Valsalva por una espiración forzada, es uno más de los ejemplos del ser humano diciendo cosas raras y jugando a ser dios.
  • Terminaremos la serie con el artículo que integra estos aprendizajes en la gestión del riesgo de nuestro crossfitero de competición. Uno de esos casos con mucha miga.

Pero ahora, vamos a ver cómo cambian los conceptos sobre el tipo de ejercicio, los beneficios y el estrés hemodinámico a medida que aumentamos la carga. Intentaremos aclarar cual es el ejercicio más eficaz y seguro en un contexto de prescripción prudente y en la rehabilitación cardiaca (RHC).

Me ha quedado un poquito técnico, pero a los médicos que tratáis con deportistas, fisioterapeutas y a profesionales de la educación física en general, quizás os parezca interesante.

Que es el entrenamiento contra resistencia?

El entrenamiento contra resistencia (del ingles Resistance Training) se suele utilizar para hablar del entrenamiento de fuerza, pero en realidad se refiere a cualquier tipo de entrenamiento muscular contra una resistencia. Y puede estar orientado a distintos objetivos. Uno de ellos es el entrenamiento de la fuerza. 

Si no conocéis el concepto de repetición máxima (RM): Una RM o el 100% de una RM se refiere a la mayor cantidad de peso que se puede levantar con una técnica correcta una sola vez. Sería imposible levantarla 2 veces seguidas. Supongamos que para ti son 50 kg para un press de pecho. El peso relativo con el que se trabaja contra resistencia se da en porcentajes con respecto a esos 50 kg. El 50% de una RM son 25 kg para el press de pecho en tu caso y el 80% de una RM serían 40 kg. Cuanto mayor es el peso relativo con el que trabajamos, menor es el tiempo hasta la fatiga o fallo y el número de repeticiones que podemos hacer.

Hasta el 20% de una RM no se produce compresión de las arterias que están dentro del músculo y el flujo sanguíneo aumenta con las demandas metabólicas del propio músculo. Esto permite repetir el gesto un monton de veces antes de que aparezca la fatiga. Este tipo de cargas son las que habitualmente movilizamos cuando hacemos ejercicio en la zona del entrenamiento de resistencia cardiovascular o Endurance Exercise.

La fuerza, la velocidad y la cadencia con la que repetimos el gesto, determinan la potencia del trabajo que estamos realizando y, simplificando mucho, también las demandas cardiovasculares y metabólicas del ejercicio. Por eso aumentan la presión arterial (PA) y frecuencia cardiaca (FC) con los ejercicios ”aeróbicos”.

En general, este tipo de entrenamiento produce biogénesis mitocondrial, mayor densidad de fibras musculares lentas de tipo I y mayor capilarización de los músculos. Hay mas capacidad respiratoria muscular, más capacidad de oxidar ácidos grasos y una mayor resistencia a la fatiga, además de un sin fín de beneficios clínicos.

Los ejemplos más habituales son las caminatas, la carrera, ciclismo…. Pero hoy no vamos a hablar de esto.

Cuando hablamos de ”Resistance Exercise”, en realidad nos estamos refiriendo a ejercicios con cargas superiores al 30% de una RM.

Este tipo de entrenamiento produce biogénesis ribosomal, un fenotipo de fibra más rápida tipo 2b, aumenta la sección transversal del músculo y se producen adaptaciones neurológicas que permiten activar más fibras musculares a la vez. Como cuando se juntan 4 personas para empujar un coche y gritan… “¡una, dos y trés!”. Si se turnasen para empujar, no lo moverían ni un palmo.

Según como hagamos el ejercicio contra resistencia, se puede orientar a priorizar unas aptitudes musculares sobre otras (tono, fuerza, potencia, resistencia muscular, etc). No voy a profundizar en esto. Me voy a centrar en el estrés hemodinámico que impone el ejercicio contra resistencia en función de la carga con la que trabajamos.

Cuando levantas 15 kg en el press de pecho (El 30% de una RM en tu caso), las arterias que irrigan tus pectorales se empiezan a comprimir. Aumenta la resistencia al flujo de sangre y, a diferencia de los ejercicios aeróbicos o muy dinámicos, además de la PA sistólica (PAS o “la alta”), también aumenta la diastólica (PAD o ”la baja”).

La incapacidad de aumentar el flujo y adaptarlo a las demandas de oxígeno, lo convierte en un tipo de ejercicio con un alto componente anaeróbico, y que lleva a la fatiga en poco tiempo. Y cuanto más aumenta la carga, más se comprimen las arterias y menor es el aporte de sangre y oxígeno al músculo. Con cargas por encima del 40-70% de una RM, el flujo sanguíneo a través del músculo se interrumpe por completo.

Suena mal, pero así mejoran la masa muscular y, sobre todo, la fuerza.

Y esto es muy bueno. La fuerza está muy asociada con mejoras importantes en el pronóstico cardiovascular y vital. Además, también mejoran la salud ósea, el control glucémico, la presión arterial y el perfil lipídico.

Por eso, hace ya tiempo que nadie duda de los beneficios de este tipo de entrenamiento y es una parte esencial de cualquier programa de ejercicio, tanto para la gente sana como para los pacientes de RHC.

En programas orientados a la salud y la prevención de enfermedades, se suelen recomendar de 2 a 3-4 series de un puñado de ejercicios que impliquen a la mayoría de los grupos musculares principales. A poder ser 2-3 días a la semana.

Lo que no está tan claro y se refleja en una evidente falta de uniformidad entre las distintas sociedades científicas, es el número de repeticiones y el peso relativo con el que hay que trabajar. Las recomendaciones pueden variar desde el 30% al 80% de una RM.

Vamos a intentar explicar, que cargas son y porque, las que nos interesan en el contexto de la prescripción de ejercicio.

El entrenamiento contra resistencia se puede hacer de forma dinámica o estática. En el primer caso habrá movimiento articular porque el músculo se estira y se encoje. En el segundo caso, el músculo se contrae, pero no se estira ni se encoge. Como cuando empujamos el coche a turnos.

En el rango de intensidades de entre el 30 y el 80% de una RM, el tipo de entrenamiento suele ser dinámico. Los esfuerzos estáticos son más habituales cuando trabajamos por encima del 100% de una RM o en las últimas repeticiones antes de fallar o claudicar.

Qué es mejor, ¿entrenar con baja carga y muchas repeticiones o con cargas más altas y menos repeticiones?

Es decir: ¿Trabajar con <50% de una RM y hacer muchas repeticiones (Low intensity strenght training o LIST) o trabajar al 70% y hacer menos repeticiones (High intensity strenght training o HIST)?

Tabla que muestra el número aproximado de repeticiones hasta el fallo que corresponde a cada carga relativa

Se han hecho varios estudios para intentar aclarar esta disyuntiva y los de mejor calidad metodológica aparecen recogidos en esta revisión.

Como hemos dicho, por su asociación con la enfermedad cardiovascular y la mortalidad y por su efecto en los factores de riesgo cardiovascular y en el desempeño y la calidad de vida, en la RHC nos interesa trabajar la masa muscular y la fuerza. Y para eso parece más efectivo el HIST que el LIST.

Solo con HIST se activan ciertas vías metabólicas que están implicadas en la hipertrofia y en las adaptaciones neurológicas de ganancia de fuerza. Incluso para una misma hipertrofia, la ganancia de fuerza es mayor.

La otra pregunta importante en RHC es, ¿cual de las 2 formas de entrenar es más segura? O, ¿cual de las dos impone un estrés hemodinámico menor?

Fijaos en la imagen:

Imagen obtenida de Lamotte M. Et al.

Este estudio compara el LIST (4 series de 17 repeticiones al 40% de una RM -cuadros negro-) con el HIST (4 series de 10 repeticiones al 70% de una RM -círculos blancos-) en sujetos isquémicos de RHC en un press de piernas.

Partiendo de una situación de reposo similar, la elevación de la PA sistólica (izda) y de la FC (derecha) es mayor con el LIST que con el HIST. Fijaos tambien como la respuesta hemodinámica aumenta a medida que hacemos más series y se acumula la fatiga.

Como es de imaginar, todo ejercicio dinámico contra resistencia aumenta la PA, la FC y el gasto cardiaco, pero, de hecho, y en contra de la creencia habitual, el LIST produce respuestas mayores que el HIST.

Los del estudio de Lamotte el al. son pacientes isquémicos de RHC. ¿Son distintos a los sujetos jóvenes, sanos y acostumbrados a entrenar de esta manera?

Podría ser, pero parece que no demasiado.

Este estudio de Sousa N. et al es el único “outlier” o excepción de la revisión. Y, aunque tiene un diseño que no permite comparar de forma fiable la respuesta hemodinámica de HIST y LIST, sí nos sirve para comprobar que en sujetos jóvenes muy habituados a este tipo de ejercicios, las respuestas hemodinámicas no son significativamente distintas de las de los pacientes de RHC.

Fijaos que aumentan, tanto la PA sistólica, como la diastólica, pero con respuestas bastante moderadas, que solo excepcionalmente superan los 200/110 mmHg.

Y en ambos estudios se trata de un press de piernas. Esto es importante de cara a comparaciones, como veremos un poquito más adelante en el artículo.

Realmente la evidencia no es de una calidad exquisita, pero es lo mejor que tenemos y en realidad es muy lógico. Hacer menos repeticiones implica menos trabajo, y menos tiempo para activar la respuesta hemodinámica.

Es decir. Más peso y menos repeticiones, parece la forma más efectiva y segura para entrenar en la RHC.

Esto explica porque la probabilidad de que se produzcan eventos adversos durante el entrenamiento dinámico de fuerza es muy bajo en las unidades de RHC y no mayor que con el entrenamiento de resistencia cardiovascular. Y tampoco mayor con HIST que con LIST.

¿Y que sucede por encima del 70% de una RM?

Estamos en la zona de las intensidades muy altas y máximas. Esto ya es cosa de los muy brutos.

Para saber que pasaba con la PA y la FC en esta zona de intensidades, Pstras et al. se lo preguntaron con mucha elegancia a 5 experimentados culturistas. Les pusieron un cateter de presión en la arteria radial y otro en la boca, mientras hacían una serie de ejercicios dinamicos con el 80-90-95-y 100% de una RM, hasta que fallaban (Ref).

La respuesta a este tercer grado con fines científicos fue, que triplicaban los valores de PA sistólica y diastólica (320/250 mmHg). A excepción de uno, que levantó la mano y dijo..

Perdona!…

…Yo la cuadruplico

480/350 mmHg.

En ese plan.

Este estudio refleja muy bien que el factor más importante en la tremenda diferencia en la elevación de la PA cuando lo comparamos con cargas inferiores, es la carga relativa.

Trabajando entre el 30 y el 70%, sin ir al fallo, a duras penas aumenta un 100% la PA sistólica, y con cargas superiores al 80% de una RM, se sobrepasa con relativa facilidad el 300% de la PA sistólica y diastólica de reposo, incluso desde las primeras repeticiones, que están lejos del fallo, y dejan fuera de la ecuación el efecto hemodinámico de la maniobra de Valsalva.

A partir del 80% de una RM, las repeticiones hasta la fatiga disminuyen, se prolonga la duración de la fase concéntrica y el comportamiento empieza a parecerse al del ejercicio isométrico máximo. Se recluta más masa muscular para completar el gesto y empezamos a trabajar en zonas cercanas al fallo que, a su vez, acaba activando el reflejo de Valsalva y sus consecuencias hemodinámicas.

Como veis en la gráfica, a mayor número de repeticiones, mayor es el trabajo efectivo y el tiempo para activar más respuesta hemodinámica, que se traduce en una elevación paulatina de la PA y la FC a lo largo de la serie. Incluso hasta el punto de que se registraban presiones mayores con N repeticiones al 95% de una RM que con la única repetición al 100% de una RM.

Sin duda, la masa muscular implicada en el ejercicio también influye. La PA era mayor en el press de ambas piernas, que en el de una pierna. Y mayor en ésta, que en el curl unilateral de biceps.

Este es el momento de recordar que en los estudios con cargas al 70% de una RM, el ejercicio también era el press de piernas Y que las cifras de PA rara vez pasaban de 200/110 mmHg.

Uno puede pensar que estos culturistas no representan al común de los mortales, y a lo mejor hay algo de cierto, pero hay distintos motivos para pensar que, en esta franja, es más importante la carga relativa (% de RM) que el peso absoluto.

A mode de curiosidad, en esta gráfica hay un detalle que apoya la idea de que la carga relativa influye más que el peso absoluto. Durante la fase excéntrica de la contracción, la PA disminuye. La hipotesis de los autores es que, como la fuerza absoluta es mayor durante la contracción excéntrica, la carga relativa con el mismo peso durante esta fase es menor y, por lo tanto, también la respuesta de la PA.

Además de la carga relativa, la masa muscular y el número de repeticiones, también influirán otros factores como la velocidad de ejecución de las repeticiones, el descanso entre repeticiones y entre series y, por supuesto, la maniobra de Valsalva.

Fijaos en la siguiente gráfica. Es una serie de 9 repeticiones y el fallo en el press de piernas al 95% de una RM.

En la última repetición, se aprecia un repunte de 50 mmHg de PA media, que coincide con los 50 mmHg que se registraban en la boca de estos sujetos cuando hacían Valsalva. La caída de la PA media en la repetición del fallo podría estar en ralación a distintos factores y, aunque la maniobra probablemente sea interrumpida, también puede reflejar la caída de la PA que se produce en los momentos iniciales de la fase II del Valsalva.

Por lo tanto, las respuestas hemodinámicas del entrenamiento de la fuerza por encima del 80% de una RM, son la suma de lo que sucede a nivel de las resistencias en el músculo, la respuesta del sistema cardiovascular y los efectos hemódinámicos de la maniobra de Valsalva.

Una vez más, estos valores tan extremos de PA al trabajar con cargas cercanas a nuestro límite, lo que nos vienen a sugerir, es que la función evolutiva de esos esfuerzos está limitada a tareas muy puntuales. Originalmente, serían importantes para la supervivencia, pero ahora están reservadas a determinados aspectos del rendimiento deportivo y la imagen corporal. Que cada cual valore si le interesan o no a la vista de lo que implican.

Para los demás, y sobre todo en la rehabilitación cardiaca, lo que nos interesa, tanto por eficacia como por seguridad, es trabajar con un número moderado de repeticiones aproximadamente al 70% de una RM.  

En la próxima entrada la maniobra de Valsalva. Nos dicen que conviene evitarla. ¿Es eso cierto? Disecaremos el sentido fisiológica del Valsalva y sacaremos nuestras propias conclusiones.

Otras entradas de la serie:

Mis dos infartos, el cordino del trineo y un paracaidista naufragado

By | Ejercicio, Rehabilitación cardiaca | 7 Comments

Voy con una entrada muy distinta de las anteriores. No esperéis encontrar ciencia. Es una historia personal con moraleja y con un final feliz. Y aunque le veo un punto engreído a escribir algo como esto, al final he decidido que me apetece compartirlo.

¿Por qué?

Pues porque he estado escuchando a Carles Caño (@presentastico) y me ha hecho ver que había material suficiente para sacar un artículo con sustancia y que a la vez me serviría de ejercicio para poner en práctica muchos de sus consejos.

Porque escuchando a Borja Vilaseca (@BorjaVilaseca) me he dado cuenta de que es una historia de crecimiento personal y madurez que me ha ayudado a encontrarme más tranquilo. Más feliz.

Y porque he aprendido algunas cosas que podrían inspirar, motivar, contagiar a mis pacientes y a cualquiera en general, incluso a un paracaidista naufragado, en su proceso de readaptación.

Esta vez no voy a hablar como médico, sino como paciente. Os voy a contar la historia de mis 2 infartos y mi proceso personal de rehabilitación cardiaca.

Mis dos infartos

El primer infarto me dio hace 5 años. Se llama Aiur. Este fue un infarto pequeño, pero 2 años más tarde me dio un segundo infarto, ya no tan pequeño, que se llama Xare.

A lo mejor encontráis la metáfora un poco frívola, pero no me malinterpretéis…

  1. Adoro a mis dos hijos y…
  2. entiendo perfectamente la seriedad de 2 infartos y el impacto que tiene en la vida de mis pacientes.

Lo que pasa es que el hostiazo que me llevé, tanto a nivel físico como psicológico, por no poder compatibilizar mi régimen previo de ejercicio físico con mi nueva situación familiar, no tiene nada que envidiar al que se llevan muchos de mis pacientes.

Me voy a hacer entender.

Hasta hace 5 años, mi estado de forma era muy bueno. Nunca he competido formalmente en nada, pero pasaba cantidades ingentes de tiempo en el monte con mi pareja, amigos o solo. Estaba muy fuerte. Hacía carreras de montaña. Campaba a mis anchas por Picos de Europa, Pirineos, Alpes… Hace ahora 6 años, llegue incluso a escalar el Alpamayo.

Alpamayo (Cordillera Blanca. Perú). Con sus casi 6000 m fué una vez considerada la montaña más bonita del mundo por su pirámide somital de 400 m de hielo vertical. 

¡¡Que recuerdos!!

Mi consumo máximo de O2 (VO2 max) a la vuelta de ese viaje era de 68 ml/Kg/min. Me sentía pletórico.

Cuando llegó Aiur, los planes del fin de semana y las vacaciones dejaron de pibotar en torno a la montaña y el trabajo me empezó a quitar mucho tiempo para entrenar. Aún así, me las apañaba para hacer bastante monte, e incluso, me animé a correr la Maratón de Donostia. 2 horas y 54 min. Mi VO2 max ahora era de 60 ml/kg/min. La verdad es que no estaba nada mal.

Pero entonces llegó Xare y empezó la lucha por lo imposible.

Mi segundo intento en Donostia para bajar de 2:50 acabo con el hombre del Mazo en el Km 30, cuando por fin se me escapó la liebre de 2:45. Para poder seguir haciendo monte a lo grande tenía que hacer cosas muy raras. El Teide tenía que hacerlo subiendo y bajando desde y hasta la playa. Para compatibilizarlo, tendría que ser de noche, y estando a la hora del desayuno en el hotel para seguir con el itinerario turístico familiar al día siguiente. Se hace, pero no es plan.

Foto de grupo, comiendo un bocadillo un día soleado en la cima del Teide (28/12/2017). La nitidez de la imagen es proporcional a la sensatez de la azaña.

En verano, los 4000es en Alpes empezaron a ser imposibles. Algunas aristas y zonas de grietas sin encordarte con otra persona son demasiado arriesgadas y el esfuerzo que tenía que hacer mi mujer cuidando a los 2 niños mientras yo me quitaba la espina, era demasiado grande.

Entre semana, el trabajo y las responsabilidades familiares no me permitían apenas entrenar.

Se suele aceptar como normal una disminución aproximada de la potencia aeróbica del 10% por cada década de vida. El otro día me hice una prueba de esfuerzo por circunstancias. No medí el VO2max y, aunque la hice con una mascarilla quirúrgica, que limita bastante, estimo que no pasaría de los 55 ml/kg/min de VO2 max. En 5 años mi consumo de oxígeno ha caído un 20% aproximadamente. Es como si me hubiesen caído 20 años en 5. Hay muchos infartos que no hacen tanto daño.

Durante estos últimos 3 años no he terminado de aceptar mi realidad. Hacía lo imposible para conciliar la situación, pero no me sentía igual de bien y el esfuerzo por parte del resto de la familia era muy grande. Fisica y psicologicamente estaba hecho un guiñapo. Trabajaba mucho, entrenaba poco, dormía bastante mal y los Picos de Europa y los Pirineos los veía mucho menos de lo que me gustaría. Era muy consciente de la mutilación física y sabía que no iba a volver a estar tan fuerte ni poder hacer actividades de montaña como las que había hecho.

Dejé de pelear por lo imposible.

Me sentía frustrado… 😒

Enfadado… 😠

Triste… ☹️

Ha sido todo un proceso. Un duelo como otro cualquiera. Pero como todo buen duelo, acaba cicatrizando. 😏

Mi proceso de rehabilitación cardiaca:

La medicación y los efectos secundarios:

Cuando te da un infarto, te llevas un combo de pastillas standard. Y cuando tienes hijos, trabajas. Y hasta cierto punto, trabajar es la forma de hacer frente a esa nueva situación, al menos desde el punto de vista económico. Pero cuando se te va la mano, tanto con la medicación como con el trabajo, acaba repercutiendo negativamente en tu salud.

Con Aiur me sobrecargué algo de trabajo, pero aún había un cierto equilibrio. Con Xare, como ya he dicho, me intoxiqué.

Con los pacientes y su medicación pasa lo mismo. Gran parte de los problemas y la mala tolerancia a la actividad física tienen que ver con que no todos toleran igual de bien el combo standard de medicación. A veces no nos damos cuenta y el paciente arrastra los achaques sin que nadie se los solucione. Pero cuando te das cuenta donde está el problema y haces los ajustes oportunos, el paciente revive.

Estaba claro. Necesitaba reducir la medicación. Después del confinamiento ya no estaba dispuesto a seguir con mi régimen laboral y me he reducido la jornada. Ha sido muuuy liberador. De entrada me ha servido para alargar las mejores vacaciones de los últimos 5 años, 5 semanas seguidas. Esta vez vuelvo a trabajar con ganas. Espero que me sirva también para poder entrenar más, dormir más, pasar más tiempo en casa y poder colaborar con las tareas domésticas.

Ahora tenía que hacer algo para poder reintroducir el ejercicio físico en mi vida.

El ejercicio físico:

Depende de donde miremos, de la edad, del género, ambiente geográfico y social, los motivos pueden variar, pero el argumento más habitual para no hacer ejercicio o abandonar un régimen previo de ejercicio físico suele ser la falta de tiempo y, en nuestro entorno, las exigencias derivadas del trabajo o los estudios y las dificultades para conciliarlo con la vida en familia. A medida que aumenta la edad, los motivos suelen estar más relacionados con la percepción de una salud o condición física inadecuada.

Es decir. Los motivos por los que la gente no hace o no puede mantener un programa de ejercicio físico se parecen bastante a los míos.

La solución no es intentar seguir haciendo lo mismo si nos genera sufrimiento, o buscar programas perfectos de ejercicio que la gente no puede hacer encajar en su vida. La solución es ajustar bien la medicación y buscar fórmulas que venzan las barreras y que llenen nuestro entorno y tiempo de oportunidades para ejercitarnos y que, al mismo tiempo, resulten gratas y divertidas en la medida de lo posible.

El confinamiento y mis vacaciones de este año para mi han sido transformadoras. Rehabilitadoras.

El cordino del trineo

¿Quieres salir al monte?; ¿te quejas de falta de oportunidades? Pues toma confinamiento. No hay mejor estímulo para terminar de hacer crisis.

El 14 de Marzo fue el día previo al confinamiento. A la vista de que no habría más posibilidades de salir a esquiar este año, decidimos salir con la autocaravana a un pueblo con muy poquitos habitantes y a pie de un monte al que nunca había subido y al que apenas sube nadie. Quería hacer un poquito de monte, pero aislado y cerca de casa.

Me puse a organizar la autocaravana para recoger los trastos de invierno y desaté un cordino de 5 mm que tenía atado a un trineo. Lo usaba para remolcar a los niños cuesta arriba en la nieve.

Es curioso, porque el mismo cordino que me convertía en un mulo de carga, se iba a convertir, en ese mismo instante, en una herramienta liberadora que me iba a servir para entrenar. 

Cogí la cuerda y me puse a hacer algo que no había hecho practicamente nunca. Saltar a la comba.

La cuerda del trineo representa el momento en el que se produce el cambio de chip o de actitud. El final del duelo. El paso a un estado mental que me deja ver que hay alternativas. 

Siones de Mena a pie de los Montes de la Peña. 14 de Marzo del 2020.

Mi gimnasio portatil para las vacaciones de verano

Las combas:

El confinamiento ha sido una oportunidad para explorar esta actividad. Al principio bastante torpe, pero poco a poco metiendo velocidad, saltos dobles y cruzados. Al de 5 mm le siguieron un cordino de escalada de 8 mm, una comba rápida de cable, una comba pesada vintaje con mangos de madera lastrados y cuerda de cuero, una de PVC muy cómoda y bonita.

Es un vicio el tema de las combas y un ejercicio de tipo cardio muy completo en el que participan prácticamente todos los músculos del cuerpo. Se trabajan brazos, piernas y estabilidad del tronco. También el equilibrio y la coordinación. Para adaptar el ejercicio a todos los niveles, se puede jugar con la intensidad cardiovascular dando velocidad a la comba, metiendo dobles o haciendo skipping con las rodillas o los talones. Las combas con peso son algo más lentas y permiten trabajar un poco más los hombros. Hasta que me puse a mirar, no sabía que había tanto mundo detras de las combas.

Ahora mirad esto.

Mi mujer no terminaba de entender que cojones hacia absorto en el escaparate de una tienda náutica en el puerto de Calvi (Córcega) con el calor que hacía. 

A lo mejor otros ven maromas, pero yo solo veía combas de distintos materiales, gramajes y diámetros.

Al final me decidí por la de 18 mm. Las había más gordas, pero esta ya calienta los brazos lo suficiente. Me cuesta llegar a los 100 saltos.

El slackline

Con el desconfinamiento, la llegada del buen tiempo y mi cumpleaños, se dan las condiciones para incorporar el slackline al arsenal de ejercicios alternativos. El juguete en cuestión es una cinta algo elástica, hiperactiva a ratos, que se ata en sus extremos a sendos árboles, por ejemplo.

Lo siguiente es intentar cruzarla de lado a lado. 

Uno, otro, otro….. y otro intento, y no era capaz de dar 3 pasos seguidos.

¡Esto es imposible!

Pero no lo es. Y el cuerpo empieza a aprender.

Después de 3 días exprimiendo mi sistema propioceptivo, y sin ser consciente en absoluto, se fueron estableciendo las conexiones neuronales para que mi cerebro y cada músculo del cuerpo implicado en la postura se comunicaran con tal inmediatez y precisión, que para cuando me di cuenta, ya había cruzado los 15 metros de cuerda sin caerme. Un festival de coordinación, agilidad y equilibrio que es muy útil para mejorar tu esquema corporal y movilidad, y evitar problemas como lesiones y caídas en el futuro.

Hay más. Es un tipo de ejercicio con todos los beneficios de un reto al aire libre. Una actividad a la intemperie, lejos de la contaminación, y que pone en contacto a los ojos con la luz natural, a la piel con la radiación UV y la temperatura, a los pies desnudos con la tierra y a la mente con el aquí y el ahora.

Es un ejercicio de mindfulnes del de verdad.

Ya antes de empezar, la atención es plena. Te pones en la cinta con un pequeño salto vertical. Parece que la cinta está un poquito ladeada. Es igual. Brazos alzados como un Gibón a los dos lados de la cabeza, las muñecas relajadas, rodillas ligeramente flexionadas, el peso sobre un pié y la vista en el punto en el que la cuerda se junta con el árbol. Parece que hace un poco de viento. Toca cambiar el peso de pié. Un momento delicado. Esto se mueve mucho. ¿Será el instante adecuado para no dar un paso en falso en el aire?, ¿cual es la postura óptima? Concéntrate… 

Mindfulnes por necesidad como el que practicaban nuestros antepasados. De esos en los que no te descuidas para no acabar con la cinta incrustada en las gónadas. No esos sucedáneos que están tan de moda y que consisten en poner la atención en detalles triviales del presente para engañar un ratito al cerebro en su afán por fijar el foco en amenazas abstractas.

Solo tiene una pega. Su fuerte efecto Donete. En cuanto montas la cinta, te salen amigos por todas partes. Tus hijos, amigos, hijos de tus amigos, amigos de tus hijos… Todos acaban picados con la cinta y, si tienes suerte, te dejaran un rato para practicar. En cualquier caso, el rollito social que se monta es también muy agradable.

Es un claro ejemplo de una actividad con guarnición, s@l y picante.

Sin ser muy exigente desde el punto de vista cardiovascular y de fuerza, si que sirve para activar una gran cantidad de masa muscular localizada en core, piernas y hombros. Además, es perfecto para trabajar otras aptitudes en los ratos de descanso activo. Con una cinta de iniciación y adaptando la longitud y la tensión, cualquiera puede empezar a practicar y gozar de todos sus beneficios.

Os invito a probarlo. Engancha.

Las palas de agua

Nunca he sido de nadar. Se puede castigar a una persona contra la pared, pero castigarle contra el suelo, aislado neurosensorialmente y teniendo que tomarse la molestia de respirar de vez en cuando, me parece demasiado.

Otra cosa muy distinta es meterse en la piscina del camping o en la playa con los niños y aprovechar para hacer ejercicio. Se pueden hacer muchos ejercicios en el agua pero me gustan especialmente las palas de agua.

Son básicamente unas planchas de plástico sujetas a los dedos imitando unas manos palmípedas. Se utilizan para entrenar en natación, pero se pueden utilizar a modo de mancuerna. Con peculiaridades.

Lo diferente aquí es el comportamiento isocinético del gesto o la carga. Y ¿que quiere decir eso?

Pues que haciendo más fuerza no consigues modificar la velocidad de ejecución del gesto. Solo la resistencia a la que te opones.

Y ¿que quiere decir eso?

Pues que tienes un juego completo de mancuernas de todos los pesos literalmente en la palma de tu mano por 7€ y medio. Y además, a diferencia de los pesos libres y las poleas, te permite controlar la intensidad del gesto en todo el arco de movimiento.

Evidentemente, cuanto más grandes, mayor será el comportamiento isocinético de las palas pero, en esencia, te permite modificar la intensidad para centrar el entrenamiento en distintas aptitudes musculares (fuerza, resistencia, potencia) según te interese.

A partir de ahí, el límite lo pone la imaginación. Se pueden hacer ejercicios monoarticulares, poliarticulares màs o menos complejos y que te permiten trabajar casi todos los músculos del cuerpo, mejorando también la movilidad y la coordinación.

Y para los más vergonzosos, son muy discretas en la piscina.

En resumen, un juguete tan bueno, como bonito y barato.

El TRX

El origen del TRX se le atribuye a un paracaidista que aterrizó por accidente en uno de los 2 árboles de una isla desierta en el Mediterráneo. Una isla tan pequeña que se rodea a nado en un par de minutos. Para poder liberarse, tubo que forcejear con las correas del paracaídas durante media hora. Tirando, empujando, traccionando de aquí y allá, apollandose de esta y otra manera. Cuando por fín se libero, estaba baldado, pero pronto entendió que esta sería la única forma de entrenar en esa isla desierta.

Me enteré porque me encontré la anécdota dibujada con carbón en un trozo de tela en una botella varada en una playa paradisíaca de Corcega. Y decidí que quería incorporar su idea a mi gimnasio itinerante de estas vacaciones. Y ha sido un gran descubrimiento.

El TRX es un sistema de correas y asideros que se cuelga de cualquier cosa por encima de tu cabeza. A poder ser que soporte tu peso (😬).

Colocado las piernas y brazos en el suelo o en los distintos asideros, te permite trabajar con tu propio peso en una variedad infinita de movimientos. Se pueden trabajar todos los músculos del cuerpo, sobre todo, la musculatura estabilizadora del core y también la espalda y el pecho. Puede parecer exigente o difícil, y puede llegar a serlo, pero con una adecuada supervisión se pueden adaptar los ejercicios a deportistas y pacientes de todas las condiciones. Es un entrenamiento de resistencia muscular superfuncional.


Por fin me he dado cuenta de que adaptando las expectativas a mi nueva realidad y aceptando mis nuevas limitaciones, puedo ver con claridad y ser creativo:

  • Que una hora de pedaló en la playa es una sesión de ejercicio muy válida.
  • Que se pueden visitar las ciudades y pueblos en bicicleta y que, desde que existen que existen las bicis con motor, cada vez hay menos gente con excusas.
  • Que visitar Dolomitas desde abajo remando en un lago con los niños también cuenta.
  • Que hacer un agujero gigante en la arena te sirve para entretener un rato a los niños, y de paso, también a los brazos. Y así te quedan menos fuerzas para estrangularlos al final del día.
  • Que un parque con columpios gigantes para toda la familia es una oportunidad para descubrir músculos que no sabías que tenías.
  • Que se podía coger el GR 92 por unos acantilados preciosos hasta el Delta del Ebro desde el mismo camping. Y que te sirve para una carrerita y para un paseo con la familia hasta una cala muy bonita.
  • Que visitar la ciudadela de Portovello o Peñíscola con los 2 niños en el carro, sólo se puede hacer en formato interválico de alta intensidad. 🥵🙂🥵🙂🥵🙂🥵
  • Que existen clases de gimnasia en la piscina del camping en las que nunca me vais a encontrar, pero que a la gente parece que le gustan.
  • Que en familia también se pueden subir algunos montes, incluso de la lista de los más altos de cada provincia y ¡que ya me quedan menos!

Ya me ha quedado claro que simplemente bajando un poco el listón, he conseguido saborear otras formas de actividad física mucho más reconciliables, recuperar parte de mis cualidades y descubrir algunas que no tenía.

Como veis, todo son alternativas de mínimo impacto familiar para poder mantenerme activo en los momentos de ocio. Y todas cuentan y enriquecen la experiencia de la actividad física y familiar, a la vez que trabajo otras aptitudes.

Eso no quiere decir que haya dejado de romper zapatillas en el monte. Sigo visitando Picos de Europa y añadiendo 3000es a la lista en Pirineos. También he sacado algunos días para visitar la montaña de Córcega y destrozar a gusto este par de zapatillas.

No renuncio a hacer el 8000 que tenía pendiente para este año y que no ha podido ser por el tema del Coronavirus.

Lo que pasa es que sí que he renunciado a hacer los 217 3000es del Pirineo, no me decepciono si no sale el plan, si no hago cima porque no he tenido tiempo para prepararme el monte y me he perdido, o si me tengo que dar la vuelta porque no tenía a quien atarme para pasar una grieta o una arista muy expuesta. Por supuesto, lo de bajar tiempo en Maratón, se que es algo para otra vida.

Ajustar la medicación, aceptar mis limitaciones y buscar alternativas reconciliables de ejercicio físico. Tal ha sido mi proceso de rehabilitación cardiaca.

Meteré una copia de esta historia en una botella y la echaré al mar. Ojalá le llegue al paracaidista y le dé ánimos para aceptar su situación y, con suerte, le dará alguna idéa para reciclar su material. Atando alguna de las cintas de árbol a árbol, haciéndose una comba con las cuerdas del paracaídas o unas palas de agua con las suelas y los cordones de las botas.

Café, cafeína y salud

By | Alimentación, Diabetes, Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular, Síndrome metabólico | One Comment

El café y el té son, después del agua, las bebidas más consumidas en el mundo, y la cafeína, que también la podemos encontrar en el mate, en los frutos de guaraná, en el cacao, y en refrescos y fármacos, es la sustancia psicoactiva más consumida del mundo.

No se si para espabilar, para aumentar la productividad, por motivos culturales o por qué, pero la inmensa mayor parte de los adultos consumen esta sustancia en mayor o menor cuantía, y de repente, les diagnostican hipertensión arterial o cualquier otra cardiopatía (típicamente cardiopatía isquémica) y automáticamente se pasan a fórmulas descafeinadas.

Alguien podría, por favor, explicarme ¡¿POR QUE?!

Aprovecho para escribir un post resumiendo y traduciendo el contenido de un artículo de revisión titulado “coffe, caffeine, and health” (“café, cafeína, y salud”) que se publicó la semana pasada en el NEJM. No trae grandes sorpresas pero como es una revista de gran prestigio y trata precisamente este tema, me viene al pelo para revisar las recomendaciones sobre consumo de café y cafeína para mis pacientes y que dejen de hacer cosas raras.

Vamos allá.

Café, cafeína y riesgo de enfermedades crónicas:

Existen diversos motivos por los que estudiar la relación entre el consumo de café y/o cafeína y la salud es muy complicado:

Los efectos del consumo agudo y crónico de la cafeína son diferentes, en parte porque desarrollamos tolerancia. Además, el ritmo al que cada persona metaboliza la cafeína es tremendamente variable y es muy difícil medir con precisión las cantidades que ingerimos de cafeína, té, café, tipo de té, tipo de café, etc.

Por otro lado, los estudios epidemiológicos que nutren gran parte de la literatura tienen muchas limitaciones para asumir que el consumo de cualquier cosa sea bueno o malo. Y los ensayos clínicos de larga duración, que son los estudios con las cualidades metodológicas para resolver este tipo de dudas, son prácticamente imposibles de hacer.

Por último, la mayor parte de los estudios evalúan el consumo de café. Pero el café, o los distintos tipos de café y té son matrices muy complejos y de diferentes tipos y con distintas proporciones de muchos otros fitoquímicos como los Polifenoles, también Magnesio, Potasio, Vit B3, etc. Estos, por si mismos, pueden reducir el estrés oxidativo, mejorar la salud de la microbiota intestinal y modificar el metabolismo de la glucosa y de los lípidos. Café, té y cafeína son cosas muy diferentes y, por lo tanto, es muy complicado saber de que hablan exactamente los resultados.

Con todas estas limitaciones, tenémos que ser prudentes cuando hablemos de las bondades o maldades del café, pero nos podemos hacer una idea bastante aproximada.

Beneficios del consumo de café para la salud

Voy a ser breve.

A nivel neurológico, el consumo agudo de cafeína disminuye la sensación de cansancio y el sueño, aumenta el grado de alerta y mejora los tiempos de reacción. Por eso nos ayuda a ser más productivos y a rendir mejor en el día a día e, incluso, en el deporte. No olvidemos que el límite del rendimiento está en nuestra mente. Sin duda, ésta es una de las claves para su popularidad, pero si nos pasamos, con ingestas puntuales de más de 200 mg o ingestas diarias de más de 400 mg (muy variable de persona a persona), la sensación puede ser desagradable y producir malestar, disforia, agitación, nerviosismo, ansiedad e insomnio entre otros.

Entre los posibles efectos sobre las enfermedades neurológicas crónicas, es muy llamativa la asociación de un mayor consumo de café con un menor riesgo de enfermedad de Párkinson. Y esta asociación no se ve con el café descafeinado. También hay una asociación inversa con la depresión y con el riesgo de suicidio, y no parece asociarse a un mayor riesgo de demencia y enfermedad de Alzheimer.

También mejora ligeramente la función pulmonar en adultos.

Con el cancer, más de lo mismo: Relación inversa ligera con el riesgo de cáncer de piel, mama y próstata y no tan ligera para el cáncer de endometrio e hígado, en concreto, para este último, solo con el café que contiene cafeína. De hecho, hay bastante evidencia para aceptar que la cafeína protege del daño hepático, tanto para alteraciones analíticas como para la fibrosis y la cirrosis.

E igual para el riesgo de cálculos biliares y cáncer de vesícula biliar, que parecen beneficiarse del consumo de café con cafeína. 

Por último, el efecto diurético de la cafeína no pilla por sorpresa a nadie, pero no se traduce en riesgo de deshidratación con el consumo crónico moderado (<400 mg) y sí se asocia a una reducción del riesgo de cálculos renales.

Como veis, la evidencia a su favor quizás no sea las de mayor calidad pero, por lo menos hasta ahora, parece favorable.

Pero me quiero centrar en los problemas de salud que realmente afectan a los pacientes de rehabilitación cardiaca y, en concreto, a la relación entre el consumo de café y cafeína y el riesgo cardiovascular y metabólico y la mortalidad.

Café, cafeína y salud cardiometabólica y mortalidad

El consumo de cantidades elevadas de cafeina o dosis a las que no estamos habituados, pone en marcha una respuesta de estrés mediada por las catecolaminas que puede producir hipertensión, prolongación del QT, palpitaciones y arritmias.

Esto no es raro en consumidores de bebidas energéticas con más de 320 mg de cafeína. Estas suelen contener otros componentes estimulantes y, a diferencia del café, que se toma caliente, se beben más rápido, habitualmente por niños y jóvenes que no tienen un hábito previo de consumo y en asociación con alcohol o haciendo esfuerzos vigorosos. Pero esto es algo muy distinto al consumo crónico moderado de café.

Peso corporal, resistencia a la insulina y DM tipo 2.

Los estudios metabólicos muestran que la cafeína podría mejorar el equilibrio energético reduciendo el apetito y aumentando la tasa metabólica basal. Esta última puede aumentar hasta un 5% con consumos habituales de 6 dosis diarias de 100 mg. Los estudios de cohortes refuerzan la hipótesis de un equilibrio energético favorable al observar una menor ganancia de peso en los individuos que consumen cantidades mayores de cafeína. De forma algo más modesta, los ensayos clínicos también ponen en evidencia este beneficio.

La ingesta aguda de cafeína produce una respuesta de estrés y, como es lógico, una cierta resistencia a la insulina. Pero ya hemos dicho que ingesta puntual y consumo crónico son cosas totalmente diferentes y el consumo habitual de 4-5 tazas de café, no solo no empeora la resistencia a la insulina, sino que parece mejorarla en el hígado en situaciones de sobrecarga de fructosa. 

Y, como guinda y, por lo que respecta a la diabetes, en los estudios de cohortes el consumo de café, tanto con, como sin cafeína, se relaciona de forma inversa con el riesgo de desarrollar esta enfermedad que tantos dolores de cabeza nos da a los cardiólogos.

Es decir: en lo que respecta al riesgo cardiometabólico, el consumo de café y la cafeína parecen tener un efecto beneficioso. No perjudicial.

Colesterol. 

El cafestol es un compuesto que está presente en el café no filtrado y puede elevar los niveles de colesterol LDL. Hasta 18 mg/dL si se consumen 6 tazas diarias de café sin filtrar. Yo no sé si esto es malo o no, pero si os preocupa, ya tenéis una excusa para empezar a tomar café normal.

Como anécdota más que como un motivo para priorizar una forma de preparar café frente a otra, el espresso y el café de cafeteras moka pueden contener algo de cafestol, pero en las cafeteras de filtro, en el café instantáneo y en el café percolado es prácticamente indetectable.

Hipertensión arterial:

A estas alturas estamos en condiciones de decir que: ¡EL CONSUMO CRÓNICO DE CAFÉ NO ELEVA LA PRESIÓN ARTERIAL!

El aumento de la presión arterial que se ve con ingestas puntuales en gente no habituada, no se ve en gente habituada a consumir cantidades moderadas de café con cafeína. Ni siquiera en hipertensos. 

¿Se puede saber quien ha conseguido convenceros a todos de que teneis que dejar de tomar café cuando os diagnostican hipertensión?

Fibrilación auricular

No parece existir asociación entre el consumo de café y el riesgo de desarrollar fibrilación auricular.

Enfermedad coronaria, ictus y mortalidad cardiovascular

El consumo de café no se asocia a un mayor riesgo de ninguna de ellas. Al contrario. Más bien parece reducirlo. Y el mayor beneficio se vé con consumos diarios de 3-5 tazas de café. Y esto es así para los sanos, para los hipertensos, para los diabéticos y para los que ya han tenido un infarto. 

Por si acaso, antes de frotarnos las manos, vamos a ver que es lo que pasa con la…

Mortalidad total:

Si te metes más de 10-14 gr de cafeina de un tirón, tienes muchos boletos para irte al hoyo, pero los que se beben de 2 a 5 tazas de café todos los días, son los que menos se mueren. Así de sencillo. Solo por encima de las 5 tazas se empieza a perder parte del beneficio. Y esta asociación es similar para el café con y sin cafeína y para los metabolizadores de caféína rápidos y para los lentos.

Será por el café? Es imposible saberlo con certeza, pero los datos apuntan a que sí y, desde luego, cuesta mucho creer que pueda ser malo.

Infografía con algunos efectos de la cafeína en distintos órganos y sistemas. Obtenida del artículo original.

Conclusión y recomendaciones:

Gran cantidad de evidencia parece sugerir que el consumo de café, ya sea con o sin cafeína, no solo no aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, cánceres y mortalidad, sino que un consumo diario de 3 a 5 tazas se asocia, de forma muy consistente, con un menor riesgo de muchas enfermedades crónicas. 

Y aunque la evidencia no es suficiente para recomendar su ingesta con el fin de prevenir estas enfermedades, un consumo moderado de café se puede considerar parte de un estilo de vida saludable. 

Y desde luego, no parece haber ni rastro de evidencia que invite a pasarse a fórmulas descafeinadas tras el diagnóstico de cualquier patología del aparato cardiovascular. Más bien al contrario.

Por lo tanto, a modo de recomendaciones:

  • Un consumo de hasta 3-5 tazas de café se puede utilizar con el fin de mejorar el rendimiento cognitivo, laboral y deportivo, incluso para conseguir motivación para moverse y hacer ejercicio o simplemente por placer.
  • No hay que olvidar que puede ser tóxico y producir efectos secundarios a nivel psicológico y cardiovascular y que produce tolerancia y dependencia.
  • Limitar la ingesta de cafeína a no más de 400 mg al día podría ser una referencia prudente, pero sabiendo que hay muchísimo margen para individualizar, porqué el ritmo de metabolización y la tolerancia pueden variar mucho de persona a persona. Con esto del café, hay que conocerse.
  • Conviene evitar consumir cafeína durante la segunda mitad del día para no comprometer la higiene del sueño.
  • También hay que evitar consumir bebidas energéticas con más de 200 mg de cafeína, bebidas azucaradas con cafeína o mezclar alcohol con bebidas con cafeína.
  • Si percibimos que dependemos del café, o que estamos aumentando su consumo para compensar carencias de descanso o para rendir con normalidad, quizás sea el momento de hacer una limpieza.
  • Los síntomas más frecuentes de abstinencia son el insomnio, fatiga, dolor de cabeza, animo deprimido, disminución del nivel de alerta y de la atención, etc. Sabed que estos síntomas son máximos a las 24-48 horas pero que en 2-9 días habrán desaparecido y habréis vuelto a una nueva normalidad. Aguantad el tirón 💪🏼.
Tabla con el contenido de cafeína de distintas bebidas de consumo habitual. Obtenido del artículo original.

Enlace al artículo original.

Síndrome metabólico. El antídoto.

By | Diabetes, Ejercicio, Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular | One Comment

Cuando un músculo se mueve…

¡Se monta un cristo de cojones!

Quizás tengáis la idea del músculo como un órgano especializado en convertir la energía química en energía mecánica, moviendo huesos y articulaciones, trabajando a destajo bajo el látigo de un sistema nervioso central que le dice lo que tiene que hacer.

Nada más lejos de la realidad. El sistema nervioso central es solo el titiritero. El que lleva la batuta es el órgano más grande del organismo. El propio músculo.

El director tiene que comunicar a los cantores o profesores instrumentales un denso mensaje musical sobre el tempo, dinámica, intenciones interpretativas diversas, etc. Y esta comunicación se hace, como no podría ser de otro modo, por medio de un lenguaje… el lenguaje gestual o del gesto, producto de la movilidad de ciertos elementos corporales o comportamiento cinésico del cuerpo.”

El lenguaje gestual del director. R. Rodriguez

La realidad es más parecida a esto:

Cuando el musculo se contrae empieza a producir y liberar cientos de sustancias peptídicas diferentes. Estas sustancias, llamadas citoquinas musculares o miokinas, son el lenguaje que utiliza el músculo para dar instrucciones. Y, como se puede ver en la imagen, tiene instrucciones para comunicarse con todos los organos del cuerpo.

El músculo es un exquisito director de orquesta que sabe como dar instrucciones al organismo para que de lo mejor de si mismo.

Vamos a ver que y como lo hace.

Lo que expresa el músculo en acción.

La Interleukina-6 (IL-6).

La IL6 es el prototipo de miokina. La orden favorita del músculo. Le gusta tanto, que la grita!!! Sus niveles aumentan de forma exponencial a medida que aumentan la duración y la masa muscular que está implicada en el ejercicio.

Puede que los ejercicios que se desarrollan con los brazos no sean suficientes para elevar los niveles de IL-6, pero cuando se movilizan grandes grupos musculares, como por ejemplo corriendo, los niveles pueden aumentar hasta 100 veces. El pico más alto lo vemos inmediatamente al terminar la sesión de ejercicio.

Pero que está intentando decir el músculo cuando grita IL-6? Preguntémosle al traductor de Google.

Entre otras cosas, la IL-6 les dice a los órganos que necesita combustible. Y los órganos obedecen.

En el tejido graso aumenta la lipolisis, y se liberan ácidos grasos. El hígado aumenta la producción de glucosa. Sustratos energeticos al servicio del tejido muscular. El músculo es un buen líder y sabe dar ejemplo. Mejora su sensibilidad por la insulina, capta más glucosa, libera ácidos grasos y aumenta la oxidación de los mismos.

Pero IL-6 debe de tener varios significados porque, cuando entra en acción, son muchos los organos que responden de distinta manera. Es muy notable el efecto que tiene sobre el sistema inmunológico y en la relación entre los intestinos y el pancreas. Tiene un potente efecto antiinflamatorio y sobre la salud de los islotes pancreáticos.

El propio músculo se viene arriba cuando comprueba su carisma y su capacidad de mando. La IL-6 le hace aún mas fuerte, más grande y más saludable. Este debe de ser el efecto miogénico de la IL-6.

¿A que dan ganas de ponérsela en vena?

Pues probablemente no sea buena idéa.

En organismos poco ejercitados y con sindrome metabolico, el organismo tiende a hacerse el sordo y el musculo tiene que gritar un poco más.

He dicho… ¡¡MAS MADERA!!”

Pero a medida que el musculo se entrena y aumenta su capacidad de almacenar madera y utilizar carbón, o mejor dicho, almacenar glucógeno y quemar grasa, cada vez tendrá que gritar menos. Cuanto mas magro, mas entrenado y mas sensible a la insulina sea un organismo, menos se elevaran los niveles de IL-6.

Pero ademas de la IL-6 hay muchas más myokinas.

El resto de las myokinas

IL-4, IL-7, IL-8, IL-15, FGF, InsL6, Irisina, Myonectina, FSTL-1, SPARC, Oncostatina… Se cuentan de cien en cien los gestos o las palabras que conforman el vocabulario del musculingüe. Las myokinas son las hormonas que produce el propio músculo cuando se contrae y que utiliza como un lenguaje de autodiálogo (efecto autocrino y paracrino) o para comunicarse con otros órganos (efecto endocrino).

En conjunto, producen una serie de cambios en el organismo que se resumen de la siguiente manera.

  • Mejora la composición corporal. La masa muscular o masa magra crece, se repara, se diferencia y se especializa. A su vez, la masa grasa disminuye.
  • Además, el tejido graso se torna más pardo. Puede que os guste más el amarillo clarito de la grasa de toda la vida pero, si os dan a elegir, hacedme caso, quedaos con la grasa marrón. Es un tipo de grasa especializada en malgastar, en lugar de almacenar la energia. Una grasa que hace que los bebes, incluso rechonchitos, estén muuy sanos y puedan dormir en invierno desnudos sobre la cama cuando tu te tienes que tapar hasta las orejas.
  • Y, ademas de los efectos favorables en el metabolismo energético (lípidos y glucosa) y los efectos antiinflamatorios que ya hemos comentado, también tiene efectos antitumorales y efectos muy positivos en la proliferación y en la salud del endotelio y los vasos sanguíneos.

Para los muy profanos, todo positivo.

Solo hay una palabra que denota malas intenciones…

“Myostatina!!!”

Malsonante, que no? Significa:

pues ahora me pico y no me hipertrofio

Pero en plena sesion de ejercicio fisico, el higado está de tal buen rollo, que sabe como hablarle al musculo para que reflexione. Y le susurra al oido…

“Folistatina”.

Y así, consigue hacer recapacitar al músculo, que se hipertrofia de buen agrado a base de un diálogo interno con mensajes de animo como IL-4, IL-7, IL-15, LIF y demás palabras élficas.

Por si alguien no lo entiende, todo bueno.

El Yin y el Yang

A estas alturas ya os habréis dado cuenta de que todo lo que consigue el músculo cuando se mueve es arreglar el destrozo del síndrome metabólico (SM). Es más, se podría decir que la situación representa el negativo del SM. Consigue exactamente lo contrario.

Dicho de otra manera…

la contracción muscular es el antídoto del SM.

Pero sabemos que el efecto antídoto del ejercicio físico es más complejo que el que se consigue con la contracción muscular y las myokinas.

Ya habíamos hablado de como el SM es, de hecho, una respuesta de estrés (enlace), y de como la actividad física, al ser una respuesta de estrés, es también un SM al servicio de los musculos, que aunque de forma aguda incrementa el riesgo de eventos (enlace, enlace y enlace), gracias a su efecto hormético, tiene una potente acción antiestrés, anti-SM y antieventos cardiovasculares.

De está manera se conforma un perfecto Yin y Yang, con el impacto de la in/actividad física en la salud/enfermedad que se explica por los efectos hormonales de tejidos periféricos (tejido muscular y adiposo) y a través de respuestas y adaptaciones neurohormonales y neurovegetativas de estrés.

Muy bien! Y ahora como se yo si la actividad física es buena o es malo estarse quieto?

😕

Es igual. Queda claro que si la actividad física y la masa muscular son el antídoto, la inactividad y la masa grasa serán el veneno para desarrollar un SM. Hablaremos de ello.

PD: En este artículo he querido tratar la visión del músculo como órgano endocrino por un artículo muy bonito que me ha llegado de la mano de Javier Butragueño (@javierbutra). Lo único que he hecho es darle un formato consumible.

Séneca, Epicteto y Marco Aurelio visitan la rehabilitación cardiaca

By | Estrés, Rehabilitación cardiaca, Riesgo cardiovascular | One Comment

Hoy vamos a hablar un poco de la psicología en la rehabilitación cardiaca (RHC).

Y para empezar, vamos a ir a las guías de prevención de enfermedad cardiovascular (ECV) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

El nivel socioeconómico bajo, la falta de apoyo social, el estrés laboral y familiar, la hostilidad, la depresión, la ansiedad y otros trastornos mentales contribuyen al riesgo y al peor pronóstico de la ECV.

Además…

Los factores de riesgo psicosociales actúan como obstáculo a la adherencia terapéutica y a los esfuerzos por mejorar el estilo de vida y promover la salud de pacientes y poblaciones.

Por eso, aunque…

No hay evidencias concluyentes de que el tratamiento de la depresión clínica y la ansiedad por sí solo pueda prevenir la ECV y mejorar los resultados…

…como…

El tratamiento de los factores de riesgo psicosociales puede contrarrestar el estrés psicosocial, la depresión y la ansiedad, facilitar el cambio conductual y mejorar la calidad de vida y el pronóstico...

La ESC recomienda:

Y además…

Ya hemos hablado en otras ocasiones de como el estrés agudo en forma de ataques de ira, o emociones intensas de dolor o miedo, pueden desencadenar eventos coronarios o arrítmicos. Además, el estrés cronico (social, familiar, laboral…), determinados rasgos de la personalidad (urgencia, hostilidad, agresividad…) y trastornos mentales crónicos como los trastornos de ansiedad, la depresión y otras enfermedades mentales, pueden afectar a la salud cardiovascular por diversos motivos.

El tratamiento individualizado de los factores de riesgo psicosociales es muy complejo. Pero quiero centrarme en la psicoterapia. En concreto en la terapia cognitivo conductual (TCC).

Terapia cognitivo-conductual.

Las terapias cognitivo-conductuales se basan en la influencia mutua que existe entre, las cogniciones o pensamientos, las emociones y el comportamiento o conducta.

Hay una serie de errores cognitivos que dan lugar a emociones y conductas poco adaptativas y generadoras de sufrimiento o dolor.

  • Pensamientos automáticos. Son pensamientos espontáneos y negativos sobre uno mismo, sobre otros o sobre el mundo.
  • Distorsiones cognitivas que sin ser automaticas nos llevan a procesar la informacion para darle una vision muy pesimista. Son interpretaciones de la realidad emotivas o viscerales, muy catastrofistas, culpabilizadoras y negativas en general.
  • Creencias negativas sobre uno mismo, los demas y el mundo.

Las TCC son un tipo de psicoterapia muy orientada a la resolucion de problemas concretos en el individuo. Buscan sustituir errores cognitivos y recursos de afrontamiento y emociones maladaptativas por otras mas adaptativas, fundamentalmente cuestionando y corrigiendo la forma de pensar del individuo y sus reacciones emocionales y conductuales (enlace).

Son el tipo de psicoterapia más estudiado (enlace) y, aunque no tienen evidencia en la reduccion de eventos cardiovasculares, si que han demostrado ser efectivas:

  • Reduciendo los síntomas depresivos. Algo habitual tras un diagnóstico cardiológico. Además, la depresión clínica y los síntomas depresivos pueden llegar a doblar la incidencia de enfermedad coronaria y empeoran su pronóstico.
  • Mejorando los trastornos de ansiedad generalizada.
  • En el tratamiento de las fobias y pensamientos hipocondriacos, también muy habituales tras el diagnóstico de una cardiopatía.
  • En trastornos de la conducta alimentaria, sobre todo cuando asocian atracones.
  • Conductas adictivas y abuso de sustancias que son uno de los objetivos centrales de la RHC, habitualmente el tabaco y el alcohol, pero también los alimentos ultraprocesados.
  • Y también en otras como los problemas de autoestima, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno por estrés postraumatico…

Por lo tanto…

Las TCC son parte de las actividades necesarias para influir favorablemente en la causa fundamental de la enfermedad, y para procurar las mejores condiciones físicas, mentales y sociales, de forma que el paciente pueda, por sus propios medios, retomar o preservar un lugar en la comunidad tan normal como sea posible.

Soy muy pesado con esta definición! Pero que se le va a hacer? Es la referencia.

No habra evidencia en reducción de eventos, pero si mejoran la depresión y las medidas del estilo de vida, tienen el potencial de influir favorablemente en la historia natural de la enfermedad y, si tienen evidencia mejorando el dolor psicológico en cualquiera de sus formas y consiguen respuestas emocionales y conductuales más coherentes, las TCCs, encajan perfectamente la definición de la RHC.

Es el momento de presentar la filosofía estoica. ¿Porqué?

Porqué es parte del origen filosófico de las TCC.

La filosofía estoica

El estoicismo es una escuela filosófica fundada por Zenón de Citio en el 301 a. C. Su doctrina filosófica estaba basada en el dominio y control de los hechos, cosas y pasiones que perturban la vida. La austeridad y los principios de la razón y la virtud al servicio de un objetivo: alcanzar la paz interior, la felicidad y la sabiduría (enlace).

En una primera etapa, el estoicismo se establecio formalmente como doctrina (estoicismo antiguo). Tras la muerte de Crísipo en el 208 a.c. comienza la segunda etapa, el estoicismo medio. En esta etapa el estoicismo se expande por el Mediterráneo y se vuelve muy popular entre las élites romanas. El énfasis que ponía la filosofía estoica en la sencillez y la sobriedad encajaba muy bien con los valores de algunas esferas de la Roma de la época.

Con el establecimiento del Imperio Romano comienza el estoicismo nuevo o romano, la tercera y última etapa y la doctrina filosófica principal de las élites romanas.

El estoicismo romano destaca por su vertiente eminentemente práctica, donde las consideraciones lógicas, metafísicas o físicas del estoicismo antiguo pasan a un segundo plano para desarrollar, sobre todo, la vertiente ética de la escuela. Los principales exponentes de esta etapa, y posiblemente los estoicos más famosos, fueron Lucio Anneo Séneca (4 a. C.-65 d. C.), uno de los escritores romanos más conocidos y quizá el estoico mejor conocido, Epicteto (50-130 d. C.), nacido esclavo, y el emperador Marco Aurelio (121-180 d. C.).

Wikipedia

Tras la muerte de Marco Aurelio y con la crisis del Imperio Romano en el siglo III, el estoicismo pierde fuerza. Empieza a entrar en conflicto con la cultura moderna y es desplazada por el Neoplatonismo y el Cristianismo.

Sin embargo, el estoicismo no termina de morir.

…influirá en numerosas corrientes filosóficas posteriores, desde los primeros padres de la Iglesia hasta Descartes y Kant… Durante el Renacimiento, el estoicismo ganó difusión entre las corrientes humanistas y universitarias: la primera obra de Calvino fue una edición de De clementia de Séneca, y las referencias al estoicismo nuevo son constantes en Erasmo, Juan Luis Vives y Michel de Montaigne.

Wikipedia

Además, como hemos dicho, el Estoicismo romano constituye una de las bases filosoficas de las TCCs modernas, pero a diferencia de éstas, que son mucho mas dirigidas y orientadas a la resolucion de problemas concretos, la filosofia se refiere mas a una actitud vital. En este caso a la actitud de tomarse las adversidades de la vida con fortaleza y aceptación.

Puede que os preguntéis porque saco a relucir este tema. Pues porque recientemente he escuchado un audiolibro sobre ello y me a parecido muy interesante y muy oportuno para algunos de mis pacientes.

Invicto

Invicto es precisamente el título del libro o material educativo (más bien programa educativo) que ha elaborado Marcos Vazquez. Quizás le conozcáis por su marca personal, Fitness Revolucionario.

Los estoicos eran personas de acción. Eran negociantes, senadores, atletas y emperadores. Perfeccionaron su filosofía para convertirla en un sistema operativo mental, una guía para prosperar en el mundo real. Para actuar más que para contemplar… Nuestro mundo es muy distinto al suyo, pero la naturaleza humana permanece intacta. Seguimos luchando contra los mismos desafios que hace siglos: miedo, deseo, ira, incertidumbre, distracción, ansiedad, falta de voluntad… La filosofía estoica ha enseñado a millones de personas a lidiar de manera exitosa con todos estos aspectos. Ha influenciado a grandes figuras históricas y corrientes religiosas. En las últimas décadas el estoicismo ha experimentado una nueva era dorada, expandiendose entre atletas de élite, militares, presidentes y emprendedores…

Por otro lado, la ciencia ha dado grande pasos en los últimos años. Multitud de estudios revelan pistas sobre nuestras estrategias para facilitar el cambio y mejorar nuestro control mental. Este programa toma muchas de las herramientas contrastadas en distintos tipos de terapias, y las aplica de manera práctica.

Esta combinación de filosifía clásica y psicología moderna te armará con un poderoso arsenal mental para mejorar tu realidad.

Marcos Vazquez. INVICTO

El libro integra los aspectos mas prácticos del Estoicismo romano con las TCCs más modernas para crear su propia propuesta de abordaje cognitivo-conductual. Invicto.

Imagen obtenida del material original del programa Invicto y reproducida con permiso del autor.

Marcos nos cuenta los aspectos mas destacados del estoicismo nuevo, cuyos maximos exponentes fueron Marco Aurelio, Séneca y Epicteto, y hace una propuesta cognitivo-conductual dividida en 3 partes bien diferenciadas.

Plantea un programa o método muy orientado a ayudar al lector a pensar con claridad, actuar con determinación y a resistir con disciplina, repasando los principios y las técnicas del estoicismo y las mas modernas TCCs.

Como dice Marco Aurelio…

Si un evento externo te causa malestar, no es el evento en sí el que te daña, sino tu juicio sobre él. Y tienes el poder de cambiar tu juicio.

Marco Aurelio

Es decir, que entre la realidad y lo que percibimos hay una gran diferencia. El programa nos enseña a ser más conscientes de como nuestros errores cognitivos y nuestras emociones nos pueden perjudicar a la hora de interpretar la realidad, y nos enseña algunos trucos para relativizar y visualizar con claridad.

Esto nos ayudará, entre otras cosas, a identificar nuestros verdaderos valores y objetivos. Es decir, nuestras prioridades.

Primero pregúntate quién quieres ser. Después haz lo que tengas que hacer.

Porque…

Muchos de nuestros problemas se deben a que organizamos nuestra vida en base a convenios, en vez de la razón.

Epicteto

En este punto estamos listos para hincarle el diente a la vida actuando con determinación. Hay formas de dirigir nuestra atención y nuestros esfuerzos a lo que realmente nos interesa. Marcos nos explica los métodos para elaborar un plan de acción y aumentar las posibilidades de llegar hasta donde queremos.

El camino no es sencillo. Pero los estoicos sabían como hacerlo para recrearse en la adversidad y no sucumbir a las tentaciones. En definitiva, a resistir con disciplina.

Para esto Lucio sabía muy bien como dar ánimos:

Eres desafortunado porque no has sufrido adversidad. Has pasado tu vida sin un oponente, y nadie sabrá de lo que eres capaz, ni siquiera tú.

Y si sientes que no puedes, piensa que…

Las cosas más difíciles de soportar son las más dulces de recordar.

Seneca

Imagen obtenida del material original del programa Invicto y reproducida con permiso del autor.

La verdad es que siempre he defendido el derecho al hedonismo y al libre albedrío, pero tengo que reconocer que Invicto me ha ayudado a identificar alguno de mis vicios cognitivos y me ha servido para relativizar algunas realidades. Me ha parecido muy interesante.

Sin embargo, lo que más me ha llamado la atención es la cantidad de veces que me he acordado de los pacientes de RHC con el libro.

Del paciente pesimista con síntomas depresivos de tinte neorótico.

Del paciente previamente activo que recibe un diagnóstico cardiológico y le toca pasar por el duelo de abandonar su régimen deportivo previo.

Del paciente que entra en un bucle de ansiedad, hipocondría y miedo.

Del que desarrolla conductas fóbicas y compulsivas y lleva al extremo las medidas del estilo de vida.

Del paciente que quiere empezar a hacer ejercicio pero constantemente procrastina.

Del que se siente culpable por recaer en malos hábitos como el tabaco o el alcohol.

Del paciente irritable con constantes ataques de ira.

El programa tiene mensajes vigorizantes e información util para todos ellos.

Seguro que los pacientes depresivos, ansiosos y temerosos consiguen ver como merman el desastre y las amenazas del entorno a medida que toma conciencia de sus sesgos interpretando la realidad.

Seguro que el paciente previamente activo encuentra fuerzas para reinventarse como deportista escuchando…

Nunca te diré que no sientas pena ante una pérdida, pero más de la necesaria es solo vanidad.

Séneca

Al paciente que se hace el remolón para empezar a hacer ejercicio le sorprenderá darse cuenta del valor del tiempo perdido y le ayudará conocer los trucos para vencer la resistencia al cambio.

Al paciente que se culpa, le gustará conocer la esterilidad del sentimiento de culpa cuando se trata de conseguir avanzar en el cambio y la importancia de simplemente haberlo intentado.

El paciente irritable en pleno momento de enajenación con el conductor octogenario al que no consigue adelantar, escuchará una voz interior que le dice…

La mejor acción correctiva contra la ira es la postergación de la respuesta. Su primer asalto es duro, pero se debilitará con la espera.

Y seguramente se lo piense 2 veces antes de arremeter contra un ser inanimado, como lo es la impresora.

La ira es un ácido que hace más daño al recipiente que la almacena que al objeto sobre el que se vierte.

Séneca

Además, todos sabemos que…

Cuando la impresora no funciona, la realidad es que todo funciona con normalidad.

Zigor 😂

El paciente que lleva el estilo de vida al extremo necesita tomar conciencia de que hay determinados aspectos de la salud que escapan a nuestro control. Le gustará saber que son la dicotomía de control…

Señor, concedeme sererenidad para aceptar las cosas que no puedo cambiar, coraje para cambiar las que sí puedo, y sabiduría para discernir la diferencia.

… y el amor fati

Tuve un viaje muy próspero gracias a sufrir un naufragio.

Zenón

Zenón de Citio. Un naufragio le llevó a crear su propia escuela filosófica. Así nació el Estoicismo.

Curioso final, que nos lleva al principio de todo.


Quizás penséis que Invicto es otro mas de los miles de libros de autoayuda. Y quizás lo sea, pero en todo caso, es un libro de autoayuda que nos explica una filosofía de autoayuda que ha resistido el paso de 23 siglos y ha autoayudado a personalidades muy importantes a lo largo de la historia y que finalmente, ha plasmado su impronta en las modernas TCCs, que sí han demostrado ser eficaces. Incluso en formato de autoayuda (enlace).

Por eso creo que es un material de lectura y educación que encaja muy bien dentro de un programa general de RHC. INVICTO a los pacientes a que le echen un ojo. Estoy convencido de que algo le van a sacar. Y nada malo.

Pinchar sobre la imagen para acceder al programa.

Y recordad que el Estoicismo es solo un ideal y un modelo, una referencia que se puede perseguir en mayor o menor grado en función de los propios ideales, pero que no hay que pretender alcanzar. El verdadero hombre estoico es inalcanzable.

Dicho esto, recuerda que estas construyendo tu filosofía. Usa este programa como inspiración, pero realiza tu propia reflexión. Toma lo que resuene contigo y descarta lo que no.

Marcos Vazquez. INVICTO