Pequeño prólogo:

Revisando el tema de los ictus en deportistas y en situaciones ambientales particulares (la hipoxia hipobárica de las grandes alturas) me he acordado de la historia de Iñaki Ochoa De Olza. Un Alpinista navarro con una amplia experiencia en el himalayismo de los ochomiles, que falleció el 23 de Mayo del 2008 de un edema pulmonar, a 7400 m de altitud, en la arista este del Annapurna.

Por circunstancias, tuve la oportunidad de leerme el manuscrito del libro “Los 14 de Iñaki”. La obra documental que relata la ascensión y, probablemente, el rescate más emocionante de la historia del Himalaya. La primera vez que me lo leí no presté ninguna atención a los detalles médicos de la historia. Ni siquiera me planteé que le podía haber pasado. La segunda lectura me dejó el recuerdo de un posible ictus como determinante principal de lo que sucedió.

La tercera lectura ha sido totalmente diferente. Me he dedicado a rastrear todo indicio que pudiera dar pistas sobre la causa exacta del ictus. No esperaba encontrar tanta información y tan valiosa en el libro. Las conclusiones son igual de sorprendentes. Es cierto que están basadas en material no médico, pero los datos clave del libro son difícilmente malinterpretables. Creo que vais a estar de acuerdo conmigo en este punto. Además, el escrupuloso rigor con el que se ha reconstruido la serie de acontecimientos tan compleja que tuvo lugar durante el rescate, da mucha confianza en la información. 

Tengo que decir que he disfrutado muchísimo de esta lectura y, por supuesto, no he podido evitar engancharme por enésima vez al relato del rescate. Se me sigue poniendo un nudo en la garganta pensando en la capacidad de ese hombre de movilizar al mundo.

El ictus:

Son las 17.45 horas en Nepal. Tras media hora de conversaciones telefónicas y, cuando se disponía a mantener su última conversación, Iñaki coge el teléfono satélite y comienza a hablar.

“…de su boca no sale una sola palabra con sentido… vomita, tose y se derrumba en el interior de la tienda…”.

Iñaki queda inmóvil, estuporoso y con la parte izquierda del cuerpo semiparalizada durante 4 días en una tienda de campaña a 7400 metros, tras un intento fallido de cima en el Annapurna (8091 m). Son síntomas de lo que parece un ictus o accidente cerebrovascular (ACV). De hecho, analizándolo con perspectiva, cualquier duda de que se trate de un ictus se disipa. La hemiparesia izquierda y la afasia (la alteración del lenguaje) hablan de una lesión focal. Al principio resulta algo confuso porque lo habitual es que la hemiparesia izquierda se produzca en lesiones que afectan a la parte derecha del cerebro y la afasia en lesiones del lado izquierdo, pero la neurología no es matemática, y mucho menos, en individuos zurdos como Iñaki.

La instauración tan brusca y la focalidad no cuadran con un edema cerebral. El edema cerebral da síntomas neurológicos generales como dolor de cabeza, irritabilidad, insomnio etc. y, en las formas más severas, disminución del nivel de conciencia y convulsiones. Por otro lado, los procesos neurológicos más transitorios como las crisis epilépticas, migrañas, afasias transitorias o ataques isquémicos transitorios, desaparecen de un plumazo de la lista de posibilidades. Los síntomas de Iñaki no fueron transitorios.

Sin embargo, el diagnóstico de ACV es demasiado provisional. Normalmente, el verdadero proceso diagnóstico comienza después de determinar, a partir de los síntomas, que se trata de un ACV. En la práctica clínica habitual, neurólogos y cardiólogos trabajamos juntos para aclarar el tipo y el origen de la lesión que produce los síntomas.

Isquémico o hemorrágico?

De forma general, se puede decir que hay 2 tipos de ictus. En los ictus isquémicos, un trombo circula por la red arterial, alcanza el cerebro y obstruye una arteria produciendo el infarto cerebral responsable de los síntomas. En los ictus hemorrágicos por el contrario, los síntomas se producen por la rotura de un vaso intracraneal. A nivel del mar las apuestas estarían 6 a 1 a favor del ictus isquémico, pero Iñaki está muy lejos del nivel del mar y esto tiene su importancia.

Rebobinemos al comienzo de todo. En este caso, el comienzo es el final del intento de cima.

Tras dormir a 7.830 metros y tras 5 días de esfuerzo, Iñaki Ochoa de Olza y Horia Colibasanu (alpinista rumano, amigo y compañero de cordada del navarro durante los últimos años) se dan la vuelta a 7600 metros el día de cima en la arista este de la décima montaña más alta del mundo. Están en un destrepe muy técnico y sin cuerdas fijas. Iñaki no lo ve claro y se da la vuelta.  Alexey Bolotov, compañero ruso de expedición en esta ocasión, tira hasta la cima. Horia Colibasanu busca alternativas menos arriesgadas. La determinación de Iñaki en no continuar hace pensar que algo le está pasando.

A las 9 de la mañana, 4 horas y media después de despertar, Horia e Iñaki alcanzan de nuevo el campo 5. Iñaki le enseña a Horia lo que parece el verdadero motivo para no haber continuado.

Las congelaciones:

“…la mano izquierda de Iñaki está congelada. No del todo pero las puntas violetas de los dedos muestran claramente que hay un problema”

En contra de lo que se suele pensar, las congelaciones no son producto exclusivo del frío en la altura. La hipoxia tisular por la altitud y el aumento de la viscosidad de la sangre se suman al frío para producir las congelaciones.

“La proverbial facilidad de Iñaki para generar glóbulos rojos tal vez le esté pasando factura en forma de sangre mucho más espesa de lo deseable”

El rendimiento en montaña depende de muchas variables y la capacidad de producir glóbulos rojos en respuesta a la hipoxemia es una de ellas. Sin embargo, lo que es una ventaja en determinadas situaciones, puede convertirse en un problema cuando pasas más tiempo que el de costumbre en altitudes extremas.

Iñaki no está acostumbrado a pasar tanto tiempo por encima del campo base. Lo suyo son las ascensiones rápidas. Aun así, esta no es su primera experiencia con las congelaciones. La excelente aclimatación que le permitió hacer cima en el K2 6 horas y 45 minutos después de salir del campo 4, le hizo darse la vuelta a 7.800 metros tan solo unos días antes por principio de congelaciones. Este es el quinto día de esfuerzo por encima del campo base. Segundo por encima de los 7.400 metros.

Las lesiones en las manos de Iñaki son la primera pista para aclarar la naturaleza del ictus. En altitud, no solo aumenta la producción de glóbulos rojos. La intensa sequedad del aire te roba literalmente el agua del cuerpo al entrar en contacto con las mucosas de la vía respiratoria. Esto concentra la sangre todavía más. También aumentan el número y la actividad de las plaquetas y los elementos de coagulación. Estas son las condiciones ideales para que la sangre pase de ser líquida a ser un semisólido al que llamamos trombo. Las posibilidades de un ictus hemorrágico, si son pocas a nivel del mar, aquí son mucho menores.

Como cardiólogo, estoy acostumbrado a que se me remita a los pacientes tras el diagnóstico de un ictus isquémico. Para decidir el mejor tratamiento es importante saber donde se ha formado el trombo. Hay distintas posibilidades. Vamos a ver si podemos arrojar un poco más de luz.

La fatiga:

Una vez en la tienda…

“Horia le quita a Iñaki las botas porque este no se maneja bien con las manos. Iñaki parece muy cansado.”

Aparece un nuevo síntoma. Hasta este momento no hay referencias al cansancio de Iñaki, que parece que se mueve con rapidez durante las primeras horas de actividad.

“Iñaki alcanza muy rápido las cuerdas fijas que instaló con Alexey” … “Alexey e Iñaki resuelven los 50 metros de desnivel que les restan hasta alcanzar la caída… Horia les sigue desde unos cuantos metros.”

El único motivo para darse la vuelta parece la falta de sensibilidad en las manos y el temor a que empeoren las congelaciones.

4 horas después de llegar a la tienda…

“Después de casi 2 horas de siesta a 7830 metros, se calzan de nuevo las botas y se preparan para seguir su descenso”.

Durante el camino de vuelta el cansancio de Iñaki parece cobrar mucha importancia.

“- Tú primero, Horia. El rumano, 10 años más joven que el navarro, rara vez ha marchado por delante de su amigo. Iñaki no solo es más fuerte que él, sino que tampoco se esconde a la hora de abrir huella… Horia ve claramente que su amigo está más cansado de lo habitual. Algo raro pero en ningún momento preocupante. No siempre se tiene el mismo día”

Y no solo Horia se percata de esto. En la conversación telefónica inmediatamente anterior a que comenzasen los verdaderos problemas,

“Horia le marca los teléfonos de Cristina y Josetxo, que también le ven fatigado, aunque lo normal tras el esfuerzo realizado. Bromea con Cristina…”

Iñaki está llamativamente cansado. Quizás solo sea un mal día, pero hasta hace unas pocas horas su rendimiento no había dado señales de flaquear.

Primera hipótesis. Un trombo se forma en el corazón:

Porque puede estar especialmente cansada una persona que unas horas más tarde va a tener un ictus? Una causa habitual en mis pacientes, que no se parecen en nada a Iñaki, es la fibrilación (y su primo, el fluter) auricular (FA).

En la FA, las aurículas pierden el orden y entran en un caos eléctrico que no les permite contraerse y coordinarse con los ventrículos. Esto cansa, sobre todo en situaciones en las que ya estás justo, como es el caso a 7.800 metros. Una arritmia que puede ser inofensiva a nivel del mar podría incapacitarte gravemente a esa altitud. Además, la pérdida de la contracción auricular convierte a estas cavidades en el sitio ideal para que una sangre muy viscosa forme el trombo que, si se suelta, viajará a través de la aorta hasta alcanzar, por ejemplo, el cerebro.

Hasta hace no mucho se pensaba que las arritmias no eran frecuentes en alpinistas. En realidad lo difícil era averiguarlo pero, con el desarrollo tecnológico, han llegado unos dispositivos del tamaño de un Pen Drive, que se implantan bajo la piel en el pecho y permiten monitorizar la actividad eléctrica del corazón constantemente. Ya hay 2 estudios con estos cacharros en montañeros. Entre los 2 monitorizan a 24 individuos, 9 deportistas de unos 30 años y 15 militares de 35, que alcanzan a pie más de 4000 metros de altitud. Las arritmias lentas fueron muy frecuentes, sobre todo durante el descanso nocturno, pero estas no son las que nos interesan. La FA o el fluter auricular se registraron en 2 de los 24 individuos y otra arritmia rápida auricular en uno más. Sin duda, son más que las que uno espera encontrar a nivel del mar.

Los cambios bruscos en el sistema nervioso vegetativo, la hipoxia, la alcalosis respiratoria, la deshidratación, las alteraciones iónicas y la hipertensión pulmonar, son todos, elementos propios de la exposición a la altitud que pueden modificar las propiedades eléctricas del corazón. Además, Iñaki, con sus 41 años y su larga trayectoria deportiva, pertenece a una población favorable para desarrollar una FA.

El infarto de miocardio es otra posibilidad. La sangre en estado semisólido podría ocluir una arteria coronaria y producir un infarto. Esto también cansa. Además, la zona infartada del corazón deja de contraerse y favorece la formación de trombos en su interior. El trombo podría desprenderse y producir el infarto cerebral. Pero me cuesta mucho creer en esta posibilidad. Es algo rebuscada y el infarto suele dar más síntomas. La FA me parece más plausible. Aun así, existe otra posibilidad que, bajo mi punto de vista, explica mejor el relato de lo sucedido.

Vamos a volver a la tienda de campaña en el campo 5.

Segunda hipótesis. La complicación trombótica más frecuente en alpinistas.

La complicación trombótica más frecuente en altura son las trombosis venosas (TV). Esta suele suceder en individuos predispuestos por algún otro motivo y, aunque no sabemos cuál es ese motivo, sí sabemos que Iñaki es un individuo predispuesto. 14 años antes, un accidente en el K2 le dejó inmóvil en el campo base y acabo desarrollando una TV.

La inmensa mayoría de las TVs no dan síntomas. Para cuando tienes un caso como el del campo base en el K2, lo habitual es tener trombos formándose y liberándose en tus venas que, sin dar mucha guerra, viajan hasta quedar atrapados en la circulación pulmonar. A esto se le llama embolia pulmonar (EP), una patología que se ha llegado a considerar la primera causa de muerte no traumática en el montañismo de altitud. Igual que con la TV, por cada EP letal, hay muchas que no se notan y algunas que se expresan en forma de cansancio, por ejemplo. Las 4 horas de inmovilidad en la tienda a 7.800 metros no ayudan nada en esta situación.

Desde este enfoque la cosa empieza a tener mucho sentido. Pero hay un problema. Los trombos quedan atrapados en la circulación pulmonar, que precisamente hace de filtro para que estos no continúen su viaje hasta el corazón izquierdo y la circulación arterial. Entonces ¿Cómo podría un trombo que se desprende de una vena, llegar a la circulación arterial cerebral? Parece imposible. Pero no lo es.

Es hora de que conozcáis el foramen oval (FO).

El foramen oval:

El foramen oval es una válvula que cierra el paso entre la aurícula derecha (AD) y la aurícula izquierda (AI). En la vida intrauterina el FO permanece abierto porque la sangre que viene de las venas tiene el paso cerrado en los pulmones y se redirige a través de este orificio hacia la circulación arterial. Al nacer, disminuyen la presión en la circulación pulmonar y en la AD. En el momento en que la presión de la AD cae por debajo de la presión en la AI, la válvula se cierra y los 2 sistemas se vuelven independientes. Ahora, la sangre que viene de las venas tiene que atravesar la circulación pulmonar para llegar al corazón izquierdo y a la circulación arterial.

Pero hay un “pero”. En 3 de cada 4 personas esta válvula se acaba sellando, pero en una de cada 4 permanece cerrada, solamente, por la mayor presión de la AI.

Volvamos a las alturas. La baja presión atmosférica de oxígeno hace que las arterias pulmonares se contraigan aumentando la presión arterial pulmonar (PAP). El tiempo que ha pasado Iñaki en altura ha fortalecido su ventrículo derecho (VD), pero la EP se suma para elevar la PAP. El VD tiene que hacer mucha fuerza para vencer esta resistencia y corre el riesgo de fatigarse y claudicar. De forma caprichosa, en los individuos que tienen el FO permeable, la presión que se transmite hasta la AD, sobrepasa la presión de la AI, la válvula se abre y permite el paso de sangre a su través. Puede que esto sirva para salvar al VD pero tiene un precio. La sangre que llega desde las venas pasa a la circulación general sin oxigenarse en los pulmones y esto, a 7.500 m, igual que la EP, se suman al cansancio propio de los esfuerzos en situaciones de hipoxia. Tenemos otra explicación para el inusual cansancio de Iñaki.

Igual que la sangre, el material trombótico que se desprende de las venas también puede atravesar el FO encontrando el camino hasta la circulación cerebral.

Puede que estéis pensando que estoy tensando un poco la cuerda. Al fin y al cabo, solo un 25% de la población tiene un FO permeable. Es cierto, pero Iñaki no es la población general. La probabilidad de un FO permeable es mayor entre las personas que tienen o van a tener un ictus y, sobre todo, 5 veces mayor entre los individuos predispuestos al edema pulmonar de altura (EPA). Se ha llegado a describir hasta en el 70% de los casos en el laboratorio de Capanna Regina Margherita en la punta Gniffeti (Monte Rosa) a solo 4559 metros.

La cuerda se destensa bastante pero seguimos funcionando con suposiciones. Haría falta algo más para confiar en esta explicación. Y lo hay. Hay un síntoma más que nos va a dar la clave.

El síntoma clave:

“Los tres tosen. Los pulmones, la garganta, la nariz. Están peleando con la falta de oxígeno, que reseca las vías respiratorias…”

La tos es un síntoma muy habitual entre los escaladores de grandes altitudes. El frio y la deshidratación irritan la mucosa y espesan las secreciones produciendo tos. El EPA, que en su forma leve es muy habitual entre los escaladores, también produce tos. Y también fatiga. Pero en todas estas situaciones la tos, y la fatiga en el caso del EPA, se instauran paulatinamente.

Esta vez Horia hace un énfasis especial en la tos de Iñaki, que se presenta de forma brusca, al mismo tiempo que los síntomas neurológicos.

“…de su boca no sale una sola palabra con sentido… vomita, tose y se derrumba en el interior de la tienda…”.

Los vómitos son habituales en los ictus, pero la tos aguda no. Sin embargo, está sí que es un síntoma frecuente en la EP. Y Horia Insiste…

“Iñaki se apacigua un poco, ya no vomita, el frío parece sentarle bien. La tos, en cambio, no cede.”

“Nancy, escucha: Iñaki… tose, vomita, está medio inconsciente.”

Si en plena tormenta tromboembólica, en una situación de hipertensión pulmonar y de apertura de un FO, se suelta una importante cantidad de material trombótico, este viaja hasta los pulmones y a través del FO produciendo simultáneamente los síntomas neurológicos y respiratorios.

Existen otras causas para el ictus. La trombosis de las arterias que irrigan el cerebro es una causa habitual de ictus en los pacientes cardiológicos, pero Iñaki no tiene, en absoluto, el perfil del paciente cardiológico tipo y las trombosis arteriales son menos frecuentes que las trombosis venosas. La trombosis de las venas cerebrales es otra posibilidad, pero también es poco frecuente y los síntomas son más parecidos a los del edema cerebral. Además, los 2 dejan sin resolver el porqué de la fatiga y la tos.

Creo que el aumento de la viscosidad y el estado protrombótico, la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar junto a la hipertensión pulmonar y el ictus embólico paradójico a través de un foramen oval permeable son la secuencia fisiopatológica que mejor explica los síntomas de Iñaki.

Reconozco que todas estas reflexiones tienen un carácter bastante especulativo, pero no se me ocurre otra forma mejor de encajar todos los detalles que aparecen recogidos en libro. La sensación es como la que tienes cuando montas el trozo de cielo en un puzzle de 5000 piezas. No hay manera de saber si están bien puestas, pero estás convencido de que es así. A esto se le llama certeza subjetiva y, aunque os suene raro, la situación no es distinta a la de la práctica clínica habitual con su trato directo con el paciente y su multitud de pruebas. A menudo se emiten juicios con un mayor grado de incertidumbre.

Final:

Iñaki queda tendido, seminconsciente e inmóvil durante otros 4 días en su tienda de campaña. Acompañado por Horia, que no le abandona y se esfuerza por mantener hidratado a su amigo.

4 días en los que la hipertensión pulmonar propia de la altitud, la EP, el paso de sangre sin oxígeno a través del FO y el decúbito actúan conjuntamente favoreciendo la acumulación progresiva de líquidos en sus pulmones.

4 días en los que tiene lugar una historia increíble de héroes en el Himalaya y de implicación humana que engancha y pone los pelos de punta y un nudo en la garganta, incluso después de ver 2 veces el informe Robinson y “Pura vida” y de leer 3 veces “Los 14 de Iñaki”.

Finalmente, tras una auténtica exhibición de amistad y de proezas humanas y logísticas, Iñaki fallece de un edema pulmonar en la cama de su habituación a 7.400 metros de altitud con unas vistas espectaculares de la arista este del Annapurna. Y todavía, 11 años más tarde, un perfecto desconocido, le recuerda y se entusiasma intentando resolver lo que le pudo pasar.

Agradecimientos:

Quiero dar las Gracias a Pilar Seguin, la madre de Iñaki, y a Pablo, Guillermo y Daniel Ochoa de Olza, sus hermanos, por permitirme compartir estas reflexiones con vosotros y a Jorge Nagore y Elena Sagaseta de Ilurdoz por la información y la ayuda.

Aprovecho para animaros a colaborar con la fundación Iñaki Ochoa De Olza. SOS HIMALAYA. Un proyecto ideado por Iñaki y puesto en marcha de forma póstuma por su círculo cercano. Actualmente trabajando para poner en marcha un hospital en el Valle de Makalu.

Bibliografía:

Los 14 de Iñaki. Jorge Nagore.

Bajo los cielos de Asia. Iñaki Ochoa de Olza

Mal de Altura. Prevención y tratamiento. Javier Botella de Maglia. 2012

A Brief Review of High Altitude Thrombosis. RPS Gambhir. Indian Journal of vascular and endovascular surgery 2014.

High Altitude Pulmonary Hypertension. Medscape 2018

Patent Foramen Ovale and Stroke–Current Status. Oh Young Bang. J Stroke 2015

Patent Foramen Ovale and High-Altitude Pulmonary Edema. Y. Allemann. JAMA 2006

Effects of High-Altitude Exposure on the Pulmonary Circulation. Dante Penaloza. REC 2012

High Altitude Arrhythmias. D.R. Woods. Cardiology 2008

Assessment of Cardiac Arrhythmias at Extreme High Altitude Using an Implantable Cardiac Monitor. REVEAL HA Study (REVEAL High Altitude). C. J. Boss. Circulation 2017

Otras entradas de la serie sobre la hipoxia hipobárica (altitud):

• Autopsia clínica a 7400 m. ¿Qué le pasó a Iñaki Ochoa De Olza?
• Altitud e hipoxia hipobárica. ¿Que son y como se clasifican?
• Riesgo cardiovascular y exposición a la altitud: Video con la presentación para el curso de cardiología deportiva.
• Exposición a la altitud: Consejos para médicos que atienden a pacientes cardiológicos.

Otras entradas de la serie autopsias:

• La autopsia clínica de Iñaki Ochoa de Olza. Bilbao Mendi Film Festival 2019
• Autopsia clínica en el 490 a.C. Que le pasó a Fidípides?
• Autopsia clínica a 7400 m. ¿Qué le pasó a Iñaki Ochoa De Olza?
• La autopsia clínica de Fidípides en EKALME 2019